【摘要】針對(duì)遼寧省“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理存在的主要問題，提出了完善分級(jí)診療配套機(jī)制、以利益為紐帶推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體一體化信息平臺(tái)、運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展新型醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、多渠道緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力等對(duì)策和建議，以期促進(jìn)遼寧省“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高與發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)聯(lián)體；互聯(lián)網(wǎng)+；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)聯(lián)體的結(jié)合，極大促進(jìn)了醫(yī)療資源流動(dòng)，提高了診療效率，同時(shí)也存在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)各自孤立，診療流程整合不充分，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，監(jiān)管不同步等問題。本文針對(duì)遼寧省在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方面面臨的主要問題，從管理手段、運(yùn)行機(jī)制、資金保障等方面提出相應(yīng)對(duì)策，為提升遼寧省醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做出有益推動(dòng)。

一、遼寧省“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理現(xiàn)狀

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，遼寧省以網(wǎng)格化為基礎(chǔ)推進(jìn)五類醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，全力構(gòu)建“城市網(wǎng)格化、縣域緊密型”醫(yī)聯(lián)體模式，有序推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。已取得的成果如下：一是補(bǔ)充基層短板，全面提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。完善設(shè)置二級(jí)診療科目，牽頭醫(yī)院通過業(yè)務(wù)指導(dǎo)、項(xiàng)目協(xié)作等多種方式開展對(duì)口支援；提升基層檢查檢驗(yàn)?zāi)芰Γ?4個(gè)縣（市）區(qū)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，批準(zhǔn)40余個(gè)第三方檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室等新業(yè)態(tài)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；積極發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提供診療→康復(fù)→長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)。二是整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息系統(tǒng)和相關(guān)平臺(tái)。建設(shè)與國家平臺(tái)互聯(lián)互通的全民健康信息平臺(tái)，建成全省統(tǒng)一的居民健康卡綜合管理系統(tǒng)、12320統(tǒng)一預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)、支付平臺(tái)等信息系統(tǒng)。上線27家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，大力開展智慧醫(yī)療服務(wù)。三是健全區(qū)域資源共享機(jī)制。通過建立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像、病理中心和遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。大力推動(dòng)綜合及專科類別國家和省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)，推進(jìn)縣級(jí)重點(diǎn)專科建設(shè)，全省醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)組織體系基本建立。截至目前，遼寧省三級(jí)醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體總數(shù)達(dá)到388個(gè)，實(shí)現(xiàn)近2萬家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋，提供高質(zhì)量公共衛(wèi)生服務(wù)，加速全省醫(yī)療健康服務(wù)實(shí)現(xiàn)整合型、高質(zhì)量發(fā)展。

二、遼寧省“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理存在的問題

編者按：本論文主要從基本情況；具體做法；取得的成效；存在問題及建議等進(jìn)行講述，包括了參保積極,運(yùn)行機(jī)制平穩(wěn)、醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕、強(qiáng)化資金監(jiān)管,提高使用效率、結(jié)算方法單一、擬設(shè)置專職稽核科,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督管理、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、醫(yī)療基金管理需要廣泛參與、醫(yī)療保障問題需要照顧到流動(dòng)人口、醫(yī)療需要與醫(yī)療救助有效銜接和整合等，具體資料請(qǐng)見：

【摘要】隨著我國開放的逐步深入,社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制逐步建立,社會(huì)保障體系日趨完善。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障系統(tǒng)的一個(gè)重要子系統(tǒng),并以相對(duì)獨(dú)立的保險(xiǎn)體系而存在,其運(yùn)作模式好壞直接關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和改革的進(jìn)程,關(guān)系到人民的健康保障。本文旨在回顧溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況及發(fā)展趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)制度;發(fā)展趨勢(shì)

隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革以及相關(guān)法律的頒布施行,我國的醫(yī)療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來,經(jīng)過八年的努力,取得了快速的發(fā)展。一是建立了溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架;二是逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面;三是醫(yī)保基金收支總體平衡,為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。現(xiàn)對(duì)本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行回顧及今后發(fā)展趨勢(shì)作出如下報(bào)告:

1基本情況

我溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作按照省、市的政策要求,圍繞擴(kuò)面、基金管理、醫(yī)保稽核等重點(diǎn)工作,以構(gòu)建和諧醫(yī)保、服務(wù)參保人員為目標(biāo),突出重點(diǎn)、狠抓落實(shí),確保醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)進(jìn)行。自2000年10月至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預(yù)繳收入164174萬元,財(cái)政補(bǔ)貼1104萬元。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余155721萬元,其中一次性繳費(fèi)結(jié)余122660萬元,占結(jié)余總額的78.8%,實(shí)際結(jié)余33061萬元,占結(jié)余總額的21.2%。統(tǒng)籌基金實(shí)際累計(jì)結(jié)余金額33061萬元,人均累計(jì)結(jié)余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個(gè)月。

第一篇:局長(zhǎng)述職述廉報(bào)告

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同志：

自2010年11月到工作至今已經(jīng)一年多的時(shí)間，根據(jù)市局（公司）黨組關(guān)于干部述職述廉的有關(guān)要求，現(xiàn)主要將擔(dān)任副局長(zhǎng)以來的情況作個(gè)匯報(bào)，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)及同志們?cè)u(píng)議。

一、立足崗位、履職盡責(zé)

自擔(dān)任副局長(zhǎng)分管專賣科和辦公室工作以來，在黨組的正確領(lǐng)導(dǎo)及全體同志共同努力下，工作取得了一定的進(jìn)展，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

（一）、精心組織優(yōu)秀縣級(jí)局創(chuàng)建

論文關(guān)鍵詞：經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)

論文摘要：國際金融危機(jī)以來，特別是奧巴馬政府上臺(tái)以來，美國采取了一系列經(jīng)濟(jì)政策舉措，在緩解危機(jī)和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇的同時(shí)，也著眼于解決美國經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期問題，啟動(dòng)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整。

調(diào)整的舉措

支持和鼓勵(lì)科技創(chuàng)新。美國強(qiáng)調(diào)科技創(chuàng)新是解決諸多緊迫問題的關(guān)鍵，并將推進(jìn)重大科技創(chuàng)新作為經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃的重要部分，加大對(duì)企業(yè)和研究機(jī)構(gòu)的科技研發(fā)投入。奧巴馬政府在第一個(gè)預(yù)算方案中，將國家科學(xué)基金會(huì)、能源部科技辦公室等重要機(jī)構(gòu)的研究費(fèi)用翻了一番，并向企業(yè)技術(shù)研發(fā)提供稅收減免740億美元。政府計(jì)劃未來10年將基礎(chǔ)研究資助翻一番。

推進(jìn)綠色產(chǎn)業(yè)等高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在氣候變化日益受關(guān)注的背景下，低碳經(jīng)濟(jì)被看作世界經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整的方向、全球經(jīng)濟(jì)新的支柱之一。美國希望以發(fā)展綠色產(chǎn)業(yè)為契機(jī)，打造新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式，創(chuàng)造新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，增強(qiáng)其在技術(shù)和產(chǎn)業(yè)上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。在2009年初的經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃中，大約800億美元投資于清潔能源方面，其中用于提高能源使用效率以及用于智能電網(wǎng)、碳捕獲和封存、電動(dòng)汽車等先進(jìn)技術(shù)研究的總金額達(dá)367億美元。除了新能源外，生物、信息、航空航天等產(chǎn)業(yè)也是政府支持的重點(diǎn)領(lǐng)域。

夯實(shí)長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)。除了綠色產(chǎn)業(yè)外，奧巴馬政府也把基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療改革和教育改革等作為促進(jìn)美國長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的優(yōu)先領(lǐng)域，加大投入，予以扶持。首先，大力加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在2009年初簽署的《美國復(fù)蘇與再投資法》中，將改進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施作為刺激經(jīng)濟(jì)政策的重要組成部分，對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入巨資，其中用于交通基礎(chǔ)設(shè)施的預(yù)算高達(dá)500億美元。其次，力推醫(yī)療改革。奧巴馬政府全力推動(dòng)醫(yī)保改革，最終在2010年3月簽署醫(yī)療保險(xiǎn)改革法。

摘要：文章從醫(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動(dòng)機(jī)出發(fā)，基于舞弊角度通過醫(yī)療報(bào)銷主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個(gè)人信用等具體數(shù)據(jù)構(gòu)建一個(gè)醫(yī)療信用評(píng)級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐預(yù)警模型，通過對(duì)醫(yī)療報(bào)銷主體的綜合醫(yī)療及信用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有效地對(duì)醫(yī)療主體醫(yī)療報(bào)銷行為進(jìn)行事前分析，從源頭進(jìn)行分析和監(jiān)督，可以有效預(yù)防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，降低醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件發(fā)生的概率。

關(guān)鍵詞：舞弊理論;醫(yī)療保險(xiǎn);反欺詐預(yù)警

一、引言

據(jù)報(bào)道，近年來我國醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件發(fā)生次數(shù)呈上升趨勢(shì)，且隨著醫(yī)療卡和異地支付結(jié)算方式的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案件發(fā)生的頻率不斷增加，且呈現(xiàn)出團(tuán)伙作案，數(shù)額巨大，范圍更廣的趨勢(shì)，醫(yī)療詐騙案件頻頻引得人民關(guān)注。醫(yī)療是民生之本，因此加強(qiáng)此方面的整治已經(jīng)刻不容緩。基于此，本文從醫(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動(dòng)機(jī)出發(fā)，在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)充分發(fā)展的背景下，基于舞弊角度通過醫(yī)療報(bào)銷主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個(gè)人信用等具體數(shù)據(jù)構(gòu)建一個(gè)醫(yī)療信用評(píng)級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐預(yù)警模型，通過對(duì)醫(yī)療報(bào)銷主體的綜合醫(yī)療及信用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有效地對(duì)醫(yī)療主體醫(yī)療報(bào)銷行為進(jìn)行事前分析，從源頭進(jìn)行分析和監(jiān)督，可以有效預(yù)防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，降低醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件發(fā)生的概率。

二、基于舞弊理論的醫(yī)保欺詐行為動(dòng)因分析

“舞弊”是指單位或個(gè)人為了謀求相應(yīng)的利益而有意采取欺騙等違法違規(guī)行為。本文分析，舞弊行為的產(chǎn)生主要有三個(gè)動(dòng)因，即：壓力（誘惑）、機(jī)會(huì)和逃避，當(dāng)外部存在舞弊誘惑且存在舞弊的機(jī)會(huì)，擁有逃避借口后，主體人員便容易產(chǎn)生舞弊行為。（一）醫(yī)保欺詐行為分析。（1）醫(yī)保患者的違規(guī)和欺詐行為。醫(yī)療患者的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為主要有：違規(guī)使用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡進(jìn)行保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療卡外借；違規(guī)使用超出醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的服務(wù)或產(chǎn)品；異地就診人員開出虛假的醫(yī)療報(bào)銷單等。（2）醫(yī)保機(jī)構(gòu)如藥店等的違規(guī)和欺詐行為。主要行為有：提供虛假的醫(yī)療單、病例、醫(yī)療報(bào)銷單等；構(gòu)造各種虛假的醫(yī)療證明文件；向就醫(yī)人員提供過度醫(yī)療服務(wù)，將非醫(yī)保病種更改為醫(yī)保范圍內(nèi)支付的病種。（3）醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)保患者的合謀違規(guī)和欺詐行為等。主要指的是等醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者為了牟利而虛假捏造各種醫(yī)療報(bào)銷單、藥品報(bào)銷單、住院報(bào)銷單等。（4）其他不法分子借助醫(yī)療手段詐騙行為。主要指的是部分不法分子假冒醫(yī)療患者或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義，非法捏造各種虛構(gòu)的醫(yī)療信息，假借醫(yī)療卡故障、信息修改或者捏造虛假就醫(yī)信息要求醫(yī)療卡持有者提供相關(guān)的證明信息要求受騙者轉(zhuǎn)賬從而盜取醫(yī)療卡持有者的銀行賬戶金額的手段行為。一般這些詐騙分子為團(tuán)伙作案。對(duì)我國的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程及規(guī)定較為熟悉，因此能夠鉆報(bào)銷制度的空子來為自己謀取不法利益。（二）醫(yī)保欺詐成因分析。（1）壓力（誘惑）動(dòng)因。當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展不完善，水平較發(fā)達(dá)國家相比仍有較大的差距，且各地的保險(xiǎn)繳費(fèi)以及補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并隨著城鄉(xiāng)發(fā)展、地域水平以及收入水平發(fā)展的不同，其差別化更加明顯。這種明顯的差別化發(fā)展不僅帶來了社會(huì)的不公平，更為保險(xiǎn)欺詐滋生創(chuàng)造了溫床[1]。且由于發(fā)展的差別，伴隨著監(jiān)管的復(fù)雜和困難，由于不同地域和不同機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)及補(bǔ)貼的差別，使得當(dāng)前我國缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，給保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管帶來了極大的困難。同時(shí)由于醫(yī)療信息發(fā)展的不完善，我國還未構(gòu)建一個(gè)完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，其造成了區(qū)域及不同機(jī)構(gòu)之間的信息出現(xiàn)壁壘，無法及時(shí)自由地流通，也為監(jiān)管帶來了困難。（2）機(jī)會(huì)動(dòng)因。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付屬于第三方支付，即醫(yī)療患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不參與醫(yī)療的核算及支付，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付結(jié)算，但這種支付又建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的行為結(jié)果之上。基于這種特殊性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療患者都會(huì)產(chǎn)生“過度”對(duì)醫(yī)療進(jìn)行使用的動(dòng)機(jī)。這種無成本的活動(dòng)會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療患者都面對(duì)這極大的誘惑，或產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行欺詐獲利的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。尤其在監(jiān)管不完善的情況下，這種概率會(huì)進(jìn)一步提高[2]。首先，第三方機(jī)構(gòu)的支付方式會(huì)讓醫(yī)療參與者和成本隔離，產(chǎn)生濫用醫(yī)療的情況，造成社會(huì)成本提高；其次，醫(yī)療參與雙方的利益關(guān)系會(huì)促使其趨向于合作牟利；最后，由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用屬于事后支付，會(huì)讓醫(yī)療提供者在醫(yī)療過程出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況。（3）借口動(dòng)因。當(dāng)前的醫(yī)療反欺詐工作程序繁瑣，首先醫(yī)療詐騙需要先通過對(duì)醫(yī)療主體的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行識(shí)別篩選，從中篩選出有詐騙行為的對(duì)象，然后對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步地確認(rèn)，確認(rèn)后在對(duì)違法分子和違法行為進(jìn)行約談、警告，針對(duì)其違法行為采取停卡、罰款等具體的處罰措施。這些過程都存在著可趁之機(jī)，為違規(guī)者進(jìn)行醫(yī)保詐騙提供了良好的借口。第一，醫(yī)療保險(xiǎn)較為抽象復(fù)雜，在所有的保險(xiǎn)分類中，監(jiān)管最為困難，且當(dāng)前的醫(yī)療法律法規(guī)規(guī)定僅僅在參考各級(jí)政府機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)范文件上，沒有進(jìn)入深入的研究，構(gòu)建完善管理和處罰體系，導(dǎo)致監(jiān)管混亂，操作困難，且處罰力度不強(qiáng)，無法發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)法律的規(guī)范作用；第二，當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利益最大化為目標(biāo)，并未很好的處理醫(yī)患之間的利益沖突問題，醫(yī)患之間利益糾葛較為復(fù)雜。所以在患者就醫(yī)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自己的利益，極大地會(huì)出現(xiàn)在醫(yī)療用藥、住院等方面的不合理之處，這種情況則會(huì)加大醫(yī)療保險(xiǎn)及基金的負(fù)擔(dān)；同時(shí)由于醫(yī)療患者缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，很容易受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)，主動(dòng)使用非必要的醫(yī)療產(chǎn)品，進(jìn)行一些非必要的手術(shù)；同時(shí)患者自己也存在盲目過度使用醫(yī)療資源的情況，如一些小病也非要住院治療、非要使用昂貴的不必須醫(yī)療儀器或設(shè)備、追求高價(jià)藥品等情況，這都在不同程度上加大了我國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及基金機(jī)構(gòu)的壓力。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管審查建設(shè)的缺位，當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管水平發(fā)展較低，急需醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管，但由于缺乏先關(guān)醫(yī)保知識(shí)完備、流程熟悉、操作順暢的專業(yè)人員，使得醫(yī)療稽核建設(shè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)地發(fā)展水平。

摘要：為了適應(yīng)醫(yī)改的要求，如何做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，合理有效使用醫(yī)保資金是一項(xiàng)重要的任務(wù)。本文主要從醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中運(yùn)用談判機(jī)制的原因、優(yōu)勢(shì)、談判的基本框架我國實(shí)踐情況以及對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)建立談判機(jī)制的思考等幾個(gè)方面進(jìn)行闡述，其目的在于探索我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中談判機(jī)制的運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：談判機(jī)制；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保服務(wù)

運(yùn)用我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立，不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，還有利于約束醫(yī)療費(fèi)用。我國從1998年開始積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，但是由于我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制等配套措施滯后，談判機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域一直未有突破。2009年，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出：“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。”可見，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間通過建立一種有效、可行的談判機(jī)制來解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中的服務(wù)價(jià)格、付費(fèi)方式、數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)責(zé)關(guān)系等問題，已經(jīng)成為我國醫(yī)改進(jìn)程中的一個(gè)重要趨勢(shì)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的內(nèi)涵與基本框架

1.醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的內(nèi)涵

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等各方主體在醫(yī)保實(shí)施的過程中，依據(jù)管理規(guī)定、相關(guān)制度，就醫(yī)保服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保費(fèi)用的支付方式等，通過多方溝通磋商而達(dá)成協(xié)調(diào)各方利益的談判原則、談判方式、談判程序、談判協(xié)議等一系列規(guī)范的總稱[1]。本文中所指的談判機(jī)制僅指通過探索、建立在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的一種醫(yī)保談判機(jī)制，其目的是為完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)流程、維護(hù)醫(yī)保參保者的合法利益以及通過協(xié)調(diào)各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括談判的主體、談判流程、談判的規(guī)則以及談判的內(nèi)容等方面。

一、建全文明規(guī)范、高效便捷的服務(wù)機(jī)制

為切實(shí)做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作，中心高舉鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想偉大旗幟，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，不斷深化服務(wù)理念，健全服務(wù)機(jī)制。

一是深入開展職業(yè)道德教育。通過開展“學(xué)習(xí)先進(jìn)模范”、“職業(yè)道德演講”等形式，號(hào)召全體職工積極發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真對(duì)待參保患者的每一份費(fèi)用清單、每一份病種申請(qǐng)，仔細(xì)甄別，務(wù)求真實(shí)、完整，既要讓參保人員充分享受到政策規(guī)定的待遇，又要體現(xiàn)執(zhí)行政策的嚴(yán)肅性。

二是大力開展業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)。中心堅(jiān)持每月第一個(gè)周六為“學(xué)習(xí)日”，制定了周密的學(xué)習(xí)制度，對(duì)全體職工提出了本科學(xué)歷要求，采取激勵(lì)、互助等方式增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。中心還定期選派同志參加各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，從各方面創(chuàng)造條件，提高每一位工作人員的素質(zhì)。幾年來，中心職工共撰寫各類研究論文97篇，被省以上媒體采用42篇，被《中國勞動(dòng)保障報(bào)》、《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》、《中國社會(huì)保障》等專業(yè)刊物采用21篇，2篇被中國社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)評(píng)為“優(yōu)秀論文”，為推進(jìn)我市三項(xiàng)保險(xiǎn)事業(yè)跨越式發(fā)展提供了智力保障。

三是強(qiáng)化黨風(fēng)廉政建設(shè)。中心從強(qiáng)化全體職工責(zé)任意識(shí)入手，堅(jiān)持把落實(shí)黨風(fēng)廉政責(zé)任制與作風(fēng)建設(shè)緊密結(jié)合起來，與各科室簽定了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書，形成了一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)的責(zé)任制網(wǎng)絡(luò)，使黨風(fēng)廉政教育、作風(fēng)建設(shè)成為中心一項(xiàng)經(jīng)常性工作。在工作中，凡涉及基金稽核和費(fèi)用報(bào)銷、經(jīng)費(fèi)使用等敏感問題，中心領(lǐng)導(dǎo)做好表率，堅(jiān)持做到不說情、不批條，一切按章辦事。領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)廉政為職工們做出榜樣，中心自成立以來未發(fā)生一起重大經(jīng)濟(jì)犯罪案件和社會(huì)治安重大刑事案件，也未出現(xiàn)違反計(jì)劃生育政策問題。

四是開展“五心”服務(wù)。由于醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象主要是患病、工傷等弱勢(shì)群體，他們?cè)谠馐芗膊』蛞馔鈧螅榫w低落，甚至極易沖動(dòng)。為此，中心深入開展了以“愛心、關(guān)心、細(xì)心、熱心、耐心”為內(nèi)容的“五心”級(jí)服務(wù)，設(shè)立“共產(chǎn)黨員模范服務(wù)崗”，積極營(yíng)造爭(zhēng)先、創(chuàng)優(yōu)的良好氛圍。

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系

論文摘要：通過文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

摘要：畢業(yè)論文設(shè)計(jì)是應(yīng)用型本科人才培養(yǎng)過程中最后一個(gè)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文闡述了應(yīng)用型醫(yī)學(xué)類本科高校本科畢業(yè)論文質(zhì)量研究的必要性，通過對(duì)某應(yīng)用型醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)論文情況的調(diào)查研究，對(duì)畢業(yè)論文質(zhì)量上存在的問題進(jìn)行介紹，通過分析影響本科畢業(yè)論文質(zhì)量的因素，提出了提升本科畢業(yè)論文質(zhì)量的相關(guān)措施建議。

關(guān)鍵詞：應(yīng)用型;本科醫(yī)學(xué)院校;畢業(yè)論文;質(zhì)量

本科高校的畢業(yè)論文是人才培養(yǎng)過程中重要的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用專業(yè)知識(shí)分析問題、解決問題的能力，考察學(xué)生是否掌握本門學(xué)科的基礎(chǔ)理論、專門知識(shí)和基本技能，檢驗(yàn)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐能力的重要手段。教育部在《普通高等學(xué)校本科教學(xué)工作水平評(píng)估方案》中明確指出，畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）水平是在本科教學(xué)工作水平評(píng)估中全面檢驗(yàn)學(xué)生綜合素質(zhì)和學(xué)校教學(xué)質(zhì)量的主要依據(jù)，在整個(gè)指標(biāo)體系中占有重要位置。對(duì)于以培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型人才為辦學(xué)目標(biāo)的地方性本科院校，對(duì)衛(wèi)生管理人才的培養(yǎng)，與研究型本科院校不同，應(yīng)用性要求很高，學(xué)生需要能夠結(jié)合社會(huì)現(xiàn)實(shí)提出觀點(diǎn)看法。本科畢業(yè)論文的寫作可以很好地檢驗(yàn)學(xué)生是否能應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題的能力，是否具有從事科學(xué)研究工作或擔(dān)負(fù)專門技術(shù)工作的初步能力，論文質(zhì)量的優(yōu)劣也是檢驗(yàn)應(yīng)用型衛(wèi)生管理人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要依據(jù)之一。目前，衛(wèi)生管理專業(yè)的畢業(yè)論文質(zhì)量普遍不高，如何更好的提高本科畢業(yè)論文質(zhì)量成為亟待研究解決的問題。本文通過對(duì)衛(wèi)生管理專業(yè)畢業(yè)論文質(zhì)量影響因素的分析，探討提高畢業(yè)論文質(zhì)量的有效途徑。

1本科畢業(yè)論文現(xiàn)狀及存在問題

應(yīng)用型本科院校在科研上更關(guān)注實(shí)用性和實(shí)踐性，畢業(yè)論文對(duì)理論研究的要求不高，更多的是要在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，運(yùn)用所學(xué)的管理理論，將分析思考過程寫成兼具學(xué)術(shù)性與實(shí)踐性要求的畢業(yè)論文[1]。然而近年來本科畢業(yè)論文整體水平不高，特別是管理類的本科論文更是如此。本文通過選取某應(yīng)用型醫(yī)學(xué)類本科高校公共事業(yè)管理專業(yè)2015、2016年56名畢業(yè)生畢業(yè)論文作為研究對(duì)象，通過分析影響畢業(yè)論文質(zhì)量的影響因素，探討畢業(yè)論文質(zhì)量提升途徑。1.1畢業(yè)論文選題情況。從畢業(yè)論文選題情況來看，56篇畢業(yè)論文選題上都符合專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，部分選題涉及地方性醫(yī)保制度、地方慢性病影響因素研究、新醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)等專業(yè)前沿課題。但從選題來源來看，2015、2016屆畢業(yè)課題的主要來源絕大多數(shù)為教師自擬課題，其中只有極少數(shù)課題來源為指導(dǎo)教師科研項(xiàng)目，選題來源相對(duì)單一，選題中超過80%的課題為調(diào)查型課題，通過實(shí)踐調(diào)查、搜集一手資料進(jìn)行研究，此類選題基本都能保證具有可行性，難度適中，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查鍛煉學(xué)生的實(shí)踐能力，但在專業(yè)性、學(xué)術(shù)水平和研究深度相對(duì)不足。而學(xué)生自擬的選題更少，學(xué)生畢業(yè)論文選題過度依賴指導(dǎo)教師，缺乏主選題的能力，不利于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考和創(chuàng)新意識(shí)。1.2畢業(yè)論文撰寫質(zhì)量。從對(duì)畢業(yè)論文函審、答辯意見上來看，存在文字表達(dá)能力欠缺、邏輯性不足，論文討論不夠充分、英文摘要寫作不準(zhǔn)確，參考文獻(xiàn)引用陳舊、引用格式不規(guī)范等比較普遍的問題；在數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)方法的選擇、統(tǒng)計(jì)圖表的繪制規(guī)范性上存在圖表制作不規(guī)范、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)存在問題的也不在少數(shù)。很多學(xué)生對(duì)統(tǒng)計(jì)方法的應(yīng)用條件一知半解，盲目套用教材上的方法處理自己的研究資料，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果不求甚解。這與管理專業(yè)學(xué)生文科專業(yè)背景以及統(tǒng)計(jì)知識(shí)欠缺有直接關(guān)系。另外，從研究結(jié)果來看，論文缺乏創(chuàng)新性。論文中有創(chuàng)新意識(shí)與獨(dú)特見解的學(xué)生不多。論文創(chuàng)新性不足是本科畢業(yè)論文的共性問題，很大程度的影響著畢業(yè)論文學(xué)術(shù)水平和論文層次[2-3]。

2畢業(yè)論文質(zhì)量影響因素分析

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。