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摘要:活體肝移植供者評估是控制供肝質量的主要環節。活體供肝的質量可以通過規范的手術前評估得到控制。主要包括對供者健康情況的普查、潛在疾病或生理功能減退的評估、肝臟的解剖學分析以及潛在感染的判定。通過這些方面的評估，可以增加供者捐獻手術的安全，初步判定受者接受供肝后可能面臨的特殊風險，從而給予針對性的處置，改善活體肝移植預后。

關鍵詞:器官捐獻；器官移植；供肝質量

活體供肝與尸體供肝在捐獻前評估方面有很大區別。活體捐獻是擇期進行的，能夠完成更為充分的捐獻前評估，可為供體安全、供肝質量和倫理方面的分析提供客觀依據[1]。因此活體供肝的質量可以通過規范的手術前評估得到控制。主要包括對供者健康情況的普查、潛在疾病或生理功能減退的評估、肝臟的解剖學分析以及潛在感染的判定。通過這些方面的評估，可以增加供者捐獻手術的安全，初步判定受者接受供肝后可能面臨的特殊風險，從而給予針對性的處置，改善活體肝移植預后。

1術前評估的主要項目

在進行供肝評估之前，供者需要通過問詢病史、家族史等進行潛在疾病的初步評估，完善血常規、肝腎功能、心臟功能、肺功能相關檢查［1］，除外嚴重的合并疾病。隨著年齡增長，供者的生理機能減退，肝臟累積損傷增加，但這些并不構成活體肝臟捐獻的絕對禁忌。目前綜合考慮供者安全和供肝功能，通常可以接受年齡不超過65歲供者的捐獻。評估過程中，供者與受者的血型是否符合輸血原則需要特殊關注，而肝臟移植的HLA配型不是必須的［2］。一般情況和檢查項目的建議：（1）根據《人體器官移植條例》供者必須年滿18周歲，而供者年齡上限通常控制在65歲以內，年齡較大的供者，應適當增加殘肝體積和移植物⁃受者體質量比(GRWR)的標準，降低移植后供受者肝臟功能不良的風險。（2）推薦供者體質量指數（BMI）小于<30kg/m2，對于BMI較大的供者也可通過體脂含量等更為精細的檢查評估供者捐獻風險，然而嚴重肥胖應該視為捐獻的禁忌。（3）供者的醫學檢查開始前，應除外供者嚴重肝病、心肺等主要器官重大疾病病史，明確供者是否存在生理功能異常和疾病狀態的表現。此外供者需要接受心理健康評價，并簽署知情同意書。（4）供者的常規檢查包括：血常規、電解質、肝腎功能指標、血糖（或糖化血紅蛋白）、血脂、人體免疫缺損病毒（HIV）、梅毒、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、EB病毒(EBV)檢測、巨細胞病毒（CMV）檢測、尿常規、便常規、心電圖、腹部超聲、超聲心動、婦科超聲（女）、胸部X線（或胸CT）；肝臟評估包括：吲哚菁綠5min滯留率檢查、腹部強化CT+肝血管重建（CTA）、磁共振膽管重建（MRCP）。（5）供受者血型盡可能符合輸血原則，供受者血型不相容時，應該檢測受者相應血型抗體水平，可通過血液凈化治療和/或B細胞清除治療降低風險，使得血型抗體水平不高于1∶64。低齡幼兒受者接受血型不相容肝移植后，發生抗體介導排斥反應的風險較低。

2肝臟損傷和病變的評估

活體肝移植中，供者肝臟的功能和潛在病變的評估，是決定捐獻是否可行的重要依據。當供者存在肝臟疾病，導致肝臟功能受損或可能出現進行性功能下降時，肝移植后供受者的安全均受到影響。存在肝臟硬化、活動性的病毒性肝炎、自身免疫性肝病等肝臟疾病的患者不能作為供者。輕度的肝纖維化、脂肪變性的供者，可能不存在明確的病因，肝臟功能指標可在正常范圍內，其影像檢查的表現也可能不夠典型。因此一部分供者需要肝臟活檢明確肝臟組織改變［3］，推測這些變化的發展趨勢，以及可能對活體肝移植供受者產生的影響。2.1肝臟脂肪變性活體供肝的脂肪變性評估標準與尸體供肝相似，但評估方法更全面，而且過程可以是動態的。供者在多個時間點可以依據影像和病理的結果進行判斷。脂肪變性可能是既往肝臟損傷的結果，也可能是肥胖和代謝異常的結果，因此在供肝評估時應該對導致肝臟脂肪變性的原因進行初步判斷。最終確定這些問題是否會持續進展，是否會威脅供者或受者的肝臟功能。通過影像檢查評估肝臟脂肪變性可能不夠敏感，但可以初步判斷脂肪變性是否超過30%［3］。病理檢查可以進一步明確肝臟脂肪變性的程度，但是對于不均質的脂肪變性難以全面評估，擬捐獻肝段葉無疑是評估的重點區域。潛在供者肝脂肪變性評估的基本原則：（6）原則上BMI大于>25kg/m2或者肝臟功能指標存在異常的供者，建議進行肝臟活檢明確肝臟病變或受損情況。（7）供者脂肪變性需要結合病史和病理特征進行判斷，肥胖以外的病因需要除外，酒精等肝損傷因素導致的肝臟脂肪變性，應該充分判斷疾病控制的情況和預后，慎行活體捐獻。（8）供者存在脂肪性肝炎時，不能進行活體捐獻。（9）供者存在脂肪肝不合并肝臟損傷時，應除外合并的代謝疾病，當代謝疾病控制不理想，存在肝臟脂肪變性持續進展和肝損傷風險時，不建議進行活體捐獻。（10）單純性非酒精性脂肪肝的供者，大泡型肝臟脂肪變性大于10%的供者慎行捐獻手術，肝臟脂肪變性大于30%的供者原則上不進行活體捐獻。（11）單純性非酒精性脂肪肝的供者，通過飲食控制和鍛煉減少體脂后，須再次針對肝臟脂肪變性的嚴重程度進行評估，肝臟脂肪變性下降至理想范圍時，可以進行活體捐獻。2.2肝臟纖維化肝臟的纖維化提示了肝臟既往持續的損傷。有學者認為供者肝臟存在任何程度的纖維化均不應該進行捐獻。然而在影像檢查結果陰性的供者中，也存在一部分輕度纖維化的個例［3⁃5］，考慮到目前供肝活檢并非強制性檢查，一些輕度纖維化的供者很可能已經成功進行了捐獻。從供受者安全的角度分析，已經去除纖維化病因，纖維化程度較輕且停止進展，并不對供受者的安全造成嚴重威脅。因此對于纖維化程度較輕的供者，判斷纖維化的原因和疾病進展的情況非常重要。潛在供者肝纖維化評估的基本原則：（12）影像檢查可能會漏診一部分輕度纖維化的供者，對于存在高危病史、臨床表現或實驗室相關檢查結果異常的供者，應進行肝臟活檢予以明確。（13）病理檢查發現供者肝臟存在輕度纖維化表現時，應該首先明確纖維化原因，包括：病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物、飲酒和毒物、寄生蟲等，對于原發疾病已經治愈，纖維化停止進展，且肝功能儲備正常的供者，仍可繼續進行評估，在充分保障供受者安全的前提下可以進行捐獻。（14）供者存在原因不明的纖維化，或者纖維化程度較重時，即使未導致其肝臟功能儲備明顯降低，仍不應該進行活體捐獻。2.3潛在遺傳疾病活體供者可能存在潛在的尚未發現的遺傳代謝問題，或者攜帶致病基因。兒童代謝性疾病患兒接受活體肝移植時，其父母常作為患兒的活體供者，此時患兒父母攜帶致病基因的可能性較大。目前僅有少量研究資料顯示，一些隱性遺傳疾病的致病基因攜帶者可以較為安全地作為供者，供者和受者術后未發現遺傳疾病發病［6，7］。但這一經驗無法廣泛推廣，因為不同個體遺傳病的發病與病情受到多種因素影響。而且一些遺傳疾病的雜合子個體雖未發病，但確實存在生理功能的降低，如：有研究發現，一名瓜氨酸血癥Ⅱ型雜合子個體，其組織中精氨琥珀酸合成酶活性僅為正常人的30%［8］。因此這些潛在的遺傳缺陷可能在一定程度上增加預后的風險。特別是在合并嚴重創傷、感染、供肝體積不足等不利因素的背景下。遺傳疾病雜合子供者評估的基本原則：（15）存在遺傳疾病家族史或疑似表現的供者，必須通過基因檢測確認。（16）在遺傳代謝性疾病患者家庭內選擇供者的原則為：盡量不選擇攜帶者作為供者；由于客觀條件的限制，只能選擇攜帶者作為供者時，需要詳細評估致病基因對供者的影響。（17）隱性遺傳疾病的攜帶情況（雜合子），需要明確供者是否存在該疾病對應的生理功能減退或功能儲備降低。結合目前對該疾病的認識，判斷該遺傳病可能存在的影響。從基因表達、功能異常表現、底物水平等角度綜合判斷生理功能儲備降低的程度。（18）如供者存在生理功能減退，慎行肝臟捐獻，殘肝和供肝體積均應明顯高于臨界值。（19）如供者存在生理功能儲備降低，殘肝和供肝體積均應在一定程度上高于臨界值，受者不應存在其它影響預后或者該遺傳病的高危因素。（20）顯性遺傳疾病的雜合子、隱性遺傳疾病的純合子原則上不作為供者，特殊病例需要根據具體情況進行多學科討論。

3供肝的解剖學評估

隨著目前影像技術的發展，以及肝膽外科和肝移植的大量臨床實踐開展，肝臟的血管和膽道解剖認識已經較為完善。目前活體供者可以接受全面的影像評估，臨床醫生可以依據三維影像確定詳細的手術方案。活體肝移植需要劈分肝臟，該過程中應該保護供受者雙方肝臟血流和功能。在肝臟體積相對較小、小肝綜合征風險較高的背景下，對肝臟劈分提出更高的要求。對于血管和膽道分支較多的供者，應該針對每個血管和膽道的分支制定處置方案，計算該操作影響的肝臟體積，充分評估手術后并發癥的潛在風險。肝臟解剖變異會影響手術操作的具體環節，對此尚無統一處置規范。腹腔鏡供肝獲取已經成功開展，解剖變異復雜的供者可能增加手術不確定因素，然而并不構成腹腔鏡供肝切取的禁忌。對于熟練程度高的中心，腹腔鏡供肝切取是安全的。供肝解剖學評估的基本原則：（21）活體肝移植供者應該進行充分的肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽管的解剖評估，主要評估方式包括：利用對比劑進行CT血管重建或磁共振血管重建、磁共振胰膽管造影（MRCP）。需要評估每個受到肝臟劈分影響的主要血管或膽管的影響范圍，確定重建的必要性。當劈分肝臟導致重要血管損傷的風險高、威脅供者安全或供肝功能時，活體捐獻不能進行。（22）需要確定所有需要重建的血管和膽管的吻合方式、是否需要顯微外科，需要的血管材料來源。利用受者自體血管移植物進行血管重建前，需要評估切取血管部位的血流情況、血管通暢程度和血管切取對局部造成的影響。（23）需要重建的肝動脈或膽道斷端超過2支時，需要討論術后出現并發癥的風險。對于風險較高的肝移植，需要權衡利弊，并履行告知家屬義務。（24）嬰幼供肝GRWR的理想范圍為：2%~4%，成人受者的GRWR控制在0.8%以上［或者移植肝體積和標準肝體積比（GV/SLV）≥40%］。當受者情況穩定［終末期肝病模型（MELD）評分較低，門靜脈高壓不嚴重］，且供者情況理想（年齡小于40歲）可考慮降低GRWR的標準，以0.6%為理論下限（或者GV/SLV≥35%）。GRWR小于0.6%的供肝可用于一部分患者的輔助性肝移植。（25）常規供肝獲取手術允許的供肝解剖變異，同樣不構成腹腔鏡供肝切取的禁忌。腹腔鏡供肝切取需要由技術熟練的醫生開展。腹腔內存在嚴重粘連的供者，不宜接受腹腔鏡供肝切取。

4供體來源感染

供體來源感染是指存在于供體中并傳播給受者的任何感染。活體肝移植與尸體肝移植在供體源性感染的控制方面存在一定的區別。因為活體供者為健康成人，隱匿的潛在感染［9］和可復發的既往感染成為主要的監測目標。除常規的檢驗和檢查項目以外，供者的既往史、家族史和預防接種史須要詳細評估。供者與受者通常存在密切的長期接觸，一些移植供者可能與受者存在共同的感染史，這也為供體來源感染的篩查提供了一個方向。在已有的報道中結核可能成為供受者間傳播的疾病［10］。供者可能存在慢性的病毒感染或病毒攜帶狀態，EB病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒［11，12］等均可能感染受者，在免疫抑制的背景下發展成為嚴重的疾病［12］，因而無論在活體供肝，還是尸體供肝移植中均受到重視。目前的預防原則較為相似。由于活體供者通常有相對充足的評估時間，一些更為少見但潛伏期后可出現典型癥狀的病毒，如西尼羅病毒、登革熱［9］、狂犬病等，通過增加觀察期，可以增加檢出率或降低其通過活體供肝傳播的風險。（26）活體肝移植在一些常見病毒的防控方面與尸體肝移植相似：HCV病毒血癥供者、HBsAg陽性供者，可導致受者出現感染，雖然通過積極抗病毒治療受者健康情況通常能夠恢復穩定，但該醫療行為受到《中華人民共和國傳染病防治法》限制無法實施；HBsAg陰性且HBcAb陽性供者、抗病毒治療后HCV抗體陽性供者，存在病毒復發的風險，需要在移植后進行監測并應用抗病毒藥物。（27）巨細胞病毒、EB病毒血清學陽性供者，受者相應血清學檢測陰性時，術后患者出現相應疾病的風險增加，需要進行監測和藥物方案調整。（28）對于存在特定病毒感染暴露史的供者，如果受者情況可以耐受，可根據疾病潛伏期確定觀察時間，對高危病毒指標進行復測。（29）通過血常規、體溫監測可除外多數常見的細菌感染。胸部CT有助于除外常見的隱匿感染，如結核、真菌感染。對于存在疫區暴露史的供者，潛在感染可通過血清學檢測予以除外。

綜上所述，活體肝移植供者評估是控制供肝質量的主要環節。通過規范性的普查可以除外威脅供受者安全的合并問題。然而很多肝臟病變和潛在感染是隱匿的，需要結合病史、密切接觸者患病情況綜合判斷。對于高危個例，進行肝臟病理檢查是非常必要的。此外遺傳疾病更容易被忽視，家族遺傳疾病和臨床特征的篩查，可以作為是否進行基因檢測的依據。全面系統的評估在明確供肝質量的同時，也可以充分保障供者捐獻的安全。

作者:朱志軍 張海明 葉少軍 葉啟發 王學浩