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1臨床資料

我院2004年1月~2005年12月收治的以胸痛為主訴的急診患者，共計125例，男77例，女48例；年齡25~86歲，平均60.69歲；胸痛發作距就診時間15min~48h。伴隨癥狀：心悸75例，呼吸困難68例，出汗15例；嘔吐8例。118例患者在門、急診均做了心電圖、胸片、心肌酶譜測定等初步篩選檢查。部分患者入院后還進行了冠狀動脈造影、心臟彩色B超、核磁共振及CT檢查。根據胸痛原因將本組患者分為心源性和非心源性胸痛兩大類。對患者疼痛性質、部位、病因及伴發癥狀或體征的分析見表1。

表1125例胸痛患者主要特征（略）

2討論

2.1急診胸痛的病因分析胸痛是急診常見的臨床癥狀，凡因炎癥、肌肉缺氧、外傷、異物刺激、機械壓迫、內臟膨脹、化學刺激、腫瘤或神經病變造成的損傷，刺激肋間神經、膈神經、脊神經后根和迷走神經支配的氣管、支氣管、心臟及主動脈的神經末梢，均可引起胸痛［1］。致痛物質包括K+、H+、組胺、5-羥色胺和緩激肽等，此外，還可因解剖和生理關系引起牽涉痛或放射痛。在做出診斷時要綜合患者主訴、病史、體格檢查及輔助檢查等全面考慮。本組125例患者中心源性胸痛占68.8％，而非心源性胸痛占31.2％。心源性胸痛所占的比例較高，而且生命危險性較大，因此，應引起急診醫師的高度重視。

2.2癥狀特點與診斷在急癥胸痛中，心源性胸痛對生命的威脅最大，所以在臨床中對其早期識別、干預，直接影響到患者的預后。其中以心絞痛和急性心肌梗死最常見。典型心絞痛多為胸骨后或心前區絞痛，或為胸部深層的緊縮壓迫感或鈍痛、悶痛，持續時間為幾分鐘或十幾分鐘，一般不超過15min，常為運動、情緒激動、飲食或受涼等誘發，餐后活動或用力大便時易發作，舌下含化硝酸甘油可緩解。胸痛常是心肌梗死的特征表現，在胸骨后或心前區疼痛持續15min以上，且伴有胸悶、氣短、大汗昏厥、瀕死感、恐懼感等，心前區聽診心音低鈍、遙遠，有時有心源性休克的表現，應常規做心電圖、心肌酶譜檢查，但要警惕無痛性心肌梗死發作，特別是有高血壓、高血脂、糖尿病病史的高齡老年人。近年來急診冠狀動脈造影已經在臨床急癥胸痛中應用，但在實際工作中，尤其在急診觀察室中受條件限制，可操作性很小。急癥胸痛的篩查還是以心電圖、胸片和心肌酶的變化為主要手段［2］，這些檢查作為急診評價胸痛危險度分層的初步篩選方法，具有快捷、操作性強的優點，減少了心肌梗死的誤診、漏診，挽救了大多數心源性胸痛患者的生命［3］。

但是急診胸痛患者中部分并無生命危險，如骨骼肌損傷、胃食管疾患或焦慮綜合征，若誤將這些疾病當成心肌缺血而收入監護病房，進行很多不必要的檢查，則會造成大量的浪費。非心源性胸痛在本組資料中占31.2%，也不容忽視。肺、胸膜及肺部疾病所致胸痛在急診中通過仔細的體檢、胸部X線攝片、心電圖等應能明確診斷。消化系統疾病所致胸痛以食管源性病變為主，疼痛的機制較復雜，可由于血、化學刺激、機械牽拉、食管運動障礙等，雖然食管源性胸痛用平滑肌松弛劑如心痛定、消心痛能緩解癥狀，預后也較好，但常常給心源性胸痛的診斷與鑒別診斷帶來困難，給患者造成較大的心理負擔。因此，一些必要的檢查如X線鋇餐、胃鏡、食管內酸堿測定等都是必要的。

2.3治療胸痛的處理包括病因救治和對癥處理。心絞痛患者立即臥床休息，吸氧，舌下含化硝酸甘油或消心痛，緩解期再做進一步擴冠等處理；急性心肌梗死患者立即絕對臥床休息，吸氧，止痛，舌下含化硝酸甘油或消心痛，靜滴硝酸甘油和極化液等，有條件可采用尿激酶、重組鏈激酶和r-tPA等溶栓治療，要注意心律失常、休克、心力衰竭的監測和救治；心肌病變和動脈瘤引起的胸痛也要積極對因治療。非心源性胸痛處理也以對因治療為主。在臨床工作中，危急時應盡早、盡快控制胸痛發作，同時注意血壓、心率、呼吸等監測。對于心源性胸痛伴心電圖改變的患者，不應再送放射科行胸片檢查，應送心血管病監護病房。對于持續胸痛患者應反復心電圖檢查以發現任何新的心電圖改變，并與既往或入院時的心電圖對比，在未明確診斷之前不應給予患者過多的鎮痛藥，以免影響觀察病情。

非心源性胸痛以支氣管肺炎最常見，一般診斷不難，處理也相對容易，但也不能疏忽大意，以對因治療為主，并注意做好耐心細致的解釋工作，解除患者思想負擔，積極配合治療。

總之，急性胸痛患者在急診室予以初步評價并根據病情輕重做區別對待，這不僅能減少漏診、誤診，使患者在最短時間內得到適當的治療，而且對避免盲目將所有胸痛患者均收入住院，降低醫療費用均有重要意義。

【參考文獻】

1Pastor-TorresLF，Pavon-JimenezR，Reina-SanchezM．Chestpainunit：one-yearfollow-up.RevEspCardiol，2002，55（10）：1021-1027.

2AlegriaEE，BayonFJ.Chestpainunits：acardiologistspleaforitsurgentimplementation．RevEspCardiol，2002，55（10）：1013-1014.

3趙明中，胡大一.急性胸痛的急診室評價與處理對策.中國醫藥導刊,2001,3（2）:111-113.

【關鍵詞】胸痛

【摘要】目的增加對急診胸痛病因的認識，并總結診斷及治療經驗。方法總結125例以胸痛為主要表現的內科疾病患者的臨床資料，進行病因、癥狀、體征、輔助檢查、診斷以及治療資料的統計和分析。結果以胸痛為主要表現的內科疾病病因以心源性胸痛為主（占68.8%）,其中尤以心絞痛（占53.6%）和心肌梗死（占9.6%）常見，非心源性胸痛中以支氣管肺炎為主（占13.6%）。結論在臨床內科急診中，導致急性胸痛的病因比較復雜，臨床表現呈多樣化，急診工作中應高度重視其篩查診斷，使不同病因的患者盡早得到適當治療。

【關鍵詞】胸痛；病因；診斷；治療