導語：醫療保障局上半年工作總結及工作計劃一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

根據省、市醫保局工作部署和縣委、縣政府的工作安排，縣醫保局始終把政治建設擺在首位，立足于“新醫保·心服務”品牌創建，按照“定規范、建機制、強監管、保安全”的總體思路，在強化管理、優化服務、惠及民生上精準發力，各項工作順利開展，整體呈現平穩健康發展態勢。

一、上半年重點工作開展情況及成效

（一）政治引領+一以貫之，匯聚干事創業激情

牢牢把握使命任務，制定了年度工作要點，進一步厘清工作思路和重點，以黨史學習教育為引領，以“新醫保·心服務”品牌創建為契機，以打造“務實擔當、創新進取”的工作隊伍為目標，堅持“黨建創新”帶動“工建突破”，大力實施強基固本、服務先鋒、流程再造、黨群共建“四項工程”，深入開展“三亮”（亮身份、亮承諾、亮職責）、“三送”（送政策、送服務、送溫暖）、“三解”（解政策問題、解群眾訴求、解醫保難題）活動，著力解決規矩不嚴、業務不精、效率不高、擔當不足等問題，積極引導全體干部職工爭當崗位先鋒、服務標兵，全面激發全局干事創業的積極性、主動性和創造性。

（二）精準對標+強抓嚴管，維護基金運行安全

全面落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，以“宣傳貫徹《條例》加強基金監管”為主線，積極做好醫保基金專項治理工作，重點打擊“三假”欺詐騙保行為，用心守護好人民群眾的每一分“保命錢”、每一筆“救助款”。

1.轉變治理觀念，凈化基金監管生態環境。創新“集中宣傳月”開展方式，把貫徹宣傳《條例》和打擊欺詐騙保有機結合起來，積極開展進兩定機構、進機關、進社區、進農村、進企業《條例》宣貫“五進”活動，以查促訓、以案說法。進行“面對面、零距離”宣傳講解，將宣貫工作與加強重點區域和重點環節管理、開展自查自糾等工作相結合，將檢查中發現的典型案例違規行為與《條例》逐一對照解讀，增強兩定機構和醫保從業人員增強法治意識，全面提高社會、公眾的《條例》知曉度，營造全民知法、遵法、守法、護法的基金監管生態環境。

2.提升監管水平，理順基金監管工作體制。一是強化協議管理，進一步規范定點醫藥機構服務行為，將醫保監管延伸到醫務人員末端。二是組建縣醫保綜合執法大隊，實行片區包保負責制，限時對兩定機構開展全覆蓋檢查，堅持從快從嚴從重處理原則，重點查處“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”欺詐騙保行為；三是量化檢查標準，加強聯合檢查和懲戒力度，制定了零售藥店現場檢查量化標準28條、門診醫療機構量化標準35條、綜合醫院量化標準52條，與縣衛健局、市場監管局成立聯合檢查組，對照標準開展聯合執法專項檢查，推動醫保基金監管法治化、規范化、常態化。截至6月底，我局已出動執法車輛45次（聯合執法5次）、派出檢查人員180余人次，覆蓋全縣578家定點醫藥機構，約談578家，限期整改20家，追回基金本金225.93萬元，行政罰款39.69萬元。

3.堅持結果導向，審計反饋問題立行立改。成立整改落實工作領導小組。主要負責同志親自調度、全程參與，全面貫徹落實整改工作要求。針對發現的9個問題，除1個移交至市市場監管部門外，其余8個按照時間節點整改完畢。涉及基金的上繳至基金專戶；涉及個人部分的35.49萬元，經與市審計部門溝通，以行政處罰形式上繳縣級國庫。

（三）強化執行+優化服務，統籌推進業務工作

1.延伸醫保經辦服務觸角，提質增效滿足群眾需求。一是在縣域內定點醫療機構住院費用“一站式”“一單清”“一窗口”即時結報的基礎上，完善異地就醫即時結算服務體系，開通電子轉診、電話網絡轉診等便捷服務，方便群眾異地就醫。二是梳理醫保窗口政務服務事項，減少不必要的證明材料，杜絕“奇葩證明”，基本實現異地業務“不用跑”、無謂證明材料“不用交”、重復表格信息“不用填”。三是重點加強基層醫保經辦標準化建設，做到“能放必放、應放盡放”，目前，參保居民可就近選擇在13個鎮街醫保所、14家基層醫療機構醫保服務站和4家縣級醫療機構醫保服務站辦理業務。四是做好“一窗受理”、流程再造、“網上辦”“掌上辦”等工作，全面完善線上線下雙重多級服務體系，把業務窗口真正搬到群眾“家門口”“手旁邊”，為就診患者和參保群眾提供優質便捷的標準化醫保經辦服務。

2.強化醫保政策落地見效，應享盡享增進群眾福祉。一是加強鄉村振興隊伍力量，統籌協調鄉村振興工作，專班助力精準扶貧向鄉村振興平穩過渡，確保政策連續性、兜底救助穩定性，保障力度不減退。二是提升群眾參保意識，有效推進參保擴面，組織專門隊伍核準資助參保人員信息，確保其及時參保、應保盡保、應助盡助，有效提高參保率。截至6月底，系統標識資助參保人員93284人，居民參保571317人。三是重點推進普惠保障落實，高標準、嚴要求貫徹執行各項醫保政策，讓縣域內參保群眾及時享受到各類醫保待遇。截至2021年6月底，居民住院報銷享受待遇4.7萬人次，基金支出1.9億元；大病保險享受待遇5820人次，基金支出1419萬元；普通門診統籌報銷共享受待遇26.72萬人次，基金支出873.49萬元；“兩病”門診用藥報銷共享受待遇8768人次，基金支出14.53萬元；門診慢性病報銷共享受待遇9.17萬人次，基金支出2891.11萬元；城鎮職工住院報銷享受待遇1.02萬人次，基金支出6196.41萬元；大病保險享受待遇1.81萬人次，基金支出559.22萬元。四是穩步推進醫藥服務工作，做好藥品目錄調整工作，推動國家和省藥品集中帶量采購、首批國家組織耗材(冠脈支架)和省首批5類高值醫用耗材集中帶量采購工作按時落地見效，確保了參保群眾及時用上質優價廉的醫藥產品。同時，落實好集中帶量采購資金提前預付和醫療機構結余留用政策，積極督促基層醫療機構按期償還藥品款，堅決杜絕邊清邊欠的問題，確保不出現新的拖欠。

3.夯實醫保數據建設基礎，嚴卡節點推進重點工作。一是保質保量完成定點醫療機構的醫保標準編碼維護和映射工作，目前已有全縣定點醫院全部完成項目對應，并已使用新醫保編碼進行報銷結算，其中3家成功上傳數據并生成結算清單，15家HIS系統接口改造接近尾聲，近期即可上線使用，6月新納入定點管理的普明眼科醫院，也已著手準備基礎數據及接口改造事宜。二是在貫標落地的基礎上，積極推行縣級以上公立醫療機構實行DIP分值付費模式結算，引導醫院主動適應醫保支付方式改革，優化管理和規范服務，應用新技術提升醫技水平高質量發展，用最少的資源獲取最優的療效，為DIP試點項目建設提高標準化信息服務保障。三是組織鎮街醫保經辦機構、定點醫藥機構開展醫保電子憑證相關培訓，推動醫保電子憑證在醫保服務領域廣泛應用。目前，參保人員激活率達65%，兩定機構覆蓋率穩步提升，為下一步優化經辦服務再添新路徑。四是全力推進“一卡通”工作，由主要領導牽頭成立專班，制定實施方案、細則及考核標準；積極對接銀聯公司，對兩定機構開展培訓，采集相關問題及時處理。目前縣轄區內定點醫院除新增的普明眼科醫院外，已經全部完成；由于銀聯設備供應不及時，定點藥店還在有條不紊地進行當中，目前已安裝42臺，下一步我局將繼續和銀聯溝通，確保按照時間節點完成任務。

二、上半年亮點工作

守正創新推動醫保信息化建設，一是創新基金監管手段，聯合開發了“智慧醫保—住院病人監管系統”，利用信息化和物聯網技術將常規實地檢查轉化為線上數據監管和線下飛行檢查結合的方式，為破解掛床住院監管難題提供新方案，目前，在東城、胡集和宏大醫院一期運行的基礎上，啟動二期項目開發，進一步提高系統運行穩定性、優化功能模塊，預計年內實現全域基層定點醫療機構常用床位全覆蓋；二是創新公共服務模式，加快“金快辦·醫捷通”智慧醫保服務平臺項目建設，實現醫保電子憑證在就醫掛號、移動混合支付、住院認證、診間結算、床旁結算等應用場景落地。其中“住院病人監管系統”被我縣大數據中心作為數字政府建設典型案例上報至省級。“金快辦·醫捷通”項目基礎功能開發已初步實現，正與地緯公司協調對接數據接口相關事宜。

三、存在的困難和問題

一是基層經辦機構服務保障能力亟待加強，經辦機構人員不足，經辦力量相對薄弱，機構設置、人才、技術以及經費等均存在諸多困難和挑戰。二是信息化建設水平亟待提升，標準化程度難以滿足數據集中和跨統籌區交換的更高要求，信息壁壘現象較為顯著。三是醫保基金監管能力亟待提高，基層醫保監管力量嚴重不足，基金監管手段比較單一，專項經費短缺嚴重，監管能力與專業性、隱蔽性、技術性日趨漸強的醫保基金違法違規行為之間不協調、不匹配。

四、下一步工作計劃

始終把政治建設擺在首位，堅持以“黨建創新”引領“工建突破”，激發全縣醫保系統干事創業的積極性，激發醫保工作新活力。

一是提升辦案技能，對執法人員開展專業技能培訓，提升綜合執法能力；二是創新監管手段、打通信息共享渠道、健全聯合懲戒制度、建設醫保監管長效機制，強化定點醫藥機構和參保人員法治意識，形成打擊欺詐騙保高壓態勢；三是繼續加強兩定機構協議管理，健全完善退出機制，積極開展協議定點醫療機構優秀醫保醫師評選等活動，發揮典型引領作用；四是繼續推進“智慧醫保”信息化建設，加快實現基層定點醫療機構“住院病人監管系統”監管全覆蓋，實現“金快辦·醫捷通”就醫全流程應用，運用信息化手段加強基金管理。五是聚焦群眾關注點，統籌協調調動基層醫療資源積極性，將普通門診統籌、“兩病”門診用藥、長期護理保險等一批惠及民生、普惠群眾的工作再推進、再落實，同時全面落實國家組織藥品集中采購和使用工作，切實減輕參保人員醫療費用負擔，提高醫療保險基金使用效率。六是重點推進“30分鐘醫保服務圈”建設，依托“和為貴”社會治理服務體系探索設立村（社區）醫保便民服務點，建立橫到底、縱到邊、全覆蓋的醫保經辦服務網絡，徹底打通服務群眾“最后一公里”，推動醫療保障服務提質增效。