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【關(guān)鍵詞】外耳燒傷

外耳燒傷感染常見(jiàn)于嚴(yán)重頭面部燒傷后，常為多重細(xì)菌感染且表現(xiàn)為較嚴(yán)重的多重耐藥性［1］，治療不當(dāng)可引起耳廓畸形及外耳道閉鎖。本科自2003年以來(lái)共成功治愈此類患者47例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料

47例患者中，15例來(lái)自于本院燒傷治療中心，32例來(lái)自于院外燒傷患者，收治時(shí)間2003年9月至2007年6月。其中男41例，女6例，年齡5歲～69歲(平均29歲)，燒傷時(shí)間最長(zhǎng)1.5個(gè)月，最短1周，均為深I(lǐng)I、III度燒傷，合并外耳道燒傷8例。均住耳廓燒傷病房單獨(dú)管理。

1.2治療方法

患者入院后立即進(jìn)行局部處理，在紅腫明顯處低位切開(kāi)，取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，徹底清除膿性分泌物及壞死軟骨、肉芽組織，同時(shí)盡量保留健康的耳廓軟骨。切口要足夠大，以利于分辨清楚壞死組織和有活力組織。用大量無(wú)菌生理鹽水沖洗，放皮片引流，薄層無(wú)菌敷料覆蓋，局部不使用抗生素沖洗。經(jīng)驗(yàn)性使用以抗革蘭陰性菌為主的廣譜抗生素靜脈滴注抗感染，腫脹嚴(yán)重者短期內(nèi)使用地塞米松3～5d，5mg/d，一般不超過(guò)1周；待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后改用1～2種敏感抗菌藥物，同時(shí)使用東莨菪堿類藥物改善微循環(huán)；如檢出真菌，及時(shí)加用大扶康或制霉菌素抗真菌治療。每日換藥1～2次，以無(wú)菌生理鹽水沖洗，保持引流通暢及創(chuàng)腔內(nèi)干凈，及時(shí)清理壞死組織和老化肉芽，觀察全耳廓血供情況。每日紅外線照射15～20min，在換藥后進(jìn)行，敷料盡可能少用，以利散熱，冬天天氣寒冷應(yīng)注意局部保暖。外耳道的處理：以硅膠管支撐外耳道，同時(shí)每日以無(wú)菌生理鹽水沖洗耳道。硅膠管支架的制作：將一段長(zhǎng)約2.5cm的硅膠管縱形剪開(kāi)，可修整管徑大小，以適應(yīng)外耳道大小。后期外耳道成形：待整個(gè)外耳感染控制后1周左右進(jìn)行，在局麻下行外耳道游離植皮，磨去外耳道后壁骨質(zhì)，至骨壁上有小血管滲血后作環(huán)形植皮。選用薄層皮片容易成活。石蠟油紗條支撐物3d后小心取出。感染監(jiān)測(cè)：主要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及局部紅腫情況。于入院后第1、8、15天取創(chuàng)腔分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。

2結(jié)果

入院首次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：銅綠假單胞桿菌17株，金黃色葡萄球菌14株，不動(dòng)桿菌6株，大腸埃希氏菌9株，肺炎克雷伯菌10株，陰溝腸桿菌9株，糞腸桿菌5株，嗜麥芽窄食假單胞菌5株，白色念珠菌6株。革蘭陰性菌約占75%。藥敏試驗(yàn)表現(xiàn)為較嚴(yán)重的多重耐藥性，敏感藥物種類平均只占19%左右。72h內(nèi)選擇1～2種敏感抗菌藥物治療，25例患者在1周內(nèi)感染得到控制，22例患者在第2周感染得到控制，無(wú)感染壞死擴(kuò)大及耳廓畸形加重者。7例合并外耳道狹窄或閉鎖的患者于感染控制后1周左右施行外耳道成形手術(shù)，均獲得成功，1例放棄外耳道成形手術(shù)。

3討論

燒傷感染的特點(diǎn)是容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，且易發(fā)多重感染，因此常規(guī)使用抗生素不易控制［1，2］，醫(yī)院內(nèi)感染為主要感染源［3］。耳廓較薄，耳廓軟骨血循環(huán)較差，感染若不盡快控制可加重局部壞死，從而引起嚴(yán)重的耳廓畸形，甚至需要手術(shù)切除。早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素對(duì)感染往往難以揍效，因此入院后72h內(nèi)治療重點(diǎn)是清除膿液及壞死組織，保持通暢引流以防止感染壞死進(jìn)一步擴(kuò)大。本組47例患者所取膿液中，均培養(yǎng)出1～3種致病菌，大部分耐藥。因此選擇敏感抗生素及保證充分的引流是治療成功的關(guān)鍵。

作者認(rèn)為，短期內(nèi)使用地塞米松激素可減輕耳廓軟骨膜炎癥反應(yīng)，對(duì)避免軟骨壞死及耳廓畸形有積極作用，但同時(shí)有誘發(fā)真菌感染的可能。患者入院前可能已長(zhǎng)時(shí)間使用強(qiáng)效抗生素，部分患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，入院時(shí)及在院治療期間均可能并發(fā)真菌感染。本組患者在第1周和隨后的感染監(jiān)測(cè)中，共檢出白色念珠菌11株，2例對(duì)大扶康耐藥，1例對(duì)制霉菌素耐藥。真菌感染早期表現(xiàn)為耳廓及耳周紅腫加重，頭面部出現(xiàn)膿皰疹，進(jìn)而向頸部、胸腹部及背部擴(kuò)散。一旦有此臨床表現(xiàn)需及時(shí)送真菌培養(yǎng)，并及時(shí)選用大扶康、制霉菌素或特比萘芬控制。

促進(jìn)局部血液循環(huán)的綜合治療手段可增強(qiáng)耳廓抗感染能力，可用紅外線光照射。局部應(yīng)保持干燥、溫暖，用東莨菪堿0.6mg1次/d靜滴改善微循環(huán)，效果滿意。

燒傷后外耳道成形應(yīng)在感染控制后早期進(jìn)行，因外耳道有耵聹腺，如不早期重建外耳道，很容易引起耳道及周圍組織的二次感染，加重耳道瘢痕性狹窄或閉鎖。因耳道燒傷局部已無(wú)正常皮膚，外耳道重建需采用游離植皮。本組7例患者在感染控制后1周左右手術(shù)，移植皮片均成活，術(shù)后隨訪半年至3年未有外耳道再閉鎖病例。

耳廓燒傷初期常伴隨頭面部及全身大面積深度燒傷，早期治療及護(hù)理常被燒傷科醫(yī)生忽視，待全身燒傷病情穩(wěn)定時(shí)耳廓感染已非常嚴(yán)重，化膿性耳廓軟骨膜炎壞死迅速，一旦壞死將引起不可逆轉(zhuǎn)的耳廓畸形發(fā)生，因此治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)及時(shí)、高效，燒傷科醫(yī)生與耳鼻咽喉科醫(yī)生的及時(shí)溝通可避免大部分嚴(yán)重的耳廓感染壞死。

【參考文獻(xiàn)】

1雷萬(wàn)軍，孟麗娟，郭天然，等.五年來(lái)燒傷病房細(xì)菌學(xué)調(diào)查及耐藥性監(jiān)測(cè).中華整形燒傷外科雜志，1998，14(6)：463～464.

2賀吉庸，吳祖林，劉小平，等.燒傷感染創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析.中國(guó)燒傷創(chuàng)傷雜志，2003，15(4)：278～281.

3劉達(dá)恩，黃安林，農(nóng)慶文，等.近十年我院燒傷創(chuàng)面菌群和藥敏情況變遷.中國(guó)燒傷雜志，2000，16(2)：111～113.