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第一章總則

第一條根據《省人民政府辦公廳關于進一步完善新型農村合作醫療制度的意見》（政辦發〔2007〕23號）、《省人民政府關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》（政發〔2006〕45號）、中共省委、省人民政府《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（委〔2009〕81號）等文件精神，結合我縣實際，制訂本辦法。

第二條新型城鄉合作醫療制度由新型農村合作醫療制度與城鎮居民醫療保險制度兩部分組成。是農民和城鎮居民通過互助共濟、共同抵御疾病化解風險、符合我縣縣情的城鄉醫療保障制度，是實踐“三個代表”重要思想、解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題的一項重要舉措，也是統籌城鄉發展、統籌經濟社會發展、落實科學發展觀的基本要求。

第三條新型城鄉合作醫療采取城鄉居民個人繳費、政府資助、集體扶持相結合的籌資機制。我縣采取“三級籌資，一級管理”的辦法，即中央和省財政、縣鄉（鎮）兩級財政、農民（城鎮居民）個人三級籌資，由縣統一管理。

第四條我縣新型城鄉合作醫療的實施時間：每年月日至月日作為一個實施年度，報銷截止于次年月底。

第五條新型城鄉合作醫療參保對象：

（一）本縣常住戶口的農民及與本縣戶籍城鄉居民結婚成家的外地籍人員參加新型農村合作醫療保險。

（二）未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民（包括精減下放居民）參加城鎮居民醫療保險。

（三）已經參加城鎮職工醫療保險的人員不得參加新型城鄉合作醫療，這類人員即使因審核不嚴而繳費也不享受合作醫療報銷。

第二章組織機構

第六條成立縣新型城鄉合作醫療管理委員會（以下簡稱管理委員會），由縣政府分管領導為主任，縣政府辦、縣委宣傳部、財政局、衛生局、農辦、民政局、人口計生局、勞動保障局、審計局、殘聯等相關部門為成員單位，組織領導協調全縣新型城鄉合作醫療工作。成立縣新型城鄉合作醫療監督委員會，由縣監察局、審計局等有關單位組成，對全縣城鄉合作醫療資金使用情況進行監督。

第七條管理委員會下設辦公室。辦公室為常設工作機構，設在縣衛生局，負責日常管理工作。根據工作實際需要配置工作人員，工作經費列入財政預算，不得從新型城鄉合作醫療基金中提取。各鄉鎮（街道）相應設立新型城鄉合作醫療管理領導小組，下設辦公室，負責當地的城鄉合作醫療工作。

第三章籌資辦法

第八條根據經濟發展水平和上級要求，每年月份確定下一年度籌資標準。年度籌資標準為：

（一）普通農民，合計每人每年籌資240元。其中：

1.以戶為單位繳納統籌費，每人每年80元（村一級可視集體經濟狀況予以適當補助）。

2.縣財政按實際參保人數每人每年補助80元，鄉鎮財政按實際參保人數每人每年補助20元。

3.省財政按實際參保人數每人每年補助56元，中央財政每人每年補助4元。

（二）未參加城鎮職工基本醫療保險的普通城鎮居民，合計每人每年籌資240元：

1.個人繳費：每人每年80元。

2.縣財政按實際參保人數每人每年補助80元。

3.省財政按實際參保人數每人每年補助80元（具體按省財政補助實際額確定）。

（三）特殊人群繳費補助辦法：

1.城鄉低保戶、五保戶、重點優撫對象、重度殘疾人補助金享受者、獨生子女死亡不再生育收養及4級以上殘疾獨生子女的父母、低收入農戶家庭成員：個人應繳部分80元全部由縣財政承擔。

2.農民中領取《獨生子女父母光榮證》的獨生子女父母：個人繳費75元，財政補助每人5元。

3.持證殘疾人（低保戶及重度殘疾人補助金享受者除外）：個人繳費部分，個人承擔30元，縣財政補助50元（其中殘疾人保障金列支40元）。

第九條縣新型城鄉合作醫療統籌資金的收取辦法：

（一）由鄉鎮（街道）在規定時間內負責向參合對象收取個人應繳納的自繳統籌款。新型農村合作醫療的名冊與城鎮居民醫療保險名冊要分別造冊，與統籌款一起在規定時間內上報（上繳）給縣合作醫療辦公室。

（二）縣財政補助款根據報銷進度劃入縣新型城鄉合作醫療統籌資金專用帳戶。

（三）中途不得辦理補辦、退保手續。

第十條各鄉鎮（街道）參加新型城鄉合作醫療的農民比例必須達到90%以上。

第四章補償范圍與標準

第十一條凡參加縣新型城鄉合作醫療的人員，享受以下待遇：

（一）大病統籌報銷。

1.凡在本縣定點醫療單位、省市定點醫療單位、非定點醫療單位住院治療的均屬于縣合作醫療大病統籌給付范圍。為便于管理和資金的合理支出，鼓勵參保者就近治療，凡在鄉鎮衛生院住院者，其可報銷部分醫藥費用按110%折算，縣級醫療單位按100%折算，到縣以外定點醫療單位就醫的按70%折算（在湖州三院就診的精神病人按100%折算），到非定點醫院就醫的按50%折算。

2.實行分段累積報銷，即每人全年住院累積醫藥費（扣除自負部分），經折算后按以下辦法報銷：500元以下部分報銷25%；501元以上至4000元部分報銷40%；4001元以上至10000元部分報銷50%；10001元以上至15000部分報銷60%；15001元以上部分報銷70%。每人每年最高給付額為70000元。

3.凡在縣內醫院住院分娩的醫藥費每次定額報銷300元，2010年1月1日以后結婚的產婦必須持有婚前醫學檢查證明、生殖健康服務證或再生育證。

4.城鄉低保人員的大病報銷按普通參保人應報銷額的1.5倍報銷；18周歲以下獨生子女及18周歲以下在校學生和低收入農戶家庭成員的大病報銷按普通參保人應報銷額的1.2倍報銷。該項超過普通參保人報銷比例部分的費用從財政補助款中按每個參保人10元提取解決。

（二）鄉鎮衛生院及農村社區衛生服務站門診小額報銷。凡在鄉鎮衛生院及村級社區衛生服務站就醫的參保人，每次門診的醫藥費用（扣除自負部分后）給予當場報銷25%，門診報銷年封頂額為2000元。

參保人員在縣級醫療機構、縣內社會辦醫療機構、縣外醫療機構就醫的門診費用不予報銷。

縣級醫院門診中草藥給予25%的報銷。

（三）特殊病種大病門診報銷。納入門診報銷的特殊病種范圍:惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、規定范圍內的組織器官移植后抗排斥治療、重度精神病、白血病、慢性再生障礙性貧血、重癥癱瘓、肝硬化腹水、結核病等九類病種。以上特殊病種須在定點醫療單位門診，其相關醫藥費在扣除自負部分后報銷25%。最高報銷封頂額為每年每人5000元。

（四）大病醫療救助。對因患大病按大病統籌報銷后，自負醫藥費仍超過20000元以上的新型城鄉合作醫療參保者進行醫療救助。具體實施辦法按《縣新型農村合作醫療大病醫療救助暫行辦法》（安政發〔2005〕57號）執行，增加參合城鎮居民大病醫療救助內容。

第十二條藥品、診療、特檢項目的給付范圍和原則，參照《省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》和《省基本醫療保險醫療服務項目目錄》，其中診療費、檢查費、大型儀器檢查費、特種診療費等按已定政策執行。如果省出臺新型農村合作醫療基本用藥、診療目錄，則按省目錄執行。

第十三條違法犯罪、行兇斗毆、吸（服）毒等產生的醫療費用不屬于新型城鄉合作醫療補償范圍。交通事故、第三責任事故致傷、食物中毒事件、醫療事故引起的醫療費用,已由保險公司或責任單位（人）賠付的不再納入合作醫療報銷范圍,未得到賠付的憑原始票據、所在村（社區）證明并經鄉鎮人民政府（街道辦）核實后到當地衛生院申報報銷。

第五章資金管理

第十四條縣新型城鄉合作醫療報銷資金給付辦法：

（一）凡在我縣境內各定點縣級醫療機構、鄉鎮衛生院以及湖州市區定點醫院住院給予大病統籌報銷的，實行信息化管理，一律憑本人身份證（或戶口簿）復印件在出院時當場結報。到其他醫院住院的，憑實施年度內住院的有效票據（已參加各類商業保險的可用復印件報銷，加蓋保險單位公章）、藥品（含診療）清單、病歷（出院記錄）、身份證（或戶口簿）復印件，及時到所在鄉鎮合作醫療管理辦公室（一般設在當地衛生院）申報辦理報銷。經鄉鎮初審后，由業務經辦人員上報管理委員會辦公室審批，符合報銷規定的報銷款由管理委員會辦公室以存款單形式劃撥到鄉鎮合作醫療管理辦公室，再由鄉鎮合作醫療管理辦公室進行兌付。管理委員會辦公室在收到申報材料后，10天內完成結算。

（二）凡在鄉鎮衛生院和農村社區衛生服務站門診及縣級醫院中草藥門診的費用，實行信息化結報管理，憑身份證（或戶口簿）給予當場報銷。

（三）特殊病種的門診報銷須由患者本人或家屬提出書面申請，所在行政村及鄉鎮核實并蓋章，持定點醫療機構有效門診發票（發票為復印件的須由相關部門蓋章）、門診病歷復印件、身份證（或戶口簿）復印件、醫療物品費用清單等憑證到所在鄉鎮合作醫療管理辦公室申報。管理委員會每年年底一次性對本年度符合特殊病種門診報銷范圍的報銷憑證進行審核，對符合報銷的特殊病種門診費用給予報銷。

（四）大病醫療救助的資金撥付，由縣衛生局、民政局、財政局等部門商定。

第十五條在我縣境內實施信息化管理的醫療單位的報銷資金，先由醫療單位墊付，次月同管理委員會辦公室結算，每月結算一次。

第十六條新型城鄉合作醫療資金是由城鄉居民繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會公益性資金。按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理。由縣財政專戶儲存，專款專用，接受縣新型城鄉合作醫療監督委員會的監督。

第十七條新型農村合作醫療會計帳戶與城鎮居民醫療保險帳戶實行分帳管理，各自獨立核算。

第六章其他事項

第十八條參與合作醫療工作的有關人員必須認真負責，如有違反規定給予補償的，一經查實，追究經辦人責任，并責令追回或退還款項，不能追回的，由違規操作的經辦人承擔。

第十九條醫務人員違反醫療原則，亂開人情處方，幫助冒名頂替，偽造病歷的，要追究有關人員和所在單位責任，并承擔相應經濟賠償責任。

第二十條建立新型農村合作醫療工作考核機制。每年年初由管理委員會對各鄉鎮和醫療機構上年度的城鄉合作醫療工作進行考核，根據考核結果給予獎懲。

第二十一條縣新型城鄉合作醫療定點醫療單位：縣內：縣人民醫院，縣人民醫院梅溪分院，縣三院，縣中醫院，縣計生指導站婦保院，各鄉鎮衛生院，農村社區衛生服務站，濮氏中醫骨傷醫院。湖州市區：市一院，市中心醫院，市精神病醫院，九八醫院，湖州市中醫院，市婦保院。杭州市區：醫一院，醫二院，省人民醫院，省腫瘤醫院，省婦保院，省兒保院，省中醫院，杭州市傳染病醫院，杭州邵逸夫醫院，杭州一一七醫院，杭州市紅十字會醫院（限結核病專科）。

第二十二條本辦法由縣新型城鄉合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。本辦法規定的籌資時間為年月日至月日，報銷政策自年月日起執行。原安政發〔2008〕52號文件自本辦法實施起終止。