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【關(guān)鍵詞】惡性黑色素瘤

惡性黑色素瘤的分布廣泛，可分布于全身皮膚及眼、黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)以及女性生殖器官。而女性生殖器官惡性黑色素瘤的發(fā)病率較低，其中外陰黑色素瘤在女性生殖器黑色素瘤中居首位，占外陰惡性腫瘤的2％～10％，其次為陰道黑色素瘤，約占女性陰道惡性腫瘤的3％［1］。現(xiàn)就本院1995年8月至2007年12月共收治婦科惡性黑色素瘤10例的臨床資料作回顧性分析。

1臨床資料

1.1一般資料

10例患者就診時(shí)年齡30～73歲(平均53.4歲)。8例發(fā)生于外陰部位，2例發(fā)生于陰道。臨床主訴以外陰腫物、外陰瘙癢、皮膚色素改變及破潰出血疼痛為主。病變范圍＜2cm2例，≥2cm8例。

1.2病理組織學(xué)診斷

根據(jù)臨床癥狀，最終確診需組織病理學(xué)檢查。本組10例均經(jīng)病理證實(shí)。光鏡下特點(diǎn)為基底細(xì)胞層和棘細(xì)胞層均有黑色素沉積，可見挖空細(xì)胞，呈輕度或中度不典型增生；表層細(xì)胞偶見黑色素沉著，部分上皮腳變寬；真皮淺層有噬黑色素細(xì)胞，并伴有淋巴細(xì)胞浸潤。當(dāng)組織病理學(xué)診斷困難時(shí)需要組織化學(xué)或免疫組織化學(xué)協(xié)助診斷。

1.3分期

根據(jù)外陰惡性腫瘤的臨床分期（FIGO1989），Ⅰ期2例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。

1.4治療方法

8例外陰惡性黑色素瘤患者，行外陰廣泛切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)5例，其中4例術(shù)后給予化療(化療方案以DDP、DITC為主)，1例行單純外陰腫瘤廣泛切除術(shù)治療（切緣距腫瘤邊緣3cm以上）+化療。2例陰道惡性黑色素瘤者，均予外陰廣泛切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)+子宮附件切除術(shù)，其中1例同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例術(shù)后輔以化療。

2結(jié)果

本組病例以首次確診治療之日計(jì)算生存期，隨訪至2007年8月。10例患者中生存12個(gè)月以內(nèi)2例，2年以內(nèi)4例，3年以內(nèi)2例，5年以上2例。

3討論

因女性生殖器官惡性黑色素瘤發(fā)病率較低，病例報(bào)道較少，因此對(duì)于其治療經(jīng)驗(yàn)還需進(jìn)一步積累。以前認(rèn)為在病灶上作活檢會(huì)使腫瘤迅速擴(kuò)散，因此主張?jiān)诔浞值氖中g(shù)準(zhǔn)備下，對(duì)于可疑者行病灶局部切除，范圍一般為距離病灶邊緣2～3cm。但最近有資料發(fā)現(xiàn)，活檢手術(shù)并不增加患者的復(fù)發(fā)率及死亡率，也不影響患者的預(yù)后［2］。有些患者易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移是腫瘤本身的生物學(xué)特征所致，并非活檢影響。根據(jù)本組病例，其中4例作病灶局部活檢，確診后手術(shù)及輔助治療，生存期3年1例，2年2例，病灶活檢大范圍切除與生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，作者認(rèn)為，術(shù)前活檢對(duì)切除范圍的意義尚需進(jìn)一步探討。

另外對(duì)于其治療方法，目前大量研究證實(shí)盡管各種化療方案及放射治療措施有效,但手術(shù)仍然是控制甚至治愈女性生殖道惡性黑色素瘤的主要治療方式。對(duì)手術(shù)外陰部手術(shù)范圍和區(qū)域淋巴結(jié)切除的問題上存在一定的爭議。Trimble等［3］總結(jié)了78例外陰惡性黑色素瘤病例，分析結(jié)果表明患者的預(yù)后和腫瘤厚度及有無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和腫瘤浸潤深度成正比，而外陰廣泛性切除并不能改善預(yù)后，因此作者認(rèn)為，外陰惡性黑色素瘤可行外陰局部廣泛性切除，對(duì)于有浸潤者應(yīng)同時(shí)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除。Verschraegen［4］研究也表明擴(kuò)大外陰切除范圍不能提高生存率，原因可能是惡性黑色素瘤早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大的廣泛性切除術(shù)促進(jìn)了這一過程，而且對(duì)早期的血行播散無有效的臨床和病理檢測(cè)方法。根據(jù)本組10例患者進(jìn)行對(duì)比，1例早期患者行外陰腫瘤廣泛切除術(shù)，未行淋巴結(jié)清掃，生存時(shí)間為5年，而另1例早期患者行外陰廣泛切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理提示淋巴結(jié)均陰性，生存時(shí)間為3年。另外1例Ⅲ期患者行外陰廣泛切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)+子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，未行相關(guān)輔助治療，生存時(shí)間為1年，而另1例患者行外陰廣泛切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)+子宮雙附件切除，術(shù)后加以化療后生存時(shí)間明顯延長。因此，對(duì)于早期外陰惡性黑色素瘤以手術(shù)為主，而晚期患者強(qiáng)調(diào)綜合治療，擴(kuò)大手術(shù)范圍并不能改善預(yù)后。

目前文獻(xiàn)報(bào)道惡性黑色素瘤的輔助治療均以化療及免疫治療為主，結(jié)合手術(shù)能明顯提高療效。根據(jù)本組病例情況，大部分以化療為主，其中2例化療+免疫治療。以前認(rèn)為惡性黑色素瘤是一種對(duì)放射治療不敏感的腫瘤，而Moodley等［5］報(bào)道，對(duì)原發(fā)或復(fù)發(fā)陰道惡性黑色素瘤采用單次大劑量少分割放療（＞400cGy/次）可觀察到腫瘤消失或縮小。

另外，惡性黑色素瘤的基因治療研究已進(jìn)入早期臨床試驗(yàn)階段，并取得了初步療效。對(duì)于上述的相關(guān)輔助治療，最佳治療方案的選擇還需今后的臨床工作中進(jìn)一步探討總結(jié)。

【參考文獻(xiàn)】

1ZaffarM,ScottHJ.Vaginaimelanoma:acurrentreview.JobstetGynaecol,1998,18(6):516.

2BongJL,HerdRM,HunterJA,etal.Incisionaibiopsyandmelanomaprognosis.JAAcadDermatol,2002,46:690.

3TrimbleEL,LewisJL,WilliamsLL,etal.Managementofvulvarmelanoma.GynecolOncol,1992,45:254.

4VerschraegenCF,BenjapibalM,SupakarapongkulW,etal.VulvarmelanomaattheM.D.AndersonCancer:25yearslater.IntJGynecolCancer,2001,11(5):359.