導語：安全工程師考試輔導講座上一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

編者按：由國家人事部和國家安全生產監督管理總局主持的注冊安全工程師執業資格考試工作于2004年9月在全國已進行了第一次考試，今年9月將進行第二次考試。在2004年注冊安全工程師執業資格考試的4科考試中，《生產安全事故案例分析》這一科通過率較低。本刊編輯部為配合今年第二次注冊安全工程師執業資格考試工作，特邀請原國家經貿委安全科學技術研究中心（事故調查分析中心）主任孫連捷研究員和谷玉蘭高級工程師為本講座撰稿。孫連捷研究員系本次注冊安全工程師新教材的主要審稿人之一，曾任原勞動部職安局局長，有著豐富的管理經驗。本次“生產安全事故案例分析”部分的講座共分3期，本期刊登“事故的原因分析”，2005年第8期將刊登“事故責任的劃分”，2005年第9期將刊登“整改與措施”，敬請關注。

第一講事故的原因分析

《安全生產法》第十三條規定：“國家實行生產安全事故追究制度，依照本法和有關法律、法規的規定，追究生產安全事故責任人員的法律責任。”

企事業單位發生生產安全事故，應依照有關法律、法規和標準的規定，進行調查分析和報告。其中事故的原因分析是重要內容，也是注冊安全工程師應掌握的重點。

一、事故原因分析的基本步驟

1.整理和閱研調查材料

2.對傷害進行分析

受傷部位

受傷性質

起因物

致害物

傷害方式

不安全狀態

不安全行為

3.分析確定事故的直接原因

4.分析確定事故的間接原因

調查分析事故原因時，調查人員應關注事故發生的每一個事件和事件發生的先后順序，并應掌握以下內容：

在事故發生之前存在什么征兆；

不正常的狀態首先是在哪兒發生的；

在什么時候才注意到不正常狀態；

不正常狀態是如何發生的；

事故為什么會發生；

事故的直接原因；

事故的間接原因；

分析事故發生的順序。

二、事故直接原因分析

事故直接原因分析是事故原因分析的關鍵，事故直接原因分析準確了，事故的性質就可確定，然后分析事故的間接原因。

在國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-1986）中規定，屬于下列情況者為直接原因：

機械、物質或環境的不安全狀態；

人的不安全行為。

不安全狀態和不安全行為在國家標準《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）中有規定，具體如下：

1.機械、物質或環境的不安全狀態

（1）防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷

①無防護

無防護罩

無安全保險裝置

無報警裝置

無安全標志

無護欄或護欄損壞

（電氣）未接地

絕緣不良

局扇無消音系統、噪聲大

危房內作業

未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄

其他

②防護不當

防護罩未在適當位置

防護裝置調整不當

坑道掘進、隧道開鑿支撐不當

防爆裝置不當

采伐、集材作業安全距離不夠

放炮作業隱蔽所有缺陷

電氣裝置帶電部分裸露

其他

（2）設備、設施、工具、附件有缺陷

①設計不當，結構不符合安全要求

通道門遮擋視線

制動裝置有缺陷

安全間距不夠

攔車網有缺陷

工件有鋒利毛刺、毛邊

設施上有鋒利倒梭

其他

②強度不夠

機械強度不夠

絕緣強度不夠

起吊重物的繩索不符合安全要求

其他

③設備在非正常狀態下運行

設備帶“病”運轉

超負荷運轉

其他

④維修、調整不良

設備失修

地面不平

保養不當、設備失靈

其他

（3）個人防護用品用具??防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

①無個人防護用品、用具

②所用的防護用品、用具不符合安全要求

（4）生產（施工）場地環境不良

①照明光線不良

照度不足

作業場地煙霧塵彌漫視物不清

光線過強

②通風不良

無通風

通風系統效率低

風流短路

停電停風時放炮作業

瓦斯排放未達到安全濃度放炮作業

瓦斯超限

其他

③作業場所狹窄

④作業場地雜亂

工具、制品、材料堆放不安全

采伐時，未開“安全道”

迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理

其他

⑤交通線路的配置不安全

⑥操作工序設計或配置不安全

⑦地面滑

地面有油或其他液體

冰雪覆蓋

地面有其他易滑物

⑧貯存方法不安全

⑨環境溫度、濕度不當

2.人的不安全行為

（1）操作錯誤，忽視安全，忽視警告

未經許可開動、關停、移動機器

開動、關停機器時未給信號

開關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏等

忘記關閉設備

忽視警告標志、警告信號

操作錯誤（指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作）

奔跑作業

供料或送料速度過快

機械超速運轉

違章駕駛機動車

酒后作業

客貨混載

沖壓機作業時，手伸進沖壓模

工件緊固不牢

用壓縮空氣吹鐵屑

其他

（2）造成安全裝置失效

拆除了安全裝置

安全裝置堵塞，失掉了作用

調整的錯誤造成安全裝置失效

其他

（3）使用不安全設備

臨時使用不牢固的設施

使用無安全裝置的設備

其他

（4）代替工具操作

用手代替手動工具

用手清除切屑

不用夾具固定、用手拿工件進行機加工

（5）物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等）存放不當

（6）冒險進入危險場所

冒險進入涵洞

接近漏料處（無安全設施）

采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區

未經安全監察人員允許進入油罐或井中

未“敲幫問頂”開始作業

冒進信號

調車場超速上下車

易燃易爆場所明火

私自塔乘礦車

在絞車道行走

未及時了望

（7）攀、坐不安全位置（如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤）

（8）在起吊物下作業、停留

（9）機器運轉時進行加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作

（10）有分散注意力行為

（11）在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用

未戴護目鏡或面罩

未戴防護手套

未穿安全鞋

未戴安全帽

未佩戴呼吸護具

未佩戴安全帶

未戴工作帽

其他

（12）不安全裝束

在有旋轉零部件的設備旁作業穿過肥大服裝

操縱帶有旋轉零部件的設備時戴手套

其他

（13）對易燃、易爆等危險物品處理錯誤

三、事故間接原因分析

在國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-1986）中規定，屬于下列情況者為間接原因：

(1)技術和設計上有缺陷??工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題：

（2）教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識；

（3）勞動組織不合理；

（4）對現場工作缺乏檢查或指導錯誤；

（5）沒有安全操作規程或不健全；

（6）沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；

（7）其他。

調查人員在分析、確定直接原因和間接原因時，應用國家標準中的術語，特殊情況和特種行業應加以說明，以免誤解。

事故案例分析

某液化鋼瓶檢驗站火災爆炸事故

某鋼瓶檢驗站，位于某鍛壓有限公司內，全站共14名工人，主要任務是對回收的液化氣罐進行檢驗和處理。作業程序是抽干罐內殘液，對銹蝕程度進行檢測，合格的進行除銹、拋光、噴漆。1月3日下午，廠區突然傳來“轟轟”兩聲巨響，很快鋼瓶檢驗站廠房濃煙沖天，一片火光。正在上班的幾名工人成了火球，“嗷嗷”叫著沖出廠區。他們或在地上打滾，或跳進廠區內水池，其景慘不忍睹。該事故造成8名作業工人燒傷，其中2人傷勢嚴重。

一、事故發生的過程和分析

1月3日下午，工人李某從液化石油氣鋼瓶內抽干瓶內殘液的過程中，由于減壓閥和管道有缺陷，泄漏石油氣，檢驗站無機械通風（只靠自然通風），在站內形成石油氣集聚。工人周某在同一場所對另一液化鋼瓶用金屬鏟除銹。由于金屬鏟撞擊鋼瓶發生火花，引發石油氣燃燒爆炸，此時檢驗站內已具備了火災爆炸的3要素（可燃爆炸物、助燃物、引火源）。

二、事故原因分析

1.該火災爆炸事故的直接原因

從機械、物質和環境的不安全狀態可分析出：

（1）減壓閥和管道有缺陷，保修不當而失靈（屬機械設備有缺陷）；

（2）檢驗站通風不良，引起石油氣集聚（屬工作場地環境不良）。

從作業人員的不安全行為可分析出：周某用金屬鏟打擊鋼瓶屬操作錯誤（屬工人的不安全行為）。

2.該火災爆炸事故的間接原因

（1）勞動組織不合理，不能將抽干罐（瓶）內殘液和除銹放在同一場所；

（2）教育培訓不夠，李某發現有石油氣泄漏時應停止作業，立即關閉氣瓶閥門，周某違章用金屬鏟撞擊鋼瓶。

三、整改措施

（一）設施和技術方面的措施

1.液化鋼瓶檢驗站屬易燃易爆場所，設備、設施和建筑物都符合防火防爆規定，并注意維修保養；

2.提高生產設備的本質安全程度，完善設備裝置的防護、自動報警能力、裝置自動報警儀；

3.增設機械通風裝置，避免有毒、有害氣體的集聚；

4.改進除銹工藝，保證鋼瓶的強度，減小噪聲，防止產生火花。

（二）組織管理方面的措施

1.建立、健全檢驗站的規章制度和操作規程；

2.明確安全生產責任制，檢驗站負責人是安全生產的第一責任人，必須設安全員，對檢驗站的安全狀況認真檢查，糾正違章行為；

3.保證檢驗站的安全投入，如購買、安裝通風凈化裝置；

4.調整勞動組織，將處理殘液和除銹、拋光工序應分成兩個獨立的作業場所。

（三）加強對管理者和職工的安全培訓教育

1.依據《安全生產法》，生產單位的主要負責人和安全管理人員必須具備相應的安全生產知識和管理能力，易燃易爆的單位還應考核合格；

2.對從業人員應進行安全生產培訓教育，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的規章制度和安全操作規程，未經培訓合格的從業人員不得上崗作業；

3.對易燃易爆生產經營單位和場所的主要負責人和安全管理及從業人員應重點培訓以下內容：

（1）熟知易燃易爆物質發生化學爆炸的3個條件：

1）存在可燃物質，包括可燃氣體、蒸氣或粉塵；

2）可燃物質與空氣（或氧氣）混合并且達到爆炸極限，形成爆炸性混合物；

3）爆炸性混合物在火源作用下。

（2）影響可燃氣體爆炸極限的因素：

1）溫度。混合物的原始溫度越高，則爆炸下限降低，上限增高，爆炸極限范圍擴大，爆炸危險性增加；

2）含氧量。混合物中含氧量增加，爆炸極限范圍擴大，尤其爆炸上限提高得更多；

3）惰性介質。如若在爆炸混合物中摻入惰性氣體，隨著惰性氣體所占百分比的增加，爆炸極限范圍縮小；惰性氣體的濃度提高到某一數值，亦可使混合物不能爆炸；

4）壓力。爆炸混合物的壓力增大，爆炸極限范圍也擴大，尤其是爆炸上限顯著提高；

5)容器。容器直徑越小，火焰在其中越難蔓延，混合物的爆炸極限范圍越小。當容器直徑或火焰通道小到某一數值時，火焰不能蔓延，可消除爆炸危險；

6)火源能量。火源能量越高，加熱面積越大，作用時間越長，則爆炸極限范圍越寬。

(3)預防可燃氣體發生化學爆炸的原則

1)預防形成爆炸性混合物

設備、管道、容器密閉，防止可燃氣體泄漏；

取代可燃氣體或控制可燃氣體的用量；

負壓操作；

通風換氣；

惰性介質保護等。

2）控制火源

禁止明火、禁止吸煙；

防止靜電集聚、靜電火花；

防止摩擦、撞擊引起的火花；

防止電氣設備、線路引起的電火花等。

3）消除或減低爆炸威力

安裝可燃氣體泄漏報警儀；

安裝安全泄壓裝置；

可能發生爆炸設備的盡量布置在露天、敞開或半敞開式的建筑物內；

可能發生爆炸的廠房要有足夠的泄壓面積等。