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第一章總則

第一條為完善新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，實現人人享有初級衛生保健目標，不斷提高人民群眾健康水平，促進全州經濟社會協調發展。根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》、《中共**省委、省人民政府關于加強農村衛生工作的意見》和《**省新型農村合作醫療管理辦法》等文件精神，結合**實際，制定本管理實施細則。

第二條新農合是在政府組織、引導、支持下，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的醫療互助共濟制度。

第三條建立新農合制度應遵循以下原則：

(一)自愿參加、多方籌資的原則。農民以家庭為單位自愿參加，遵守當地新農合的各項規章制度，按時足額繳納新農合費用；鼓勵社會團體、組織和個人積極資助貧困農民參加新農合；有條件的鄉（鎮）、村集體要給予資金扶持；并隨著農村社會經濟的發展和農民收入的增加，逐步提高新農合籌資水平及新農合制度的社會化程度，增強抗風險能力。

(二)以收定支、保障適度的原則。新農合制度以大病統籌為主，兼顧門診和預防保健。堅持以收定支、收支平衡的原則，科學合理地確定起付標準、支付比例和最高支付限額，既保證制度持續有效運行，又使農民能夠享有最基本的醫療保健服務。

(三)科學管理、民主監督的原則。建立新農合組織協調機構、經辦機構和監督管理機構，加強對新農合制度的組織領導、科學管理和民主監督。

(四)公開、公平、公正的原則。符合參加新農合條件的群眾都有權利參加新農合，參加新農合的農村群眾平等享有醫藥費用補償的權利。新農合工作人員要公正處理、對待每一個參加新農合的群眾，及時審核、補償醫藥費用。

第四條參加新農合的人員享有以下權利：獲得新農合制度規定的基本醫療、預防保健、健康教育等服務；按規定報銷一定比例的醫藥費用；對新農合的管理和服務提出批評與建議；監督新農合資金的使用和管理。

第五條參加新農合的參合人員應履行以下義務：遵守新農合的有關規定；按時足額繳納新農合自籌資金；積極配合醫療衛生單位做好各項醫療、預防、保健工作；對違反新農合制度規定的行為進行舉報或投訴。

第二章組織管理

第六條各級人民政府要將新農合制度的建設納入當地社會經濟發展的總體規劃，建立健全管理制度和工作機制，制定實施方案，將新農合工作納入年度政府責任目標考核內容，促進新農合工作的發展。

第七條加強對新農合工作的領導，建立和完善新農合管理體系。

州、縣政府成立由政府領導任組長，衛生、發展改革、財政、民政、農業、教育、人事編制、審計、勞動和保障、人口與計劃生育、殘聯、扶貧、食品藥品監督管理等部門的主要領導為成員的新農合管理委員會（以下簡稱合管委），組織、領導新農合工作。

各級合管委負責組織、宣傳、動員群眾參加新農合制度，做好新農合的籌資工作；制定新農合實施方案及相關配套政策；定期聽取新農合運行情況和資金管理情況匯報，及時研究解決工作中存在的問題和困難。

衛生行政部門：負責牽頭組織制定新農合的規劃和實施方案，負責對定點醫療機構的管理，為參合農民提供醫療保健技術服務。

財政部門：負責新農合資金的調撥、管理，會同衛生部門制定相應的資金管理辦法，提供新農合收費票據；將新農合經辦機構的人員工資、工作經費等納入財政預算。年度工作經費：州級按參合人員0.1元/人的標準列入州級財政預算；縣級按參合人員1元/人的標準列入縣級財政預算。

民政部門：負責農村醫療救助工作，幫助五保戶及農村貧困群眾解決參加新農合的費用。做到底子清楚，資料詳實，救助資金劃撥及時、足額，救助人員名單、人數要確保與新農合管理辦公室（以下簡稱合管辦）核對一致。

殘聯：負責協調有關部門做好農村殘疾群眾參合工作。

人事編制部門：負責解決新農合經辦機構的人員及機構編制；加強對農村衛生人力資源的調研，逐步解決農村衛生人員缺乏的問題。

審計部門：加強對新農合資金的審計，確保新農合資金專款專用。縣級審計部門每年對新農合資金運行和管理情況進行一次審計，州級審計部門適時組織對全州新農合資金運行和管理情況進行審計。

藥品監督管理部門：加強藥品醫療器械監管，凈化藥品醫療器械市場，打擊制售偽劣藥品及非法經營使用藥品醫療器械行為。

勞動和社會保障部門：協助做好新農合資金的管理和外出務工人員的新農合政策宣傳。

人口與計劃生育部門：負責做好新農合相關政策的宣傳，并按新農合政策做好人口與計劃生育服務部門的管理，為參合群眾提供計生服務。

其他各部門要在自己職責范圍內履行職責，協調配合好新農合工作的開展。

州、縣、鄉三級政府分別成立合管辦，負責組織、協調、督促、檢查和管理工作，統計上報信息，審核報銷參合農民的醫藥費用，向合管委定期匯報工作，研究解決新農合發展中出現的困難和問題。

第八條各級合管辦要建立健全各項管理制度，建立和完善新農合管理信息系統和基礎臺帳，確保數據真實、統一。

第九條嚴格規范藥品流通管理制度，加強農村藥品兩網建設。逐步建立由衛生部門牽頭，相關部門配合，醫療機構、參合農民代表、藥品經營企業共同參與的藥品流通管理制度，使全州城鄉的藥品流通基本實現“一個統一（統購、統配）、兩個同價（醫院與市場、城市與鄉村同質同價），三個確保（質量符合GMP標準，數量、規格、劑型滿足臨床需要，按合同付款），四個滿意（患者、醫院、企業、政府滿意）”的目標。

第三章資金籌集和管理

第十條新農合制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。

第十一條農民個人每年的繳費標準不低于國家規定的籌資標準，經濟條件較好的地區可適當提高繳費標準。五保戶和貧困戶參加新農合的資金按有關規定給予救助。有條件的社團組織、鄉村集體經濟組織、企業可對本地建立新農合制度給予適當扶持。

第十二條凡居住在轄區內的農民，以家庭為單位自愿參加新農合。參加新農合的農戶發給《新型農村合作醫療證》，實行一戶一證制。

第十三條各縣要積極探索多種形式相結合的新農合長效籌資機制，完善滾動式籌資辦法，逐步取代集中征繳式籌資。

第十四條新農合基金是由農民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金。按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，確保專款專用、專戶儲存、專人管理，不得擠占挪用。

第十五條新農合基金由各縣合管委及其經辦機構進行管理。經辦機構應在財政部門審定的國有商業銀行設立新農合基金專用戶，縣、鄉合管辦要開設收入專戶，支出專戶，收入戶的全部資金要定期繳入財政專戶儲存，收支兩條線管理，專款專用，做到資金封閉運行，確保安全。建立健全基金管理的各項規章制度，按照有關規定合理籌集、及時審核、支付新農合基金。新農合基金(含中央、省級補助，民政及各種救助，農民自籌和集體扶持等資金)及其產生的利息全部計入專項基金，用于對參合人員的醫療費用補償，不得挪作他用。

新農合基金按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則進行管理、使用和編制年度預算。年終合管辦應及時匯總新農合基金年度決算，報財政部門審核。

第十六條新農合基金中農民個人繳費及鄉村集體經濟組織的扶持資金，按年度由新農合經辦機構或委托有關部門一次性收繳，并及時繳入專戶。縣鄉合管辦應按月將收入專戶的資金（包括利息收入）全部繳入縣財政專戶。新農合收費使用統一的收費收據。

各縣合管辦要對收繳的資金逐鄉逐村核對。做到收費票據、參合人數、名冊與資金相符才能進入新農合基金收入專用賬戶。

對民政及其他社會資助人群要建立專項臺帳，做到資金與人員名冊一致。

第十七條新農合基金以縣為單位進行統籌。各縣根據籌資總額，結合當地實際和基線調查情況，科學合理地確定新農合基金的支付范圍、支付標準和額度，防止新農合基金超支或過多結余。

第十八條新農合基金以保大病住院為主，同時適度補償門診醫藥費用。遵循以收定支、量入為出、逐步調整、保障適度的原則。補償范圍、補償比例、起付線、封頂線由各縣自行確定,報省、州批準執行。

為合理利用衛生資源，要拉開省、州、縣、鄉住院報銷比例，逐步建立用起付線、報銷比例引導病人就近醫治的機制。

第十九條各縣要結合當地社會經濟發展水平、農民意愿和新農合籌資情況，將新農合基金劃分為醫療基金和風險基金，其中醫療基金占總基金的95—97%，風險基金占3—5%。醫療基金又劃分為大病統籌基金(占醫療基金70%左右)、門診基金或家庭賬戶基金(不得超過醫療基金的30%)。風險基金上劃州級財政管理，當縣級醫療基金不夠支付群眾補償的醫藥費用時，向州級合管辦提出申請，批準后下撥使用。各縣上交的風險基金及其利息的所有權不變，不得在各縣之間調劑使用。各縣風險基金原則上達總基金的10%以后不再提取。

第四章衛生服務與管理

第二十條各級政府在積極推進新農合工作的同時，必須加快農村衛生服務體系建設。合理規劃縣、鄉、村三級衛生服務網的功能定位，加強人員、房屋、設備建設，強化對農村醫療衛生機構的行業管理，努力提高醫療衛生服務水平，滿足人民群眾不斷增長的衛生服務需求，做到新農合和醫療衛生服務相互促進，共同發展。

第二十一條縣合管辦根據當地實際情況，在各級醫療衛生機構中擇優選擇新農合定點醫療服務機構，不論哪種所有制形式，只要符合條件，都可以作為新農合定點醫療機構。原則上要把州、縣國家舉辦的醫療衛生保健和計生服務機構納入新農合定點醫療機構。

州級定點醫療機構由州合管辦確定并通知各縣。

對定點醫療機構實行申請準入制度和年度考核制度，實行動態管理。定點醫療機構要完善并落實各種診療規范和管理制度，更新服務觀念，轉變服務模式，降低服務成本，提高服務效率，保證服務質量。

第二十二條各縣要建立轉診的標準和程序，規范轉診行為。參合農民在縣域內，不受行政區劃和時間限制，可以自由選擇定點醫療機構，獲得基本的醫療服務并及時得到定點醫療機構的現場減免和補償；到縣以上醫療機構就診的，原則上要實行逐級轉診制度。

第二十三條參合人員憑《新型農村合作醫療證》，按本縣實施方案，可在確定的定點醫療機構中住院治療。參合患者有權按下列補償范圍、補償方式獲得新農合基金對其醫療費用的補償。

(一)補償范圍

1．疾病補償范圍。

(1)凡在定點醫療機構就診、住院和住院分娩（高危產婦按住院治療補償）、規定慢性病門診治療報銷病種均可按規定獲得新農合基金的補償。

(2)慢性病門診治療補償的病種為：二期以上高血壓（含二期），心臟病并發心功能不全，重癥糖尿病，失代償期肝硬化，重癥肝炎，中風后遺癥，癌癥放療、化療，慢性腎功能衰竭，腎移植抗排，精神分裂癥，再生障礙性貧血，系統性紅斑狼瘡，重癥涂陽肺結核患者化療期間的保肝治療等。

慢性病病種的鑒定以縣級或縣級以上醫療機構的鑒定為準，精神病的鑒定以專業防治機構的鑒定為準（無需轉診可直接在專業防治機構治療）。參合人員慢性病患者必須憑縣級或縣級以上醫療機構的專家鑒定報告、病情證明、檢查檢驗報告或既往病史病歷證明到縣合管辦申請辦理《慢性病醫療證》，憑《慢性病醫療證》可以在定點醫療機構門診治療和報銷。

2．醫藥費用補償范圍。

門診：補償醫藥費（現場補償只限于本縣內）。

住院：補償醫藥費用，在定點醫療機構按《**省新農合基本藥品目錄》執行，危重病癥使用目錄外藥品的費用，經申請州、縣合管辦批準后列入報銷范圍；普通床位費（按20元以下/天標準）、手術費、中醫針灸、推拿治療費用、處置費、輸液費、輸血費、輸氧費；常規影像檢查（A超、B超、心電圖、X線透視及拍片）費；常規化驗費、細菌培養＋藥敏、放療、化療、介入治療費等醫藥檢查治療費用。

3．住院分娩補償：參加新農合的孕婦住院分娩費用實行定額補助，鄉級每人不低于400元，縣級以上不低于500元。

4．慢性病門診補償：慢性病門診補償不設立起付線，按門診醫藥費的40%標準給予補償，封頂線為每人每年累計最高1000元。其補償費用不占用家庭賬戶基金，從住院醫療基金中支付。

5．參合人員的一次性住院補償扣除起付線后，本年度多次住院補償累計不得超過封頂線。

6．對因患大病個人補償超過封頂線而難以承擔的醫療費用，可向民政部門申請，用醫療救助金酌情救助。

(二)補償方式

1．門診費用補償方式：參合人員憑《新型農村合作醫療證》到定點醫療機構門診就診時，采取現場減免（減免補償部分）兌現。

2．住院費用補償方式：

(1)參合人員到定點醫療機構住院治療后出院時，提供服務的定點醫療機構對患者住院醫藥費用進行審核后按比例當場給予減免（住院分娩的參合人員，在出院時只需提供本人《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口簿即可），然后由定點醫療機構憑有關住院資料、處方、收據等原始憑證定期到縣合管辦審核、結算。

(2)參合人員到縣級以上（不含縣級）不具備現場減免條件的定點醫療機構治療時，住院醫藥費用先由患者自行墊付，出院后本年度內憑定點醫療機構的診斷證明書、住院病歷復印（影印）件、復式處方、醫藥費用清單、收費收據和《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口簿到縣、鄉合管辦報銷，縣、鄉合管辦應在15個工作日內按比例審批結付。

(3)參合人員在縣外打工、探親訪友時，因病住院發生的醫療費用參照同級醫療機構補償辦法執行。在縣級以下定點醫療機構發生的門診醫療費用，憑正式發票回當地合管辦按規定比例補償。

第二十四條各級合管辦要加強對定點醫療機構的監管。合管辦要與定點醫療機構簽訂報銷賬目審核合作協議，實行先審核，后付款。合管辦每月要對鄉鎮衛生院以上的定點醫療機構進行病歷抽查，每個機構抽查病歷不低于10%；每季度對2—3家定點醫療機構進行全面檢查，發現多報、不合理用藥和檢查等行為，其費用由定點醫療機構承擔。鄉鎮合管辦要加強對鄉村醫生報銷賬目的審核，要認真核對每張處方的姓名、用藥等，每月對所轄村衛生室進行抽查，發現虛報、亂報醫藥費用的鄉村醫生要嚴肅處理，情節嚴重的，取消鄉村醫生資格。

第二十五條嚴格執行《**省新農合基本藥物用藥目錄》。各縣在執行基本藥物用藥目錄時，可根據當地新農合基金籌集情況和農民群眾的經濟承受能力，對基本藥物用藥目錄進行適當調整。食品藥品監管部門要依法加強農村藥品的監管，防止偽劣藥品流入醫藥市場。

第二十六條各縣要建立和完善新農合工作的各項管理制度，對工作不認真負責，造成新農合資金被套取、虛報的，要對當事人和責任人進行處理。

第二十七條各縣人民政府要加強新農合信息管理系統的建設，每年安排專項資金用于新農合信息系統的建設和維護，提高合管辦的管理水平。各級合管辦要重視信息管理系統的建設和維護，對信息管理系統采取計算機防毒措施，防止受到計算機病毒的侵犯導致系統癱瘓。加強對基礎數據的錄入及審核，做到計算機數據與基礎臺賬數據一致。利用信息管理系統對定點醫療機構、鄉村醫生醫藥費用進行審核報銷，提高科技管理水平。

第五章監督機制

第二十八條縣級人民政府根據本地實際，成立由相關部門和參合農民代表共同組成的監督委員會，定期檢查、監督新農合資金籌集、使用和管理情況，發現問題，及時整改。

第二十九條實行新農合基金定期審計制度，各級財政、審計部門每年對經辦機構的新農合基金收支和管理情況進行檢查、審計，并將檢查、審計結果向人民政府報告。

第三十條新農合經辦機構要定期向合管委匯報新農合資金籌集、使用和管理情況。鄉鎮合管辦每月要分村統計參合人員醫藥費用報銷情況(含到州外、州、縣、鄉、村就診費用報銷情況)，分村張榜公布。縣合管辦每季度向社會公布新農合資金的具體收支、使用情況，保證參合人員的參與權、知情權和監督權。州級合管辦每季度要匯總全州情況，進行分析，提出問題和建議向州人民政府報告。

第三十一條各鄉鎮每年要組織由鄉人大代表、政協委員及參合農民代表參加的新農合會議，聽取對新農合工作的意見，查找工作中存在的問題，及時采取措施進行整改，不斷完善新農合工作。

第三十二條對在新農合工作中，嚴格遵守規章制度并做出突出貢獻的個人和集體，由地方各級政府給予表彰。

第三十三條對騙取新農合基金的，必須及時追回，并視情節輕重，依法予以處罰，情節嚴重、構成犯罪的移交司法機關處理。對于違反新農合有關規定度的定點醫療機構，取消其定點醫療機構資格，并對直接責任人依法給予相應的處罰。

第六章附則

第三十四條本辦法自頒布之日起實施。

第三十五條本辦法由**州新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。