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第一章總則

第一條（目的和依據）

建立新型農村合作醫療制度，是新形勢下黨中央、國務院為切實解決“三農”問題，落實科學發展觀，統籌城鄉、區域、經濟社會協調發展，全面建設小康社會的重大舉措，是構建和諧社會和建設社會主義新農村的重要內容。為鞏固和完善*區農村合作醫療制度，提高農民健康水平，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，減少農村居民因病致貧、因病返貧現象的發生，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發[20*]3號）和《*市人民政府辦公廳轉發市衛生局等四部門關于提高本市農村合作醫療保障水平意見的通知》(滬府辦[20*]4號)文件精神，結合本區實際情況，特制訂本實施辦法。

第二條（性質）

農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以住院統籌為主，兼顧門急診基本醫療，與農村社會經濟發展相適應的農民醫療互助共濟制度。

第三條（基本原則）

（一）政府引導、民辦公助。合作醫療以緩解農民大病經濟風險為重點，兼顧門急診基本醫療需求，由政府組織，通過政策支持和引導，并采取多種形式向農民宣傳合作醫療的重要意義和好處，不斷增強農民自我保健和互助共濟意識，鼓勵農民以家庭為單位自愿參加。

（二）循序推進、逐年提高。根據社會經濟發展狀況，結合解決“三農”問題的有關要求和合作醫療運行的情況，建立逐年遞增的長效籌資機制，資金由個人、政府、集體、社會多方籌集，逐步提高農民個人繳費水平，加大政府扶持力度，鼓勵集體經濟和社會團體積極支持合作醫療，提高合作醫療總籌資水平。堅持以收定支、收支平衡的原則，不斷提高合作醫療的醫療保障水平，逐步縮小與小城鎮醫療保險之間的差距。

（三）加強管理、規范運行。加強對合作醫療的管理，在保證合作醫療參加者能享有基本醫療服務、合作醫療制度有效運行的前提下，提高資金使用效率，確保資金安全。

（四）兩級管理、兩級核算。農村合作醫療制度實行區、鎮兩級管理，建立兩級管理與監督體制；合作醫療資金實行區、鎮兩級籌資、兩級核算。

第四條（參加對象）

凡本區未參加城鎮職工醫療保險的農業戶籍人口以家庭為單位參加戶籍所在鎮(*工業區)的合作醫療保險；具有本區戶籍的小城鎮醫療保險參保人員和*市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫療保障參保人員以家庭為單位可參加所在鎮（*工業區）合作醫療門急診補充醫療保險；未參加外來人員綜合保險、長期工作居住在*并取得*市居住證的農業戶籍外來人口和未參加城保、鎮保的城鎮戶籍人口也可參照參加合作醫療（以下統稱合作醫療參加者）。

第五條（義務與權利）

（一）合作醫療參加者應履行以下義務：

1、按期足額繳納農村合作醫療個人投保資金；

2、自覺遵守和維護農村合作醫療保險實施辦法（以下簡稱實施辦法）有關規定。

（二）合作醫療參加者可以享有以下權利:

1、享受基本醫療服務和合作醫療制度知情權；

2、在合作醫療管理機構指定的醫療機構就醫后，有權按實施辦法確定的報銷范圍與比例享受醫療費用補償；

3、對指定醫療機構的服務質量和收費標準等問題進行監督；

4、對合作醫療制度執行過程提出質疑。

第二章組織管理

第六條（區級組織）

區成立由區府辦、區政研室、衛生、財政、稅務、審計、民政、殘聯、勞動保障等部門組成的區合作醫療管理委員會，下設辦公室，同時成立區合作醫療監督委員會，由衛生、財政、審計等部門組成。

第七條（鎮級組織）

各鎮（*工業區）應相應建立由有關職能部門和合作醫療參加者代表組成的鎮（*工業區）合作醫療管理委員會，下設合作醫療管理站。各行政村應建立合作醫療管理領導小組。

第八條（區合作醫療管理委員會職責）

（一）對制定或修改實施辦法提出意見；

（二）指導、監督鎮（*工業區）合作醫療管理委員會的工作，定期檢查合作醫療資金運行情況，確保農村合作醫療持續有效運行；

（三）制定區農村合作醫療制度具體操作方案；

（四）協調區、鎮（*工業區）有關職能部門；

（五）向同級人民代表大會和同級人民政府匯報工作。

第九條（區合作醫療管理委員會辦公室職責）

（一）負責處理全區的農村合作醫療日常工作；

（二）指導、檢查鎮（*工業區）合作醫療管理站工作并向上級匯報工作；

（三）負責大病或住院統籌資金的管理和使用。

第十條(鎮合作醫療管理委員會職責)

（一）制定鎮（*工業區）農村合作醫療保險制度具體操作方案；

（二）檢查、監督本鎮（*工業區）合作醫療管理機構工作；

（三）向上級合作醫療管理機構、同級人民代表大會和同級人民政府匯報工作。

第十一條（鎮合作醫療管理站職責）

（一）負責處理本鎮（*工業區）農村合作醫療的日常工作；

（二）負責鎮（*工業區）農村合作醫療資金的籌集、管理及醫療費用補償；

（三）給合作醫療參加者核發“*區合作醫療保障卡”；

（四）向鎮（*工業區）合作醫療管理委員會及區合作醫療管理委員會辦公室匯報工作。

第十二條（村合作醫療管理領導小組）

（一）多層次、多方面開展合作醫療制度宣傳，積極動員農民參加合作醫療；

（二）給合作醫療注入扶持資金；

（三）負責向農民收取或催繳合作醫療個人投保資金。

第十三條(人員和業務經費保障）

堅持精簡、高效的原則，合理設立合作醫療管理機構，配備工作人員；工作人員和業務經費應列入同級政府年度財政預算，予以全額保證，不得從農村合作醫療資金中提取。

第三章資金籌集、使用、監督與管理

第十四條（資金來源與籌集標準）

（一）個人資金。逐步提高合作醫療個人籌資水平，2007年以20*年農民年人均純收入的2％標準籌集個人投保資金，以后每年以上年度農民年人均純收入的2％標準籌集個人投保資金，65周歲以上老人、低保人員、殘疾人員參加合作醫療的個人投保資金補助按照有關文件執行，合作醫療個人投保資金占人均合作醫療經費的比例原則上不低于40％；

（二）政府扶持資金。區、鎮兩級政府扶持合作醫療資金與個人投保資金比例不低于1:1，并各承擔50％的資金。各村委會應從村級轉移支付資金或其它公益金中提取一定資金支持合作醫療；

（三）集體經濟扶持資金。凡注冊地和經營地均在本區范圍內的各類經濟組織（集體企業、私營企業、三資企業、各類混合型企業）應當為本單位沒有參加城鎮職工醫療保險、小城鎮社會保險和外來人員綜合保險的雇傭員工繳納合作醫療企業扶持資金，具體操作辦法按《*區人民政府關于印發*區農村合作醫療企業扶持資金籌集實施辦法的通知》（金府[20*]34號）文件執行；以20*年集體經濟扶持資金的人均籌資水平為基數，減少部分由區、鎮（*工業區）兩級財政各以50％的比例承擔；

（四）其它資金。積極鼓勵社會團體、個人捐助支持合作醫療。

第十五條（資金籌集方法）

（一）個人投保資金。由鎮（*工業區）合作醫療管理站會同村委會按家庭逐戶催繳或收取；

（二）集體經濟扶持資金。由區合作醫療管理委員會辦公室或鎮（*工業區）合作醫療管理站會同有關部門統一收取；

（三）鎮政府（*工業區管委會）扶持資金。由鎮（*工業區）財政所在當年第一、三季度內，分兩次劃給鎮（*工業區）合作醫療管理站；

（四）區政府扶持資金。由區財政局在當年第一、三季度內,分兩次劃給區合作醫療管理委員會辦公室；

（五）其它資金。村委會、社會團體、個人資助合作醫療資金根據資助者的意愿直接轉給相應的合作醫療管理機構。

第十六條(資金使用范圍與比例)

（一）使用范圍

1、醫療補償費。按合作醫療有關規定，補償給合作醫療參加者因病在合作醫療指定醫療機構就診（門診、住院）支付的醫療費用；

2、幫困救助資金。主要用于抗御大災大疫等意外風險引起的醫療費用補償，特種病防治和特困病人醫療費用的救助；

3、預防保健費。為合作醫療參加者開展突發性、特殊性疾病預防控制工作支付的費用；

4、獎勵費。主要用于為合作醫療管理工作作出突出貢獻的單位和個人的獎勵。

（二）使用比例

l、鎮（*工業區）級合作醫療資金。醫療補償費、幫困救助資金、預防保健費、獎勵費使用比例分別占鎮（*工業區）級合作醫療資金的93％、2％、3％和2％；

2、區級合作醫療資金。醫療補償費、幫困救助資金、預防保健費、獎勵費使用比例分別占區級合作醫療資金的90％、5％、3％和2％。

第十七條(資金監督與管理)

（一）農村合作醫療資金是由農民自愿繳納、政府扶持、經濟組織扶持的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須專款專用，不得擠占和挪用；

（二）在國有商業銀行設立專用帳戶，資金封閉運行，確保資金安全。農村合作醫療籌集資金應及時存入農村合作醫療資金專用帳戶，根據籌集資金總額，科學合理地確定農村合作醫療資金的支付范圍、支付標準和額度，即要提高抗大病風險能力，又要兼顧農民受益面，防止合作醫療資金的超支和過度結余，年度結余資金應轉入下年度使用；

（三）合作醫療管理機構應定期向合作醫療管理委員會匯報工作，主動接受監督，及時公布合作醫療資金的使用情況，確保合作醫療參加者參與、知情和監督的權利；

（四）區、鎮政府審計部門要定期對同級農村合作醫療資金使用情況作專項審計，以確保合作醫療資金合理使用。

第四章補償標準

第十八條（補償范圍）

（一）門診補償范圍可根據資金情況對藥費和檢查費用予以補償；

（二）住院應逐步擴大補償范圍，取消過多的限制，逐步與城鎮職工醫療保險報銷項目接軌。

第十九條（標準）

（一）門診醫療費用補償

實行不同等級醫療機構不同比例補償制度，積極引導常見病、多發病門診下沉到社區。具體比例如下：

就診醫療機構補償比例（％）

村衛生室60—80

鎮級醫院50—60

區級醫院30—40

市級醫院20—30

（二）住院醫療費用補償

1、實行300～500元的住院起付線制度，以控制不合理住院。

2、住院可報醫療費用5000元以下實行不同等級醫療機構不同比例補償的補償制度。具體比例如下：

就診醫療機構補償比例（％）

鎮級醫院50

區級醫院40

市級醫院30

3、住院可報醫療費用5000元以上（通常所說的“大病”）實行不同分段不同比例補償的補償制度。具體比例如下：

可報醫療費用補償比例（％）

5001～2000060

20001～3000070

30001以上80

4、住院醫療費用補償設定年累計補償最高限額（一般為3～6萬/年）。

（三）鎮（*工業區）級合作醫療補償以確保合作醫療參加者享受最基本醫療服務為原則，防止過度醫療消費。各鎮可視籌資總額設定醫療費用單次補償最高限額、單次診療項目最高限額和年累計補償最高限額。但最高限額必須充分論證，并經區合作醫療管理委員會辦公室審核同意后方可執行。

（四）對參加合作醫療的農村最低生活保障對象（即農村貧困戶、享受民政定期補助的重殘無業、智力中度殘疾人員）、農村五保戶和經合作醫療管理機構調查核實的合作醫療參保貧困者實行大病醫療救助，具體操作按有關文件執行。

（五）對尿毒癥、腫瘤等特殊疾病門診治療的醫療費用可參照住院醫療費用補償比例給予補償。

第五章補償辦法

第二十條（補償憑證）

農村合作醫療補償一律憑合作醫療保障卡和正式發票原件、費用清單原件、出院小結等醫療機構有效憑證。

第二十一條（結算辦法）

實施合作醫療報銷信息化管理，逐步實施住院統籌統支和網上結算。報銷時間均實行按月結算制度，具體結報程序和要求由各鎮（*工業區）自行規定。凡屬住院大病補償的費用由鎮（*工業區）合作醫療管理站及時向區合作醫療管理委員會辦公室申報。區合作醫療管理委員會辦公室審核后按規定撥付給各鎮（*工業區）合作醫療管理站。

第六章醫療服務管理

第二十二條（醫療服務管理）

（一）區、鎮（*工業區）合作醫療管理委員會應本著方便農民、就近醫治、適度控制的原則，公布和調整合作醫療指定醫療機構，并積極推進常見病、多發病診療下沉到社區的各項制度，以緩解合作醫療參加者“看病貴”的現象。

（二）合作醫療指定醫療機構應遵循基本醫療原則，做到合理住院、合理用藥、合理檢查、合理收費；嚴格執行鎮（*工業區）社區衛生服務中心（衛生院）逐級轉診制度。區、鎮（*工業區）合作醫療管理機構應定期對醫療機構在掌握疾病指征和檢查治療等方面進行檢查，對于不應住院及不合理檢查和治療所發生的費用，合作醫療管理機構有權追回。

（三）實行對合作醫療參加者、管理人員和醫務人員違章作假行為的舉報制度，區、鎮（*工業區）合作醫療管理機構應公布監督舉報具體制度和電話，對有異議的醫療費用，由鎮（*工業區）合作醫療管理機構調查處理，涉及較大數目違規醫療費用，鎮（*工業區）合作醫療管理機構應移交區合作醫療監督委員會進行調查處理。

第七章不屬報銷范圍

第二十三條（不屬報銷范圍）

（一）自行就醫、自購藥品；

（二）自傷行為（服毒、自殺、酗酒等）支付的醫療費用；

（三）肇事者造成傷害（車禍、打架、犬傷、工傷事故等）支付的醫療費用；

（四）不符合基本醫療診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

（五）各鎮（*工業區）規定不予報銷的范圍。

第八章獎罰

第二十四條(獎勵)

對實施辦法貫徹執行作出顯著貢獻的單位和個人給予表彰獎勵。

第二十五條（處罰）

（一）對弄虛作假，循私違章造成合作醫療資金流失的單位和個人給予必要的經濟處罰，情節嚴重造成犯罪的，移送司法機關依法懲處；

（二）對挪用、貪污農村合作醫療資金的，視情節輕重給予處罰及行政處分，情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法懲處。