導語：如何才能寫好一篇骨盆肌修復的基本手法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】 股骨頭缺血性壞死

股骨頭缺血性壞死是骨科范圍內一種多發而且治療比較困難的疾病。此病致殘率高，嚴重危害廣大患者的身體健康，受到世界各國醫學界的高度重視。近年來隨著科技的飛速發展，骨科領域也發生了巨大變化，新的理論和實踐不斷更新，新的技術層出不窮，特別是根據解剖學、生物力學的原理，以沖壓整復手法治療股骨頭缺血性壞死，取得了突破性的進展，填補了股骨頭缺血性壞死治愈的空白。治療股骨頭缺血性壞死主要解決三大問題：（1）糾正髖關節脫位、骨盆旋移，恢復雙側股骨頭脫位或半脫位及校正下肢不等長；（2）疏通血管，改善股骨頭的血液循環，修復細胞，將死亡骨吸收，新建骨小梁，促進新骨成骨，支撐起塌陷的軟骨；（3）恢復髖關節的動力平衡和受力平衡。采用傳統治療方法，雖然可以部分緩解股骨頭缺血性壞死的癥狀，但不能徹底根治。運用新的沖壓整復手法治療則可完全達到康復目的。

1 應用解剖

骶髂關節是骶骨和髂骨耳狀面相互交錯嵌插的滑膜關節。關節面被軟骨遮蓋，較為光滑。但有不規則的突起和凹陷部，借以穩定關節。此關節在生理上有一定的活動范圍，屬微動關節。骶骨的關節面可隨骨盆的前傾后仰，沿關節橫軸做輕度旋轉活動。關節周圍有長短不等的堅強韌帶保護，以加強關節的穩定性，限制它向前下方移動［1］。有急慢性腰腿痛史或外傷史者，骶髂關節錯位勞損，韌帶松弛，骶髂關節的旋轉活動范圍增加，超越了生理活動范圍的扭轉，致使骶髂關節脫位，骨盆旋移。

骨盆的旋移引起髖關節囊動脈血供減少、靜脈回流障礙和瘀血，髖關節囊動脈血供減少、靜脈回流障礙和瘀血是引起下肢肌肉萎縮和股骨頭缺血性壞死的主要原因之一［2］。股骨頭韌帶動脈血供來自閉孔動脈。上關節囊動脈來自旋內側動脈，也是股骨頭血供的主要來源。下關節囊動脈來自旋股內側動脈，供應股骨頭內下部分。這3組動脈于股骨頭骨化后互相吻合，形成血管網。股骨頭、股骨頸部的血管是由關節囊內滑膜骨面進入股骨頭、股骨頸部的。因此，外傷或骶髂關節脫位均可損傷上述血管，造成供血不足，引起股骨頭缺血性壞死［3］。

2 病因病理

股骨頭缺血性壞死主要發生于骶髂關節局部外傷，但也可以在無外傷情況下發生，如先天性髖關節脫位、骨盆旋移；長期使用腎上腺皮質激素，可以誘發或加速股骨頭缺血性壞死。成人股骨頭缺血壞死，在外力的作用下，引起骶髂關節脫位損傷、骨盆旋移、髖關節脫位，致使雙側股骨頭脫位或半脫位，造成髖關節囊動脈、靜脈、股骨頭韌帶動脈、上關節囊動脈和下關節囊動脈的牽拉、扭曲和擠壓［1］，使股骨頭局部血液循環障礙，導致股骨頭內血供中斷或閉塞，骨內細胞缺血、缺氧，使造血細胞、脂肪細胞、骨小梁壞死，死骨形成。這是股骨頭缺血性壞死的主要原因。

先天性骶髂關節脫位，骨盆旋移，多數引起雙側股骨頭發育不良。如：股骨頭缺如、畸形扁平或沒有股骨頭，只有細小的股骨頸來代替股骨頭，關節間隙不均勻等。更為嚴重的是幼兒期雙側髖關節畸形并脊柱畸形，引起雙側下肢不發育，細而短，即終身殘廢。

臨床上股骨頭缺血性壞死多發生于外傷，30~40歲的男性發病率最高，男性多于女性。外傷性髖關節脫位，骨盆旋移引起的股骨頭缺血性壞死占60%，先天性髖關節脫位，骨盆旋移引起的股骨頭缺血性壞死占40%。外傷性和先天性的病理相同，只是病因不同。

3 癥狀與體征

早期：由于股骨頭缺血性壞死起病隱匿而緩慢，初起時可無癥狀，或癥狀輕微。中期：癥狀逐漸明顯，主要有髖痛、腹股溝痛、膝關節痛、盆腔臟器功能紊亂、下肢功能受限、歪臀跛行及肌肉輕度萎縮。后期：疼痛癥狀逐漸緩解，髂腰肌、臀部及下肢肌肉萎縮，患側大腿中部周徑比健側大腿小。髖關節屈曲、內收攣縮畸形，下肢功能嚴重受限。急性患者有歪臀跛行的特殊姿勢，骶髂關節脫位脊椎側彎變形。有急慢性腰腿痛史或外傷史者，并有不同程度的坐骨神經痛癥狀。骶髂關節壓痛并向同側下肢放射，癥狀有腰痛、髖部疼痛、腹股溝痛、膝關節痛及下肢功能輕度受限。慢性患者腰臀肌及下肢肌肉萎縮，下肢不等長；骨盆臟器功能紊亂；便秘、急脹感；潮濕、下降（男性多見）。時常更換坐姿或站立的重心，腰骶髖部僵硬無力、強直或鈣化。

4 檢查

4.1 觸診 患者仰臥位：檢查下肢長短，下肢短者為髂前錯位，下肢長為髂后錯位。俯臥位檢查：兩側骶髂關節面脫位，高低不平。兩側髂后上棘和尾椎不成等腰三角形，兩側髂后上棘不在同一水平線上。坐骨和股骨頭、股骨頸的位移，隨著骨盆的旋移而前移位或后移位（這是臨床上運用手法檢查治療的重點，3種檢查結果必須吻合，方可運用沖壓整復手法）。

4.2 X線檢查 骨盆平片：對整個骨盆的骨質檢查、是否有外傷引起的骨折、骨質發育是否畸形。若有以上癥狀不可應用沖壓整復手法治療。X線可了解髖臼、股骨頭畸形和球形關節面的損壞程度、雙側髖關節間隙的密度增高或降低、骶髂關節間隙下口有無骨刺。骨刺的大小和患病時間呈正比。腰椎正側位：注重對脊柱側彎、椎體畸形、強直、鈣化、腰椎骶化和骶椎腰化的檢查，若出現椎體畸形、鈣化、腰椎骶化和骶椎腰化者不宜使用沖壓整復手法治療。

4.3 ECT和MRI檢查 ECT或MRI對骨髓病變敏感性高，能起到早期診斷，對股骨頭缺血性壞死的分期、分級治療有很大的幫助。有關節囊腫脹、膨出、關節腔有滲出積液者為0級缺血性壞死。骨內缺血使造血細胞、脂肪細胞、骨細胞壞死，與壞死組織鄰近的活組織有炎性細胞滲出和充血者為Ⅰ級缺血性壞死，這是X線和CT所不能顯示的［3］。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 診斷 根據患者的癥狀、體征及輔助檢查，即可做出股骨頭缺血性壞死的明確診斷。

5.2 鑒別診斷 （1）骨結核:本病與股骨頭缺血性壞死極為相似，少年和兒童多見。本病有低熱、盜汗，持續時間長的特征，而且觸診檢查沒有骶髂關節脫位、骨盆旋移及下肢不等長的癥狀。相反，股骨頭缺血性壞死，有時高熱、多汗、持續時間短，全身癥狀和血液檢查有時和骨結核吻合。不同的是，股骨頭缺血性壞死全身癥狀和血液指標比骨結核恢復的迅速。（2）腰椎間盤突出癥：本病與股骨頭缺血性壞死的臨床表現相似，并存者占60%以上。單純的腰椎間盤突出癥，坐骨神經痛沿患者臀部后外側向下肢放射到小腿后外側，或者3個腳趾麻木。而股骨頭缺血性壞死則腹股溝痛、膝關節痛，雙側下肢酸軟無力。（3）單純性髖關節炎和滑膜炎：單純性髖關節炎和滑膜炎臨床表現有時不易與股骨頭缺血性壞死區分?？勺鯡CT和MRI鑒別。（4）強直性脊柱炎:可拍X線骨盆平片。骶髂關節間隙狹窄，出現新月狀骨質，鈣化或硬化骨。可出現關節骨性強直，活動期血沉加快，部分患者與股骨頭缺血性壞死并存。

6 治療方法和步驟

（1）有腰椎間盤突出癥的患者，使用整脊手法整復，使髓核還納，以解除對脊神經根的壓迫。（2）骶髂關節的脫位和骨盆旋移的患者，使用沖壓整復手法，使骶髂關節、骨盆旋移復位。如手法得當，即可疏通血管，腹股溝痛可隨即消失，受限的下肢可活動自如。（3）膝關節和踝關節軟組織損傷的患者，運用頓拉融合手法，使膝關節半月板融合，踝關節復位。手法整復后的患者，可配合步行運動，但姿勢要正確。步行運動可改善病變的血液循環、牽拉肌腱和恢復攣縮的肌群。

第一個療程以沖壓整復手法為主（時間2個月）。手法整復首先解決的是患者疼痛，整脊手法治療脊柱側彎，對椎間盤突出進行整復，使壓迫神經根的髓核還納，使不同程度的坐骨神經痛癥狀消失。骶髂關節脫位、骨盆旋移，引起脊柱的側彎變形是必然的，是內力不平衡造成的結果。使用沖壓整復手法可使骶髂關節脫位，骨盆旋移復位，疼痛消失。

由于脫位旋移時髖關節周圍各肌群發生變化，出現相應肌群萎縮、變短或拉長，而髖關節周圍的多數主要肌群攣縮變短，當復位后，這些攣縮的肌肉被拉長，肌力大于治療前，必然造成機械性壓迫［4］。因此在臨床上，骶髂關節的脫位骨盆的旋移會反復發生，難以穩固。這是所有患者的共同現象，給治療帶來了很多麻煩。所以根據生物力學的原理，采取患者以步行運動為主、配合鍛煉的方法，能增加血液循環，對縮短的肌肉、肌群幫助牽拉，幫助修復軟組織，加速關節面的磨合。多數患者萎縮的闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌等有相應腫脹和拉傷，醫者可進行分筋、順壓等手法進行融合整復［5］，癥狀可減輕或消失。

因股骨頭缺血性壞死引起股骨頭塌陷或疲勞性骨折，關節面窄，活動受限，致使股骨頭對外力的承受能力相當差，不便于手法治療和骨盆的整復。所以醫者不可使用常規手法治療，以免因受到外力引起股骨頭骨折。根據觸診檢查結果，明確患者骶髂關節脫位和骨盆旋移方向。采用沖壓整復手法治療，必須把握輕、巧、準、穩4個要點，方可進行治療復位。通過沖壓整復手法治療，可以解除患者神經和血管的壓迫，使患者步行無疼痛。此時應讓患者少躺靜養，以保護關節面的錯動及拉傷的軟組織和無菌性炎癥的恢復。一般患者手法整復后，第一周是反應期，夜晚有腰椎及盆腔酸脹不適的反應。不能平臥，屬于正常情況，可以下床走動，癥狀即可緩解或消失。

外傷性骶髂關節脫位和骨盆旋移便于手法整復，而先天性骶髂關節脫位和骨盆旋移，在手法治療上難度要大，治療和恢復時間相應延長。由于關節面損傷時間過長和受力不平衡，造成營養不良，軟組織變性、僵硬和關節面變形，部分患者關節面鈣化或骨化，嚴重者不易手法治療。第二個療程（2個月），除正常沖壓整復手法治療外，患者可在平整的場地上多步行運動。第三個療程（2個月），要保證沖壓整復手法的正常治療，患者增加活動量，每天以正確姿勢做不少于5~10km的步行運動。上體自然，挺胸抬頭，重心平衡，上肢自然擺動一致，前腳掌著地用力，踝關節在用力的同時活動到位。通過步行運動，增加各部關節血液循環，以改變歪臀跛行上體一側傾斜的不良姿勢。（往往這個時期，患者有一種心理放松感，認為自己的病好了，看到了希望，配合不認真。這是大多數患者的心理狀態，會造成康復時間的推遲）。

治療初期，患者夜晚可出現肌肉、肌群發熱、疼痛的癥狀。若休息后不緩解，可服1粒芬必得或一般止痛藥，疼痛、發熱可消失。手法治療股骨頭缺血性壞死的中后期，可進行大負荷的功能鍛煉（如高速大步運動，快速上樓梯、登山等運動），使關節面進一步的磨合、穩合，牽拉攣縮的肌群、韌帶，以恢復正常功能。

7 注意事項

（1）患者的年齡過大或伴有骨質疏松不宜沖壓整復手法治療。（2）髖關節、骶髂關節鈣化或骨化者嚴禁沖壓整復手法治療。（3）股骨頸骨折、髖骨骨折者、伴有各種輕型骨折者愈合后方可治療。（4）手法治療必須輕巧，定點、定位準確無誤，以免引起骨折。（5）嚴重心血管疾病患者及骨關節結核、腫瘤患者，禁用沖壓整復手法治療。（6）患者在沒有使用沖壓整復手法治療前，應避免負重，減少步行運動。因股骨頭缺血性壞死，球形關節脫位或半脫位，股骨頭受機械性壓迫和受力不平衡，會造成股骨頭塌陷或疲勞性骨折。

8 臨床資料

1995年3月~2005年3月筆者運用沖壓整復手法共治療股骨頭缺血性壞死100例，其中男59例，女41例，平均年齡35歲。早期患者30例，其中男14例，女16例，治療2~3療程，治愈率為100%。中期患者35例，其中男24例，女11例，3~4個療程治愈，治愈率100%。后期患者35例，其中男21例，女14例，治療4~5個療程，治愈率95%，有效率為100%。以上病例，經過跟蹤查訪均無復發。

8.1 病例1 患者，女，40歲，干部。主訴：腰腿痛、髖部疼痛、坐骨神經痛，并往同側下肢放射。左側腹股溝痛，膝關節區疼痛。經多家醫院診斷治療1年多，一直按腰椎間盤突出癥治療，無明顯效果。后經省級醫院ECT檢查：確診雙側股骨頭缺血性壞死三期。X線骨盆平片檢查：左側髂骨比右側髂骨小三分之一，骶椎傾斜，骶髂關節間隙不相等，關節密度增高，診為先天性骶髂關節脫位。觸診：骶髂關節脫位、骨盆旋移、左下肢功能受限并縮短，腰臀部及大腿肌肉萎縮，膝關節疼痛變形，小腿外翻。

第一次沖壓整復手法治療后，疼痛癥狀消失，歪臀跛行、小腿外翻及一側傾斜基本恢復正常姿勢。休息時雙側下肢反應強烈，下肢發熱，上體發冷，此反應屬于正常反應?；颊呦麓沧霾叫羞\動，反應癥狀消失。通過沖壓整復手法治療，加上患者的功能鍛煉、步行運動、主動配合等，3個療程后，做ECT檢查示：死骨吸收80%。X線骨盆平片檢查：雙側髖關節、骶髂關節間隙大小恢復正常。治療恢復4個療程后，ECT和X線檢查示：雙側股骨頭死骨吸收，骨小梁恢復，新骨生成，受限的下肢活動自如，恢復正常圖1。

8.2 病例2 患者，男，41歲，干部。發病2年多，在北京某醫院行骨內注射健骨組織液一類藥物治療2年，并配合多種方法治療，疼痛癥狀開始緩解，但仍歪臀跛行、上體一側傾斜。X線檢查：右側股骨頭塌陷和疲勞性骨折。觸診：骶髂關節脫位，骨盆旋移，右側下肢縮短，腰臀部及下肢肌肉萎縮。

通過3次沖壓整復手法治療后，患者下肢步行活動自如，歪臀跛行基本恢復。夜晚休息時，凌晨3點鐘以前反應強烈，腰骶部酸軟不適及雙側下肢肌肉發熱、疼痛，半個月后癥狀消失。住院治療1個月后，能正常參加工作。以后每1個星期治療4次，并逐漸增加功能鍛煉。治療2個療程后，X線檢查示：骨折處基本愈合，死骨吸收60%以上。治療4個療程后，X線檢查示：雙側股骨頭死骨吸收，骨小梁恢復，新骨成骨，疼痛消失，雙側下肢活動自如圖2）。

8.3 病例3 患者，男，15歲，學生。主訴：2年多來，左側髖痛，腹股溝痛，有坐骨神經放射痛，歪臀跛行。X線檢查：雙側骶髂關節、髖關節間隙不均勻，左側股骨頭畸形扁平，成骨中心缺血、缺氧不發育。右側股骨頭缺如，骨骺線不融合。左側股骨比右側股骨細而短。觸診檢查：骶髂關節脫位、骨盆旋移、肌肉萎縮，左側下肢嚴重功能受限無力。第一次沖壓整復手法治療后，雙側下肢發麻至前腳掌。步行運動雙側下肢發熱有力，夜晚休息時無成年人的反應癥狀。經沖壓整復手法治療和步行鍛煉1個療程，X線檢查示：右側股骨頭骨骺線融合，缺如的骨骺恢復正常。左側股骨頭死骨吸收，髖關節間隙增大均勻。治療完第2個療程，X線檢查示：骨小梁恢復、新骨成骨。第3療程，增加了功能鍛煉，患者受限的下肢活動自如。X線檢查示：左側股骨頭由原來的畸形扁平、球形關節間隙狹窄修復成橢圓形股骨頭、球形關節間隔增大。3個療程治愈，跟蹤查訪3年無復發圖3。 圖1~3 A手法治療前 B手法治療后

9 小結

一般股骨頭缺血性壞死發病初期，按腰椎間盤突出癥治療的較多，但并不矛盾。因為股骨頭缺血性壞死和椎間盤突出、脊椎變形并存者為60%以上，是一種多發病綜合征。傳統的治療方法，以部分緩解癥狀為主，沒有從根本上解決問題。股骨頭置換術，經濟代價高，損傷性大，下肢功能受限恢復差，易喪失勞動能力，患者不易接受。沖壓整復手法的整復能從本質上徹底根治股骨頭缺血性壞死，使患者下肢功能恢復，從生理結構上恢復正常人的生理解剖位置，從而解決了以骨質的變形和位移引起的股骨頭缺血性壞死，使血管神經的壓迫得以解除，恢復正常血液循環。

臨床上治愈的患者，身強體健，大便成形，不再潮濕，得以恢復。祖國醫學以沖壓整復手法治療骶髂關節脫位，骨盆旋移，符合生理解剖。方法簡便易行，療效迅速顯著，是治愈股骨頭缺血性壞死的最佳手段。

【參考文獻】

1 潘之清.實用脊柱病學.濟南：山東科學技術出版社，1996，861.

2 朱盛修，陳振光，黃恭康，等.股骨頭缺血性壞死診療學.長沙：湖南科學技術出版社，1999，81，213.

3 江浩.骨與關節MRI.上海：上?？茖W技術出版社，1999，235.

篇2

【關鍵詞】 肌肉注射； 坐骨神經； 醫源性損傷； 解剖； 外科手術

臀部肌肉注射所致的坐骨神經損傷，在基層醫療單位時有發生，多見于小兒，損傷后具有病程長、康復慢、治療效果較差、容易遺留足下垂、肌肉萎縮后遺癥等特點。屬于醫源性損傷疾病的范疇，約占醫源性周圍神經損傷的17%[1]。本院自1995年10月-2012年10月共收治因臀部肌肉注射所致的醫源性坐骨神經損傷患者23例，采取手術治療的方法取得了良好的療效，并結合15具尸體30條坐骨神經的解剖走行特點對其損傷原因進行綜合分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者23例，男9例，女14例；年齡最小5個月，最大38歲，平均（12±3）歲；左側16例，右側7例；就診時間最早1 d，最晚87 d，平均（17±2）d；臨床表現：全部病例均有明確的臀部肌肉注射史，表現為注射后當日或次日出現臀部疼痛、麻木、不能行走或步態呈跛行等。腓總神經損傷者主要表現為足下垂，足背伸、伸趾活動受限；脛神經損傷者則出現足跟著地，前足上翹；坐骨神經損傷多以腓總神經損傷為主要表現。體檢時可見患側小腿外側及足部感覺遲鈍或消失；大多數患兒可見跟腱反射減弱或消失。神經肌電圖檢查（FMG）和誘發電位檢查可幫助診斷[2]。本組23例患者中以足下垂為主要表現14例；足背伸肌力減弱，合并腓總神經支配區域麻木者9例；合并脛神經支配區域癥狀者4例。所有患側經FMG和誘發電位檢查結果證實為神經源性損傷與臨床癥狀相符合。變異分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例，變異比例82.6%。鑒于患者入院前已采取熱敷、針灸、理療、藥物等治療療效差的原因，筆者對23例患者全部采取手術治療。（15具尸體標本均由河南中醫學院解剖教研室提供）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療 取側臥位，患側在上，手術切口采用髖關節后外側切口，自髂后上嵴與大粗隆連線的外中1/3向大粗隆連線，再沿股骨外側縱軸延伸至需要長度，用電刀切開臀大肌外側附于髂脛束及股骨的腱性纖維，并將臀大肌向內翻起，暴露坐骨神經及梨狀肌。顯露神經時，從損傷部位的兩端正常組織開始，逐步游離至受損傷部位；從正常部位游離出神經后，用濕橡皮條將神經干輕輕牽引提起，逐漸向受損部位游離，并注意保留正常的神經分支，充分顯露損傷段坐骨神經，術中可見所有患者坐骨神經均有不同程度的充血、水腫、束膜變性及束間粘連或瘢痕形成，手術給予束膜減壓、束間松解、大量生理鹽水灌洗，不縫合神經束膜，脂肪組織包埋損傷段坐骨神經，徹底止血，術后引流。

1.2.2 藥物與康復治療 術后應用抗生素5～7 d預防切口感染，給予維生素B1、維生素B6、地巴唑、甲鈷胺等神經營養藥物，同時應用手法穴位按摩等輔助康復治療。

1.3 坐骨神經走行與變異分型標準 分型根據為坐骨神經穿出梨狀肌后走行的正常和變異分支情況。其中脛神經和腓總神經以1個總干走行、或分支后走行于梨狀肌下緣者為Ⅰ型；兩者均穿梨狀肌走行或均行于梨狀肌上緣者Ⅱ型；分支后不共同行走，脛神經行于梨狀肌下緣、腓總神經行于上緣或穿梨狀肌者為Ⅲ型；脛神經穿梨狀肌、腓總神經行于梨狀肌上緣者為Ⅳ型（類似于陳昌富等分型標準[3]）。Ⅰ型為常見型，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型為變異型。

1.4 療效判定標準 參照尹怡輝等[4]擬定，分為（1）完全恢復：治療后肢體感覺、運動、步態恢復正常，發育無畸形，功能正常，均與健側相同；（2）基本恢復：治療后肢體感覺、運動、功能大部分恢復正常，無畸形或輕度畸形，肌力低于正常，微跛，兒童患者肢體發育較健側?。唬?）部分恢復：治療后肢體感覺、運動部分恢復，中度畸形，關節運動度稍減少，功能部分保留，有保護性感覺，有較明顯缺陷，跛行明顯，兒童患者肢體發育明顯差于健側。

2 結果

本組23例患者中，術后1周癥狀完全恢復4例（17.3%），基本恢復7例（30.4%）。術后隨訪，隨訪時間最短3個月，最長16個月，平均（5±2）個月。術后3個月評定，完全恢復11例（47.8%），基本恢復6例（26.1%），部分恢復6例；術后6個月評定，完全恢復16例，基本恢復5例，部分恢復2例，治愈率69.6%。

3 討論

醫源性坐骨神經損傷，近年各地不斷發生，臨床也有許多報道，究其發生原因，筆者認為有主觀方面和客觀方面兩方面原因，具體分析如下。

3.1 對坐骨神經解剖學的認識 回顧復習文獻資料，坐骨神經自骨盆出口穿梨狀肌后在外旋肌表面、臀大肌深面向外下行走，周圍為少許脂肪組織及疏松結締組織，它在此段無重要分支，距皮膚最近。在穿出坐骨大孔時多已分為2束，即以后形成的脛神經和腓總神經，所以此段的損害可以表現為單獨的脛神經或腓總神經損害，腓總神經常位于后外側，因而更容易受到損傷[5]。臀部坐骨神經干在小骨盆內緊貼其后壁由腰骶干及S1～3合成后，在梨狀肌內側上緣淺出骨盆由其下緣穿出，徐恩多[6]《局部解剖學》論述坐骨神經與梨狀肌的關系時認為，坐骨神經以1條總干經梨狀肌下孔出盆者為常見型，占66.3%；變異者以坐骨神經在盆內已分為2支，脛神經出梨狀肌下孔，而腓總神經穿梨狀肌者多見，占27.3%，其他類型較為少見，占6.4%。本組尸體標本的30條解剖發現，坐骨神經常見型22條，占73.3%，變異型8條，占26.7%，走行正常比例小于《局部解剖學》的變異比例，更小于龍蔭生等[7]文章中84.2%的比例；而23例患者中，卻有19例屬于變異型，變異比例82.6%，遠遠超過常見型。閆喬生等[8]曾對58具116側成人尸體標本的臀部坐骨神經進行觀察研究，以梨狀肌上、下緣為界，將其分為盆腔段、梨狀肌段和臀大肌段，坐骨神經的臀大肌段無重要分支，位于疏松結締組織中，此段距皮膚最近，行程最長；而腓總神經又位于坐骨神經的后外方，周圍組織疏松，緊鄰髖關節后方，位置較淺，臀部肌肉注射時如果操作不規范，偏離外上象限向內、向下時容易造成該段坐骨神經干損傷。

3.2 尸體解剖和手術所見分析 本組23例患者均采用了手術治療，手術中發現所有患者坐骨神經均有不同程度的充血、水腫、束膜變性及束間粘連或瘢痕形成，并在術中發現臀部注射傷后3～5 d者，坐骨神經局部水腫、充血，少數患者的神經外膜上有局部出血點；注射損傷后2～3周者，局部坐骨神經顏色漸變灰白、質地變韌且其周圍有瘢痕組織形成，神經外膜增厚，有時有充血水腫，本組有11例在神經外膜下有白色沉淀物；注射傷后3個月者，坐骨神經多與周圍組織粘連較重，部分患者梨狀肌下緣纖維化，有卡壓坐骨神經的發生。但這些病理改變均位于坐骨神經的臀大肌段，且偏于后外側，以腓總神經病變為主。其中變異型病理改變較重。筆者又結合15具尸體30條共53條坐骨神經中分析發現，Ⅰ型26條，Ⅱ型2條，Ⅲ型19條，Ⅳ型6條；其中23例患者中，Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例，變異比例82.6%；15具尸體30條坐骨神經，Ⅰ型22條，Ⅱ型1例，Ⅲ型5條，Ⅳ型2條，變異比例26.7%。

3.3 注射性坐骨神經損傷原因分析 （1）主觀方面：本病多與注射部位選擇不正確最易造成神經損傷，因藥物直接注入神經區可直接刺激神經或局部藥物高濃度的毒性作用可引起神經粘連變性甚至壞死，這是引起神經損傷的最主要原因。由于藥物刺激的強弱、毒性、酸堿度、低滲或高滲以及注射的部位不同，可造成不同程度的損傷。本組患者均來自于農村基層醫療單位，也與小兒哭鬧恐懼、不配合，導致注射點不準確或進針過深損傷坐骨神經有關。亦與醫護人員注射技術不熟練、操作不規范均有密切關系?？傊瑖栏褚幏恫僮魇潜苊馔尾孔巧窠涀⑸湫該p傷的重要環節。臨床觀察中可見：坐骨神經充血、水腫、變性、粘連較輕的患者可能為注射針頭直接損傷所致，恢復效果也好；充血、水腫、變性、粘連較重的患者可能為注射后藥物性損傷，特別是就診較晚的恢復效果較差[9]。雷季良等[10]實驗性坐骨神經損傷研究發現，大體標本坐骨神經在2 h后可見水腫、充血，4～48 h水腫明顯；72 h后外觀呈灰白色并與周圍組織輕度粘連；7 d后呈條索狀與周圍組織廣泛粘連；光鏡下見神經纖維變性。筆者在手術中發現，在肌肉注射的早期可在局部見到坐骨神經包膜下出血及局部充血水腫，可能為針頭直接機械損害和藥物化學反應導致；中晚期患者中可見到神經變白，外膜增厚和質地變硬等，周圍可見明顯的瘢痕粘連、卡壓神經的現象，與實驗觀察的結果相似。（2）客觀方面：首先，小兒臀部瘦小、肌肉發育不完全、臀大肌薄弱，如果操作不規范，距離坐骨神經較近或直接刺傷坐骨神經，機械刺激、藥液的壓迫、藥物毒性[11]、瘢痕形成均可造成坐骨神經臀大肌段的損傷；其次，因為坐骨神經走行的變異[12]，腓總神經位于坐骨神經的后外方，且位置較淺，所以損傷多為足下垂、足背伸無力等腓總神經病變表現。

3.4 外科治療的優勢 關于注射性坐骨神經損傷的治療，文獻報道并不統一，多數建議以保守治療2～3個月無效后再進行神經探查術。筆者認為早期行神經探查、神經鞘內外松解術有以下優勢：（1）早期患者的坐骨神經在肌肉注射的局部可見包膜下出血及局部充血水腫，此時經手術探查局部用大量生理鹽水反復沖洗神經周圍，不但能減輕或消除藥物化學因素對神經的損害，而且還能終止注射局部形成的高滲高壓狀態，以減輕局部組織的炎癥反應。（2）早期松解神經與周圍組織的粘連，防止或減輕局部瘢痕形成，終止神經病變過程，對促進神經功能恢復非常有利。（3）減輕因病程長，神經束變性壞死瘢痕化與周圍組織廣泛粘連、神經纖維變性、外膜增厚和質地變硬、周圍瘢痕粘連、卡壓神經等現象的發生。李麗紅等[13]對84例注射性坐骨神經損傷患兒，按治療方法和時間分為早期非手術治療組（Ⅰ組48例）和早期手術治療組（Ⅱ組36例）進行臨床比較，得出結論為早期手術治療注射性坐骨神經損傷對于神經功能的恢復有積極意義。尹怡揮等[4]對45例坐骨神經損傷患兒，傷后1～3周內手術的33例中有31例完全恢復，2例基本恢復；傷后4～12周內手術的11例中有1例為完全恢復，8例為基本恢復，2例為部分恢復；超過12周手術的1例僅為部分恢復。結論說明手術治療效果可靠，且療效與手術時機有關。因此，對于注射性坐骨神經損傷一旦有損傷的癥狀和體征，主張早期采取神經外膜松解手術治療，對于神經功能的修復具有積極的促進作用。

3.5 預防措施 注射性坐骨神經損傷，預防重于治療。要針對可能發生的各種因素，把預防措施落實在發生之前，作為基層醫護人員應該慎重選擇藥物，盡量選擇刺激性小、pH值接近中性的藥物；注射時應全神貫注，明確臀部的解剖知識，熟悉坐骨神經段的解剖，掌握臀部肌注范圍和要點，取臀部十字法的外上象限、或者取連線法髂前上棘和尾骨連線的外上1/3處為注射部位即可避開坐骨神經和血管。特別是在農村基層醫療單位，更應加強基層醫護人員的基本知識和基本技能訓練顯得尤為重要。

參考文獻

[1]吳欣樂，盧文青，任德勝.小兒注射性坐骨神經損傷的原因與治療[J].中國基層醫學，1998，9（6）：368.

[2]尹鳳瓊，唐一平，保明芳，等.注射致坐骨神經損傷患兒肌電圖分析[J].臨床神經電生理學雜志，2008，17（2）：124.

[3]陳昌富，武義鳴，徐慧君，等.坐骨神經幾種表面定位數據[J].臨床應用解剖學雜志，1985，3（1）：44.

[4]尹怡輝，何愛詠.兒童注射性坐骨神經損傷手術治療療效分析[J].局解手術學雜，2005，14（6）：381-382.

[5]張炳謙，劉薇.小兒注射性坐骨神經損傷的脊髓運動誘發電位診斷[J].中國實用神經疾病雜志，2007，10（2）：24-25.

[6]徐恩多.局部解剖學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2000：223-224.

[7]龍蔭生，張留栓，馮峰.骨傷綜合征[M].北京：北京科學技術出版社，2007：143.

[8]閆喬生，黃耀添.臀部坐骨神經的應用解剖學研究[J].寧夏醫學雜志，1998，20（3）：162-164.

[9]張慶，何愛詠.兒童注射性坐骨神經損傷早期手術與非手術治療療效分析[J].中國現代手術學雜志，2005，9（6）：441.

[10]雷季良，趙靖，楊立元，等.物理療法促進周圍神經損傷的修復與再生[J].局解手術學雜志，2003，12（3）：184-187.

[11]張天成，曾效恒，劉建芝.探討兒童臀部藥源性坐骨神經損傷及預防[J].實用醫技雜志，2005，12（5）：1243.

[12]李佳.小兒臀部肌肉注射不當致坐骨神經損傷原因分析[J].醫學理論與實踐[J].2009，22（1）：100.

篇3

腰椎間盤突出癥是一種常見病和多發病，臨床上可見到多個年齡段，以青壯年居多，分為急性期和緩解期，主要表現為腰腿疼痛、麻木、不能較長時間保持一個姿勢，影響正常的工作和生活。目前，針對本病的治療方法很多，基本上分為保守療法和手術療法兩類，都有療效。從2004年1月至2008年1月，我采用以按摩為主的方法治療此病，取得了較好的療效，現介紹如下：

1　臨床資料

1.1　一般資料本組病例共150例，其中男87例，占58％；女63例，占42％。年齡最大者83歲，最小者20歲。其中20歲-40歲發病者58例，40歲-70歲發病者87例，70歲以上者5例；病程最短者3天，最長者2年，半年以內者118例，超過半年以上者42例；初次發病者65例，反復發作者85例；體力勞動者98例，腦力勞動者52例；有外傷史者123例，原因不明者27例；其中，腰痛伴左下肢疼痛或麻木為主者55例，腰痛伴右下肢疼痛麻木者75例，單純腰部疼痛者20例；腰腿同時疼痛者38例，先腰疼后腿疼者8例，先腿疼后腰疼者9例，只腿疼或麻木而腰不疼者5例；立起時癥狀加重，坐下緩解者128例，坐下加重，立起緩解者22例，俯臥位時加重，仰臥位和側臥位癥狀減輕者14例，腰3-4突出者5例，腰4-5突出者68例，腰5骶1突出者45例，兩個間隙或兩個間隙以上突出者32例。

1.2　診斷依據根據國家中醫藥局的《中醫病癥診斷標準》①有腰部外傷史，慢性勞損或受寒史，大部分患者有慢性腰痛；②腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增高時疼痛加重；③脊柱側彎，腰椎生理曲度消失，病變部位椎旁壓痛并向下肢放射，腰部活動受限；④下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；⑤CT、MRI檢查可顯示腰椎間盤突出的部位及程度。以上病例癥狀和體征基本符合標準，并全部經CT確診。

2　治療方法

2.1　患者俯臥位，術者立于旁操作，在腰骶部兩側操作掌揉、掌推、拇指撥或肘撥法，重點在痛點處操作拇指壓法或肘壓法，向下向脊柱方向控制，患者下肢有放射感。

2.2　雙手掌按壓復位法雙手掌重疊按壓于患椎棘突上，微微向下顫動，同時囑患者深呼吸，待其呼氣之末，突然用力將腰部向腹部方向沖閃推按。

2.3　操作俯臥位腰部后伸法 醫生一手放在腰部患處做固定，另手從大腿前面將雙腿抱起，然后向左右各旋轉三次，最后將腰部較大幅度后伸一下。

2.4　肘壓環跳穴，拇指揉壓委中、承山、承扶、昆侖、太溪，肘壓大腿后側，多指捏揉腓腸肌。

2.5　患者側臥，操作斜扳法：患側在上髖膝關節屈曲，健側下肢伸直，術者立于背后，一手推臂，一手扳肩，兩手相對用力，使上身旋后，骨盆旋前，當活動至最大范圍時，兩手做一次穩定的推扳動作，可以聽到清脆的彈響，表明手法成功。

2.6　膝上膽經路線由上而下掌推法，拇指撥法，膝下膽經路線操作拇指撥法。指壓足臨泣，拇指彈撥陽陵泉。

2.7　患者仰臥，術者立于旁操作，雙拇指按壓天樞穴，中指點壓氣海，關元，拇指從上到下揉壓一線，拇指揉壓足三里，三陰交，陰陵泉。拇指從上至下揉壓胃經一線。

2.8　脊柱定點旋轉復位法患者取坐位，兩腿分開，助手夾住健側大腿，勿使其動，術者立于患者背后，先找到偏歪的棘突，一手拇指頂住偏歪的棘突，另一手和肘部置于病人腋下，前臂繞過病人肩上方，手掌按于頸背部，雙手相對用力，使患者上身旋后，骨盆旋前，活動至最大范圍時，用力做一次穩定的推扳動作，此時可聽到“咔嗒”聲，表示手法成功。本套手法在時間輕重組合上根據病人的具體情況而定，每次治病時間30分鐘左右，15天為1個療程。

3　療效標準

根據中醫管理局《中醫病癥診斷標準》，治愈：腰腿痛消失，直腿抬高700以上，能恢復正常工作；好轉：腰腿疼減輕，腰部活動功能改善；無效：癥狀體征無改善。

4　治療結果

本組病例經過1-5個療程的治療，按照評定標準，治愈93例，占62％；好轉44例，占30％；無效12例占8％?？傆行蕿?2％。

5　典型病例

患者谷某某，男，82歲。腰痛伴向右下肢放射痛5天，原因不明，不能較長時間站立行走。檢查：腰椎生理曲度消失，并向左側彎，俯臥位時疼痛加重，L4-S1右側椎旁壓痛，并向右下肢放射，CT顯示腰椎退行性改變，L2-L4有膨出，L4-s1有突出，血壓、心臟均正常。因為患者歲數較大，骨質疏松，在治療中沒有用運動法。由于患者不能俯臥，采用患側在上，健側在下的側臥姿勢按摩，除放松手法外，重點用拇指按壓法，等癥狀緩解后再俯臥位按摩。經過3個療程的治療，病情明顯好轉，休息鞏固。

6　體會

椎間盤由纖維環、軟骨板、髓核三部分組成。隨著年齡的變化亦發生相應的生理病理變化，按年齡可分為三期：1-20歲為生長發育期，20-30歲為成熟期，30歲以后進入退變期，各部分開始發生退行性變，即脫水和纖維變。隨著年齡的增加，纖維環的組織脆性增加，出現了薄弱部分。髓核含水量減少，彈性降低，體積變小，椎間隙變窄，纖維環膨出。當間盤承受壓力時，髓核不能平均擴散，纖維環因承受過分的負荷而發生破裂，髓核通過裂口向外突出。其次，纖維環中無血管分布，椎間盤缺乏血液供給，修復能力較弱，因此纖維環變得容易破裂而又不易恢復。加上纖維在后外側較為薄弱，第一腰椎平面以下后縱韌帶漸漸變窄，至第五腰椎和第一骶椎間，寬度只等于原來的一半，腰骶部是承受動靜力最大的部分。上述特點造成了自然性結構方面的弱點，是造成椎間盤突出的內在原因。

另外，外傷勞損，特別是積累性勞損。是引起纖維環破裂的重要原因。這是因為椎間盤在彎腰活動和受壓中可以改變形狀，這時椎間盤可暫時降低吸水能力，直至壓力解除后，變形和吸水能力才能恢復。由于椎間盤有發育上的缺陷，受寒后使腰背肌肉痙攣和小血管收縮，影響局部的血液循環，進而影響椎間盤的營養。同時，肌肉的緊張痙攣，可增加對椎間盤的壓力，特別對于已有變性的椎間盤，可造成進一步的損害，致使髓核突出。祖國醫學將本病列入“腰腿痛”“痹證”范疇，《醫學心語》載“腰痛拘急牽引腿足、寒凝經脈，氣滯血瘀所致?！逼浒l病機理大致為兩種觀點：一種是因虛致病，腎主骨，肝主筋，筋附骨，加之外傷及風寒濕邪侵襲及外傷瘀血可誘發或加重本病。另一種是因病致虛，即病后，風寒濕邪及瘀血留著不去，經絡不通，氣血痹阻，臟腑失榮，久則肝腎虧虛。肝腎不足、精血虧虛、氣滯血瘀、經絡痹阻

是本病的基本病理變化。根據髓核的突出方向，可分為向前、向后、向椎體內三種突出。向后突出，根據突出的部位分為單側型、雙側型、中央型三種類型；根據髓核突出的程度，分為膨出、突出、脫出三種類型。其發病機理主要為：(1)機械受壓學說：椎間盤突出引起靜脈回流障礙，神經根缺血缺氧，充血水腫，神經根內壓增高。(2)化學神經根炎學說：椎間盤破裂，突出髓核降減產物，刺激神經根及其周圍組織產生炎性反應，釋放組織胺，前列腺素E1等炎性物質刺激神經根產生疼痛，神經根受到刺激產生肌肉應急性痙攣。(3)椎間盤自身免疫學說：退變或外傷可導致椎間盤抗原成份與免疫系統相接觸產生自身免疫反應造成神經根炎癥。本病的病理改變為椎間盤退變、突出、小關節紊亂，椎間隙變窄、棘突偏歪、生理曲度消失、腰椎側彎、腰肌痙攣，無菌性炎癥。針對本病的治療，可根據患者的年齡、體質、分型、分期等因素，采用針對性強的手法組合進行治療，方能取得好的療效。首先，臥床休息是治療腰椎間盤突出簡單而有效的治療方法，腰椎間盤內在壓力在平臥或側臥時最低，在臥位狀態下可以消除體重對椎間盤的壓力，制動可以解除肌肉收縮力與椎體間各韌帶緊張力對椎間盤所造成的擠壓，在休息狀態下有利于椎間盤營養的供給和吸收，使損傷的纖維環得以修復，有利于椎間盤周圍靜脈回流，加速水腫炎癥的消退，能避免損傷的部位不再損傷，使還納或縮小的突出物得以穩定和鞏固，能提高療效，縮短療程。本套手法的設計，是根據本病的原因、機理、特點，經多年總結而成，具有療效確切、易操作、安全性高、患者容易接受、易推廣等特點。其中推法、揉法、撥法及一些穴位具有疏經活血、消腫止痛、放松肌肉、加強靜脈血回流、促進炎癥吸收的作用。腰部拇指壓法、肘壓法和按壓復位法可以擴大椎間隙，促進髓核還納的作用。腰部俯臥位后搬法、斜扳法、旋轉復位法，可以糾正后關節紊亂，改善曲度和側彎，促使髓核還納，《大成推拿術》指出：“斜扳法可使腰椎旋轉，在椎體旋轉過程中，緊壓神經根的突出物可遠離神經根1cm左右并且椎間隙加寬，其壓力明顯減少，有利于突出物的還納。”《大成推拿術》還指出：“因脊柱后伸使神經根和突出物之間出現了松弛性的變化，張力減少，俯臥后伸給合牽引進行推拿時，是最有利于腰椎間盤突出癥髓核回納的一種，有效率及成功率最高。”原則上急性發作期以輕手法和遠道取穴為主，如果能做運動法還是要做。緩解期可適當加重手法，延長治療時間并配合運動法。針對急性發作期或經常反復發作的病人?？煽紤]佩戴腰圍，待病情緩解后要逐步減少佩戴腰圍的時間，因為長期使用可使腰椎各大關節不同程度的僵直，從而導致活動度降低，其結果是患者對腰圍產生了依賴思想，離開腰圍，心理上可產生疼痛加劇，不能適應腰圍保護下的活動。

篇4

【摘要】目的 探討俯臥位腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥的方法和臨床療效?方法 對我院2007年6月到2010年6月期間收治的50例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為觀察組和對照組,對照組采用針灸治療，治療組實施俯臥位腰椎牽引與推拿治療，比較兩組的臨床療效? 結果 觀察組痊愈12例，顯效7例，有效3例，總有效率為88.0%(22/25)，顯著高于對照組72.0%(18/25)的有效率? 結論 俯臥位腰椎牽引與推拿結合理療腰椎間盤突出癥有良好的療效，能促進患者的功能恢復，提高患者的生活能力

【關鍵詞】腰椎間盤突出；牽引；推拿；臨床

Lumbar disc herniation of physiotherapy clinical effect analysis

【Abstract】Objective To investigate the prone position lumbar traction therapy for lumbar intervertebral disc herniation method and clinical curative effect. Methods in our hospital from 2007 June to 2010 June, 50 cases of patients with lumbar disc herniation, were randomly divided into the observation group and the control group, the control group using the acupuncture treatment, the treatment group of prone-position lumbar traction with massage therapy, clinical curative effect were compared between the two groups. Results: the observation group 12 cases were cured, 7 cases, effective in 3 cases, the total effective rate was 88% ( 22 / 25), significantly higher than that of control group 72% ( 18 / 25). Conclusion the efficient prone lumbar traction and massage combined with physical therapy of prolapse of lumbar intervertebral disc disease has good curative effect, can promote the recovery of function, enhance the ability of patients to live.

【Key words】lumbar disc herniation; traction; massage; clinical

腰椎間盤突出癥(LIDP)又稱腰椎間盤纖維環破裂癥，患者表現為腰腿痛和腰部活動受限，伴一側或兩側下肢外側感覺減退?或區域性麻木，還有脊椎側彎,腰背肌痙攣等［1］我院對2007年間收治的50例腰椎間盤突出癥患者實施俯臥位腰椎牽引加推拿的理療，取得了滿意的治療效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:該組患者50例，均為我院收治的腰椎間盤突出癥住院患者,其中男27例，女23例；年齡25-62歲，平均年齡45歲所有患者均參照腰椎間盤突出癥診斷標準，經臨床及CT或MRI確診，L1-4椎間盤突出者12例，L4-5椎間盤突出者21例，L5-S1椎間盤突出者17例?椎間盤脫出3例，纖維環局限性膨出、環狀膨出21例，其余為椎間盤突出?將該組患者隨機分為觀察組和對照組，每組25例，兩組患者在年齡、性別、病型比較差異無統計學意義， P>0.05?

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:對照組采用針灸法。對于針灸此處采用的是溫針療法,腰部取雙側穴位,下肢取患側穴位進針，在進針得氣后施以平補平瀉法留針30min，1次/d，10次為一個療程。

1.2.2 觀察組:對于治療后的功能恢復在腰椎突出中也非常的重要。運用ATA-2型微電腦腰椎自動牽引床對患者進行俯臥位的牽引治療?；颊咴谶M行牽引治療時胸部應墊一枕頭, 然后分別將其骨盆部和雙肩部固定，保證患者全身處于放松狀態，要求患者將頭側向一邊，并作深呼吸，將其腰骶關節部暴露于外部。治療時應根據患者的體重、身高及椎間盤突出的方向與程度來分別制定合適的牽引重量,開始將牽引重量設在患者體重的1/4, 再逐漸加重至患者重量1/2左右。在手術操作過程中，術者應在牽引作用下用手掌將患者病變部位或是偏斜棘突進行向下按壓,使手法復位、人體生物力與機械牽引力共同形成合力，當感覺到或聞及“咔嗒”的響聲時，便可使偏斜棘突復位,每次牽引29 min，2天1次，且每次每4分鐘休息1次。2周1療程，進行1-2個療程的治療。在治療結束后患者決不可平臥休息超過1h,對患者固定腰部進行下床行走訓練。腰椎間盤突出引起馬尾神經受損手術只是恢復了椎管口徑，但因壓迫受損神經恢復除自身修復外是要靠藥物的促進才能得到最佳的恢復狀態。人工推拿按摩、復位，其力度大而深，柔和而均勻，作用明顯而持久，患者不會產生適應性，并能改善血循，松解粘連，消除疼痛，最關鍵的是能加大髓核還納的力度。一般按上述順序治療1次后就有明顯的效果。最后用磁療腰圍固定，保護腰背肌，以鞏固療效，防止不當癥狀復發。

1.3 療效判斷標準［2］:⑴治愈:腰腿痛癥狀消失，腰部活動正常，直腿抬高試驗80°以上，能夠正常工作?⑵顯效：疲勞后偶有腰腿疼痛,腰部活動基本正常，直腿抬高試驗70°以上，不影響正常工作。⑶有效：疼痛明顯減輕，腰部活動受限好轉，可參加輕度工作，直腿抬高試驗30°以上。⑷無效：癥狀?體征與功能障礙無變化。

1.4 統計學處理:用SPSS11.0統計軟件。記數資料采用均數±標準差表示，組間計量資料采用t檢驗，計數資料比較用卡方檢驗，P

2 結果

治療組,25例患者經3年隨訪，痊愈12例，顯效7例，有效3例，總有效率為88.0%顯著高于對照組72.0%，2=3.67，P

3 討論

腰椎間盤突出多因椎間盤組織退化，加之外力作用而誘發，其以腰腿痛為主要癥狀,為臨床上的常見病、多發病，好發于20~50歲的青壯年，男性多于女性，且復發率非常高。就目前而言，腰椎間盤突出癥手術治療是本病的首選療法，且最為重要的措施是防止復發。本文結果表明，俯臥位腰椎牽引加推拿的理療方法對于腰椎間盤突出癥有獨特的療效，總有效率為88.0%，顯著高于對照組，P

在進行俯臥位腰椎牽引手術時術者應在牽引作用下用手掌將患者病變部位或是偏斜棘突進行向下按壓,使手法復位、人體生物力與機械牽引力共同形成合力，快速成為一次治療,使關節紊亂或偏斜棘突得以恢復,腰椎間盤突出物位移或還納,不再壓迫神經,從根本上去除病根,解決了其他保守治療只有暫時緩解癥狀而無法徹底治愈的難題［4］。

在恢復期，患者要逐漸加強腰背部肌肉力量的鍛煉，并注意糾正不良姿勢，注意腰背部活動的自我保護，以防止復發。同時，在加強腰背肌功能鍛煉時還要強調腰屈伸肌等肌肉的協調性和柔韌性的訓練。在功能練習的同時，還必須注意日常生活中對腰椎的保護，才能鞏固練習和治療效果，避免復發。并避免做強烈的彎腰或負重活動。綜上所述，俯臥位腰椎牽引加推拿治療腰椎間盤突出癥，對于減輕患者痛苦，促進患者功能的恢復，提高患者日常生活的能力具有重要的意義。

參考文獻

［1］ 莊燕紅.腰椎間盤突出癥的臨床護理［J］. 現代中西醫結合雜志,2007,16(29):4401-4402

［2］ 劉助輝,腰椎間盤突出癥康復治療的療效觀察［J］.長沙民政職業技術學院學報,2003,10(3):98-99.

［3］ 胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.2版.北京:人民衛生出版社,1995:248.

篇5

【關鍵詞】 得寶松注射；牽引推拿；腰椎間盤突出癥

ABSTRACT

Objective

To discuss the curative effect of the non-surgical treatment of traditional Chinese medicine combined with Western medicine for lumbar disc protrusionn. Methods

Local injection of Dprospan near vertebral column plus traction and manipulation was performed to 58 cases with lumbar disc protrusion， and a comparative observation was made with the control. Results

There were 37 cases healing， 11 cases effectual， 8 cases improved and 2 cases ineffective， the total effective rate was 96.5%， the curative effect was much superior to that of the control (P＜0.05). Conclusions

Local injection of Dprospan near vertebral column plus traction and massage has the advantages of non-surgery， no need for hospitalization， less side-effects， small wound and satisfactory curative effect.

KEYWORDS injection of Diprospan traction and manipulation lumbar disc protrusion

腰椎間盤突出癥，簡稱“腰突癥”，系指腰椎間盤突的纖維環因退變或外傷使之破裂，髓核脫出以致相應的神經根受累的一種病癥。腰痛、坐骨神經痛是其主要臨床癥狀，屬中醫“腰腿痛”、“痹癥”范疇。我院康復科自2005年開始采用得寶松局部注射結合牽引推拿治療本病58例，并與同期常規針灸結合牽引推拿法進行對照，經二年多臨床觀察療效滿意，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 按國家中醫藥管理局1994年6月28日的中華人民共和國中醫行業標準《中醫病癥診斷療效標準》［1］。(1)腰痛、腰痛伴坐骨神經痛，(2)按神經分布區域的皮膚感覺麻木，(3)直腿抬高較正常減少50%，兼有好腿抬高試驗陽性，(4)出現肌肉萎縮，運動無力，感覺減退和反射減弱等四種神經體征中的兩種征象，(5)與臨床檢查一致水平的影像學檢查發現，包括椎管造影，CT及X線平片等，其中臨床診斷在“腰突癥”的診斷及鑒別診斷中具有最為重要和不可替代的作用。

1.2 納入標準 確診為“腰突癥”，愿停用其他治療接受此療法的患者。

1.3 排棄標準 有嚴重器質性病變；血液病患者，伴有全身感染性疾患；在風濕、類風濕關節炎、痛風、結核等疾病的活動期；有巨大髓核突出或碎裂，具備手術指征者。

1.4 一般資料 治療組、對照組各58例，共116例，其中男性71例，女性45例，年齡20～56歲，平均38歲，病程最短3天，最長6年，兩組臨床基本情況無明顯差異，具有可比性。

1.5 臨床表現 主要癥狀程度：急、慢性腰痛115例，占全部病例的99%，下肢麻木放射痛106例，占91%，其中雙下肢痛72例，占62%，間歇性跛行或行走困難38例，占33%；腰部活動障礙68例，占58%。主要體征：椎間隙及椎旁壓痛放射76例，占65%，膝、踝反射減弱消失53例，占45%。主要癥狀與體征出現頻率與文獻報告基本相符。腰痛、腿放射痛和椎間隙壓痛、直腿抬高試驗是最重要的指標［3］。影像學檢查顯示單節段椎間盤突出者84例，其中L3-L4椎間盤突出者2例，L4-L5突出者58例，L5-S1突出者24例；雙節段突出者31例，其中L3-L4并L4-L5計20例，L4-L5并L5-S1計11例，三節段椎間盤出者1例。其中病變累及L4-L5和L5-S1者占全部病例的95%。

2 治療方法

2.1 椎旁局部注射治療（治療組采用） 患者俯臥位，腹下墊10cm左右薄墊，經臨床檢查定位后，確定椎間盤髓核突出部位，以患側腰椎棘突旁5cm～8cm為進針點常規術區消毒、鋪巾，以0.5%利多卡因行局部穿刺點浸潤麻醉，采用腰椎穿刺長針頭，平病變間隙且與軀干矢狀面成45°～60°角斜向刺入，找到橫突后稍向上或向下滑行前進1cm～2cm，刺到患肢有酸脹麻木及放射感時抽出針蕊，回吸注射器無回血及腦脊液，即緩慢注入藥物。藥物選用比利時先靈葆雅制藥有限公司生產的“得寶松”（Diprospan）復方倍他米松注射液1ml加2%利多卡因10ml共配制成11ml的治療量，一周注射一次，一般2～3次。注射后保持原10分鐘，無不良反應即可進行下一步的牽引及推拿。

2.2 牽引治療 我院采用腰椎牽引床，患者仰臥，分別置于胸部與骨盆牽引帶固定行牽引，牽引力量以病人體重的1/2為標準，根據病人身體狀況決定牽引療程，一般為3個療程。

2.3 推拿按摩 使用循經滾推法，取俯臥位，先以滾法沿脊椎兩側自上而下數次以放松骶棘肌，力度適中，側重腰部肌肉的放松；繼以肘揉法在患椎腰骶部，臀部痛點作揉按舒筋，著力深透，以患者能夠忍耐力度；再施以脊柱斜板法，可在腰骶部聞及彈響聲；最后輕搖下肢關節，并牽抖雙下肢，每次持續20～30分鐘，每日1次，7天一療程，治療3個療程。

2.4 針灸治療（對照組采用） 根據椎間盤突出部位及方向取穴定位，一般取腎俞、白環俞、環跳、委中、承扶、陽凌泉、阿是穴等，每次選3～5個穴位，在足太陽、足少陽經之間取舍，以2～5寸的毫針用中等刺激使麻木電感向遠端放射，得氣后留針20分鐘，每日1次，7天為1療程，治療3個療程。

2.5 療程及觀察時間 治療組采用得寶松椎旁局部注射配合牽引及推拿治療，對照組采用針灸同樣配合牽引及推拿治療，治療期間嚴格臥床休息，避免腰部損傷，3個療程后，兩組對比觀察臨床療效。

3 治療結果

3.1 療效判定方法 按著名骨科專家胡有谷標準［2］：優（痊愈）癥狀體征全部消失，直腿抬高試驗達70～85度以上，能正常工作。良（顯效）偶有疼痛，休息后消失，能堅持輕便工作者?？桑ê棉D）癥狀體征部分改善，不能工作者。差（無效）癥狀體征無改善者。治療后影像學檢查無臨床意義，故不作為療效觀察指標［3］。

3.2 兩組療法治療三周后療效比較 見表1。

表1 兩組病例的治療結果比較（略）

治療結果經統計處理后，兩組在愈顯率和總有效率上的差異均有顯著性（愈顯率，P

4 討論

4.1 腰椎間盤突出癥的發病機理與治療概況 從美國兩位醫師Mirter和Barr在20世紀30年代提出“腰突癥”是腰痛和坐骨神經痛的原因至今，人們對其發病原因及致病機理有了更深的認識。目前多數人們認為由于椎間盤外周的纖維環退行性變而致破裂，髓核突出壓迫鄰近的神經根后造成周圍組織血液循環受阻，毛細血管通透性增加，炎性致痛物質滲出，粘連及組織變性，使神經根周圍組織增生產生無菌性炎癥，從而引起腰腿部疼痛等一系列癥狀［4］。因此壓迫和炎癥是“腰突癥”兩大致病因素，治療上也圍繞解除壓迫和消除炎癥而展開。

腰突癥的治療方法，主要有手術和非手術療法兩種。“病人腰痛，醫生頭痛”說明對該病的治療方法上目前仍沒有較好的手段，西醫一經確診都以手術摘除突出的髓核為主要的治療方法，對于手術治療至今學術界仍有不同意見，倉促草率的手術可造成一些醫源性疾病，如椎管狹窄、腰椎不穩、椎體滑脫等，給以后的治療帶來不少困難；同時手術創傷大，恢復慢，費用高而遠期療效并不理想，使病人望而生畏，較難接受［5］。臨床實際表明，大多數“腰突癥”患者可經非手術治療而緩解或痊愈。非手術治療分為純中醫和中西醫結合兩大類，主要有：臥床休息、藥物（中、西藥）、針灸、牽引、推拿、理療、封閉，經皮穿刺腰椎間盤摘除和膠原酶溶解等治療，非手術療法手法靈活，手段多樣，創傷小，恢復快，療效好，因而具有獨到的優勢，目前已成為“腰突癥”患者首選的治療方法［6］。非手術療法中的封閉療法分為局部封閉，骶管封閉和硬膜外封閉等，使用藥物主要為地塞米松、利多卡因、維生素B12及B6等，在臨床上均有良好療效。但骶管封閉，硬膜外封閉，需要準確的穿刺，嚴格的無菌操作，要求較高，一般需專人穿刺和住院觀察，而局部封閉注射最為簡便，門診可進行，創傷小，費用低，受到病人歡迎。在注射藥物中本組采用得寶松（復方倍地米松注射液）代替傳統的地塞米松，行局部封閉，同時配合傳統的牽引、推拾拿方法和臥床休息，取得獨特的療效。

4.2 得寶松局部注射 藥物中的得寶松是由具有高溶解性的和具有低溶解性的倍他米松脂類構成的復方制劑，具有抗炎、抗風濕和抗過敏的功效，注射后可溶性“倍他米松磷酸鈉”能被很快吸收而迅速起效；而微溶性的“二丙酸倍他米松”可儲存起來被緩慢吸收，維持療效，從而可較長時間地控制癥狀［7］。局部注射可使大劑量的注射液體匯集于病變椎間孔附近部位，局部壓力增加和滲透作用可使突出的髓核與神經根發生“位移”，促使粘連松解，可逐漸減輕和解除對神經根的壓迫，使疼痛癥狀減輕。同時，局部藥物濃度較高，吸收較骶管或硬膜外注射緩慢，藥效持久，可減少用藥次數，保持較好療效。得寶松注射液可使病變部位組織的毛細血管收縮，改善微循環，減輕局部神經組織的充血水腫，抑制纖維細胞增生和肉芽組織形成，使非特異性炎癥消退和吸收，從而達到解除神經根壓迫，緩解疼痛的目的，復合液藥物中的利多卡因具有去神經節及注射性止痛作用，能阻止惡性刺激向中樞傳導，緩解疼痛，解除肌肉痙攣，達到止痛的效果。

4.3 腰椎牽引 本組采用腰椎牽引床行骨盆牽引作用緩和持久，安全可靠，操作簡單。牽引時取仰臥，脊柱保持平坦，牽引時所發生的力能均勻分布于腰椎，持續牽引使腰椎間隙略有增寬，間盤負荷壓力減輕，椎間孔擴大，從而利于突出的髓核部分還納，解除對硬膜囊、神經根的壓迫和刺激，達到緩解和解除疼痛的目的，同時，有利于破裂纖維環的修復，為治愈“腰突癥”創造條件。

4.4 推拿按摩 我院采用多種特有手法的推拿按摩，可使緊壓于神經根的髓核偏向一側，通過神經根的相對位移來減輕或消除髓核突出對神經根的刺激與壓迫，松解突出間盤與神經根兩者炎性粘連，從而達到改善或解除疼痛。據文獻報告推拿治療前后影像學檢查，不支持髓核復位的觀點，推拿按摩之所以有效，是由于腰椎間盤突出物的“變位”作用而非髓核還納復位。同時推拿可以改善腰部軟組織的血液循環，防止肌肉攣縮，從而改善和消除腰腿部疼痛的癥狀而達到治療目的［8］。

4.5 體會 腰椎間盤突出癥是腰腿痛常見重要的原因，是康復科臨床上較為常見的病種之一，好發于青壯年，治療方法眾多，療效不盡相同，臨床中需手術治療的僅占10-15%，目前大多數采用中西醫結合的綜合療法（非手術療法）［9］。我院骨傷科2005年以來應用得寶松注射液代替地塞米松行局部注射并配合牽引推拿理療治療腰椎間突出癥58例，愈顯率達82.7%，總有效率達96.5%，追蹤隨訪部分病例6個月以上無復發，與同期應用傳統純中醫療法針灸同樣配合牽引推拿治療的58例

相對照，治療組療效明顯優于對照組（P＜0.05）。本文資料表明，得寶松局部注射配合牽引、推拿治療腰椎間盤突出癥具有方法簡便，療效確切、實用、安全、復發率低，治療費用少，不開刀，不需住院等優點，患者易于接受，是一種較理想的中西醫結合非手術治療腰椎間盤突出癥的新療法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

［1］ 國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社1994.202.

［2］ 胡有谷. 腰椎間突出癥［M］. 北京:人民衛生出版社.1995.274.

［3］ 彭力平.腰椎間盤突出癥的臨床診斷價值［J］.中國中醫骨傷科雜志，2001.49(2):24～26.

［4］ 宣蟄人.椎管外軟組織松解術治療腰椎間盤切除術失敗病例的臨床報告［J］.中華骨科雜志，1981，1（2）：89.

［5］ 李松強.腰椎間盤突出癥手術操作相關并發癥27例報道［J］.中國中醫骨傷科雜志2000，8(4):37.

［6］ 李寧.非手術治療腰椎間盤突出癥118例報告［J］.中國中醫骨傷科雜志，2001，9(4):41.

［7］ 范漢通.得寶松的臨床應用［J］.新醫學，2001，32(7):428～429.

［8］ 畢勝.推拿手法治療腰椎間盤突出癥的機制［J］.中國康復醫學雜志，2001，16(1):8～10.