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為加強城鎮職工基本醫療保險基金的支出管理，規范醫療保險經辦機構與各參保單位、定點醫療機構、定點零售藥店之間的結算關系，根據勞動和社會保障部《關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意見》和《*市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》，結合我市實際，制定本辦法。

一、本辦法適用于市醫療保險經辦機構與各用人單位、各定點醫療機構和各定點零售藥店之間結算參保人員的醫藥費用，不包括離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人等的醫療費用。

二、參保人員購買藥品和門診醫療費用（包括一般門診、門診特殊病種、門診特殊檢查和特殊治療、急診和異地就診所發生的費用），應按實與定點醫療機構、定點零售藥店結付；參保人員因住院發生的醫療費用只按規定支付個人自付部分，其余由醫療保險經辦機構與醫療機構結算。參保人員應及時將醫療費用票據及有關附件交至用人單位，由單位將有效票據及有關附件匯總后，于次月10日前報送醫療保險經辦機構結算。具體程序如下：

（一）各單位應按照會計憑證裝訂要求，將本單位參保人員的醫藥費報銷憑證裝訂成冊。

（二）各用人單位按參保人員報銷的憑證匯總填報費用報銷單，將參保人員發生的醫療費用按報表項目分類匯總統計。報銷單只填申報數，一式四份，一份與憑證裝訂，兩份送醫療保險經辦機構，一份單位留存。

（三）參保單位將裝訂成冊的憑證及匯總的個人醫藥費報銷單按規定時間送醫療保險經辦機構。經辦機構一般應在5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

（四）醫療保險經辦機構不直接受理參保人員個人報銷醫藥費票據。

三、市醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算費用堅持"以收定支、收支平衡、略有節余"和"保障職工基本醫療"的原則。統籌基金在試運行階段實行"總量控制、按月支付、按季結算、病種定額、抽查考核"的辦法。

（一）"總量控制"是指市醫療保險經辦機構按當年預計收繳金額扣除劃入個人帳戶的金額后，其中的95％為結算住院醫療費用的預算總額（包括急診住院、門診特殊病種和異地就診等費用），5％為風險儲備基金。

（二）"按月支付"是指各定點醫療機構每月10日前將上月參保人員住院費用支付匯總表報市醫療保險經辦機構，經辦機構在接到報表之日起5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

各單位定點醫務所（室）定期將本單位參保人員在本醫務所（室）所發生的醫藥費匯總表報送醫療保險經辦機構，經辦機構在接到報表之日起5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

各定點醫療機構、醫務所（室）當月的醫療費用應符合基本醫療藥品目錄、診療項目目錄、支付范圍目錄的規定，并應注明參保人員自付的起付段標準費用、起付段標準以上個人按比例負擔的費用和統籌基金應支付給定點醫療機構的費用等。

市醫療保險經辦機構當月結付統籌基金費用包括支付給各定點醫療機構、企事業單位醫務所（室）的費用和各用人單位報銷的費用。各定點醫療機構的住院費用按實際發生額的70%結算（不含個人承擔的費用）。

（三）"按季結算"是指市醫療保險經辦機構將統籌基金全年結算住院醫療費用的預算總額按季分解，在每季度末對本季度統籌基金支付的費用進行分析處理。每季度前二個月的費用按70%結付，第三個月在支付現金報銷的費用后，將本季度可結付預算總額的余額與應支付給各定點醫療機構和企事業單位醫務所（室）的本季度醫療費用相對比，結合病種定額，如可結付余額較多，按實結算，余額部分轉入風險儲備金；如可結付余額較少，按比例結算給各定點醫療機構，差額部分由各定點醫療機構自行承擔。

（四）"病種定額"是指對一些常見病種規定一個費用定額。根據臨床實際情況，參照各醫院前二年的住院費用，結合醫療收費標準調整和與醫藥有關的物價變動等因素，由衛生行政部門和醫療保險經辦機構共同制定一套常見病種定額表，并依據實際情況進行調整。按季結算時，超額不補，結余歸己。對臨床罕見病例，應視具體情況區別對待，合理費用應按實結付。

（五）"抽查考核"是指在按季結算的同時，醫療保險經辦機構組織專門人員對定點醫療機構送達的全部住院費用資料進行抽查審核，抽查比例不得少于30%，對于不符合考核標準的情況，應按比例予以核減。

各定點醫療機構經認可的門診分部季度醫療費用情況納入其總部考核范圍。

四、各定點零售藥店每月初將上月參保人員實際購買的處方藥和非處方藥登記表送交醫療保險經辦機構。

五、定點醫療機構應堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費"的原則，進一步規范醫務人員的醫療服務行為；制定相關制度，明確分管領導，確定專（兼）職人員，加強內部管理，杜絕違規現象的發生。

定點醫療機構如發生違規行為，一經查實，由市醫療保險經辦機構扣除相應的違規費用；性質嚴重的，按有關規定實施處罰。

六、市勞動保障行政部門會同市衛生、財政等部門定期對市醫療保險經辦機構和定點醫療機構履行協議的情況進行檢查；并按有關規定對定點醫療機構實施獎懲。定點醫療機構的收費標準接受同級物價部門的監督檢查。

七、本辦法由*市勞動保障行政部門負責解釋。