導語：如何才能寫好一篇門診自查整改報告，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

時間稍縱即逝，辛苦的工作已經(jīng)告一段落了，回想這一段時間的工作，獲得了成績，也存在著問題，讓我們一起來學習寫自查報告吧。大家知道自查報告的格式嗎?下面是小編精心整理的衛(wèi)生院自查報告，希望對大家有所幫助。

衛(wèi)生院自查報告1

我院根據(jù)甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準(試行)的要求進行自查，認真組織廣大職工學習方案精神，根據(jù)要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了自查和專項整改活動。通過整改活動開展以來，現(xiàn)將我院自查時存在的問題及整改措施匯報如下：

一、存在的問題：

(一).醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題

1.門診科室存在的問題

根據(jù)門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設(shè)立，沒有固定的業(yè)務(wù)技能強的門、急診工作人員。門急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。

部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂本仍O(shè)備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。

醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過于簡單，不能夠按照《門診病例衛(wèi)生評定標準》嚴格規(guī)范書寫留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、不及時。病例書寫不切合病人病情實際，存在醫(yī)療安全隱患。各種記錄不規(guī)范，書寫要求遠未達到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。

部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。根據(jù)《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準》要求，建立、健全、落實各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。

2.護理部存在的問題

各項護理制度建立不全、不完善。原來的制度已經(jīng)不等夠適應現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合我院管理的實際情況建立相關(guān)標準制度。

護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規(guī)定，實施相關(guān)護理管理工作，未實行目標管理責任制。護理管理部門不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結(jié)合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據(jù)醫(yī)院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。

護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，護理文書書寫不規(guī)范，書寫質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。無菌技術(shù)觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規(guī)范標準，部分護理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不凈，清潔不及時。

3.藥房工作中存在的問題

藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。藥品進銷記錄登記不及時，一次性醫(yī)療用品購銷記錄登記不規(guī)范。

醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能素質(zhì)不能適應醫(yī)院的發(fā)展的要求。醫(yī)院因工作實際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學專業(yè)技術(shù)人員，由其他專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識了解不夠，處方調(diào)配時把關(guān)不嚴，時有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責任心不強，時有調(diào)劑錯藥品情況發(fā)生。

(二).服務(wù)態(tài)度方面存在的`問題

1.門診工作人員

服務(wù)態(tài)度不好，患者時有反應，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，服務(wù)態(tài)度有待于進一步提高改進。

2.護理工作人員

服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護理差錯報告和管理制度執(zhí)行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

3.藥房工作人員

服務(wù)態(tài)度需進一步改進。工作人員服務(wù)意識差、態(tài)度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務(wù)模式。對患者服務(wù)言語生冷，態(tài)度差，患者反應強烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進一步提高。

(三).干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題

部分醫(yī)務(wù)工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務(wù)意識，改進服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對醫(yī)療機構(gòu)的作風滿意度明顯提高。

部分醫(yī)務(wù)人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當中去。

(四).環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問題

長期以來醫(yī)療系統(tǒng)存在衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛(wèi)生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放,影響醫(yī)療衛(wèi)生單位形象。

二.整改措施及期限:

1.為確保衛(wèi)生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛(wèi)生工作整改領(lǐng)導小組，負責醫(yī)院整改工作，以提供堅強的領(lǐng)導保障機制。組長侯紅星，全面負責衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生所衛(wèi)生整改。組員馮志遠、陳梅、田良基負責各相關(guān)科室衛(wèi)生工作整改。

整改時限:即時(現(xiàn)已整改落實)。

2.強化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

(1)建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長效機制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動領(lǐng)導小組負責醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對各科室醫(yī)療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫(yī)療衛(wèi)生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關(guān)人員進行整改情況檢查。

整改期限：定期組織檢查，即時。針對存在問題根據(jù)實際情況，即時或短期(現(xiàn)已整改落實)。

(2)建立健全相關(guān)醫(yī)療工作管理制度。根據(jù)《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準》要求，建立健全各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進的核心制度，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，有效防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。

整改期限：定期組織檢查，近期(現(xiàn)已整改落實)。

(3)建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫(yī)療質(zhì)量督導考核制度，建立和完善醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及醫(yī)療質(zhì)量分析評議會議制度，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標，分解到科室和各人，形成醫(yī)療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會議制度，深入討論、分析醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問題。將醫(yī)療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤，醫(yī)院將職工檔案工資20%納入績效考核，形成績效獎懲促進機制。

整改期限：定期組織檢查，近期(現(xiàn)已整改落實)。

(4)加強職工業(yè)務(wù)技能培訓，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務(wù)工作者的努力實力不開的，所以加強醫(yī)務(wù)工作者各方面的綜合素質(zhì)的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)提高為突破口。

衛(wèi)生院自查報告2

xx年我院衛(wèi)生工作緊緊圍繞年初與衛(wèi)生局簽訂衛(wèi)生工作責任目標書的要求依次開展各項工作，現(xiàn)結(jié)合我院上半年的衛(wèi)生工作開展情況，對上半年衛(wèi)生工作進行了自檢自查，現(xiàn)將xx年我院上半年衛(wèi)生工作目標自查情況進行匯報如下：

一、基本藥物及醫(yī)改工作

1、基本藥物配備使用情況：截至xx年6月30日，高池鄉(xiāng)衛(wèi)生院已經(jīng)全部按規(guī)定配備使用基本藥物約，配備補充藥品的比例全部符合規(guī)定。轄區(qū)內(nèi)各村衛(wèi)生室10個衛(wèi)生站實嚴格執(zhí)行國家基本藥物相應制度，我院按期對其督導及檢查。并對《基本藥物臨床使用指南》和《基本藥物處方集》進行了學習。

2、基本藥物網(wǎng)上采購情況：自實施基本藥物制度起，全部按規(guī)定執(zhí)行基本藥物網(wǎng)上采購且零差率銷售，采購流程合理，不存在弄虛作假、擅自采購非中標藥品替代中標藥品的現(xiàn)象。村衛(wèi)生室按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理方式，于每月20日前上報計劃與衛(wèi)生院一起實施基本藥物網(wǎng)上采購且零差率銷售，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一結(jié)算。

3、基本藥物供應配送情況

中標藥品供應和配送基本能及時到達。但還存在一些問題：某些供應商無法配送一些常用藥品，網(wǎng)上招標采購至今，某些常用藥品一直處于缺貨狀態(tài)。

4、基本藥物藥款結(jié)算情況

我院按月按時將藥款匯入衛(wèi)生局支付中心，基本藥物結(jié)算和支付規(guī)范及時，無挪用和違規(guī)使用藥款的現(xiàn)象。

二、中醫(yī)工作

1、開展創(chuàng)建著力打造中醫(yī)特色：開展創(chuàng)建全國中醫(yī)工作先進縣后，我院著力打造中醫(yī)藥文化特色，并形成相對獨立的中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)，其中設(shè)置一個中醫(yī)診療室、一個中醫(yī)治療室、一個牽引室、一個針灸理療室。設(shè)置中藥房，配備中藥飲片柜(藥斗)、藥品柜、調(diào)劑臺、藥戥、標準篩及煎藥機等，我院現(xiàn)配備中藥飲片有306種、中成藥65種;且能夠為患者提供煎藥服務(wù)。為了更好地推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)和更廣泛地開展中醫(yī)藥業(yè)務(wù)，我院配置了一批與開展中醫(yī)業(yè)務(wù)相適應的基本設(shè)施和診療設(shè)備，包括針灸治療床、推拿治療床、TDP神燈、電針治療儀、蠟療儀、頸腰椎牽引床，購置了針灸器具、火罐、刮痧油、刮痧板、純艾條、中頻治療儀、艾灸盒等設(shè)備。

2、積極推廣適宜技術(shù)，廣泛開展中醫(yī)業(yè)務(wù)：我院中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)“簡、便、驗、廉”的原則，運用包括針刺、艾灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、穴位注射、蠟療、放血療法、牽引等11種中醫(yī)適宜技術(shù)開展多種常見病的診治。其中中醫(yī)門急診人次占總門急診人次的34%;中藥收入占藥品總收入的35%，中醫(yī)藥收入占業(yè)務(wù)總收入的33%，中醫(yī)處方書寫合格率在95%以上;中醫(yī)門診病歷未實行。

3、開展健康教育，普及中醫(yī)知識：健康教育是國家確定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一，健康教育在提高廣大人民群眾健康素養(yǎng)、倡導健康的生活方式，預防和控制傳染病和慢性病等方面起著重要的作用。為了更好地落實健康教育工作，我院積極制作中醫(yī)藥健康教育資料，包括以中醫(yī)藥內(nèi)容為主的文字資料，設(shè)置宣傳欄進行普及教育。制定中醫(yī)知識普及教育計劃，開展公眾健康中醫(yī)藥咨詢，引導農(nóng)村居民了解中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識和方法。

4、加強業(yè)務(wù)培訓和進修學習：為適應我鄉(xiāng)中醫(yī)藥工作發(fā)展需要，我院派1名中醫(yī)專業(yè)人員在定西市中醫(yī)院進修針灸理療。根據(jù)上級相關(guān)文件的要求及醫(yī)院業(yè)務(wù)需要，我院組織高年資醫(yī)師對新進人員和各村衛(wèi)生室的中醫(yī)從業(yè)人員進行集中業(yè)務(wù)培訓學習，并取得了一定成效。

三、健康管理工作

1、建立居民健康檔案及電子檔案：到xx年6月初，我轄區(qū)總?cè)丝?823人，已建立居民健康檔案6823人份，占轄區(qū)總?cè)丝诘?00%，電子檔案3521人份,占總?cè)丝诘?1%。各村建檔數(shù)均完成任務(wù)指標，按考核要求統(tǒng)一了健康檔案格式，制定了檔案管理制度。對高血壓、糖尿病、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、65歲以上老年人、重性精神病等重點人群進行了隨訪和檔案更新管理。

2、健康教育：衛(wèi)生院成立了組織，制定了實施計劃，按項目要求組織實施，按規(guī)范要求開展了講座、咨詢活動，定期更換宣傳欄，照片、活動小結(jié)及簽到等活動均有資料存檔;衛(wèi)生室也按規(guī)范要求認真開展健康教育項目工作，開展了健康教育效果評價;轄區(qū)內(nèi)健康教育宣傳板報每2個月至少更換1次，健康知識講座衛(wèi)生院每月至少舉辦1次，村衛(wèi)生室每2個月至少各舉辦1次，健康咨詢每月至少舉辦一次;上半年開展健康知識講座6次，咨詢宣傳活動7吃，已發(fā)放健康教育宣傳資料3500份。

3、免疫規(guī)劃：我院“五苗”基礎(chǔ)免疫苗合格接種率、及時率均達95%以上;建卡率達100%。擴大國家免疫規(guī)劃疫苗接種率大于97%、加強接種率均達到98%以上,接種門診均為規(guī)范化預防接種門診，上崗人員均有預防接種資格證，接種一類疫苗不收取任何費用，接種門診于每10日-14日開展接種疫苗，并做到對受種者接種后留觀30分鐘的規(guī)定，定期開展查漏補種和入托、入學查驗接種證工作。

4、傳染病報告與處理：衛(wèi)生院疫情管理制度完整，建立了信息通報機制，對自查結(jié)果和傳染病發(fā)現(xiàn)情況進行定期或不定期院內(nèi)通報制度，各科室均有登記。從抽查看，門診日志報告率100%，及時率100%，網(wǎng)絡(luò)報告及時率100%。對結(jié)核病項目病人規(guī)范轉(zhuǎn)診，按時進行隨訪，日常健康教育中進行了3.24、4.25等宣傳日教育宣傳。查看各村門診登記均沒有發(fā)現(xiàn)傳染病。

5、孕產(chǎn)婦保健：我院規(guī)范進行孕產(chǎn)婦保健工作，產(chǎn)婦花名冊登記齊全，孕產(chǎn)婦保健信息上報及時，轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦數(shù)12人。保健覆蓋率100%，早孕建卡率80%，系統(tǒng)管理率85%，產(chǎn)后訪視率100%。產(chǎn)后訪視由衛(wèi)生院及衛(wèi)生室承擔。

6、老年人保健：全鄉(xiāng)老年人674人，保健系統(tǒng)管理574人，系統(tǒng)管理率90%;定期為65歲以上老人進行一般性體檢，開展危險因素調(diào)查，并提供保健服務(wù)、傷害預防和自救等健康指導。

7、慢性病管理：轄區(qū)內(nèi)高血壓管理138人。規(guī)范管理138人，規(guī)范管理率100%。糖尿病管理23人，規(guī)范管理23人，規(guī)范管理率100%。各村對慢病管理對象進行定期隨訪，提供危險因素預防等健康指導，衛(wèi)生院按《規(guī)范》要求進行健康體檢。

8、重性精神病管理：我轄區(qū)共管理重性精神病病人8人，管理率100%,對管理對象定期隨訪，衛(wèi)生院按《規(guī)范》要求進行健康體檢。

三化建設(shè)、一體化及行風效能建設(shè)等工作均按照上級的要求按期完成相關(guān)工作。

衛(wèi)生院自查報告3

為進一步規(guī)范我院的工作人員的執(zhí)業(yè)行為及醫(yī)療服務(wù)，確保廣大人民群眾的就醫(yī)安全、用藥安全，按照縣局有關(guān)文件精神的要求，我院開展了規(guī)范服務(wù)行動，為貫徹落實這一活動，加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)護質(zhì)量、確保就醫(yī)安全、改善醫(yī)療服務(wù)，我院決定，在全院開展規(guī)范服務(wù)行動自查活動，現(xiàn)報告如下：

1、通過對衛(wèi)生院醫(yī)療方面各臨床科室和公共衛(wèi)生方面的預防接種門診規(guī)范化建設(shè)以及環(huán)境建設(shè)，進一步完善了包括科室配置、醫(yī)療設(shè)備配備及使用、專業(yè)技術(shù)人員崗位聘任等在內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

2、通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、才、物的統(tǒng)一管理，使衛(wèi)生院對本單位及下屬轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的技術(shù)人才調(diào)配、資格準入、經(jīng)費投放、資產(chǎn)管理以及業(yè)務(wù)指導和工作統(tǒng)籌、公共衛(wèi)生、醫(yī)療市場監(jiān)管等，理順了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制。

3、完成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事分配制度改革，在實行院長任期目標責任制和健全各項管理制度的基礎(chǔ)上，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置分成了公共衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，明確了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，中心衛(wèi)生院要在此前提下，進一步提高醫(yī)療技術(shù)水平，指導周邊一般衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)工作的職能。建立了嚴格的績效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務(wù)和勞動貢獻掛鉤，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)在活力，激發(fā)了廣大干部職工的工作積極性。

4、在衛(wèi)生院行政和業(yè)務(wù)兩方面均實行了制度化管理。設(shè)定了院領(lǐng)導和科室負責人的階級性目標任務(wù)。實行責、權(quán)、利相結(jié)合的崗位責任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫(yī)療文書規(guī)范書寫、差錯事故登記、消毒隔離等各項醫(yī)療護理工作制度，防范醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療責任事故的發(fā)生。

篇2

為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內(nèi)涵建設(shè)，突出我院整體服務(wù)和管理水平，以“以病人為中心，結(jié)合我院自評存在的問題，制訂實施方案，由我院院領(lǐng)導成立持續(xù)整改巡查工作領(lǐng)導小組，進行全面細致的自查，巡查報告匯報如下:

一、存在的問題及整改措施

1、各種管理委員會的名單沒有及時更新。

整改措施:請辦公室根據(jù)醫(yī)院人事調(diào)整，及時變更相應的人員組成。

2、抗菌藥物使用需要進一步規(guī)范，部分醫(yī)生超權(quán)限使用抗菌藥物。

整改措施:要求藥材科根據(jù)有關(guān)規(guī)定重新修訂我院抗菌藥物分級使用管理規(guī)定，并組織全體醫(yī)生學習抗菌藥物的合理使用。

3、臨床路徑的實施還有待加強。

整改措施:繼續(xù)加強臨床路徑的實施，適時推出新的病種的臨床路徑。

4、出院患者電話隨訪率還沒有達到100%。

整改措施:要求相關(guān)科室加強出院患者隨訪，每月最少一次。

5、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳。部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、不及時。各種記錄不規(guī)范，各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關(guān)制度，

二、強化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

(1)建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長效機制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動領(lǐng)導小組負責醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對各科室醫(yī)療工作情況進行專項巡查，將巡查存在的問題登記上報院辦并即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關(guān)人員進行整改情況檢查。

下一步工作計劃

1、認真貫徹執(zhí)行法律法規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)。

2、完善并執(zhí)行規(guī)劃、計劃和各項規(guī)章制度，促使各項工作有序、高效運行并協(xié)調(diào)發(fā)展。

3、認真做好各項記錄，保證資料和信息的真實性、準確性、完整性和有效性。

篇3

涉醫(yī)領(lǐng)域腐敗個人自查報告范文(一)

我院根據(jù)上級有關(guān)文件及各級各類會議精神，通過動員教育、調(diào)查摸底、查找問題、分析整改等各個環(huán)節(jié)，積極開展了反商業(yè)賄賂自查自糾活動。現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下。

一、動員教育，提高認識

我院及時傳達上級衛(wèi)生行政部門關(guān)于反商業(yè)賄賂自查自糾的有關(guān)文件精神，讓全體醫(yī)務(wù)工作者明白商業(yè)賄賂既損害國家利益，又損害群眾利益，同時也損害自身利益。因為商業(yè)賄賂就象一個溫床，引誘犯罪，并使犯罪者最終走向犯罪深淵，必將受到法律的嚴懲。醫(yī)院領(lǐng)導結(jié)合身邊案例講解，使大家進一步明白商業(yè)賄賂的危害性，從思想上提高了大家的認識，增強了拒腐防身的能力。按開展反商業(yè)賄賂自查自糾活動的指示，醫(yī)院在全院集中開展不正當交易行為自查自糾工作，使全體工作人員受到深刻的法律法規(guī)和社會主義榮辱觀教育，提高對治理商業(yè)賄賂專項工作重要性的認識，真正樹立全心全意為人民服務(wù)的意識，提高遵紀守法、廉潔行醫(yī)的自覺性;查找重點部門在醫(yī)藥購銷領(lǐng)域是否存在不正當交易行為及其存在的薄弱環(huán)節(jié)和管理漏洞，依據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)政策分別作出處理，完善工作措施。

二、確定自查自糾的工作原則

醫(yī)院領(lǐng)導非常重視反商業(yè)賄賂活動及自查自糾工作，經(jīng)過充分研究確定的工作方針是：自查自糾工作要堅持以教育為主，做到人人參加學習，人人受到教育，人人提高思想認識;堅持自查與自糾并重，做到邊學習，邊自查，邊整改;堅持依法治理，嚴格把握政策，分類處理問題;通過深入開展自查自糾，推進建立預防醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為的長效機制。根據(jù)要求，重點查找2011年以來醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)院管理中發(fā)生的突出問題，通過檢查采購過程、醫(yī)療診治過程等方法查找、發(fā)現(xiàn)存在的問題。

三、自查自糾的措施及自查情況說明

醫(yī)院結(jié)合衛(wèi)生系統(tǒng)治理商業(yè)賄賂工作重點，在醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項工作領(lǐng)導小組的領(lǐng)導和組織下，組織人員深入基層和服務(wù)對象，通過個別走訪、召開會議等形式做好調(diào)查摸底，醫(yī)院、各科室、全體職工對照《實施方案》的要求認真進行了自查自糾。在全員動員教育的基礎(chǔ)上，醫(yī)院領(lǐng)導對與藥商、器械商聯(lián)系較多的重點部門重點防治，醫(yī)院領(lǐng)導要求重點部門工作人員要正確處理與藥品器械商的關(guān)系，按國家法律、法規(guī)、院紀院規(guī)辦事，堅決抵制收受財務(wù)物、回扣等。為了加強管理，明確責任，醫(yī)院負責人與相關(guān)重點部門工作人員簽訂了責任書。 為了避免商業(yè)賄賂現(xiàn)象在我院發(fā)生，明確規(guī)定醫(yī)院領(lǐng)導及相關(guān)科室負責人及臨床科室的醫(yī)務(wù)人員不能與藥商及生產(chǎn)廠家直接接觸，更不能進行私下交易。醫(yī)院各種藥品、器械、試劑及一次性消耗器材的采購應在藥事管理委員會小組統(tǒng)一領(lǐng)導下進行。大型醫(yī)療設(shè)備的采購以及五萬元以上的基建項目嚴格參加局統(tǒng)一招標，對于大型醫(yī)療設(shè)備還要到相關(guān)單位進行實地參觀考察，了解該設(shè)備性能及是否滿足本院實際工作需要，經(jīng)過論證符合要求，確定購置。

醫(yī)院還重點檢查了財務(wù)科、藥劑科等涉及收入支出的部門，有無違反國家財經(jīng)法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)定的行為。檢查結(jié)果顯示，各部門均嚴格按照醫(yī)院財務(wù)管理制度，科室收支公開透明，所有科室未發(fā)現(xiàn)私設(shè)小金庫的違規(guī)行為。

醫(yī)院藥品、醫(yī)藥耗材的采購均實行了藥品集中招標采購，整個采購過程中未發(fā)現(xiàn)收受賄賂、索要紅包等行為。各科室在臨床診療過程中未發(fā)現(xiàn)有收受藥品、器械經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物、回扣或開單提成等行為。此外，藥劑科還堅持每月開展抗菌素消耗統(tǒng)計和門診處方抗菌素分析工作，推行醫(yī)院藥品用量動態(tài)監(jiān)測，對有傾向性的不合理用藥進行點評和建議，并及時告誡醫(yī)師，以規(guī)范醫(yī)師的臨床診療行為。

通過自查自糾，20xx年以來，醫(yī)院在醫(yī)藥購銷領(lǐng)域未發(fā)現(xiàn)有收受賄賂行為，我們還將繼續(xù)加大檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，對查擺出的問題決不姑息遷就，發(fā)現(xiàn)一個，處理一個，以確保自查自糾工作取得實效。

涉醫(yī)領(lǐng)域腐敗個人自查報告范文(二)

我院開展督促涉醫(yī)領(lǐng)域落實主體責任糾正損害群眾利益突出問題專項治理工作。會議后醫(yī)院立即組織相關(guān)科室，對文件中提到的各項問題進行深刻自查，現(xiàn)將自查報告匯報如下： 1領(lǐng)導重視，由院長牽頭，主抓副院長實施，對全院醫(yī)藥購銷領(lǐng)域進行全面、實事求是的檢查。

2 嚴格按省、市有關(guān)招標文件的精神對醫(yī)院招標采購超標品種進行認真篩查。

3 醫(yī)院組織成立藥事委員會，建立藥品篩選專家科，根據(jù)工作需要及地區(qū)差別及當?shù)亟?jīng)濟狀況，篩選制定醫(yī)院用藥目錄及品種，科學用藥。

4 自查情況詳見醫(yī)院自查藥品及耗材自查表

5我院所購進的藥品、醫(yī)用耗材按照省 市招標掛網(wǎng)目錄中進行集中采購。沒有標外采購，全部通過市招標辦審核蓋章方才驗收入庫。

6我院用藥按照國家基本藥物目錄及河南省中標目錄采購藥品。耗材購進以河南省耗材掛網(wǎng)目錄及洛陽市耗材中標目錄采購。嚴格按照省市招標價格執(zhí)行。

7組織全院醫(yī)務(wù)人員開展基本藥物合理使用的培訓及學習，按照上級文件精神，把合理使用基本藥物落實到各個科室。基本藥物使用率不超過70% 。對超過科室進行批評教育及經(jīng)濟處罰。

存在問題;由于我們對文件精神領(lǐng)會不透，對醫(yī)藥領(lǐng)域采購問題沒有及時學習，所以造成藥品采購出現(xiàn)超標范圍，少點超標品種數(shù)量。

通過自查對我們對于我們工作中的不足之處，將立即整改。 1 將立即整改供貨企業(yè)必須按照醫(yī)藥購銷合同進行嚴格配送，沒有配送權(quán)拒絕辦理點擊入庫。

2提高思想認識，加強組織學習。通過自查對我院更好的搞好藥品衛(wèi)材的采購工作。

3認真執(zhí)行文件相關(guān)政策，對存在的問題進行合理整改，認真開展清理整頓工作。

4通過自查認真執(zhí)行醫(yī)藥購銷法規(guī)，監(jiān)督醫(yī)藥招標程序，嚴格按照文件內(nèi)容規(guī)范藥品招標品種數(shù)量，規(guī)范配送公司配送制度，按照合同及網(wǎng)上采購目錄合理進行采購。

5針對個別病區(qū)存在不合理使用抗菌藥物的情況，我院將專門增配抗菌藥物管理模塊，規(guī)范抗菌藥物管理和使用，從而杜絕損害群眾利益的情況發(fā)生。

篇4

1、積極配合衛(wèi)生部及醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動，進行宣傳教育工作，使科內(nèi)人人積極參與“醫(yī)院管理年”活動。

（1）利用早交班時間或其它時間，把衛(wèi)生部及醫(yī)院對開展“醫(yī)院管理年”的活動的各項要求、政策、文件精神及時傳達到科室每一個人，做到人人皆知、積極參與。

（2）組織科內(nèi)所有人員學習醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章制度。

（3）積極配合及參加“醫(yī)院管理年”各項活動。

2、根據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院“醫(yī)院管理年”的活動要求，結(jié)合放射科實際情況，積極開展自查工作。

（1）檢查放射科依法行醫(yī)的情況，主要檢查診斷報告書寫、值班等工作崗位各級醫(yī)師依法行醫(yī)情況，主要包括醫(yī)師資格、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及其它依法行醫(yī)情況。

（2）檢查規(guī)范行醫(yī)執(zhí)行情況，主要檢查各個工作崗位對病人的服務(wù)態(tài)度。

（3）檢查病人進行X線檢查時，對病人及家屬等的防護情況。

（4）檢查放射科診斷報告是否按要求及時發(fā)出。

（5）檢查放射科病人預約時間情況。

（6）自查醫(yī)療收費、一次性耗材使用及消毒情況，主要檢查是否亂收費、多收費、加重病人的負擔，一次性醫(yī)療耗材品是否重復使用，介入診斷手術(shù)室消毒情況等。

3、根據(jù)“醫(yī)院管理年”活動要求，對科內(nèi)的不足之處進行整改，主要從以下幾個方面進行整改。

（1）進修醫(yī)生、研究生、實習生及試用期醫(yī)生在放射科一切醫(yī)療活動均應有本科合法行醫(yī)的醫(yī)師在場指導，進修生、研究生、實習生及試用期醫(yī)生不排單獨值班。

（2）放射科診斷報告只能由本科有合法行醫(yī)的醫(yī)師才能簽發(fā)。

（3）規(guī)范放射科的醫(yī)療工作，要按放射科的醫(yī)療常規(guī)進行，包括閱片會診制度，疑難病例討論制度，診斷報告簽發(fā)制度，交接班制度，各項大型設(shè)備的操作制度及放射科醫(yī)療質(zhì)量控制等。

（4）門診透視工作崗位醫(yī)師一定要按時上下班。

（5）盡量減少放射科檢查預約時間，開展檢查預約服務(wù)。盡量減少病人的檢查流程。

（6）放射科診斷報告應按要求及時發(fā)出：常規(guī)檢查在30分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報告，大型設(shè)備檢查診斷報告48小時內(nèi)發(fā)出。

（7）加強病人X線防護工作，在X線或CT檢查時，應向病人及其家屬說明X線檢查有危害，并對陪護家屬一定要進行穿防護衣等進行防護，對于小孩性腺、甲狀腺等X線敏感部位一定要進行防護。

（8）堅決執(zhí)行市政府執(zhí)行的“醫(yī)療收費”標準，不亂收費，重復收費。

（9）嚴格按照一次性醫(yī)療耗材的使用原則，不重復使用，特別是CT、MRI及血管造影的高壓注射器針筒，不能重復、多次使用，要按規(guī)定使用。

篇5

一、指導思想

堅持以人為本，貫徹以病人為中心的理念，認真履行衛(wèi)生行政部門的法定監(jiān)管職責，全面加強基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管體系和制度建設(shè)，強化監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進基層醫(yī)療機構(gòu)科學健康發(fā)展，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、工作范圍及主要內(nèi)容

對全縣基層醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室、一級民營醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室、診所及門診部）進行全面清理整頓，嚴格準入管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，嚴抓消毒隔離，消除醫(yī)療安全隱患和突出問題，做到縱向到底，橫向到邊，不留死角，全面提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平和質(zhì)量安全。

（一）全面清理整頓，依法加強監(jiān)管

1.對基層醫(yī)療機構(gòu)注冊、審批、校驗管理開展全面復核清理工作，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)準入管理；同時，將基層醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息與“醫(yī)療機構(gòu)注冊聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)”中的醫(yī)療機構(gòu)信息進行比對，進一步完善醫(yī)療機構(gòu)注冊聯(lián)網(wǎng)信息數(shù)據(jù)，做到底數(shù)清楚、信息準確、動態(tài)管理。

2.根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)功能定位，結(jié)合人員、設(shè)備和技術(shù)水平，嚴格核定診療科目，明確執(zhí)業(yè)范圍。科室達不到標準要求的，注銷相應診療科目；機構(gòu)達不到基本標準的，依法暫停執(zhí)業(yè)，責令限期整改，經(jīng)整改仍不達標的，吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

3.加大對基層醫(yī)療機構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)、超范圍開展技術(shù)項目（手術(shù)）、出租承包科室、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員等違法違規(guī)案件的查處力度，涉嫌犯罪的及時移送司法機關(guān)。

（二）加強制度建設(shè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為

1.加強對基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，指導基層醫(yī)療機構(gòu)加強基礎(chǔ)管理規(guī)章制度建設(shè)。落實醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度，健全醫(yī)療質(zhì)量安全責任制。

2.建立和完善我縣醫(yī)療質(zhì)量控制中心，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的指導與管理，落實各項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴格按照診療常規(guī)和操作規(guī)范開展診療活動。

3.醫(yī)務(wù)人員（含執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等）要嚴格按照法律、法規(guī)及規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，需注冊多個執(zhí)業(yè)范圍的，應及時按規(guī)定辦理。

4.按照有關(guān)法律法規(guī)以及病歷管理規(guī)定，健全完善門診記錄制度，確保門診病人和診療情況的可追溯性。

5.遵照藥品說明書使用藥品，嚴格把握藥品適應癥、禁忌癥等。及時報告藥品不良反應信息。重點規(guī)范抗生素、激素等藥品的使用。嚴禁使用過期藥品。

（三）嚴抓消毒隔離，杜絕感染事故

1.加強基層醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)室、口腔科、產(chǎn)房、消毒供應室及注射室等重點部門的管理。嚴格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”。

2.規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)管理，定期開展消毒與滅菌效果檢測，建立健全一次性醫(yī)療用品、消毒劑、消毒器械等進貨驗收登記制度和使用管理制度，索取、審核相關(guān)許可證明等文件。

3.落實基層醫(yī)療機構(gòu)感染和傳染病報告制度，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置，杜絕遲報、漏報、瞞報等現(xiàn)象。

4.規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、存放、標識，做好醫(yī)療廢物處置交接時間、種類、重量等登記工作。醫(yī)療廢物交送市危險廢物處置中心進行集中處置。

三、職責分工：

（一）縣衛(wèi)生局職責：負責全縣基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作的組織領(lǐng)導工作，制定方案，布署全縣基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作的實施，對基層醫(yī)療機構(gòu)注冊、審批、校驗管理進行全面復核清理，將各單位上報的基層醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息與“醫(yī)療機構(gòu)注冊聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)”中的醫(yī)療機構(gòu)信息進行比對，負責全縣基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作的宣傳、督查，資料的收集、匯總、總結(jié)上報工作。

（二）縣衛(wèi)生監(jiān)督所職責：對各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級民營醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室、診所及門診部進行全面的監(jiān)督檢查，對各單位的集中整頓工作進行指導和抽查，對無醫(yī)療機構(gòu)許可證或無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的黑診所、黑窩點依法取締，并對違法行為進行立案查處。

（三）各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責：對本單位進行自查自糾，并按照屬地管理原則，負責轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站集中整頓的實施工作，依法整治和規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)。

四、整頓實施

全縣基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作分為工作部署、組織實施、迎接督導檢查和總結(jié)評估四個階段。各階段時間安排和工作重點如下：

（一）工作部署階段（2013年5月上旬）

成立全縣基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作領(lǐng)導小組（附件1），制定集中整頓工作的實施方案，宣傳、部署集中整頓具體工作；各醫(yī)療衛(wèi)生單位成立相應的組織，制定集中整頓方案，并組織自查和整改工作。

（二）組織實施階段（2013年5月中旬-2013年7月）

1.貫徹落實。各單位要按照本方案要求，對照整頓主要內(nèi)容和相關(guān)標準要求，結(jié)合日常工作，深入開展自查自糾，查找存在問題和不足。縣衛(wèi)生監(jiān)督所對各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級民營醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室、診所及門診部進行全面的監(jiān)督檢查；各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）進行全面的監(jiān)督檢查，做到縣不漏鄉(xiāng)（中心），鄉(xiāng)（中心）不漏村（站），村（站）不漏人，建立一戶一檔，上報相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)，做到全覆蓋、全檢查。

2013年6月底前將集中整治情況上報縣衛(wèi)生局，縣衛(wèi)生局將對上報的基層醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息與“醫(yī)療機構(gòu)注冊聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)”中的醫(yī)療機構(gòu)信息進行比對，對不達標的醫(yī)療機構(gòu)下達整改通知、實施記分管理并公示通報；一個月后，對整改單位進行驗收，整改仍不達標的，吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并報市衛(wèi)生局備案。

2.督導檢查。7月中旬前，我局在全面復核清理的基礎(chǔ)上，對集中整頓的重點工作內(nèi)容進行督查，開展明查暗訪，鞏固工作成果。

（三）總結(jié)評估階段（2013年8月-2013年12月）

各單位于8月上旬完成集中整頓工作的總結(jié)評估。并于8月10日前將開展基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作的總結(jié)（重點是醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)督管理的特點與亮點、集中整頓工作的組織開展情況、存在的主要問題、整改結(jié)果和建議等）及集中整頓工作情況統(tǒng)計表紙質(zhì)版（加蓋公章）和電子版上報我局。

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導，落實工作責任

1.各單位要加強組織領(lǐng)導，將集中整頓工作列入重要議事日程。要明確職責、分工協(xié)作，形成合力，確保集中整頓工作取得實效。

2.加大督促檢查力度，落實監(jiān)管責任制和責任追究制。各單位要認真做好動員、培訓，結(jié)合實際，認真查找薄弱環(huán)節(jié)，集中力量，突出重點，認真開展清查和整治工作，嚴格落實工作責任，做到步調(diào)一致，按時完成各階段工作任務(wù)。對于不能依法履行監(jiān)管責任，導致嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全事件的，要依法追究責任。

（二）科學設(shè)置規(guī)劃，強化隊伍建設(shè)

1.縣衛(wèi)生局將根據(jù)我縣社會經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，科學設(shè)置基層醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵和引導社會資源舉辦醫(yī)療機構(gòu)，促進公立醫(yī)療機構(gòu)與民辦醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展，完善醫(yī)療質(zhì)量安全標準體系，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求。

2.各單位要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管隊伍建設(shè)，充實力量，配齊專業(yè)技術(shù)和執(zhí)法工作人員。加強監(jiān)管人員培訓，增強責任感和使命感，主動學習醫(yī)療機構(gòu)管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件，熟悉并掌握醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管內(nèi)容和程序，認真履行職責，切實提高依法監(jiān)管能力和水平。

（三）探索長效機制，強化常態(tài)監(jiān)管

1.各單位要認真履行職責，進一步完善各項規(guī)章制度，按照標本兼治、綜合治理的原則，做到常態(tài)化、系統(tǒng)化和制度化監(jiān)管，實現(xiàn)關(guān)口前移、重心下沉。要強化與工商、宣傳、公安、藥監(jiān)等部門的協(xié)調(diào)配合，建立監(jiān)管長效機制。

2.縣衛(wèi)生行政部門將加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查力度，認真貫徹實施《省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）》和《省醫(yī)療機構(gòu)校驗現(xiàn)場審查管理辦法（試行）》，嚴抓日常監(jiān)管；建立基層醫(yī)療機構(gòu)日常巡查制度，對基層醫(yī)療機構(gòu)的巡查每年不得少于2次；要做到日常監(jiān)管與現(xiàn)場校驗相結(jié)合，宣傳培訓與教育處罰相結(jié)合，監(jiān)督檢查與指導幫扶相結(jié)合，不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平和服務(wù)能力。

3.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要充分發(fā)揮核心管理職能，健全鄉(xiāng)村一體化管理網(wǎng)絡(luò)，縣醫(yī)院和縣疾控中心要發(fā)揮農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭管理作用；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要做好城市基層醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)；公立醫(yī)院要充分發(fā)揮在技術(shù)指導、人員培訓等方面的支持作用，進一步規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

4.縣級衛(wèi)生行政部門將通過熱線電話、滿意度調(diào)查及第三方評價等方式，及時受理和解決人民群眾反映的問題；對群眾舉報投訴線索要認真查處。

（四）加強教育培訓，營造輿論氛圍

篇6

一、中藥質(zhì)量檢查方案及措施

為進一步加強中藥質(zhì)量監(jiān)督管理，整頓和規(guī)范中藥生產(chǎn)經(jīng)營和使用秩序，打擊制售假冒偽劣中藥的違法行為，保障群眾用藥安全有效，按照國家總局、省局和市局的通知要求,制訂中藥質(zhì)量檢查方案及措施。

（一）工作目標

通過監(jiān)督檢查，進一步規(guī)范中藥質(zhì)量控制行為，提升中藥生產(chǎn)經(jīng)營使用全過程的質(zhì)量管理水平，消除中藥質(zhì)量安全風險；嚴厲打擊中藥生產(chǎn)經(jīng)營使用過程中摻雜制假等違法違規(guī)行為，規(guī)范我市中藥生產(chǎn)經(jīng)營秩序。

（二）監(jiān)督檢點

1、重點單位：2013年以來抽驗不合格的、有來信舉報并查實的單位，中藥材、中藥飲片專營和兼營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)自制中藥制劑等為本次監(jiān)督檢查的重點單位。

2、重點環(huán)節(jié)：

a、具有中藥材、中藥飲片經(jīng)營范圍的藥品批發(fā)企業(yè)；

b、具有中藥飲片經(jīng)營范圍的藥品零售企業(yè)；

c、中醫(yī)專科門診；

3、重點項目：檢查購進的中藥材、中藥飲片、中成藥制劑的購入渠道以及供應商檔案管理情況；購入合同和發(fā)票是否與實際購入量和使用量相符合；藥品購進驗收記錄、供貨憑證等是否齊全。

（三）職責分工

1、藥品監(jiān)管科負責醫(yī)療機構(gòu)自制中藥制劑的監(jiān)督檢查；

2、食品藥品稽查大隊負責中藥材、中藥飲片專營和兼營企業(yè)和使用單位的監(jiān)督檢查；

（四）實施步驟

本次專項監(jiān)督檢查工作自2013年3月20日起至4月30日止，各步驟相關(guān)要求如下：

1、企業(yè)自查自糾階段（3月20日－4月1日）

開展宣傳動員工作，督促轄區(qū)中藥經(jīng)營和使用單位，強化法律意識及質(zhì)量責任意識，完善質(zhì)量管理體系，依法、依規(guī)組織中藥經(jīng)營和使用，確保中藥質(zhì)量。

各中藥經(jīng)營和使用單位要對照藥品管理相關(guān)法規(guī)的要求，開展自查自糾，及時排查質(zhì)量管理過程中的隱患。對于在自查自糾工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量隱患的品種，應主動停止銷售和使用，并向監(jiān)管部門報告。

2、現(xiàn)場檢查階段（4月1日－4月27日）

組織對轄區(qū)重點單位實施現(xiàn)場檢查；督促相關(guān)單位對現(xiàn)場檢查過程中發(fā)現(xiàn)的缺陷項目進行整改，并對整改情況進行現(xiàn)場檢查，監(jiān)督被檢查單位整改到位；對于違法違規(guī)行為，應依法予以查處。

3、監(jiān)督整改總結(jié)階段（4月27日－4月28日）

檢查結(jié)束后，組織被檢查單位質(zhì)量負責人召開會議，通報檢查結(jié)果，并對問題較多、較嚴重的企業(yè)進行約談，確保對發(fā)現(xiàn)的問題整改到位。

（五）工作要求

1、加強領(lǐng)導，抓好落實。各單位要高度關(guān)注當前中藥生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)的新情況、新問題，高度警惕中藥質(zhì)量及安全隱患，切實加強領(lǐng)導，落實責任，確保在規(guī)定時間內(nèi)完成專項檢查工作任務(wù)。

2、做好結(jié)合，注重長效。采用專項檢查與跟蹤檢查相結(jié)合，一般檢查與重點檢查相結(jié)合。藥品監(jiān)管、稽查等環(huán)節(jié)要承擔起各自責任，通過對中藥經(jīng)營和使用單位的專項檢查，探索建立長效監(jiān)管機制。

3、搞好記錄，及時報告。要做好監(jiān)督檢查記錄，妥善保存相關(guān)檔案資料。稽查辦案和風險排查情況由市食品藥品稽查大隊匯總，定期上報。

二、檢查進度及下階段計劃

從2013年4月1日至4月27日，我局已累計出動執(zhí)法人員110人次，檢查經(jīng)營中藥材、中藥飲片的藥店55家，批發(fā)企業(yè)1家，使用中藥材、中藥飲片單位27家，共抽中藥飲片及中成藥制劑18個品種已送市藥檢所檢驗。

三、下階段工作計劃

（一）要創(chuàng)新工作方法,提高工作效率,注重與藥品安全創(chuàng)建工作相結(jié)合,與打擊侵犯知識產(chǎn)權(quán)和制售假劣藥品專項行動相結(jié)合，與加強基本藥物監(jiān)管工作相結(jié)合,與日常監(jiān)督檢查相結(jié)合,與藥品抽驗工作相結(jié)合，各司其職，各負其責，密切協(xié)作，形成監(jiān)管合力，繼續(xù)對中藥經(jīng)營和使用單位的監(jiān)督檢查，按時保質(zhì)高效地完成專項檢查任務(wù)。

篇7

為進一步貫徹落實2020年脫貧攻堅全覆蓋督導工作，鞏固和驗證“兩不愁三保障”保障情況，筑牢脫貧攻堅戰(zhàn)的工作成效。我鄉(xiāng)高度重視，按照時間和分組安排，認真負責地開展好本輪督導檢查，在查實情、出實招、求實效上下功夫，確保脫貧攻堅務(wù)實、脫貧過程扎實、脫貧結(jié)果真實，此次我鄉(xiāng)交叉檢查鎮(zhèn)江關(guān)鄉(xiāng)。具體安排如下：

二、工作類別

時間安排在2020年6月11日。對鎮(zhèn)江關(guān)鄉(xiāng)進行交叉檢查，督查主要內(nèi)容為91戶建檔立卡貧困戶和邊緣戶，以及年度脫貧攻堅任務(wù)推進完成情況、脫貧成果鞏固提升情況、易地扶貧搬遷后續(xù)扶持情況、扶貧資金管理使用情況、駐村幫扶工作情況、返貧致貧監(jiān)測預警和動態(tài)幫扶情況、問題整改“清零”情況、脫貧攻堅數(shù)據(jù)信息賬賬相符、賬實相符情況等情況。

三、人員安排

成立由縣級聯(lián)系鄉(xiāng)領(lǐng)導盛鄉(xiāng)長、縣聯(lián)鄉(xiāng)領(lǐng)導何沂為組長，鄉(xiāng)黨委書記為副組長交叉檢查組，鄉(xiāng)脫貧辦工作人員、鄉(xiāng)部分工作人員、縣級部門幫扶責任人、駐村工作隊為成員。

四、檢查內(nèi)容

1.年度脫貧攻堅任務(wù)推進完成情況

①剩余貧困人口“清零”方面。按照2020年4100元的脫貧標準，對所有貧困戶進行督查。②年度扶貧專項推進完成情況。對照《州脫貧攻堅領(lǐng)導小組辦公室關(guān)于印發(fā)14個扶貧專項2020年實施方案的通知》（阿州脫貧辦發(fā)〔2020〕4號）逐一督查推進及完成情況。

2.脫貧成果鞏固提升情況

①已脫貧人口鞏固情況。查看已脫貧家庭收入是否穩(wěn)定，測算建檔立卡貧困戶2019年10月至今年5月收入情況，預估6月至9月收入情況，核查是否達到2020年脫貧標準（人均純收入4100元），重點查看產(chǎn)業(yè)、就業(yè)實現(xiàn)情況；查看貧困戶家庭子女義務(wù)教育階段入學情況，是否有因貧輟學現(xiàn)象，是否存在棄學入寺的現(xiàn)象以及各項教育扶貧資助政策精準落實情況；督導檢查貧困人口基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助保障落實、住院合規(guī)醫(yī)療費用報銷情況，貧困人口慢性病簽約服務(wù)落實、簽約質(zhì)量情況，貧困人口慢性病患者慢性病認定和門診費用救助情況以及大病救助情況；查看貧困戶安全住房認定情況，住房建設(shè)政策享受和落實情況；查看貧困戶安全飲水達標情況，是否存在水質(zhì)水量不達標的情況；查看貧困戶是否已通生活用電，檢查有看電視需求的，是否能收看電視。

②已退出貧困村鞏固提升情況。查看已退出的606個貧困村集體經(jīng)濟發(fā)展情況，利益聯(lián)結(jié)和穩(wěn)定增收情況；查看通村硬化路、文化室、衛(wèi)生室、通信網(wǎng)絡(luò)鞏固、維護情況。

③已摘帽縣鞏固情況。查看貧困縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）標準中心校、達

標衛(wèi)生院、便民服務(wù)中心鞏固提升情況。

3.易地扶貧搬遷后續(xù)扶持情況

①易地扶貧搬遷入住方面。進一步核實督導建檔立卡貧困搬遷戶實際入住情況，有無只裝修不入住的現(xiàn)象，確保搬遷實際入住率達到100%。

②易地扶貧搬遷戶后續(xù)扶持方面。督導檢查各縣（市）按照移民搬遷后續(xù)幫扶政策，精準落實搬遷戶產(chǎn)業(yè)發(fā)展項目、就業(yè)創(chuàng)

業(yè)項目和保障政策扶持情況。

③安置點基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)設(shè)施配套方面。督導檢查移民搬遷安置點基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公共服務(wù)設(shè)施的配套建設(shè)情況，有無移民搬遷工程質(zhì)量問題和配套設(shè)施不完善的現(xiàn)象。

④拆舊復墾方面。督導檢查各縣（市）搬遷戶舊宅基地拆舊復墾情況，確保應拆盡拆，不留死角。

4.扶貧資金管理使用情況

①扶貧資金使用管理方面。督導檢查縣（市）脫貧攻堅項目庫規(guī)范建設(shè)情況，是否按照備案計劃實施項目、招投標、項目公示公開、資金撥付支出情況，確保資金安全有效,杜絕資金閑置，杜絕出現(xiàn)“負面清單”項目。

②涉農(nóng)資金整合方面。督導檢查縣（市）涉農(nóng)資金整合程序履行、使用情況，是否做到因需而整、應整盡整。

③扶貧小額信貸管理方面。督促檢查小額信貸發(fā)放和到期資金回收情況，確保逾期率不超過0.5%。查看是否存在“戶貸企用”、使用不規(guī)范的現(xiàn)象。

5.駐村幫扶工作情況

①“五個一”駐村幫扶力量。督導檢查“五個一”駐村幫扶力量履職情況，是否嚴格執(zhí)行駐村規(guī)定，幫扶措施是否有效。

②“兩聯(lián)一進”全覆蓋情況。查看“兩聯(lián)一進”全覆蓋工作落實情況，是否按照要求開展幫扶工作。

6.返貧致貧監(jiān)測預警和動態(tài)幫扶情況

①返貧風險監(jiān)測情況。②致貧風險監(jiān)測情況。

7.問題整改“清零”情況

檢查脫貧攻堅問題整改“清零”行動落實情況，查看縣級是否安排部署，行業(yè)部門、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）是否制定問題整改方案，隨機抽查部分項目，查看整改結(jié)果是否真實有效。

①歷年存量問題整改情況。對2016年以來，“一增收”“兩不愁三保障”、回頭看大排查、巡視巡查、考核評估、督導調(diào)研、

審計監(jiān)督、績效評價等發(fā)現(xiàn)的問題整改情況進行查看整改完善情況，是否制定整改措施、落實整改責任，是否存在整改不到位、整改不徹底等現(xiàn)象，檢查問題突出戶是否整改到位。

②考核增量問題整改情況。對2019年“國考”“省考”發(fā)現(xiàn)的問題整改情況進行核查，是否制定整改措施、落實整改責任，確保在6月底前全面完成整改。

③自查變量問題整改情況。督促檢查縣（市）對照2019年“國考”“省考”問題清單，開展“舉一反三”自查自糾情況，是否建立問題、責任、措施清單，是否同步推進問題整改。

8.脫貧攻堅數(shù)據(jù)信息賬賬相符、賬實相符情況

①賬賬、賬實方面。查看各地脫貧攻堅大數(shù)據(jù)平臺運行使用情況，核查數(shù)據(jù)錄入的及時性、準確性、完整性和真實性，是否存在賬賬不符、賬實不符的情況。

②檔案資料方面。查看鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃調(diào)整改革、村級建制調(diào)整改革后鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、貧困村、建檔立卡貧困戶的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息完善情況。

五、方式方法

①入戶檢查。各督導組對照督導內(nèi)容進行逐戶檢查，不在家戶可采取電話訪問方式檢查，無法聯(lián)系戶采取訪問村干部的方式檢查。

②專項檢查。問題的整改情況，檢查縣（市）整改工作安排情況和整改成效，實地抽查相關(guān)行業(yè)部門、部分鄉(xiāng)村問題整改落實情況。

③監(jiān)督檢查。督導組根據(jù)清零行動要求，監(jiān)督檢查問題整改質(zhì)量，是否存在走過場、虛假整改、虛假銷號的現(xiàn)象。

六、工作要求

（一）落實工作責任。要充分認識鄉(xiāng)鎮(zhèn)交叉檢查的重要意義，聯(lián)鄉(xiāng)領(lǐng)導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要負責人要親自部署、親自推動，鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管領(lǐng)導要具體協(xié)調(diào)、具體跟進，層層壓實責任，將工作任務(wù)落實到人頭，確保任務(wù)目標落實到人、工作責任傳遞到人。

（二）嚴格工作開展。要嚴格按照此次檢查內(nèi)容，統(tǒng)籌抓好脫貧攻堅“兩不愁三保障”和“兩聯(lián)一進”“九個結(jié)合”重點工作的同步排查，堅持一村一村地查、一戶一戶地過，徹底摸清找準脫貧攻堅和群眾工作存在的薄弱短板，對發(fā)現(xiàn)的一般問題，及時督促整改；發(fā)現(xiàn)重大問題，及時匯報。

篇8

按照*政務(wù)督查第4期關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的有關(guān)要求，鄉(xiāng)人民政府組織有關(guān)人員對鄉(xiāng)衛(wèi)生院和各村衛(wèi)生室的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進行了認真地自檢自查，針對存在的問題進行了認真整改。現(xiàn)將自檢自查和整改情況報告如下:

一、主要工作措施

(一)建立健全管理制度

按照縣衛(wèi)生局的安排，鄉(xiāng)衛(wèi)生院及時成立了合作醫(yī)療辦公室，由院長具體負責，辦公室有工作人員，職能明確，職責落實，以保證合作醫(yī)療工作的正常開展和有序進行。建立健全了合作醫(yī)療服務(wù)管理制度，對醫(yī)護人員、有關(guān)的財務(wù)人員進行了合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定的學習和宣傳，使有關(guān)人員能夠正確理解執(zhí)行上級各項決議、文件、合作醫(yī)療實施辦法以及其它相關(guān)

規(guī)定，能夠隨時積極配合合作醫(yī)療機構(gòu)的檢查。

(二)嚴格執(zhí)行入出院標準及有關(guān)規(guī)定

鄉(xiāng)衛(wèi)生院按照“合作醫(yī)療住院病種住院目錄”和有關(guān)規(guī)定辦理報批手續(xù)，嚴格執(zhí)行入出院標準，始終堅持首診醫(yī)師負責制。做到不符合住院條件的參保人不收入住院，無冒名住院、掛名住院、強制出院現(xiàn)象發(fā)生。根據(jù)病情需要，病人確需轉(zhuǎn)診時，則按照相關(guān)條件，填寫轉(zhuǎn)診書，做到轉(zhuǎn)院手續(xù)完備，嚴格

控制轉(zhuǎn)診率。

(三)加強藥品和服務(wù)設(shè)施管理

嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療的藥品、診療項目以及服務(wù)設(shè)施使用范圍的有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行國家和省級物價部門的物價政策，確保向參保人員提供的藥品中無假藥、劣藥;對于報銷范圍內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，選擇療效好、價格低的品種。嚴格掌握各類特殊診療及藥品使用的適應癥和指征，不誘導或強制病人接受特殊項目或使用自費藥品。實際使用的診療項目或藥品應與記錄相符，決不能將合作

醫(yī)療支付范圍外的項目變通記錄為全額支付的項目。出院帶藥應符合有關(guān)規(guī)定和標準，并記錄在病歷中。

(四)嚴格執(zhí)行收費標準

嚴格執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標準，按標準收費，并按有關(guān)結(jié)算規(guī)定進行結(jié)算。不超范圍、變通、重復、分解收費，各類收費項目的記錄應與實際相符，保存原始單據(jù)以備復查和檢查。同時，及時準確填寫各類醫(yī)療費用結(jié)算的合作醫(yī)療

統(tǒng)計表。

(五)規(guī)范醫(yī)療文書管理

建立健全合作醫(yī)療文書、資料管理制度，單獨管理以便查找，保管期限在兩年以上。醫(yī)療文書書寫應按照衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療文書書寫的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要求真實、完整、有序、易于查找、核實。不得偽造、涂改醫(yī)療文書、不得拆散分裝病歷。

醫(yī)療資料統(tǒng)一在病案室分別管理，以備查找、檢查。

二、存在的問題與不足

(一)部分醫(yī)務(wù)人員還不能完全掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療

的相關(guān)政策，需進一步加強學習。

(二)鄉(xiāng)合管辦沒有制定出對村衛(wèi)生室的具體考核制度及管理辦法。

(三)部分村衛(wèi)生室的服務(wù)能力不能滿足人民群眾的就醫(yī)需求，醫(yī)療服務(wù)水平有待進一步提高。黑泥箐村人口比較少，只有400余人常住人口，需要不斷提高村衛(wèi)生室的管理和服務(wù)水平。

(四)鄉(xiāng)合管辦工作人員都由衛(wèi)生院職工兼任，對村衛(wèi)生室的監(jiān)督與管理不到位，臺帳管理不健全，不規(guī)范。

(五)電子臺賬錄入不完善。

三、整改情況

針對工作中存在的問題與不足，我們主要采取積極措施，進行了認真整改。

(一)加強培訓學習，組織全鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)工作者認真學習新

型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策及管理辦法，加強對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓，指導醫(yī)務(wù)人員做好處方、病歷、門診日志、臺賬等資料的填寫等工作。認真執(zhí)行2009年新農(nóng)合實施方案。

(二)制定出了對村衛(wèi)生室的考核辦法及管理制度，切實做好鄉(xiāng)村一體化管理工作。

(三)按上級部門要求，完成了電子臺賬錄入工作。

(四)在各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償與減免公示欄。

(五)對各村衛(wèi)生室的藥品調(diào)配及進藥渠道進行嚴格管理與監(jiān)督，嚴格按新農(nóng)合用藥目錄用藥。

(六)組織鄉(xiāng)合管辦及衛(wèi)生院組織人員對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行抽查與都督，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

篇9

加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推行精細化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重點。2013年醫(yī)院按照《三級甲等腫瘤專科醫(yī)院評審標準》的要求，理順醫(yī)院精細化管理的思路，將精細化管理理念與PDCA循環(huán)理念、方法引入醫(yī)院的實際工作中，修訂完善管理制度、強化落實責任、加強質(zhì)控監(jiān)督、突出專科特色、構(gòu)建信息化體系，推動醫(yī)院全面提升醫(yī)療管理和服務(wù)能力。

關(guān)鍵詞：

精細化管理；醫(yī)療質(zhì)量；持續(xù)改進

三甲復審是醫(yī)院醫(yī)療、管理質(zhì)量提升的強心劑，能促使醫(yī)院在短時間內(nèi)重點突破薄弱環(huán)節(jié)，改進服務(wù)流程，理順管理思路，建立長效發(fā)展機制。2013年我院啟動三甲復審迎評工作，以落實《三級甲等腫瘤專科醫(yī)院評審標準》（以下簡稱《評審標準》）為抓手，將精細化管理理念與PDCA循環(huán)理念相結(jié)合，打造精細化管理的醫(yī)療質(zhì)量體系，推動醫(yī)院全面提升醫(yī)療管理和服務(wù)能力。

一、醫(yī)院精細化管理思路

2013年3月，醫(yī)院正式啟動三甲復審迎評工作，成立“三甲復審”領(lǐng)導小組。全院在《評審標準》的新要求下，開拓新思路，尋找新方法，開展醫(yī)院的自我監(jiān)管和質(zhì)量改進。按照責任細化、標準量化原則，院三甲辦認真梳理分析《評審標準》，使每一條款都有對應的責任科室，做到責任落實到科、到人。各臨床、醫(yī)技、職能科室根據(jù)科室責任書，積極開展自評自查工作，對已達標的部分，形成慣性運轉(zhuǎn)并持續(xù)改進；對未達標的部分，認真查缺補漏，及時落實整改措施，確保達標。

二、醫(yī)院精細化管理工作實踐

1.修訂完善醫(yī)院制度，組織院內(nèi)培訓。

根據(jù)《評審標準》的要求，職能部門組織全院相關(guān)科室對各類醫(yī)療制度、質(zhì)量控制指標、服務(wù)流程、崗位職責進行了新增、修訂、整理歸類，共編輯近300條醫(yī)療業(yè)務(wù)制度。重點在醫(yī)院《臨床、醫(yī)技科室管理考核實施方案（2012年版）》的基礎(chǔ)上修訂了醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標，其中涵蓋了質(zhì)量指標、患者安全指標、醫(yī)院感染控制指標、臨床路徑單病種質(zhì)量指標、合理用藥指標等評審標準要求的日常統(tǒng)計評價指標，并量化考核標準，使醫(yī)院各項工作有章可循。與制度修訂配套，醫(yī)院針對醫(yī)療核心制度、藥品及感染相關(guān)管理制度、各類應急預案等組織了五十余場培訓，第一時間將新增、修訂的制度內(nèi)容告知臨床、醫(yī)技科室，保證制度的良好執(zhí)行。

2.加強質(zhì)控監(jiān)督，確保醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

完善院、科兩級質(zhì)量管理體系。醫(yī)院質(zhì)控辦從醫(yī)院層面有計劃、有針對性地對全院醫(yī)療質(zhì)量進行質(zhì)控監(jiān)督。以院級質(zhì)控檢查為抓手，強化核心制度執(zhí)行力，開展包括綜合治療檢查、病歷書寫質(zhì)量檢查、單病種質(zhì)量管理檢查等多項檢查，對重返ICU、手術(shù)室類指標、手術(shù)并發(fā)癥類指標等各項醫(yī)療質(zhì)量指標進行監(jiān)測，定期向全院通報質(zhì)控檢查情況，并將具體問題以整改通知書形式下發(fā)到科室，限期整改。科室層面，各臨床科室成立以科主任為組長，護士長為副組長的質(zhì)量安全管理小組，全面負責本病區(qū)的醫(yī)療、護理質(zhì)量。管理小組根據(jù)本病區(qū)實際情況，制定年度和月份計劃，開展關(guān)于核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)院感染管理等常規(guī)檢查，以及開展評審標準中核心條款、各項技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況等專項檢查；完善各項檢查記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題，利用魚骨圖等管理工具尋找問題原因，提出改進措施，并定期針對持續(xù)改進的情況進行總結(jié)分析。通過質(zhì)量安全管理小組活動，核心制度落實更深入，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理在科級層面更加有針對性、專業(yè)化[1]。

3.醫(yī)院管理向個性化方向發(fā)展，突出腫瘤專科醫(yī)院特色

3.1開設(shè)腫瘤多學科綜合門診[2]。

為進一步完善腫瘤多學科綜合診療體系，本院組織開展了肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤三個病種的多學科綜合門診，每周定期開診，以幫助腫瘤疑難病例的患者獲得最佳診療方案，縮短其門診就診時間，減少門診轉(zhuǎn)科次數(shù)。自2013年8月1日開診以來，截至2014年10月22日，共開診262例次，其中肺癌236例次，乳腺癌15例次，惡性淋巴瘤11例次。

3.2開展科（病區(qū)）主任主持集體查房（討論）。

在實行主診醫(yī)師負責制的同時，醫(yī)院積極探索促進科室行政管理與業(yè)務(wù)管理相結(jié)合的途徑。2013年醫(yī)院制定了《科（病區(qū)）主任主持集體查房（討論）制度》。科主任主持集體查房強調(diào)要體現(xiàn)腫瘤專科醫(yī)學多學科綜合治療的特色和本專業(yè)的最新進展，可采取多種形式的集體查房，包括重點病例查房、病例討論、教學查房等形式。根據(jù)科室醫(yī)療工作需要確定查房頻率，原則上至少保證每周集體討論2次。查房后全體人員集中討論查房的病例，由科主任主持，各級醫(yī)師充分討論發(fā)言，最后由科主任總結(jié)，做出集體查房意見。各主診組嚴格執(zhí)行集體查房意見。

3.3實行多學科聯(lián)合會診制度。

多學科聯(lián)合會診與腫瘤多學科綜合門診、腫瘤多學科綜合查房一起組成本院的腫瘤多學科綜合診療體系。主要對象是在診斷治療中存在疑難或爭論的腫瘤患者、治療過程中需要變更治療方案的腫瘤患者和已收住院的非本專業(yè)腫瘤患者。聯(lián)合會診實行首席專家負責制，綜合治療小組組長為首席專家，副組長為次席專家。首席專家保證本小組會診活動的按期進行，保證會診質(zhì)量，綜合多學科意見，形成治療方案。目前已正式開展肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、胃癌及腸癌、肝癌、頭頸部腫瘤、宮頸癌、食管癌八個病種的聯(lián)合會診。

4.構(gòu)建信息化體系。

一是實行醫(yī)療安全（不良）事件上報信息化。全院實行醫(yī)療安全（不良）事件OA網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)直報，各科室不再提交紙質(zhì)報告。醫(yī)務(wù)科每季度定期分析不良事件發(fā)生原因，提出改進措施。醫(yī)療安全（不良）事件網(wǎng)絡(luò)直報不僅減輕了臨床醫(yī)生工作量，使上報途徑更便捷，同時還為醫(yī)療管理部門提供了更精確的分析數(shù)據(jù)。二是實現(xiàn)臨床路徑管理信息化。對甲狀腺癌外科治療等19個臨床路徑進行修訂，與信息科配合實現(xiàn)臨床路徑信息化。通過組織臨床路徑實施小組成員學習臨床路徑實施流程、進行網(wǎng)絡(luò)操作培訓，提高臨床路徑各病種的入組率和完成率。

三、醫(yī)院精細化工作成效

通過三甲復審迎評準備工作，全院醫(yī)務(wù)人員對于PDCA循環(huán)理念有了基本的認識，初步形成“制定制度——責任科室落實各項措施——科室質(zhì)量安全管理小組自查——醫(yī)院質(zhì)控部門下科室檢查——質(zhì)控部門反饋檢查意見——各科室自查改進”的良性循環(huán)，推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作常態(tài)化，醫(yī)療質(zhì)量與安全工作取得一定成效。

1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進一步改善。

醫(yī)院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科定期開展各項核心制度專項檢查，監(jiān)測核心制度落實情況。通過2013年2次專項檢查，醫(yī)院的圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量明顯提升，表現(xiàn)在：一是手術(shù)科室醫(yī)護人員對手術(shù)安全核查制度及流程的熟知程度有所改善，麻醉醫(yī)師基本能按照要求完成《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定的核查項目。二是手術(shù)風險評估、麻醉風險評估的落實情況有明顯提高，抽查的所有病例中落實情況良好的病例分別占84.6%、61.5%。此外，麻醉知情同意書的簽署、術(shù)前麻醉訪視落實情況、手術(shù)部位標識情況等也得到明顯改進。

2.醫(yī)技科室利用管理工具改進服務(wù)流程。

三甲復審迎評工作全員動員，不僅在臨床診療各個環(huán)節(jié)進行持續(xù)改進，醫(yī)技科室更是針對服務(wù)時效等突出問題進行了專業(yè)化的改進。檢驗科成立項目小組，利用六西格瑪質(zhì)量工具，對標本、人員、儀器、流程各項因素進行分析，剔除不可抗因素如標本復檢、儀器故障、標本量大等，確定導致不合格率高的關(guān)鍵性因素，提出標本接收及接收后的流程優(yōu)化方案，如加強檢驗人員急診意識，控制標本流轉(zhuǎn)時間等，大幅度提高了住院、急診標本檢驗回報時間（TAT）合格率。

3.臨床科室輸血相關(guān)專項檢查成效顯著。

醫(yī)院根據(jù)三甲復審相關(guān)要求，完善輸血管理，開展臨床科室輸血相關(guān)檢查。2013年開展2次追蹤檢查，旨在短期內(nèi)有重點地改進輸血相關(guān)制度不完善、醫(yī)務(wù)人員重視不足的問題。第一次追蹤檢查共抽查115份輸血病歷，發(fā)現(xiàn)主要存在2個問題：（1）輸血同意書中未明確其他輸血方式的選擇權(quán)及輸血次數(shù)。（2）輸血病程記錄不完整比例達93.9%。為此，一方面，醫(yī)院對輸血知情同意書進行修改，增補了其他輸血方式的選擇以及輸血次數(shù)。另一方面，要求各科室在書寫輸血病程時對“輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、有無輸血不良反應、輸注效果評價”等方面都詳實記錄。第二次追蹤檢查，輸血病程記錄不完整比例下降至48.2%。

4.醫(yī)療安全（不良）事件報告取得初步成效。

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度實施初期，醫(yī)務(wù)人員主動性不高，報告數(shù)量遠低于每百張實際開放床位要求的年報告數(shù)。為促進醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的落實，醫(yī)務(wù)科采取了三項措施：（1）對全院醫(yī)護人員進行相關(guān)培訓；（2）全院實行醫(yī)療安全（不良）事件網(wǎng)絡(luò)直報；（3）醫(yī)務(wù)科每季度對不良事件進行統(tǒng)計分析，提出改進措施。2013年共收到143份不良事件報告，較2012年增長146.6%。不良事件報告逐漸形成“被動→樹立意識→自覺主動→行為習慣→質(zhì)量持續(xù)改進”的良性轉(zhuǎn)變。

5.臨床路徑工作取得較大進展。

2013年，醫(yī)務(wù)科對甲狀腺癌等19個臨床路徑進行修訂，組織臨床路徑實施小組成員學習臨床路徑實施流程；并與信息科配合進行臨床路徑信息化培訓，使臨床路徑各病種的入組率和完成率有所提高，平均住院費用、藥品比例、治療（術(shù)）前平均住院日、平均住院日均有下降。2013年我院各病種平均入組率71.6%，完成率77.1%，達到三甲評審標準A級條款的要求。

小結(jié)

醫(yī)院精細化管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢，更是醫(yī)院提高管理效率和效益的必要手段；尤其在按照新標準建設(shè)三級甲等腫瘤專科醫(yī)院的過程中，管理規(guī)范化、精細化、個性化更顯得尤為重要。筆者所在醫(yī)院不斷將精細化管理理念、方法、內(nèi)涵引入醫(yī)院的實際工作中，結(jié)合PDCA循環(huán)，使醫(yī)院管理更加精確化、數(shù)據(jù)化，具有高效率、高執(zhí)行力。

作者：郭琛 陳傳本 王洋郁 張仕卿 董晰 單位：福建省腫瘤醫(yī)院

參考文獻

篇10

 

為加強醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理，使醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范化，程序化，從而為更好服務(wù)于廣大群眾在醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)上需求，為更好不斷增強群眾的滿意度，中心根據(jù)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準要求，成立了醫(yī)院等級評審領(lǐng)導小組，由徐建榮為組長，胡樟和  俞治球為副組長，下設(shè)醫(yī)療組、公衛(wèi)組、一體化小組、后勤小組，辦公室設(shè)在中心醫(yī)務(wù)科由胡樟和負責醫(yī)院等級評審指導、檢查和日常工作，中心通過職工會組織職工學習宣傳醫(yī)院等級評審內(nèi)容、意義和重要性，根據(jù)等級評審標準，結(jié)合科室工作，分解工作任務(wù)，落實工作責任，確保工作完成時限，根據(jù)評審工作要求，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審申請書，按照評審內(nèi)容開展各項評審自查工作，現(xiàn)將醫(yī)院各項自評情況說明如下：

通過自查評審內(nèi)容中前置條件八項內(nèi)容，中心進行了核對，中心機構(gòu)名稱根據(jù)查對醫(yī)療機構(gòu)許可證、法人證書、機構(gòu)代碼證與注冊名稱相符，根據(jù)中心開展服務(wù)與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診許可項目核對，未發(fā)生操科目和超范圍執(zhí)業(yè)，校驗有效期限為2013年9月至2015年9月，未使用非衛(wèi)技人員從事診療、護理工作，化驗、心電圖、B超、放射均有培訓資格證，醫(yī)療安全在13年及當年未發(fā)生過經(jīng)鑒定為二級及以上完全責任的醫(yī)療事故，誠信執(zhí)業(yè)，無違規(guī)醫(yī)療廣告，無偽造、篡改、銷毀病歷資料造成不良影響。在行風建設(shè)上13年及當年無嚴重職務(wù)犯罪和嚴重違紀事件。評審前一年及當年無因管理原因造成重大事件。能及時完成衛(wèi)生行政部門下達的指令性任務(wù)和公益性任務(wù)。經(jīng)濟管理無出租、承包內(nèi)部科室行為，無舉債建設(shè)和無融資租賃行為。根據(jù)前置條件要求，通過自評自查符合浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準要求。

根據(jù)評審指標內(nèi)6塊評審基項目，中心根據(jù)職責要求，分解任務(wù)，落實責任，細化工作內(nèi)容，講解各項評審要點和開展自評和對自評不足和問題作好進一步改進，并通過評審使醫(yī)院整體服務(wù)更加規(guī)范，能力得到更好的提升，人才隊伍更加精化，服務(wù)環(huán)境得到更好的優(yōu)化，社會滿意度進一步增加，更好滿足群眾的醫(yī)療保健康復需求。現(xiàn)將自評六項指標情況解說如下：

***鎮(zhèn)基本情況，總戶籍6630戶，總?cè)丝?9764人, 地域是我縣第二大鎮(zhèn)，居住分散，人口相對少(2萬不到),其中農(nóng)民19475人,占98.5%。外來人口200人，長住17477人，老年人3859人，一基本概況：***鎮(zhèn),位于桐廬縣西北部，與淳安縣相接壤。境內(nèi)山水相依，綠色環(huán)抱，生態(tài)良好，盛產(chǎn)板栗、茶葉，是浙江省“板栗之鄉(xiāng)”。全鎮(zhèn)地域面積235.03平方公里，下轄15個行政村，以工業(yè)、農(nóng)業(yè)為支柱產(chǎn)業(yè)，2013年全鎮(zhèn)的工農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值為9.46億元，2013年農(nóng)民人均純收入為13189元。中心下設(shè)羅山、聯(lián)盟、東輝 、松村、翰板5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、5個村衛(wèi)生室和5個村衛(wèi)生工作室。中心從2010年醫(yī)改以來，通過衛(wèi)生局和政府的的大力支持下，基本建設(shè)和設(shè)施設(shè)備的改善，人員和技術(shù)力量的培養(yǎng)和增長，使得中心在醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)中得到了長足的發(fā)展和鞏固，追求和滿足人們不斷日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。中心根據(jù)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準要求，通過等級評審使衛(wèi)生院服務(wù)更加完善，體制更加合理，流程得到轉(zhuǎn)變，規(guī)模更加符合要求，通過等級評審創(chuàng)建使中心的服務(wù)功能更加能滿足轄區(qū)群眾日益增長的醫(yī)療和公衛(wèi)生的需求，中心將以等級評審創(chuàng)建為契機，不斷提升服務(wù)能力，提高服務(wù)水平，現(xiàn)將各項評審開展情況總結(jié)如下：

一、基礎(chǔ)設(shè)施1.1、基本建設(shè) 醫(yī)院中心總面積4892平方米，其中建筑面積 2892平方米， 醫(yī)療和預防保健區(qū)域獨立設(shè)置，標準分10分，自查得10分，1.2、床位設(shè)置 中心核定床位14張，按標準每千人口0.6-1.2張，大于0.6張,標準5分,自查得5分，1.3、設(shè)備配置 根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配置目錄,以及中心技術(shù)水平,開展的業(yè)務(wù)項目和工作量,配備適應的醫(yī)療設(shè)備,化驗室備置了全自動生化儀1臺，全自動血球儀1臺，尿液分析儀1臺，放射科13年裝備了DR1臺，B超室彩超1臺，全自動分析心電監(jiān)護儀1臺，急診室配置心電監(jiān)護儀1臺，呼吸球囊1只，洗胃機1臺，根據(jù)工作量增設(shè)微泵2臺，標準10分,自查得10分,1.4、信息化建設(shè)醫(yī)院建立了HIS系統(tǒng)，醫(yī)生工作站，電子健康檔案，醫(yī)保系統(tǒng)，計劃免疫、傳染病等信息化系統(tǒng)建設(shè),少護士工作站，標準5分,自查4分.標準30分，合計基礎(chǔ)設(shè)施自查得29分.

二、科室設(shè)置2.1、臨床設(shè)置了急診搶救室、全科門診1、2、3，兒科診室、婦科，中醫(yī)診室、中醫(yī)腎病科、中醫(yī)康復室、觀察室1、2，少感染性疾病科扣2分，標準15分，自查得13分。2.2醫(yī)技科設(shè)有中西藥房，檢驗科、放射科，超聲室、心電圖室合并為一室，消毒供應室有但無設(shè)置清洗保潔柜，扣1.5分,標準15分,自查得8.5分,2.3公共衛(wèi)生科設(shè)有健康教育室，預檢登記室，預防接種室，兒童保健門診，健康檔案室需增設(shè)，疾病控制室與衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查室根據(jù)業(yè)務(wù)需要設(shè)立公共衛(wèi)生綜合科室，預防接種門診、孕產(chǎn)婦保健門診、兒童保健門診已創(chuàng)建三星級，標準15分,自查得15分,2.4行政科設(shè)有院辦、醫(yī)務(wù)科、公共衛(wèi)生科、財務(wù)、后勤管理科,標準5分，自查得5分,標準52分，合計科室設(shè)置自查得48.5分.

三、人員配備 3.1人員數(shù)量 全中心共有醫(yī)務(wù)人員28名，根據(jù)衛(wèi)生院核定編制每萬服務(wù)人口13-15名,在核定編制內(nèi),在編率82%,標準分10分,自查得10分.3.2專業(yè)要求  總?cè)藬?shù)28人，衛(wèi)生技術(shù)員23人,衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)82%，下降8個百分點，扣5分，公共衛(wèi)生醫(yī)師少2名,扣5分，大專以上學歷衛(wèi)技人員20人,占衛(wèi)技人員比例83%,標準5分，自查得5分。3.3職稱要求  中心主治醫(yī)師3名,其中主治中醫(yī)師3名,標準5分，自查得5分。乙等標準30分，合計人員配備自查得20分。

四、基本醫(yī)療

（一）急診中心開展24小時急診,急診標志醒目,落實首診負責,搶救室配設(shè)搶救車、氧氣瓶、心電監(jiān)護儀、洗胃機、呼吸球囊，少除顫儀、心電圖機、吸引器扣3分，配備搶救藥品，標準分10分自查得7分，4.1.2醫(yī)務(wù)人員能熟練操作各種設(shè)備,能對一般急危重癥作出初步診斷和處理,急診常規(guī)和搶救方案齊全,能夠開展心肺復蘇急救技術(shù),標準30分,自查得27分.4.1.3建立危重病人綠色通道先搶救評估，家屬談話，以急診為患者急診化驗、輔助檢查、搶救用藥以綠色通道做好應急服務(wù)，做好院內(nèi)會診，與上級醫(yī)院建立急診轉(zhuǎn)診聯(lián)系制度,標準10分，自查得10分，標準50分，合計自查得44分

（二）門診中心開展常見病、多發(fā)病、慢性病診斷、治療、和各種咨詢指導，提供綜合、連續(xù)、可及的預防保服務(wù)，臨床科室設(shè)置健康宣傳架，擺設(shè)各種健康宣傳小冊和中醫(yī)慢性病病防治以及體質(zhì)辨證和防護調(diào)養(yǎng)宣傳手冊，能完成一般外科清創(chuàng)、止血、縫合、包扎和骨質(zhì)固定處理，標準10分，自查10分。4.2.3中心集中中醫(yī)診療區(qū)域有各種中醫(yī)宣傳圖版,豐富的中醫(yī)文化氛圍,開展中醫(yī)、中藥、針灸、撥顴、刮痧、神燈、艾炙、推拿8種中醫(yī)藥服務(wù)，標準10分，自查得10分。4.2.4配有兼職康復人員具有專用場所和設(shè)施設(shè)備逐步開展軀體運動功能和社會適應能力評估，能利用理療、傳統(tǒng)康復治療等6種服務(wù)，康復服務(wù)項目少2種，標準8分，自查得8分。4.2.5質(zhì)量控制指標自查13年人口1.98萬,13年門診人次55918人次,2013年小病進社區(qū)70.%，標準10分，自查得10分；門診書寫醫(yī)療文書包括病歷、處方、門診日志、申請單填寫合格率98%標準15分，自查得15分；13年門診人次比上一年增長大于5%，標準5分，自查得0分；抗生素處方比例小于30%，標準5分，自查得5分；靜脈滴注處方比例小于30%，標準5分，自查得5分；門診乙等標準80分，合計自查得78分。

（三）住院  中心根據(jù)業(yè)務(wù)開展和轄區(qū)服務(wù)能力以及與市一院桐分院交通與中心較近和居民需求,未開展住院服務(wù),,根據(jù)評審標準80分,自查得0分;

(四)醫(yī)技  能開展血、尿、便常規(guī)及簡單生化檢驗，能開展放射、心電圖、、B超檢查，標準10分，自查得10分；對化驗室、心電圖、B超、放射開展危急值報告，制定危急值報告和程序制度，標準10分，自查得10分；各種試劑符合質(zhì)量要求，臨檢和生化質(zhì)控每天一次，標準10分，自查得9分，標準30分，合計自查得29分。

（五）護理  護理按相關(guān)規(guī)章制度嚴格執(zhí)行三查八對制度，嚴格無菌技術(shù)操作，嚴格執(zhí)行一人一針一管，一次性注射器、輸液器用后按要求進行毀形，根據(jù)護理操作要求開展護理技術(shù)考核，護理標準50分，扣除由于中心不開展住院，基礎(chǔ)護理10分和護理文書寫10分，自查得25分。

（六）藥品  嚴格實行基本藥物制度，統(tǒng)一規(guī)范采購，執(zhí)行藥品質(zhì)量驗收制度，藥品按分類定位存放，實行每季盤點，標準10分，自查10分；建立藥品動態(tài)管理、設(shè)立監(jiān)測制度，臨床藥品進行分類管理，每月開展處方點評，對抗生素、靜滴、均次費用使用情況進行公示和評點，建立預警管理機制，利用公示欄公示藥品價格信息，14年上半年通過招投標，能對藥品藥品信息進行滾動顯示，開展高危藥品管理，此項標準20分，自查得20分；制定特殊藥品管理制度，中心2人符合麻醉醫(yī)師資格處方權(quán)，財物相符，存放符合要求，本項標準10分，自查得5分。藥品標準40分，自查得35分。

（七）院感  建立院感管理制度，實施院感各項預防與防控措施，落實相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準，加強對輸液室、小手術(shù)室、治療室婦科感染重點部門管理，標準5分，自查得5分；設(shè)立消毒滅菌供應室，由于未配備相應規(guī)范設(shè)施水池、存放柜，人員調(diào)動，操作人員上崗有待進行培訓，一次性醫(yī)療用品管理及消毒劑采購符合規(guī)范，操作人員能規(guī)范操作，標準5分，自查得5分；針對醫(yī)院醫(yī)療廢物、污水、污物進行無害化處理，加強對醫(yī)療廢物的無害化處理，標準5分，自查得5分；醫(yī)院感染發(fā)生率小于7%。標準5分，自查得5分。院感標準20分，自查20分。

（八）計劃生育  本院做好孕產(chǎn)婦保分健的同時開展計劃生育宣傳和避孕藥具，開展計生、優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育知識的科普宣傳、咨詢、技術(shù)指導相關(guān)服務(wù)記錄。標準10分，自查得10分。

五、公共衛(wèi)生標準300分，自查233分

健康教育健康教育資料中醫(yī)比例不足扣1分，自查得1分；宣傳欄設(shè)置符合要求自查得2分；健康咨詢只有3次，扣2分，自查得0分；健康講座服務(wù)站每2月一次無，扣1分，自查得1分；年度計劃、總結(jié)，場地、設(shè)施、設(shè)備完好，能正常使用。自查各2，居民健康知識知曉率大于84%，自查得9分；標準20分，自查得15分。

居民建康檔居民健康檔案規(guī)范，自查得5分；健康檔案合格，自查得10分；健康檔案使用扣5分，自查得5分；標準共25分，自查得20分。

兒童保健新生兒訪視率大于大于95%，自查得10分，0-3歲兒童系統(tǒng)管理率大于90%，自查得10分，高危兒及營養(yǎng)病兒童管理率100%和，自查得10分標準30分，自查得30分。

孕產(chǎn)婦保健早孕建冊扣5分，自查得5分；5次以上產(chǎn)前檢查扣5分，自查得5分；產(chǎn)后訪視率大于90%，自查得10分；高危孕產(chǎn)婦管理率100%，自查得5分，標準30分，自查得25分。

老年人保健60歲以上老年人健康管理率扣3分，自查得7分；健康體檢表完整扣10分，自查得10分；標準30分，規(guī)范管理率自查得10分，合計自查得27分。

高血壓管理高血壓患者管理100%，自查得10分，高血壓規(guī)范管理大于60%，自查得10分；高血壓管理人群控制扣5分，自查得5分；標準分30分，自相得25分。

糖尿病患者管理糖尿病患者管理，自查得10分；病患者規(guī)范管理扣6.5分，自查得3.5分，糖尿病管理人群控制率扣,自查得10分，標準30分，自查得23.5分。

重性精神病管理重性精神病患者管理率自查得10分；規(guī)范管理自查得10分，標準20分，自查得20分。

適齡兒童預防接種適齡兒童接種90%，自查得5分；入托、入學查驗接種種、補證、補種疫苗達95%，自查得5分；適齡兒童麻疹2次接種達95%，自查得5分；流動兒童五苗接種率扣2分，自查得3分，標準20分，自查得18分。

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告建立建全傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告各項制度自查得5分；傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率100%，自查得10分；傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告及時率自查得5分。標準分20分，自查得20分。

（十一）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查創(chuàng)建省級衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管示范點扣8分；建立協(xié)查工作制度和管理規(guī)定；建立轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督管理相對人的基礎(chǔ)檔案信息。自查得10分；飲用水衛(wèi)生安全、學校衛(wèi)生、無法行醫(yī)或非法采供血，衛(wèi)生監(jiān)督信息報告自查得5分；飲用水衛(wèi)生安全、學校衛(wèi)生、法行醫(yī)或非法采供血每季一次，自查得5分；標準25分，自查得17分。

（十二）公共衛(wèi)生知曉率公共衛(wèi)生知曉率自查得20分。

 六、機構(gòu)管理

（一）業(yè)務(wù)管理組建15支服務(wù)團隊，分別由全科醫(yī)生、護理、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成的社區(qū)醫(yī)生團隊，實行轄區(qū)分片包干，每季開展巡回醫(yī)療和對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行業(yè)務(wù)指導，開展重點人群全科醫(yī)生簽約式服務(wù)，重點人群   人，共簽約    人，共簽約達到建檔 16.3  %；標準5分自查得5分；建立建全醫(yī)院核心制度，裝訂成冊，相關(guān)制度上墻，對醫(yī)院核心制度進行職工學習、培訓，并要求掌握，標準5分，自查得5分；建立建全放射防護規(guī)章制度，有兼職放射防護管理人員，有放射診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機構(gòu)許可證，建立放射工作場所工作檔案，和個人劑量檔案，定期開展放射工作場所防護和放射診斷設(shè)備質(zhì)量控制檢測，，設(shè)備和場所設(shè)置電離輻射警示標志，標準5分，自查得5分；推行鄉(xiāng)村一體化管理，每季開展鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和指導，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核制度，每季開展對鄉(xiāng)村醫(yī)療和公共衛(wèi)生和管理考核，并與績效掛鉤，標準10分，自查得5分；和杭州一院桐廬分院建立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診辦公室，專人負責轉(zhuǎn)診工作，標準5分，自查得5分；根據(jù)衛(wèi)生局關(guān)于落實引導和鼓勵醫(yī)學院校畢業(yè)生到基層工作的相關(guān)政策，中心制定了相關(guān)有利于醫(yī)學院校畢業(yè)生到基層工作的相應政策和方案，讓畢業(yè)生能在基層得到良好的工作環(huán)境和生活和待遇，標準5分，自查得5分。業(yè)務(wù)管理標準35分，自查得35分。

（二）人員管理科學設(shè)置崗位方案，實施績效工資制度，按勞分配，多勞多得，根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、和群眾滿意度設(shè)置績效方案為依據(jù)，每月開展績效考核，按季發(fā)放，適當拉開分配差距，制定中長期培訓計劃，13年全科醫(yī)師4人，培訓4人，社區(qū)護士2人，培訓2人，中級2人，繼教2人。標準25分，自相得21分，

（二）財務(wù)管理嚴格執(zhí)行各項財務(wù)管理和內(nèi)部控制度，建立財務(wù)人員崗位責任制，按規(guī)定設(shè)置會計科目，按規(guī)定設(shè)立帳簿，規(guī)范進行會計核算，實行電算化核算，財務(wù)報告編制準確、完善、及時，財務(wù)分析內(nèi)容欠完整，標準10分，自查得10分；按財政部門預算管理相關(guān)規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制預算，預算流程欠合理，扣2分，按執(zhí)行預算要求，預算符合率85%，標準5分，自查得5分；加強資產(chǎn)管理，采購流程規(guī)范，建立建全固定資產(chǎn)三賬一卡制度和庫存物資專用賬冊數(shù)據(jù)欠完整，扣1分未按要求開展盤點核實資產(chǎn)，扣1分，處置資產(chǎn)欠合理扣1分，標準5分，自查得5分；一切財務(wù)收支納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，，嚴格收入和支出管理，未發(fā)現(xiàn)帳外帳和小金庫，嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)價格，票據(jù)管規(guī)范，使用省級部門統(tǒng)一監(jiān)制的收費票據(jù)，標準5分，自查得5分；合計自查得20分。

（二）信息管理醫(yī)院通過招投標設(shè)置電子顯示屏公開以下信息：服務(wù)轄區(qū)范圍和轄區(qū)居民情況，業(yè)務(wù)科室名稱、布局、門急診掛號、就診、取藥、交費流程與服務(wù)地點，服務(wù)時間，醫(yī)務(wù)人員名錄，服務(wù)團隊及負責區(qū)域，門診服務(wù)內(nèi)容、免費公共服務(wù)項目，公示診療項目、各種檢查基本藥物目錄和價格，殘疾人、老年人等特殊人群優(yōu)先服務(wù)措施，公示便民熱線和投訴電話，標準10分，自查得6分；上報各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，，未及時提出建議、分析和對策扣5分，標準10分，自查得10分；合計自查得16分。

（三）醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷管理  建立醫(yī)療安全不良事件非懲罰性報告制度，設(shè)立主動報告醫(yī)療事件途經(jīng)，結(jié)合平時工作開展情況，定期開展醫(yī)療質(zhì)量大檢查，根據(jù)檢查做好有針對性的落實和整改，嚴格要求遵守崗位職責和掌握中心制定的核心制度，加強學習、討論布置工作精神，每季開展職工醫(yī)療安全教育和培訓，提高職工敬業(yè)精神、職業(yè)操守，提高安全意識，加強法制觀念，標準5分，自查得3分；醫(yī)院設(shè)立專人負責醫(yī)療糾紛和處理，13年未發(fā)生二級以下完全責任醫(yī)療事故，標準5分，自查得2分。合計自查得5分

（四）醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，統(tǒng)一出診服，佩戴胸牌、舉止文明。建立了醫(yī)德醫(yī)風管理檔案，有計劃、措施、檢查、總結(jié)和培訓記錄。標準10分，自查得10分。

（五）后勤服務(wù)管理  環(huán)境整潔、溫馨，診療區(qū)及科室標示清楚明了，有禁煙標示，建立醫(yī)療設(shè)備檔案及維修記錄，醫(yī)療設(shè)備能正常使用，實行醫(yī)療設(shè)備強檢；建立消防安全制，簽定消防安全目標責任書，按排專人負責消防安全管理工作，每季開展消防安全檢查，疏散標示清楚，安全通通暢通，標準分10分，自查得10分

（六）院務(wù)公開  實行院科二級目標責任制，制定并落實年度和任期目標方案，推行院務(wù)公開和民主管理，有不完整，有會議記錄和公示內(nèi)容。標準10分，自查得7分，

（七）滿意度  通過入戶和電話調(diào)查50名服務(wù)對象，滿意率78%，標準10分，扣6分，自查得4分；調(diào)查衛(wèi)生技術(shù)人員20員，滿意率84%，標準10分，自查得7分，合計自查得16分。

根據(jù)浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準，中心依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展和轄區(qū)群眾健康需求，中心立足人民群眾的基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮好、利用好現(xiàn)有的醫(yī)療資源，把醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生做好做強做大。中心通過等級評審內(nèi)容，組織，落實開展評審自查，并通過自查，將醫(yī)療務(wù)服更加規(guī)范化、流程合理化、操作程序化，使醫(yī)院更上一臺階，使群眾得到更好優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)將評審自查得分總結(jié)如下：

1、基礎(chǔ)設(shè)施29分2、科室設(shè)置46.5分，3、人員配備23分，4基本醫(yī)療（由于住院不開展80分，基礎(chǔ)護理10分和護理書寫10分合計100分扣完）241分，5公共衛(wèi)生 260.5分，6機構(gòu)管理140分：業(yè)務(wù)管理35分，人員管理21分，財務(wù)管理20分，信息管理16分，醫(yī)療安全事件與陷患缺陷管理5分，醫(yī)德醫(yī)風10分，后勤服務(wù)管理10分，院務(wù)管理7分，滿意度16分，總分合計740分。