導語：職工基本醫療保險監督、考核、獎懲制度一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為加強和規范城鎮職工基本醫療保險管理，確保基金安全有效運行，根據《*市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》，制定本辦法。

一、點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門除扣回不應由醫療保險基金支付的費用外，視情節輕重，給予通報批評，并追究直接責任人的責任，處以不合理費用5倍以下（含5倍）的罰款，直至取消定點醫療機構資格：

（一）診治、記帳過程中不認真查驗患者有關證件，將非參保對象的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍的；

（二）將應由參保人員個人支付的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍的；

（三）將非醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍的；

（四）擅自提高收費標準，任意增加收費項目，且而列入醫療保險基金支付范圍的；

（五）分解處方增加門診人次，將病人掛名住院或重復住院的；

（六）以醫謀私損害參保人員利益，增加醫療保險基金開支的；

（七）將無病史記錄所發生的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍的；

（八）明顯超過醫療保險規定的處方用藥量所發生的醫療費用，列入醫療保險基金支付范圍的；

（九）其他違反醫療保險規定的。

二、定點零售藥店、定點醫療機構藥房及其工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回不合理費用外，視情節輕重，給予通報批評，并追究直接責任人的責任，處以不合理費用5倍以下（含5倍）的罰款，限其整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格：

（一）不嚴格按處方配藥，超過處方規定劑量的；

（二）將可報銷藥品與報銷范圍之外的藥品混淆計價的；

（三）將治療藥品換成自費藥品、保健食品、生活用品的；

（四）不執行規定的藥品價格及批零差價的；

（五）其他違反醫療保險規定的。

三、用人單位有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回應收的醫療保險基金或不合理費用外，視情節輕重，給予通報批評，追究直接責任人的責任，并依據有關規定予以經濟處罰。

（一）將不屬于職工醫療保險的人員列入醫療保險范圍的；

（二）少報職工工資總額、少繳醫療保險費的；

（三）虛報、重報醫療費用的；

（四）將不符合健康條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理醫療保險的；

（五）未及時辦理或變更本單位參保職工醫療保險關系的；

（六）其他違反醫療保險規定的。

四、參保人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回發生的醫療費用外，并處以不合理費用5倍以下（含5倍）的罰款：

（一）將本人醫保證件轉借他人就診或持他人證件冒名就診的；

（二）私自涂改處方、費用單據，冒領多領醫療費用或持本人證件為他人代付診療費用、代開藥品或用他人醫療費用單據騙取報銷的；

（三）將治療藥品換成自費藥品、保健食品、生活用品的；

（四）就醫配藥，明顯超過醫療保險規定的用藥量而發生的醫療費用；

（五）其他違反醫療保險規定的。

五、醫療保險經辦機構工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門應視情節輕重，追回非法所得，并給予行政處分，直至追究法律責任：

（一）審核撥付醫療費用時徇私舞弊、損公肥私的；

（二）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（三）工作失職或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；

（四）其他違法違紀行為。

六、勞動保障行政部門建立群眾來信來訪制度，設立和公布投訴電話或舉報箱，對檢舉揭發違反基本醫療保險有關規定行為的，經查證屬實后，按處罰金額的一定比例給予獎勵。醫療保險經辦機構為檢舉人保密。

七、本辦法由*市勞動保障行政部門負責解釋。