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第一章總則

第一條根據《吉林省人民政府辦公廳轉發省勞動保障廳等部門關于進一步完善我省城鎮職工醫療保險制度的通知》（吉政辦發［2005］21號）和《*市人民政府關于印發城鎮職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險辦法（試行）的通知》（舒政發［2001］57號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮居民住院醫療保險的主要任務是：解決城鎮居民，特別是低收入人群、困難職工和退休人員的醫療保障問題。

第三條建立城鎮居民住院醫療保險的目標是：在城鎮職工基本醫療保險制度基礎上，進一步建立健全多層次醫療保障體系，實現城鎮居民醫療保障。

第四條本辦法所稱城鎮居民住院醫療保險，是指政府組織引導、居民個人繳費，低進低出，繳費和待遇水平相一致，為城鎮居民提供住院醫療保障的醫療保險辦法。

第五條本辦法適用范圍：具有*市城鎮非農業戶口并居住在本市的城鎮居民、個體勞動者、自由職業者、靈活就業人員、失業人員、各類學校的在校學生、沒有能力參加城鎮職工基本醫療保險的困難職工和退休人員、關閉破產企業的退休人員以及在*市區內工作的外來務工人員（指在國家規定的法定工作年齡范圍內并與用人單位簽定一年以上勞動合同的），都可以以企業、學校、團體、街道、社區、家庭為單位參加城鎮居民住院醫療保險。

第六條參加城鎮居民住院醫療保險的居民，必須同時參加大額補充醫療保險。

第七條城鎮居民住院醫療保險實行收支兩條線管理，單獨建帳、單獨核算、單獨運行、單獨管理，以收定支，收支平衡。

第八條市勞動保障行政部門是城鎮居民住院醫療保險的主管部門，負責城鎮居民住院醫療保險的組織實施和管理工作。財政、衛生等相關部門和單位給予協助和支持。醫療保險經辦中心是城鎮居民住院醫療保險業務的經辦機構，負責城鎮居民住院醫療保險基金的籌集、使用和管理等項業務工作。

第九條城鎮居民住院醫療保險納入全市社會事業發展規劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監督。第二章基金的籌集、繳費標準和辦法

第十條城鎮居民住院醫療保險基金的來源

（一）居民個人繳納的住院醫療保險費；

（二）基金的利息收入；

（三）按規定收取的滯納金；

（四）法律、法規規定的其它收入。

第十一條城鎮居民住院醫療保險費繳費標準

（一）居民住院醫療保險費繳費標準為每人每年180元，大額補充保險每人每年60元。

（二）中小學學生（包括勞動技術學校、職業技能學校學生和學前班兒童）繳費標準為每人每年50元；

第十二條參保居民（不含在校學生）參保繳費工作由市勞動和社會保障局組織街道（鄉鎮）社區勞動保障工作機構進行，街道（鄉鎮）社區勞動保障工作機構負責居民參保的宣傳動員、登記收費和變更手續等項工作，并按規定時間到市醫療保險經辦中心報送有關材料，辦理相關手續。

第十三條外來務工人員、有工作單位的困難職工和退休人員參保繳費由單位統一辦理。

第十四條學生、兒童參保工作由所在學校負責，直接到醫療保險經辦中心辦理參保手續。

第十五條以個人身份直接辦理參保繳費的，必須出具同一戶口本上其他家庭成員參加醫療保險情況的有效證明。

第十六條參加城鎮居民住院醫療保險，必須按年度連續繳費，不按時繳納居民住院醫療保險費的，所欠費從欠繳之日起，按日計算加收千分之二的滯納金，并從欠費之日起停止享受居民住院醫療保險待遇。一個月內補足欠費7日內恢復居民住院醫療保險待遇；超過一個月補足欠費的，從補足欠費之日起三個月后恢復享受居民住院醫療保險待遇，欠費期間發生的醫療費不予支付；欠費人員不得以新參保人員身份參加居民住院醫療保險。

第十七條市醫療保險經辦中心在收到參保人繳納的住院醫療保險費后，應統一向單位或個人開具“社會保險費收款收據”。

第十八條居民住院醫療保險費不得減免。個人繳納的住院醫療保險費不記入所得稅計算基數。

第十九條居民住院醫療保險費繳費標準將隨著經濟發展和住院醫療保險基金運作狀況適當調整。調整標準和操作方案由市勞動和社會保障局會同有關部門提出，報市人民政府批準。

第二十條居民住院醫療保險費納入社會保障基金財政專戶，?？顚Ｓ?，實行收支兩條線管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用。

第二十一條本辦法實施后符合參保條件的居民6個月內參保的，繳費3個月后即可享受統籌基金補償待遇；6個月后參保的，繳費6個月后才可享受補償待遇。

第二十二條自本辦法實施之日起，符合參加居民住院醫療保險條件未及時參保的，一年以上二年以下的，在辦理參保手續時，應按參保時繳費標準的20%增繳參保前的年限費用；二年以上三年以下的，應按參保時繳費標準的30%增繳參保前的年限費用；三年以上的應按參保時繳費標準的50%增繳參保前的年限費用。

第二十三條參加居民住院醫療保險的企業、單位在已具備參加城鎮職工基本醫療保險的經濟能力情況下，須轉入城鎮職工基本醫療保險，并補繳參加城市居民基本醫療保險繳費年限期間的與基本醫療保險費的差額，其參加居民基本醫療保險繳費年限，可合并記入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。未補繳差額費的，其參加城鎮居民住院醫療保險的年限不記入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

第三章醫療保險待遇

第二十四條城鎮居民以單位、團體或家庭參保，在市醫療保險經辦中心登記繳費3個月之內，市醫療保險經辦中心為其制發城鎮居民住院醫療保險卡和門診病歷本，由參保企業、學?；騾⒈Ｕ弑救祟I取。

第二十五條城鎮居民住院醫療保險卡是居民享受住院醫療保險待遇的身份證明，門診病歷本用以記載診斷、用藥和檢查治療項目的明細。

第二十六條城鎮居民住院醫療保險實行定點醫療機構管理辦法，參保居民在城鎮居民住院醫療保險定點醫療機構范圍內，選定1—2家定點醫療機構，作為本人住院的定點醫療機構。

第二十七條參保居民門診醫療費自費，住院所發生的醫療費，參照我市城鎮職工基本醫療保險執行的《吉林省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《吉林省基本醫療保險診療目錄》和《吉林省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和標準》等有關規定執行。

第二十八條參保居民在定點醫療機構住院，先自付住院起付線費用，起付線標準按省及省以上醫療機構、市（區）級醫療機構（含市級?？漆t院）、*市本級醫療、鄉鎮級醫療機構（含廠礦、院校醫院）依次為500元、400元、300元、200元，年度內第二次、第三次住院起付線標準依據醫院級別依次降低50元。從第四次住院起，起付線標準不再降低。

第二十九條居民住院醫療保險基金年度支付住院醫療費實行最高支付限額，其中：居民在年度內累計最高支付12000元，超過12000元以上部分由大額補充保險支付，年度內支付最高額為80000元。學生在年度內累計最高支付為24000元。

第三十條在起付線以上最高支付限額以下的住院醫療費用，甲類藥品費個人負擔30%，乙類藥品費個人負擔35%，“高精尖”檢查治療費個人負擔40%，住院床位費自付。

第三十一條因急診到非定點醫療機構住院發生的醫療費用，在住院2日內，持城鎮居民住院醫療保險卡到市醫療保險經辦中心登記備案。經市醫療保險經辦中心審核同意，可繼續在非定點醫療機構治療或轉入定點醫療機構治療。

第三十二條在非定點醫療機構住院辦理出院結算后，在一個月內，持醫療保險卡、醫療費收據、住院病志復印件、復寫處方（住院結算單）和出院診斷，到市醫療保險經辦中心補償應由住院醫療保險基金償付的醫療費用。

第三十三條需轉診去外地住院治療的參保居民，必須經所確定的定點醫療機構同意，經有轉診資格的省級定點醫療機構（含市級?？漆t院）主任醫師提出轉診意見，報市醫療保險經辦中心批準后方可轉診。醫療費由個人墊付，醫療終結后一個月內，到市醫療保險經辦中心補償應由住院醫療保險基金償付的醫療費用。

第三十四條轉診去外地，符合城鎮居民住院保險支付范圍的醫療費，在起付線以上最高支付限額以下，個人一律自負50%，保險基金補償50%，住院床位費自付。

第三十五條學生自參保之日起，享受住院醫療保險待遇，待遇標準按城鎮居民住院標準審核。在校學習期間因意外傷害事故而發生的符合規定的門診或急診醫療費（限無責任人的意外傷害事故），本人或親屬向市醫療保險經辦中心申請，經審核確認，住院醫療保險基金補償50%。

第四章醫療服務及結算管理

第三十六條市勞動和社會保障局負責城鎮居民住院醫療保險定點醫療機構的資格認定。在資格認定基礎上由市醫療保險經辦中心確定定點醫療機構，并與之簽定服務協議。

第三十七條，城鎮居民住院醫療保險定點醫療機構的醫療服務行為，要嚴格遵守吉林省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療目錄和醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準，超目錄范圍、標準的不予結算。

第三十八條，城鎮居民住院醫療保險費用實行據實結算辦法。參保居民就醫時所發生的符合居民住院醫療保險基金支付范圍的醫療費，由定點醫療機構記帳，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由基金支付的部分，由定點醫療機構暫墊付。

第三十九條定點醫療機構于次月2日前，將當月出院參保病人的有關情況上報市醫療保險經辦中心，經市醫療保險經辦中心核準后，于次月20日前將核準的應由基金支付的醫療費用的90%拔付給定點醫療機構，其余10%留作居民醫療保險醫療服務合同保證金。

第四十條對定點醫療機構的監督、獎懲參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。