導語：醫保支付方式對醫院財務管理的影響一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：延續多年的傳統醫保支付方式是按項目付費、事后付費、醫療保險基金和病人按照比例支付治療過程中發生的實際費用，往往會誘發“過度開藥” 和“重復檢測”。國家推出預付制模式，能夠按病組或病種為醫保支付額度設定上限，規范診療行為，降低患者就醫診療費用，推動醫院長遠發展。本文介紹了醫保支付方式的主要內容與改革的必要性，分析了醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響，并提出相應的應對措施。

關鍵詞：DRG/DIP支付改革；財務管理；醫院

醫院利用DRG/DIP支付管理工具，能夠通過管理、治療、服務和運營模式的轉變，規范醫療病案管理方式，理順醫院成本核算行為，降低患者費用，實現流程再造和技術創新，改善患者療效和醫療體驗。因此，研究醫保支付方式的改革對醫院財務管理的影響，有助于進一步優化醫院的內部管理與外部服務，促進醫療機構的轉型升級。

1醫保支付方式的改革的必要性

1.1傳統醫保支付方式的局限性

傳統醫保支付方式經歷了不同時期，最初醫院根據《醫院財務制度》，自行摸索本院的醫保結算模式，醫保支付方式按照項目進行付費，藥品耗材等項目都可以利用加成獲取利益，醫院醫保支付處于粗放管理狀態。隨著2015年頒布的《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》，要求醫保支付方式結合臨床進行改革，核算成本要按照項目、按病種分類核算。醫改深化過程中，取消了藥品、耗材加成，但是醫保支付方式未實質性改變，仍延續以項目計費的舊模式，仍存在過度治療現象。

1.2全面深化醫藥衛生體制改革的要求

國家醫保局在2019年發布《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》和2020年發布《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》兩項政策。因此，醫療機構有必要重新審視自身經營運行情況，著手進行病案管理培訓工作，重視成本核算管理等，不斷推進醫藥衛生體制改革工作。

2醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

推行DRG/DIP支付方式改革，對醫療機構的財務管理工作提出了更高的要求，具體表現為：

2.1對財務管理認識的影響

DRG/DIP支付方式對財務管理提出了更高的要求。醫院必須控制運營成本，提高財務管理水平，以有效地管理DRG支付過程，確保DRG支付改革在醫院之間的某些關系中發揮效力。DRG付費制度改革是醫院財務管理的重要組成部分，是未來醫保支付趨勢，是醫療衛生體制改革的必走之路。DRG/DIP支付方式改變導致醫院的財務管理方式更難改變，也增加了醫院財務管理的風險，醫院對癥下藥，根據具體特點進行精準財務管理，財務管理水平要經得起考驗。

2.2對醫院病案管理制度的影響

目前在全院推行的過程中，對醫院病案管理影響較大。病例審查人員的專業性與臨床醫生相比，因為不在一線工作，更容易出現DRG編碼錯誤問題。由于醫院聘用專業人才方面預算不足，現審核病案人員素質較低，目前出現編碼錯誤現象。醫院在DRG編碼的實踐標準方面仍需進一步提高。病案管理作為醫院管理的重要組成部分，醫院對DRG付費方式的病案監管審查工作短時間內需要消耗大量的人力，即使是消耗足夠多的人力資源所產生的成本，與實施DRG付費防止醫保基金損失額度不對等。推行DRG/DIP支付方式，要求對醫院病案管理制度實施內部控制管理系統，這將與病案管理程序相關的計算機技術往往具有滯后性，有些跟不上DRG分組的發展速度，病案管理的審核工作存在延遲。

2.3對醫院收入確認的影響

醫療機構為患者提供醫療服務，收入主要來源于財政補貼、醫療服務活動。當下受疫情持續性影響，國家投入大量財力、物力、人力，穩疫情，對國家整體經濟發展有一定程度影響，醫療機構獲得的財政補償的規模與增長速度也會不斷放緩。在重重壓力之下，公立醫院要正視本院收入情況，關注醫院業務數量和質量，重視醫院收入的增加值。DRG/DIP醫保支付方式改變影響醫院的收入方式、現金明細和收益情況，也會影響醫院收入的確認方式。

2.4對醫院成本核算精細化的影響

醫保支付方式改革帶來了醫院支付標準，在此標準下，如果醫院經營不善，虧損會變得日益嚴重，逐漸退出市場環境，因此醫院要重視成本核算，控制成本來增加本院收入。在疫情流行前，醫療支出總額保持穩定，其主要因素如地區的發病率、地區的人口和醫療費都是穩定因素。DRG/DIP醫保支付方式的內容是指病人入院后接受治療，特定的病種有固定的醫保收入，醫院若要獲得超額收入，必須重視精細化成本管理。隨著DRG支付在全國大范圍推廣，目前為止大多數醫院的收入計算模式都在信息部門的協助下轉換為DRG付費模式。成本計算口徑要全院統一，對臨床醫師、各部門及各項目成本管理控制要求較高。DRG付費方式推廣運行階段熱度和難度持續上升，首先，劃分疾病組需要大量臨床經驗，對組內成本進行計算和定價時，缺乏科學性，制定醫保報銷標準時對不同醫院的收費和運營成本的差異考慮不全面。第二，醫院開展醫療業務活動保持運作低水平，由于操作不規范，導致高于醫保報銷標準水平，也存在醫療資源浪費現象，不利于成本管理。

2.5對醫院的信息系統的新要求

推行DRG/DIP支付方式，某種程度上是簡化付款方式，減少病人的額外負擔。傳統的醫院服務支付方式已經改變，杜絕醫院衛生服務的統一支付，推行改革與衛生體制改革同步進行。實際執行過程中，本著有效的醫院管理角度來看，適當地實施支付改革是至關重要的，這對醫院的信息系統是一次嚴峻的挑戰。有效的信息系統控制著DRG支付程序的內容和特點，必須要與會計程序相兼容，保障這些信息系統程序不會對現有的會計制度、會計政策和程序造成實質性的干擾。DRG支付系統的改革將要求醫院信息管理人員和醫院會計人員有效地改造利用會計系統，以適應DRG支付的系統變化。DRG支付方式改革需要一個強大的財務管理信息系統，使醫院的財務會計工作合理化，并有效利用指定賬戶。

2.6對醫院財務人員素質的影響

醫保支付方式變革對醫院財務人員素質提出了更高要求。醫院財務人員要了解醫保業務，但是醫保業務需要經濟、治療、藥品、用品和信息等多方面的專業知識，醫院財務人員在開展改革工作時，難度加大。除此之外，財務人員還要熟悉信息化管理工作，目前從事財務的人員對信息技術知識掌握得較少，對計算機軟件的相關操作不是很熟練，對財務信息管理的工作缺乏經驗，在一定程度上使財務管理的效率降低。在醫院的財務管理過程中，不僅缺乏信息管理相關的專業技術人員，部分財務管理人員的管理思想還停留在傳統的管理理念層面，難以實時更新，無法靈活運用信息管理，對于推廣支付方式改革有不利影響。醫療機構有大量醫保專業技術人員、信息技術人員，但醫院財務人員對醫保專業知識、信息技術知識的匱乏對推行DRG/DIP支付方式有一定制約。

3醫院財務管理部門應采取的應對措施

3.1完善醫院預算管理制度

公立醫院需要繼續改善預算管理，建立適應DRG支付的預算管理結構，促進醫院預算管理從部門到DRG病房的轉變。實施具有DRG支付模式的醫療保險計劃，建立保收保支、超支擔責的激勵機制，從傳統的按量付費向按質付費轉變，可以調動預算管理的生機和活力，形成全方位、全過程、全范圍的預算管理模式。因此，醫院應該積極開展預算工作，根據醫院自身發展目標和戰略制定，作出年度收入預測和支出計劃。做好預算管理工作，醫院需要全面考慮本院所有醫療業務并制定詳細的業務成本管理計劃，通過完善預算管理制度，積極落實預算管理工作，提高預算管理的有效性。預算管理所涉及內容全面，控制醫院各項收入和各項相關支出。為保障預算管理制度順利有效實施，必須明確預算管理目標，對預算流程進行控制并持續優化，構建完善高效的預算管理運營機制。制定本院預算管理相關制度規定，保障預算編制有規可依，有據可查，確保預算管理工作科學高效完成。完善預算管理監督制度，加強過程監督力度，為預算措施順利實施保駕護航。完善預算管理評價機制，評估各項評價指標，對評價指標進行優化，過程依規有序進行，獲得公平公正的評價結果。與醫院信息技術科溝通，善于利用信息技術工具，全方位保障預算管理工作穩定推行。

3.2健全財務分析機制

實施DRG/DIP付費方式，給財務管理工作增加了難度，必須健全財務分析機制。在績效考核方面，醫院應全局籌劃，在原有績效考核方案的基礎上，可以根據DRG支付特點改革醫務人員績效考核，鼓勵科室收治疑難病例和開展疑難手術，并將DRG相關指標納入科室績效考核，進一步提高疑難病癥比例，同時促進醫療質量的提高。

3.3實行醫療成本精細化管理

醫院全面推行DRG付費模式一定程度上影響醫院盈利能力，在財務管理方面要注重精細化管理。一是制定規范化結算標準，不僅促進新型醫保支付模式推廣實施，還有利于促進整合總體結算收入。為保證結算標準規范化制定，醫院要根據各部門上報的本部盈利能力計劃，統籌制定全院調整計劃。制定規范化結算標準，首先進行成本管理培訓，讓從事結算工作的人員了解成本管理，明白結算標準的意義所在，能夠更好地執行結算標準。二是杜絕資源浪費，做好節約資源宣傳工作，引導全院人員減少資源的浪費。管理成本方式傾向于固定成本法。三是完善成本管理機制。醫院在實施DRG/DIP付費方式過程中，收入受到前所未有的影響，醫院要控制醫療成本，成本核算工作更精細化，針對特定疾病成本單獨核算，在管控成本的基礎上，調整收入結構，減弱支付方式改革對醫院收入的影響。制定醫院業務計劃。各部門根據自身實際情況上交長期業務計劃，醫院匯總整理后調整醫院戰略發展布局，以改善醫院的整體運作。醫院根據歷年來藥品消耗匯總數據，核算出合理用藥消耗量，劃出消耗紅線，控制藥品消耗比例，完善本院成本管理機制，確保合理高效使用醫療資源。

3.4加強病案管理制度建設

醫院主管部門牽頭成立專門監督組，病案管理涉及領域較多，所在部門專業技術人員對臨床知識要掌握，另外組內還要邀請臨床醫學專家、醫保基金學者和病例編碼領域專家等，為監督小組提供技術支持。專業性極高的監督組，優勢在于圍繞醫保支付、病案管理問題，組內人員都有絕對發言權，確保監管過程高效專業，具有科學性。監督組定期審查本院DRG病例，發現編碼使用不當等問題并核查致錯原因，對此提出改進建議，后期還有對改進結果實施復核。等到相關處理完畢后，還應該將有關問題的處理過程整理成學習案例，供各醫療機構學習。

3.5完善信息化建設管理

信息化建設工作應圍繞基于DRG付費方式，利用人工審計，結合計算機技術和綜合審計軟件等智能信息技術。對信息化升級維護工作必須定期進行，以確保DRG支付系統長期高質量穩定運行。信息化升級過程中要重視監管，借鑒國外經驗技術，像美國、澳大利亞以及荷蘭，都十分重視內部審計，對于DRG/DIP支付方式中使用的DRG編碼，技術規范包括使用綜合驗證軟件系統和醫療標準代碼，都需要定期審計。務必保證減少編碼案例出現錯誤的可能性。同時注重外部審查，學習德國、波蘭經驗，主要是通過相關學者、專家組織的定期審查來驗證案件編碼中的問題，再針對出現的問題，及時準確地進行解決。另外，根據國家診斷目錄和操作分類編碼，改進編碼規則，幫助病案審核人員提高病例描述的質量。利用信息技術或程序，識別并提取DRG編碼出錯頻率高的常見疾病或疾病組，在院內專家組進行討論分析。對接國家大數據平臺，暢通病案管理溝通渠道。加強信息化建設管理，應用計算機技術、人工智能技術，提高DRG編碼正確率和病案質量。

3.6提高財務人員素質

財務人員在開展DRG/DIP支付方式改革的隊伍中發揮著極其重要的作用。醫院要定期組織財務知識學習，時刻提醒財務人員重視預防財務風險，加強貨幣資金管理工作，增強防范意識。支付方式改革影響醫院盈利能力，財務人員更應妥善管理貨幣資金，杜絕出現財務部門壞賬現象。考慮醫院運營中現金流使用情況，結合醫保基金打款時間，利用應收應付時間上的錯位，靈活運用資金，提高資金使用效率。根據醫院預算管理方案，嚴控預算支出。結合財務分析，對工作中發現的財務問題，及時解決并上報領導，扎實推進支付方式改革進程。總之，醫保支付方式改革是醫院長遠發展的必由之路，直接影響醫院整體運營和實施精細化管理。推行DRG/DIP付費對醫院來說，既是機遇也是挑戰。醫院要嚴格控制醫療費用，規范醫療手段，結合臨床管理，完善核算機制，優化成本核算過程，實現有效的成本管理，確保實現醫院管理改革順利進行。

參考文獻

[1]王亦冬,孫志楠,陳穎.典型國家DRG研究與實踐進展綜述及其對我國的啟示[J].中國衛生經濟,2021,40(06):91-96.

[2]王翠紅.DRG支付方式下縣級公立醫院財務管理存在的問題及對策[J].商業故事，2021（20）：109-110.

[3]黃曼.醫院推行DRG過程中的成本管理問題及策略分析[J].中國科技投資，2021（9）：90–91.

[4]曹坤,蔡雙寧,陳維敏.基于ＤＲＧ的醫院運營精細化管理[J].中醫藥管理雜志,2021,29(15):179-181.

[5]何宗亮,王迅.基于臨床路徑管理框架下的DRG精細化管理[J].經濟師,2021(8):250-252.

作者：亓文超 單位：濟南市槐蔭人民醫院