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摘要:目的基于SPO模型，構建了醫療保險反欺詐效果評價指標體系，運用該體系對三個樣本地區醫保反欺詐效果進行實證評價。方法運用專家咨詢法對指標體系進行篩選，運用層次分析法確定出各項指標的權重。結果構建出的醫保反欺詐效果評價指標體系包括3個一級指標、7個二級指標以及38個三級指標。隨后實證評價發現，樣本地區的醫保反欺詐效果逐年上升，但存在一些問題。結論從醫保反欺詐隊伍建設、定點醫療機構反欺詐培訓、面向群眾醫保反欺詐宣教等方面入手，積極解決現存問題，以提高醫保反欺詐效果。

關鍵詞:SPO模型;社會醫療保險;反欺詐效果;評價指標體系

近年來，我國加強了社會醫療保險反欺詐(以下簡稱“醫保反欺詐”)工作，對欺詐騙保行為保持高壓打擊態勢。據醫療保障事業發展統計公報顯示，2020年全國各地查處違法、違規、違約機構40.07萬家，查處參保人員2.61萬人，追回醫保基金223.11億元。從短期來看，隨著查處機構、個人以及追回基金的增加，醫保反欺詐取得了一定的成效。但是從長期來看，僅依靠查處機構、個人數量等指標無法充分體現醫保反欺詐的效果。此外，全國各地目前尚缺少一套醫保反欺詐效果評價指標體系，無法準確評價醫保反欺詐的效果。基于此，本研究試圖構建一套科學的、全面的醫保反欺詐效果評價指標體系，以期能夠成為評價醫保反欺詐效果的工具，為規范醫保反欺詐工作提供支持。

1理論依據

SPO模型(結構－過程－結果模型)自1966年由Donabedian提出后，主要用于醫療服務質量評價［1］。大部分學者利用結構、過程、結果三個維度進行醫療衛生質量評價［2］、護理質量評價［3］等，還有部分學者將其用于監管效果評價，例如食品安全監管效果評價［4］。由于食品安全監管效果評價與醫保反欺詐效果評價在監管方面存在一定相似性，SPO模型用于食品安全監管效果評價對本研究有一定借鑒意義。SPO模型中的結構維度可以全面地反映出醫保反欺詐的要素構成框架，涵蓋醫保反欺詐的各種參與要素;過程維度可以從時間角度體現醫保反欺詐工作的各個階段情況;結果維度是結構與過程的綜合體現，可以反映醫保反欺詐工作是否達到預期目標。依據SPO模型，將醫保反欺詐效果評價指標體系初步擬定為3個一級指標、6個二級指標、36個三級指標。

2指標體系構建

2．1專家基本情況

本研究邀請了來自醫療保險、醫療衛生等領域的15名專家進行專家咨詢，從事其專業年限大于10年的專家占比達73.33%，獲得高級職稱的專家占比達73.33%。根據專家的判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)，由公式Cr=(Ca+Cs)/2得出專家的權威系數［5］，結構、過程、結果三方面的專家權威系數皆大于0.8，說明專家具備一定的權威性，這也給指標體系的建立構成了良好的基礎。

2．2指標篩選

通過專家咨詢法，對指標體系進行篩選。第一輪專家咨詢后，綜合各位專家較為集中的意見，對初次擬定的指標作如下修改:修訂4項，刪除8項，增加12項。第二輪專家咨詢時，按照“將重要性低于4且變異系數高于0.15的指標進行刪除”的標準，經整理統計，刪除1個不符合標準的三級指標后，最終確定的效果評價指標體系包括:3個一級指標、7個二級指標、38個三級指標，見表1。

2．3指標權重確定

本研究運用層次分析法確定各指標的權重［6］。第三輪專家咨詢中，專家對判斷矩陣中的指標進行兩兩比較，對判斷矩陣A中的每一個元素Xij采用1～9級重要性程度量化法對其進行權重賦分［7］，在此基礎上計算權重。經統計檢驗，各級指標的一致性比率CＲ值都小于0.1，所以都通過了一致性檢驗［8］。各指標的權重值具體如表1所示。

3效果實證評價

利用上述構建的評價指標體系，對蘇南的無錫市、蘇中的泰州市、蘇北的淮安市三個樣本地區(由于欺詐騙保是一個較為敏感的負面問題，文中隨機以D市、E市和F市代替)醫保反欺詐的效果進行實證評價。

3．1確定評價標準值

在確定評價指標標準值時，主要分為三種情況:第一種情況是實際數值與效果成正比，數值越高意味著效果越好，此時標準值取最大值;第二種情況是實際數值與效果成反比，數值越低意味著效果越好，此時標準值取最小值;第三種情況是實際數值既不能過大也不能過小，則標準值是一個區間［9］。結合上述醫保反欺詐效果評價指標體系，第三種情況不適用于此指標體系，并且存在第四種情況:二項選擇式指標的標準值為0或100，當實際數值為“是/有”時得100分，當實際數值為“否/無”時得0分。由于調查時間的局限性，C6、C7、C8、C37、C38這5個指標僅有2021年的實際數據，為公平起見，2018—2020年間這5個指標的實際數值按照100分折算最終得分，第一類指標得分計算公式如下:第一類指標得分=實際數值/標準值×100C21～C28、C30～C33等指標在近幾年符合第一種情況，但是長期來看符合第二種情況，根據政策規劃的實施年限規律，將1～5年劃為短期年限，將10年劃為長期年限，目前仍采用第一種情況的計算方式，第二類指標得分計算公式如下:第二類指標得分=100－(實際數值－標準值)/標準值×20

3．2計算樣本地區反欺詐效果

評價得分以D市為例，整合得到如下得分，見表1。計算出各指標的實際得分以后，再將得分與所對應的權重相乘，便得到了最終得分，E市與F市按照同樣的方法計算得分，見表2。

3．3樣本地區反欺詐效果評價結果分析

通過上述實證評價發現，2018—2020年三個樣本地區的醫保反欺詐效果評價平均得分分別為71.4718分、77.1645分、78.7952分，總體來看，平均得分呈上升趨勢，表明自2018年醫保反欺詐行動大力開展以來，取得的效果逐年提升。尤其是在2019年，各地的醫保反欺詐效果明顯增大，有部分指標得到了滿分;“失信扣分數量”“典型欺詐案件通報數量”等指標也實現了從無到有的突破，且增量較大。但是，在實證評價中也發現存在以下問題:一是反欺詐人員過少，三個樣本地區參保人員均有上百萬人，然而各地區的反欺詐人員僅有幾十人，皆不超過30人，使得醫保反欺詐工作十分繁重艱巨;二是定點醫療機構違規嚴重，與參保人員和定點藥店相比，盡管定點醫療機構的法律法規知曉率較高，但查出欺詐騙保、違反協議的金額卻是居高不下，騙保金額甚至高達千萬元;三是參保人員對相關法律法規的知曉率較低，調查發現，還有許多參保人員對醫保領域的欺詐與反欺詐相關法律法規所知甚少，甚至認為和自己無關。

4建議

上述問題的存在影響到醫保反欺詐效果，基于此，提出以下建議:一是加快醫保反欺詐隊伍建設，吸納各種相關專業人才，開展醫保反欺詐業務培訓，提高醫保反欺詐人員數量和質量［10］;二是落實定點醫療機構反欺詐培訓，全面普及最新醫保政策與協議規范，并進行定期考核;三是加強面向群眾的醫保反欺詐宣教工作，采用多途徑、多形式的宣教方式，提高群眾遵紀守法和自覺維護醫保基金安全的意識。

作者：詹長春 華曉玲 王丹丹 單位：江蘇大學管理學院