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為進一步完善城鎮基本醫療保險體系，提高醫療保險統籌層次，根據《省人力資源和社會保障廳省財政廳關于推行基本醫療保險市級統籌的意見》（人社發〔2009〕219號）精神，結合我市實際，現就推行城鎮基本醫療保險市級統籌提出如下意見：

一、指導思想和目標任務

（一）指導思想

以科學發展觀為統領，堅持政府主導推進、政策基本統一、基金分級管理、市級風險調劑、分類分步實施的原則，逐步推進城鎮基本醫療保險市級統籌工作，著力解決參保人員最關心、最直接、最現實的異地看病難問題，切實增強基本醫療保險公平性和保障能力，提升基本醫療服務水平。

（二）目標任務

統一全市城鎮基本醫療保險政策，建立市級風險調劑基金，建設基本醫療保險異地就醫結算應用平臺，實施異地就醫聯網結算。到2011年底，在全市范圍基本實現參保人員就醫、結算“一卡通”。

二、主要內容

（一）統一城鎮基本醫療保險政策

市級統籌的范圍和對象為：市行政區域內（除市外）城鎮基本醫療保險參保人員。按照統籌規劃、分步實施、穩步推進的原則，先行統一城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）政策，城鎮居民基本醫療保險的籌資及待遇水平暫按現行政策執行。

1．統一職工醫保繳費基數。企業按職工工資總額作為繳費基數。逐步實行機關事業單位按職工工資總額作為繳費基數。企業職工繳費工資低于上一年度全省在崗職工月平均工資百分之六十的，按照百分之六十確定；高于上一年度全省在崗職工月平均工資百分之三百的，按照百分之三百確定；平均不低于上一年度當地企業職工月平均工資。

2．統一職工醫保單位繳費費率。機關事業單位：繳費費率不低于7%；企業單位和靈活就業人員：統一建立個人賬戶的，繳費費率不低于7%，不統一建立個人賬戶的，繳費費率不低于5%。

3．統一職工醫保最低繳費年限。職工醫保的最低繳費年限（含視作繳費年限）統一為：男30年，女25年。參保人員辦理退休時，不足規定年限的，由參保單位或參保人員按規定補繳后，享受退休人員醫療保險待遇。視作繳費年限為各縣（市）建立職工醫保制度前，按照國家、省規定可計算的連續工齡。

4．統一個人賬戶建賬標準。在職職工的個人賬戶：45周歲以下的（不含45周歲），不低于本人繳費工資的3%（其中個人繳納2%）、45周歲以上的，不低于本人繳費工資的4%（其中個人繳納2%）；退休人員不低于本人退休費的4.5%。單位繳費劃入個人賬戶的規模控制在30%左右。

5．確定特殊、慢性病種范圍。特殊、慢性病種范圍為：惡性腫瘤，白血病，再生障礙性貧血，腦血管意外后遺癥，慢性腎功能衰竭，尿毒癥透析治療，器官移植抗排異治療，血友病，高血壓病二期（伴有心、腦、腎并發癥之一者），糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼并發癥之一者），肝硬化肝功能失代償期，慢性病毒性活動性肝炎，心功能三級以上（含三級）（包括心臟瓣膜置換術后及冠脈支架植入術后），心肌梗塞后（并發心功能不全、心絞痛、心律失常之一者），慢性肺源性心臟病，頑固性哮喘，慢性支氣管炎，椎管內占位性病變，顱內占位性病變，系統性紅斑狼瘡（伴心、腎、肝、神經系統并發癥之一），精神病，肺結核（活動期），類風濕關節炎，重癥肌無力，帕金森病，前列腺增生，甲狀腺功能亢進，糖尿病合并高血壓。

6．統一住院和特殊病種門診支付待遇。（1）住院起付標準統一為：三級甲等綜合性醫療機構1000元，其它三級醫療機構起付標準為700元，二級及相應醫療機構500元，一級及其他醫療機構300元。當地最高等級醫療機構達不到三級的，其起付標準為700元。轉統籌區以外的醫院就醫按三級甲等綜合性醫療機構起付標準執行。同一醫保年度內二次及以上住院的，起付標準以入住醫院起付標準的50%計算。住院期間跨醫保年度的，起付標準、統籌基金支付比率等均以出院結算日為準。（2）住院和特殊病種年度最高支付限額按上年度當地在崗職工平均工資的6倍左右確定。（3）一個醫保年度內，參保人員符合規定的住院和特殊病種門診累計醫療費用，起付標準至2萬元、2萬元以上（不含2萬元）至最高支付限額，在職職工分別報銷85%―90%、90%―95%，退休人員分別報銷90%―95%、95%―98%。

市區參保人員，符合規定的住院和特殊病種門診累計醫療費用，起付標準至2萬元、2萬元以上（不含2萬元）至最高支付限額，在職職工分別報銷85%、90%，退休人員分別報銷92.5%、95%。

7．統一乙類藥品、乙類服務項目范圍和個人先自付比例。乙類藥品、乙類服務項目和個人先自付比例按照《省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》和《省基本醫療保險醫療服務項目目錄》執行。未明確規定個人先自付比例的，乙類藥品個人先自付不超過10%；乙類服務項目個人先自付比例按其規定幅度的下限執行；限額內的醫用材料個人先自付比例進口為10%―20%，國產為5%―10%；血液透析個人先支付比例不超過10%。

8．統一職工醫保年度。醫保年度統一為當年月日至次年月日。

（二）建立市級調劑基金

1．調劑金建立。市級調劑金按各地當期基本醫療保險統籌基金收入額的2%計繳，資金規模原則上控制在相當于全市1個月的統籌基金支付水平。調劑金由各縣（市）財政局每半年上繳一次（時間為7月、次年1月），上繳至市財政局基本醫療保險調劑金專戶，資金規模達到全市1個月的統籌基金支付水平后，市勞動保障、財政部門通知各縣（市）暫停計繳。市級調劑金入不敷出時，由市勞動保障、財政部門報經市政府同意，適當提高調劑金計繳比例。

2．調劑金使用。（1）使用調劑金條件：符合市級統籌政策、城鎮職工醫保參保人數大于城鎮職工養老保險參保人數、征繳率大于90%、按時足額上繳調劑金。（2）調劑金使用堅持風險共濟與地方責任相結合的原則。當統籌基金出現缺口時，先由當地歷年結余基金支付，當地歷年結余基金不足支付時，由地方財政補助和調劑金解決，地方財政補助不低于50%，調劑金補助數額原則上不超過當地繳納調劑金數額的2倍。使用調劑金的地區，應切實改進管理，及時調整政策，實現基金平衡。

3．調劑金管理與監督。調劑金納入市財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。要加強調劑金的管理，建立內部審計制度，定期公布調劑金收支情況。審計部門定期對調劑金收支情況進行審計，醫療保險基金監督組織要加強對調劑金收支情況的監督。

（三）實施異地就醫“一卡通”聯網結算

堅持全市統一規劃，市、縣（市）分級建設的原則，統一規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊，建設異地就醫聯網結算應用系統；統一規劃、發行、使用中華人民共和國社會保障卡（簡稱社保卡），制定異地就醫定點管理、費用結算與清算、稽核監督等業務經辦規程，規范異地就醫服務流程，實現參保人員在全市范圍內的定點醫療機構（零售藥店）持社保卡就醫、購藥“一卡通”實時聯網結算。

（四）規范經辦管理流程

統一定點醫療機構、定點零售藥店準入和退出機制，完善定點醫療機構、定點零售藥店管理和考核辦法，規范醫療服務行為。規范基本醫療保險業務經辦規程和管理制度，實現基本醫療保險經辦業務規范化、標準化和專業化。

三、組織實施

開展城鎮基本醫療保險市級統籌工作，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是加快基本醫療保險制度建設的重要措施，是增強基本醫療保險保障能力的有效途徑。各地要充分認識推行基本醫療保險市級統籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把這項工作作為推動醫療保險制度建設的重點來抓，高度重視、精心組織、積極推進。市政府將城鎮基本醫療保險市級統籌工作納入對各縣（市）政府工作目標責任制考核范圍。市勞動保障和財政部門要加強對市級統籌的協調，指導各縣（市）做好相關工作，公安、衛生、食品藥品監管部門要按照各自職責，積極配合做好市級統籌工作，確保市級統籌政策平穩實施。

四、本意見自年月日起執行。