導語：如何才能寫好一篇醫保病案管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】醫保制度；病案管理

病案作為最基本的醫療信息，一直擔負著對內為醫院的醫、教、研和管理服務，對外為公安部門、司法部門作公傷事故鑒定、醫療糾紛處理的重要依據。近幾年來，隨著城鎮職工醫療保障制度(簡稱醫保)在我國的全面實施，病案的對外功能增加了。為了保證患者、醫院和醫保機構三方的利益，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期或不定期對醫院進行檢查、考核，檢查醫院是否按照醫保協議執行。病案是其中檢查的主要內容之一。檢查結果直接關系到醫保機構支付給醫院的醫?；颊哔M用，關系到醫院的直接經濟利益。因此，適應醫保制度改革，有針對性地加強病案管理很有必要。現就如何在病案質量管理和病案信息管理過程中，適應醫保制度改革談談本院的做法和體會。

1 病案質量管理

1．1 真實、完整填寫患者的基本資料按照醫保的有關規定，參保人員住院必須憑身份證，醫保證及入院通知書辦理入院手續。因此，主管醫生在填寫患者的基本資料時應核對醫保證、身份證，準確填寫患者的基本資料，如姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號(醫保號)不能空白甚至編造，以免因填寫不清或錯誤引致不必要的糾紛。

1．2 正確選擇主要診斷 在醫保實施的初期，多數城市的醫保機構以住院人次平均定額支付醫保住院患者的費用，隨著醫保制度的規范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用將會成為醫保住院患者費用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫療費用之間的差別是十分明顯的[1]。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導致統計數據失實，醫院可能要支付患者實際住費用與醫保機構定額支付費用的差額，造成醫院的經濟損失。另一方面，隨著病案透明度增加，患者的法律意識增強，主要診斷選擇錯誤也可能導致醫療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫生為了追求治療效果的達標，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，應通過講座等形式，使臨床醫生了解主要診斷選擇的意義和原則；其次，病案編碼人員應翻閱病案，根據患者住院的診治經過和主要診斷的選擇原則，正確選擇主要診斷并正確編碼。

1．3 詳細記述病程記錄 醫療保障制度是保證參保人員的基本醫療需要，原則是因病施治，合理檢查，合理治療，合理收費。凡違反國家基本醫療保險用藥檢查治療規范所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。根據醫保的實施細則的有關條款，筆者認為，醫保患者的病程記錄應詳細記述下列內容：

1．3．1 醫保的實施細則規定 醫保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫保患者的首次病程記錄應記錄患者本次住院的原因，并符合醫保人員入院的條件。

1．3．2 醫保機構支付醫?；颊叩闹委煛z查費用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項目，必須征得患者或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫療糾紛的發生和醫院不必要的經濟損失。

1．3．3 對于某些特殊診療項目因病情需要作二次或多次檢查時，應記錄其原因及醫保機構的審批意見。

1．3．4 醫保的實施細則規定 醫保患者根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知之日起的一切費用由個人自己承擔；應當出院而定點醫療機構未通知的，從應當出院之日起所增加的醫療費用由該定點醫療機構負擔。因此，凡符合出院條件的醫保患者，主管醫生應記錄患者的出院條件及應出院時間，如患者不愿意出院，應將其可能需要承擔的醫療費用告之患者，并簽名以示負責。對因病情需要轉送上級醫院進一步診治的，應記錄轉診原因及醫保機構的審批意見。

1．4 醫囑信息管理 醫囑除按規范書寫外，根據醫保的實施細則要求應標明屬于自費、或部分自費的診療項目，出院帶藥符合醫保要求。

2 病案信息管理

2．1 增設醫保病案信息 隨著社會經濟的發展、科技的進步、疾病譜的改變，醫保制度會不斷完善和發展，其完善和發展的依據大多數來自病案資料，因此，要在原有病案首頁資料計算機管理的基礎上，有針對性增設醫保相關信息的錄入、檢索，如術前住院日、醫保費用的比例和構成，自付費用的構成等，為醫保住院患者的信息分析做好準備工作。

2．2 及時進行病案信息的分析 為了提高醫院的經濟效益，醫院應盡量縮短患者的平均住院天數，提高病床使用率和病床周轉率。在醫保機構以病種或住院人次定額支付醫療費用時，縮短住院患者的平均住院天數對提高醫院的經濟效益尤為重要；病案管理人員應定期對醫保住院患者的三日確診率、術前住院日、平均住院日、平均住院費用等進行統計、分析[2]，供領導參考，以達到降低醫療成本，提高醫院的社會效益和經濟效益的目的。本院病案室曾對醫保住院患者平均住院日長、平均住院費用高等原因進行分析，寫成統計分析報告供領導參考，為調整醫保住院患者的管理提供了依據，受到領導的好評。

參考文獻

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關鍵詞 病案 管理 應用

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

病案管理是對病案資料收集、整理、裝訂、編碼、歸檔和提供服務等一系列工作程序。病案檔案不僅記載病人就診、住院期間病情的變化，包括病史，實驗室檢查結果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉歸等就醫過程，是醫護人員診療過程中所形成的全部醫療原始記錄。隨著國家法制的逐步完善，病案資料將成為一種法律依據。已逐步用于科研、教學、衛生、醫療管理、咨詢并對處理醫療糾紛、評定傷殘、保險賠償等的依據。因此做好病案管理不但可提高醫療技術水平還可提高社會效益和經濟效益。

一、逐步健全病案管理

清遠市婦幼保健院（下稱本院）是集婦女兒童保健、醫療、教學科研三位一體的一所市級婦女兒童綜合醫院。本院堅持“以保健為中心、保健與臨床相結合、面向群體、面向基層、預防為主、的醫療方針，優質高效低耗管理模式，積極發展重點學科，形成院有特色，科有重點的技術優勢，現今開設婦科、產科、兒科、新生兒科等30多個。病案管理逐步做強，在醫院領導重視及臨床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規范化管理。2011年起，病案室專業技術人員充實，辦公面積擴大，設備完善。2013年醫院全面鋪開計算機網絡信息化管理，向程序化、規范化和信息化發展，以快、準、方便的檢索途徑為醫療、社會、提供服務。

二、求嚴求實 完善管理制度

1、健全制度，設立病案管理委員會，病案管理能逐漸走向規范化除了領導因素外，很重要的一方面經驗是健全了病案管理制度，醫院設立病案管理委員會，由業務院長任主任，具體工作由醫務科負責，層層有人抓，事事有人管，切實把各項管理制度落實到位，定期組織，定期檢查考核病案，每月質量管理部門檢查、科室之間交叉檢查等；病案室及時將全院病案收集、整理、索引編目、編碼、歸檔等工作；住院病案資料不得交給病人或家屬傳遞和閱讀，以免丟失和發生其他問題；一名住院病人只有一份病案和一個住院號，病人出院（或死亡）時由醫師按格式填寫病案的全部內容及首頁，經審核，符合要求方予回收，否則退回該科室重新整理，定期召開會議，通報病案管理中存在問題，開展病案管理的學術討論；主管領導每年組織對病案的總結、評比、表彰活動。

2、病案室工作人員主動下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10編碼、整理、裝訂、三天內上架存檔，對不符合要求的及時提出意見，及時修改，發現問題及時解決，并做好登記，確保質量；因特殊醫師不能及時整理時，病案室則先將病案收集，事后請有關醫師再到病案室整理，使病案一目了然，做到專人專責，正確編碼，不斷提高病案管理水平，更好地為醫療、為社會服務。

三、病案資料的應用

1、為醫院臨床服務。近年來臨床科室利用病案資料撰寫：（1）《子宮腔填塞紗條治療前置胎盤剖宮產術中大出血》、該方法簡便、快速、安全、有效，不會增加患者產后感染機率及出血率，有效地保留產婦的生育能力。（2）撰寫《妊娠期糖尿病結局的分析》指導妊婦在妊娠期合理控制飲食，通過運動治療，必要時藥物治療，從而減少妊娠期并發癥發生，降低糖尿病圍生兒發病率及新生兒死亡。

2、為衛生防病工作服務。本人撰寫《67例嬰幼兒腹瀉病例分析》分析嬰幼兒腹瀉與環境衛生、衛生知識、喂養方法、氣溫季節密切關系，提出要認真貫徹《母嬰保健法》做好預防措施，從而有效地降低了嬰幼兒腹瀉發病率。本人又將2012年在我院住院分娩出生的新生兒4600例進行分析，活產4620人，出生缺陷59例，出生缺陷發生率為127/萬分，出生缺陷類型依次為先天性心臟病、多指（趾）、隱睪、唐氏綜合癥、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、閉鎖、腦積水等，并對先天性畸形缺陷病資料進行分析，提出引起出生缺陷的相關因素，為制訂優生優育，提高人口素質提供了依據，政府已實行對孕前、產前免費、體檢一次，減少出生缺陷病。

3、為社會服務。1996年我院協助執法部門利用病案資料控告XX市XX單位XXX人犯重婚罪事實，使其繩之以法，有力地保障婦女兒童的健康。2013清遠市社會保險基金管理局為規范基本醫療保險管理，確保醫?；鹌椒€運行，病案室能及時提供各項相關數據，為制定新管理規范提供有力的依據。

病案管理是一門新的學科，要嚴格按照ICD-10編碼及《病歷書寫與管理規范》進行管理，樹立和強化法制觀念，全面落實《中華人民共和國母嬰保健法》《行政訴訟法》《醫療事故處理辦法》等法規。正確處理好各醫療業務與病案管理工作的關系，增加投入，更新設施，要不斷提高管理人員素質、管理水平；落實崗位責任制，增強自我約束能力，使病案管理工作更好為臨床、科研、社會服務。

（作者單位：廣東省清遠市婦幼保健院）

參考文獻：

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【關鍵詞】 病案質量;質控;管理

病案客觀、如實地記錄了患者疾病的發生、發展、診斷治療以及住院期間整個醫療活動的全部過程,具有原始、完整、真實、準確的特點,因此成為醫院臨床醫、教、研工作和處理醫療糾紛、傷鑒定、醫療保險賠付的基本依據和必要條件。通過病案,可以及時了解醫務人員執行醫療制度的情況,比較客觀地評價醫院的醫療質量,反映診治過程中存在的問題和不足。如何保證病案質量,提升病案的利用價值,是我國醫療單位不可忽視的工作。

1 病案質控中發現的問題

1.1 從病案質量反映出病歷記錄欠缺真實性和準確性 我國的《醫療事故處理條例》嚴格規定了病歷書寫的具體時間,如搶救記錄必須在搶救結束后6 h內補記,住院記錄應當于患者入院后24 h內完成等,但現實存在的情況是,醫師對病歷重要性的認識嚴重不足,病程記錄大多不及時。我們在回收病歷中發現,有的患者已出院2 d,其首次病程記錄還未完成;有的患者已住院7 d,卻只寫了首次病程記錄;還有的醫生手術當天不術記錄,過了兩天而且多是由第一助手書寫,很多細節問題記不清了,導致記錄書寫不全,更有個別病歷月初出院到月底還未完成。病程記錄存在著事后補記、內容虛構、字跡潦草、書寫隨意等問題,使病案的真實、準確性大打折扣。

1.2 醫務人員未能從法律角度充分認識到病案書寫的重要性,在病案書寫中不夠認真,如病案首頁入院時間為9AM,住院病歷記錄入院時間為12AM,醫囑單卻8AM就已開出;有些醫師在采集病史時馬馬虎虎,對體格檢查也是粗枝大葉,如體查有手術疤痕而既往史和現病史中卻否認有過手術史;女患者出現人流史;患者曾行闌尾炎手術,腹部手術疤痕卻出現在左下腹等?，F病史的記錄也欠全面,如診斷慢性疾病患者,現病史卻只描寫發病前幾天及就診時的情況;某些與病情相關的癥狀未記錄,如子宮肌瘤患者連月經量多少及持續時間都不描述。以上種種情況均違反了病案書寫應準確、真實的原則,為各種醫患糾紛埋下了隱患,應引起醫院管理者及臨床醫師足夠地重視。

1.2 從病案質量看我國現行醫保制度存在的問題 在我國現行的醫療體制下,將醫療行業完全市場化,但同時又缺乏完善的監督和制約機制,導致了小病大治、短病長治、多開藥、多手術、多檢查等形形的過度醫療。從病歷中我們可以看到,有些醫師不顧患者的病情,普通術后預防感染的患者,醫囑上卻出現兩種甚至三種抗生素聯用的情況,使用時間超過常規時限,有的甚至到出院才停醫囑;有的醫師不使用醫?；灸夸浿械乃幬?使用自費藥物又沒有簽署知情同意書,不僅增加了患者的經濟負擔,有時還導致醫患糾紛的產生;還有的醫師開出檢囑后,不及時追蹤結果是否回報,病案質控中發現時,醫師往往隨意地就把醫囑取消,對患者是極不負責任的行為,同時也造成醫保資金的濫用和浪費;更有個別醫師,為了追求經濟效益,違規將輕患者收住院,捏造病史,小病大治,亂開藥,亂檢查,使醫保資金大量流失。

1.3 各種知情書的漏簽,突顯醫生法律意識的淡漠 我國的《醫療事故處理條例》明確規定:醫療機構在實施手術、特殊檢查或治療時必須征得患者同意并簽字,形成書面告知文書并在病案中保存,成為有效的法律證據。漏簽名在法律上屬于無記錄,而模仿他人簽名更是屬于越權和違法行為。在醫院的質控工作中我們發現,雖然漏簽知情書屬不合格病歷,但仍時有漏簽行為的發生,當發生醫療糾紛時,院方和當事人則不可避免地要承擔相應的法律責任。因此醫院應加強對醫務人員的法制教育,增強其法制觀念,確保醫療行為在安全、規范、有效的環境中實施。

1.4 病案質量降低使病案失去其科研價值,制約著醫學水平的提高 病案是良好的醫學實例教材,從中可以學習疾病的知識和治療的經驗。通過對病案的總結分析,其結果可廣泛應用于科研論文、流行病學及新藥觀察等方面。醫學的發展日新月異,當出現如SARS等人們以前對其認識不多的疾病時,一份詳實、完整的病案就顯得尤為重要。而在我國目前存在的現狀是:醫療記錄不及時、內容空洞、重患者的病情變化記錄過簡、上級醫師查房意見過簡,缺乏對疾病的診斷分析、重要醫囑的更改未記錄理由、無用藥效果的觀察記錄等。有些特殊病例,很有參考價值,可當想進行總結分析時,卻發現由于病程記錄過簡,重要的信息未記錄,想參考的數據無從提取,失去科研價值。長此以往,必將制約著醫學水平的提高。

2 采取的措施

2.1 加強病案管理,解決病案本身存在的問題 醫院領導的重視是提高病案質量的前提,建立完善的病案管理體系是確保病案管理有效落實的關鍵,醫院應在全員參與的基礎上,建立完善的質控網絡,并將質控的重點放在環節質量管理上,對發現的問題,應根據其責任輕重對各級醫師給予相應的處罰,處罰要堅持原則,處罰的力度要大,確保病案質量有人管、有目標、有檢查、有結果、有獎懲,保證病案質控工作落到實處。

2.2 宣傳教育與制度制約并用,促進基本醫保制度順利實施 醫院應加強醫保政策的宣教工作,有目的地組織醫務人員參加各種培訓,使其全面系統地掌握醫保政策與規定。醫院應樹立以患者為中心的服務宗旨,提高醫療行為規范意識, 建立醫保管理和自查制度,嚴格監督管理,逐步杜絕違規行為。社會保險監督機構對醫療機構應采取重點監督、常規監督和專項監督相結合的辦法,隨機檢查,對違規費用加倍予以追回,此處罰辦法可具體至執業醫師個人,并建立執業醫師誠信管理制度,如偶有失信者,采取書面警告,失信累積到一定次數則取消該醫師病歷的醫保結算資格。通過此辦法,可加大對違規人員的威懾力,逐漸規范其醫療行為,實現以患者的需要為中心,以最小的經濟付出,獲得最理想健康的回報。

2.3 加強法制教育,在醫療行為中注入法律意識 隨著人們法律意識的不斷增強,《醫療事故處理條例》頒布后,要求查詢復印病歷的人數激增,由醫療行為引起的侵權訴訟呈逐年上升的趨勢,為了適應新的形勢,作為醫院,應有計劃地組織職工學習衛生法律法規,提高醫務人員的法律意識,在病案書寫和診療過程中,遵循嚴謹、科學的原則,為醫療應訴及舉證奠定基礎[1]。

2.4 提高病案書寫水平,提高病案的科研價值 醫院應定期組織病案質量檢查,由醫院專家組對各科歸檔病案進行抽查評分,其結果院內公布,獎優罰劣,將最好和最差的病案在院內網上進行展覽,獲得優秀病案的醫師其獲獎次數可作為本人晉升或選拔的重要參考指標,科室獲得優秀病案的人數和次數可作為科室年終評優活動和科主任工作能力、工作業績考核的一個參考指標,在醫院范圍內,創造出一個以書寫優質病案為榮,書寫劣質病案為恥的氛圍。對新分來院的年青醫師和實習醫師應進行崗前的病案書寫培訓,使其掌握病案書寫的要求,考核合格后方可上崗,同時要加強他們法律法規的學習,深刻認識到規范書寫病案的重要性,自覺地為患者、為保護自身利益認真書寫每份病案.

2.5 現代管理手段是病案管理的必然發展趨勢 隨著個人計算機和網絡技術的迅猛發展,伴隨著為適應市場經濟醫院管理模式的改變,計算機信息技術在病案管理上的廣泛應用將勢在必行,電子病案系統(CPRS)正在嘗試和推廣中,電子病案的規范、全面、標準和更改受限等特點會更好地體現出病案的原始、完整、真實、準確等特性,它可以將醫師從傳統繁重的手工書寫中解脫出來,將更多的時間去服務于臨床患者,提高醫療效率,同時它的智能提示、警告功能有助于提高醫療質量,保障醫療安全[2,3]。電子病案還將在醫院管理、國家宏觀衛生管理方面發揮巨大作用。電子病案將進一步提高病案的利用價值。

3 結語

病案在我國醫療科、教、研、司法、社會保險等方面發揮的作用正在被越來越多的人所認同,病案的形成依賴于每一位醫務人員,因此,醫務人員應從我做起,關注每個環節,確保病案質量,使其價值得到最大地體現。

參 考 文 獻

[1] 魏哲明,陳萍.我國醫療保險制度存在的問題及其對策.西安財經學院學報,第18卷第4期

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20xx醫院信息科工作計劃一××××年將是我院加快發展步伐的重要的一年，為進一步加快數字化醫院建設，更好的為醫院信息化建設服務，主要計劃如下：

一、完成以電子病歷系統為核心，整合現有各種信息系統軟、硬件資源的建設工作，結合應用的實際情況，滿足臨床信息系統、數字化醫院建設的要求。

二、不定期對院信息系統的安全工作進行檢查，加強信息系統安全管理工作，防患于未然，確保信息系統安全、穩定運行。

三、對信息系統核心數據異地實時備份做相關具體實施計劃。

四、配合相關科室完成機房UPS的招標、采購、上線等工作，確保機房核心設備安全、穩定運行。

五、按照院領導指示完成機房消防設施的前期調研工作，及下一步招標、采購、安裝工作(同時申請更換中心機房門窗)。

六、計劃申請采購內網核心交換機一臺，與現有核心交換機完成雙備工作，預防因單核心點故障而導致的系統故障。

七、配合臨床科室完成臨床路徑軟件前期準備、培訓、上線等工作。 八、做好醫院網站信息維護工作。

九、定期加強對我院臨床全體工作人員進行計算機操作技能及信息系統平時操作經常出現的問題進行定期培訓，保證臨床各科業務的正常開展。

十、做好各種統計報表的上報工作，及時、準確的上報各種統計報表。

十一、加強病案的回收工作，做好病案的整理、上架、借閱工作，確保每一份病案無損壞、無丟失，為下一步病案服務打下堅實基礎。定期安排病案管理人員外出學習兄弟醫院的管理經驗 。

十二、做好各項管理工作 。

1、科室管理，健全各項管理制度。為保障數據安全，明確權限劃分，設立監督機制及管理辦法。

2、設備管理，定期檢查、保養，做好設備的檢修記錄，保證設備正常運行。

3、實時跟蹤醫保、農合接口工作，保證醫保、農合病人結算及時、準確。

4、加強學習培訓，盡可能參加信息化相關 培訓及會議，開闊視野、學習技能。

5、合理分配、使用信息化資源，盡可能為醫院節省成本支出。十三、完成領導交辦的其它各項工作任務。

20xx醫院信息科工作計劃二為進一步提高醫院信息化管理水平，進一步加快數字化醫院建設步伐，結合醫院實際，現將××××年工作計劃如下：

一、提高醫院信息化管理水平，進一步加快數字化醫院建設

1、加快數字化醫院建設，顧全大局，努力實現信息化系統新老交替，平穩過渡，以滿足以后臨床信息系統，做好各項準備工作，實現我市區域醫療做出我的努力。

2、繼續加強對我院專業技術人員進行計算機操作技能培訓。主要培訓方案：督促人員自學電腦操作技能，在平時的工作中加強對醫務人員的電腦操作指導，同時醫院定期考核。

3、做好醫療信息統計、上報工作，及時收集匯總醫療、業務信息，為醫院領導的決策提供數據支持。

4、為提高我院的社會知名度將不斷更新醫院門戶網站，提升我院對外宣傳的平臺。

5、做好信息系統硬件與軟件的日常維護工作。定期檢查、保養，做好設備的檢修記錄，確保系統正常、安全運行，保證臨床各科業務的正常開展。

6、加強學習培訓，盡可能參加信息化相關培訓及會議。

二、完善衛生統計工作

醫院統計信息是領導評價、總結工作、研究問題、制定政策和計劃的重要依據。完善以病案為資料各項統計工作，按照市局和衛生廳報表制度，準確、及時、全面完成各項規定報表，不得虛報、拒報、遲報、不得偽造、篡改。并對醫院統計資料的月、季、年進行對比分析。

三、做好醫院信息服務

及時將我院醫德醫風建設、醫療、教學、科研、人事、財務、醫療設備、藥品使用情況和基建工程等方面工作情況進行和公開，為醫院各部門提供可靠的信息資料。及時、準確、全面地完成規定的各種統計報表，確保每天的日報表準確無誤，清楚反映出醫院各科室每天診療情況。

四、認真完成病案管理工作

按照病案管理要求，及時完成病案的整理、考核、錄入、歸檔等工作。加強病案資料復印工作的管理，認真審核復印手續，熱情接待前來復印者，并按照相關管理規定，做好本院查閱病歷資料的接待和管理工作。定期對檢查病案室情況，及時處理安全隱患，做好病案防潮、防蛀、放火、防盜工作，確保病歷資料完整。按上級主管部門的要求，及時完成各類統計資料的報送工作。

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新疆哈巴河縣人民醫院病案室，新疆哈巴河　836700

[摘要]隨著我國醫療技術的飛速發展，醫療保險制度也得到了進一步深化，人們開始越來越關注自己的身體，從而影響人們對病案管理有了更高的要求和深層次的理解。傳統的病案管理模式雖然能夠保證醫院的正常運行，但是已經無法適應當今信息化時代的發展，使得病案管理正朝著現代化、信息化以及全方面服務模式發展。該文將以醫院病案管理為起點，分析我國醫院病案管理所面臨的形勢，并在此基礎上總結我國病案管理的發展趨勢。

[

關鍵詞 ]醫療保險制度；病案管理；形勢；發展趨勢

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼]A[文章編號]1672-5654（2015）02（c）-0113-02

Analysis of Hospital Case Management Situation and Development Trend

LI Xiuhua

Habahe County People’s Hospital Medical Records Room，Habahe，XinJiang，836700 China

[Abstract]With the rapid development of medical technology， medical insurance system has been further deepened， more and more people began to pay attention to their body， thus affecting the people have higher requirements for case management and in-depth understanding. Although the traditional case management model to ensure the normal operation of the hospital， but has been unable to adapt to the development of today’s information age， making case management is moving in the modern， information technology and the development of all aspects of the service mode. This paper will hospital case management as a starting point， the analysis of the situation facing the hospital medical records management and summarizes the development trend of China’s medical record management on this basis.

[Key words]Medical insurance system； Case management； Situation； Development trend

[作者簡介]李秀華（1966.10-），女，黑龍江佳木斯人，大專，病案副主任技師，研究方向：病案管理。

隨著我國醫療技術的飛速發展，人們對于計算機技術的研究也在不斷深入并取得了階段性進步，而病案管理作為醫院管理的一部分在醫、教、研等方面發揮的作用越來越重要，應當根據新形勢不斷調整并順應時代的發展。本文將以醫院病案管理為起點，分析我院病案管理當前面臨的形勢和發展趨勢，做如下綜述。

1 病案管理的重要性

醫療檔案是醫師在對患者進行診斷和治療的過程中，用一系列文字、符號、影像等方式將檢查、治療方案記錄下來的總結，它是一種具有科學性、邏輯性、真實性的醫療科技檔案[1]。病案是患者在接受治療期間的基本醫療信息，可以為患者的后續治療提供必要依據，還擔負著管理醫、教、研和服務的重要作用，為公安和司法部門提供事故鑒定、醫療糾紛等方面的依據[2]。隨著我國醫療制度的不斷完善，住院人數的增加致使病案不斷增加，如何合理有效的管理病案，成為醫院管理中一項重要任務。為了協調患者、醫院和醫保機構之間的利益，有關部門給出了詳盡的醫保實施細則，并進行定期或不定期的檢查、考核，而病案則是考核內容之一，因此，跟隨當前形勢調整并加強醫院病案管理具有重要意義。

2 當前病案管理面臨的形勢

2.1 醫療改革和醫療保險對醫院病案管理提出更高要求

傳統的病案管理中由于歷史等原因使得人們對于病案的管理認識和使用上存在很大的偏差，傳統的病案管理更多地強調為醫師服務，但是卻忽略了對患者、社會的效益[3]。隨著我國醫保制度的不斷完善，病案被社會重視和利用，并且對病案管理提出更高的服務要求，管理人員需要拋棄陳舊的封閉式管理觀念，加強病案管理的服務觀念，從而建立一條適應醫改、適應社會的病案管理模式。隨著我國醫療改革的不斷推進，尤其是《醫療事故處理條例》的實施和不斷完善，這些均推進了我國醫療事業的不斷進步。時至今日，醫院的病案管理已經不僅僅局限于為院內服務，開始越來越廣泛的被社會重視和利用。由此看出，病案管理正朝著社會化方向發展，醫院病案管理也更加趨向于方便大眾，這些都對醫院的病案管理提出了更高的要求。

2.2 醫學模式的轉變需要病案管理改善服務職能

我國當前的醫療制度在不斷發展，醫學模式也從單一的生物模式轉向多元化模式。在接受診治的過程中，患者對自己的健康狀態享有知情權，他們有權利了解與自己病歷相關的內容，患者的監督意識也逐漸增強。以往病案管理的主要職能是為醫療、科研、教學以及預防等方面服務，在此過程中總是受醫學模式的限制，不同的醫學模式造就了與之相適應的病案管理服務職能[4]。至此，病案管理應當順應形勢的發展，應從單一的記錄患者病情，向綜合記錄心理、生理健康等方面發展，從只為醫院院內管理提供相關信息資源，拓展為給法律、理賠等提供依據，這樣才能夠更好地發展病案管理事業，提高醫院的病案信息資源的合理、充分利用。

2.3 醫院現代化管理希望病案管理順應信息化的發展

近幾年，醫院管理從過去的經驗管理逐步向科學管理過渡，管理層的決策更多依賴于信息數據的處理，方能保證管理人員決策的正確性和有效性[5]。而病案是醫院的基礎數據，其重要性顯而易見。隨著經濟的不斷發展，傳統的以手工處理病案的模式已經不能滿足病案信息的需求，且不同科室之間對于病案的要求不同。加上病案在管理過程中容易遇到存儲空間不夠，病案信息得不到充分的發掘。所以，為了迎合醫院管理的發展，病案管理必須順應社會信息化進程，善于利用電子計算機等技術不斷完善和創新病案管理。作為一名醫院的管理者，對醫院作出的每一項決定都更加依賴于對病案心理的分析，如：醫院不同疾病的搜費標準、哪些在醫療過程中投資過大等，如果不能夠充分利用醫院的病案管理將會導致自食苦果，從而在日趨激烈的市場競爭中失去活力和契機。同時，隨著科學技術的飛速發展，傳統的手工處理病案管理模式已經不能適應現代醫院管理的需要，傳統的模式被計算機取而代之的勁頭勢在必行。采用信息化管理能夠方便查詢需要的病案信息，并且能夠對病案進行二次開發和利用。此外，計算機電子病案在保存時并不需要顧忌存儲空間不夠等外在因素，能夠保持醫院病案得到更好地管理和利用。

3 病案管理發展趨勢

通過對醫院病案管理面臨的形式，現將該院病案管理的發展方向和趨勢進行了簡單的探討，具體如下。

3.1 手工病案轉變為電子病案

醫院病案管理已經從傳統的手工操作向現代化技術管理方向發展，它克服了手工采摘過程中存在的不足，如：檢索困難、查準率低等，能夠緩解醫院病案管理中存在的矛盾。傳統的手工病案存在費時費力等弊端，采用信息化管理之后，不僅提高了病案管理人員的工作效率，還提高了醫院的管理和經營質量。尤其對人員不足的基層醫院來說，給醫務人員和患者都帶來了極大的便利。因此，今后我院病案管理的發展趨勢，將重點改進信息化病案管理制度，不斷完善各項管理標準。

3.2 加速管理人員專業性進程

以往該院病案管理人員的專業知識相對較弱，因此必須提高管理人員的專業水平，丟棄陳舊和封閉的管理模式和管理思想，加強醫學知識和計算機操作的培訓。過去病案管理人員多為非臨床專業人員，在病案管理過程中遇到專業性錯誤也不容易察覺，一些專業術語和符號了解的也不夠透徹，因此病案管理人員應借鑒其他各科室的考核方式，每月進行一次醫學專業考核，平時應加強并鞏固醫學專業知識。另外，定期組織人員進行計算機操作培訓，每周進行一次業務總結，將工作中遇到的疑難問題擺出來大家一起分析，找出最優的解決方案，使管理隊伍逐步走向專業化。

3.3 從封閉式管理步入開放式管理

病案對醫院而言是一種寶貴的信息資源，利用計算機完善病案管理的信息系統，可以提高病案管理資源的利用率，從而提高醫院的醫療、科研和管理水平[6]。過去不同科室之間采取自我封閉式管理，現如今開始步入開放式管理，病案科也是一個相對封閉的科室，以前在患者眼里帶著一種神秘的面紗，并且多數醫院只為院內職員提供服務，屬于典型的自我封閉式管理模式。現如今，隨著醫院病案管理模式的不斷完善，病案室也從封閉的圈子走出來，為社會提供更多的服務，并且能夠及時、準確、有針對性的提供病案資料，逐步走向開放式管理模式。

4 結語

病案管理是醫院的重要組成部分，臨床上所說的病案管理包括了病歷的搜集、整理、保存以及利用等多個方面。它也是醫院開展臨床工作的基礎，其最終目的是為了方便患者診治，通過及時、準確的對醫療信心進行分析、預測，能夠為患者后續治療提供依據。當前，醫院病案管理模式面臨著醫改和醫學模式轉變等方面的挑戰，為了順應時代的發展，病案管理也應當調整管理方式，找到適合實際情況的發展方向，方能發揮醫院病案管理的重要的價值。

綜上所述，隨著我國醫療技術的飛速發展，人們的自我醫療保健意識也越來越強，社會對于病案信息的需求也在不斷增加，并且成為了一項重要任務。為了迎合形勢的發展，醫院需要做出諸如：加強管理人員專業素質、提高電子病案的利用率、從封閉式管理走向開放式管理等調整，方能促進醫院各項工作的開展，讓患者就診更加方便。此外，相關部門也必須根據本院實際情況采取積極有效的應對措施，使得醫院的病案管理更加完善，讓醫院病案發揮更大的作用。

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參考文獻]

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篇6

關鍵詞：PDCA循環法；病歷；書寫質量；效果研究

病歷書寫質量是反映醫師治療思路，是醫師醫療水平的書面體現，是有法律依據。病歷書寫質量的優劣反映整個醫院的醫療技術水平，具有相當重要的意義。目前因住院醫師多為大學應屆本科畢業生或研究生臨床經驗不足，導致病歷質量偏低。

1收集資料

1.1 F階段--查找、發現問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。

1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫師、病歷書寫質量持續改進小組成員做病案質量分析。

1.3 C階段--明確現行流程和規范，查找最新知識和信息。

2現行病歷書寫工作流程

2.1住院醫師采集病史

2.1.1患者入院后由住院醫師核對患者基本信息，詳細詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。

2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業、住址、患者及家屬聯系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。

2.2歸納、整理思路，住院醫師開始書寫病歷。

2.2.1根據采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進一步檢查。

2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內，如超過時間或病情發展快的需重新檢查。

2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當，是否滿足要求。

3上級醫師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路

3.1上級醫生對住院醫師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經濟負擔，并能更早確診及治療。

3.2對住院醫師的診療思路進行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：

3.2.1患者周轉快（主要為復查患者較多導致），電子病歷系統不完善，手術醫師：開晨會、學習傳達文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據太多，流程太多，太繁瑣，優化流程；

3.2.2住院醫師太少，經管患者數太多，醫師管的具體事務太多，如新農合、醫保都要醫師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫師副主任醫師都做住院醫師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細。

3.2.3上級醫師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫師配合默契度不夠。上下級醫師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統一思想。

3.2.4患者主訴表達不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫師聽不懂患者當地方言，可能誤解等。

3.2.5設備 打印機及醫用電腦故障、電子病歷信息系統不好使用及故障等。

3.2.6環節 住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。

3.2.7方法：監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等。

3.2.8年輕住院醫師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..

4 U階段--問題的根本原因分析

找出導致問題的根本原因是電子病歷系統不完善，住院醫師太少，經管病人數太多，住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等各種原因進行分析。

5 S階段--選擇流程改進的方案

通過頭腦風暴法，擬定并選擇改進方案：①科室全體醫師開協調會；②醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》；③科室制定書寫時間規定及上級醫師審核時間規定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫師應多掌握當地方言，準確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫師加強技能培訓；⑦醫務科加強監管力度；⑧醫院加大引進醫務人員，優化人員配置。

6運用PDCA管理基本理論

PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行科學程序）管理方法的特點進行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質量不斷提高應用中的意義[1]。

P階段--計劃階段：F發現問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調研現狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進計劃D實施改進方案C檢驗效果A流程標準化，持續改進）

D階段--實施階段：①召集全體醫師召開協調會，加強上下級醫師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》，抽出固定時間學習《病歷書寫管理規定》；③規定：上下級醫師有意見分歧時無條件遵守上級醫師意見；④績效考評內容加入病歷書寫質量進行考評。

C階段--檢查階段：①前期醫務科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期t務科可根據科室病歷書寫質量評定扣除績效工資，評分高的可適當激勵，見圖2。

A階段--處理階段：①經過PDCA循環，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質量，提高了工作效率；②在整個改進過程中，我們也發現上下級醫師之間的協調配合仍需加強；③人員不足和熟練醫師不足存在于整個流程的始終。

7結論

醫院日常管理中，運行病歷的監控是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措[2]，實施干預措施后我院病歷質量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環的應用對病歷質量的提高有明顯的推動作用，醫院逐步形成了制度完善、標準規范、監控多元的病歷質控體系，病歷質量持續改進效果明顯。

參考文獻：

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[關鍵詞] 電子病案；病案管理；信息

[中圖分類號]R197.324 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）07（b）-121-02

電子病案也叫計算機化的病案記錄，它是將傳統的紙張病案完全電子化，是通過電子設備將病人醫療記錄儲存、管理、傳輸和重現的過程，可以包括紙張病案的所有內容，如聲像、圖文等信息。電子病案完整的資料對數據處理、網絡傳輸、診療支援、統計分析是紙張病案所無法比擬的。

1電子病案的特點

1.1傳送速度快

全院各部門有關病人的資料在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能傳送到住院處、醫生工作站、護士工作站、有關行政管理部門。而通過互聯網進行異地傳輸，資料共享，傳送速度也是紙質病案所無法相比的。病人在醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡(IC卡)來傳輸，工作站在各自權限內訪問不受影響。

1.2內容完整，存儲量大

電子病案不僅可以記錄病史、病程、診療情況等紙質病案的全部內容，而且還可以記錄CT、MRI、X線、超聲等影像圖片，保證了病案信息的完整性。電子病案可存儲于硬盤、光盤等存儲量較大的存儲介質中。

1.3成本低

從短期看電子病案系統的一次性投入比傳統紙質病案要高，但從長遠來看，通過幾年的使用，可明顯降低病人的費用和醫院人力、財力、物力等各方面的開支。

1.4易于檢索

電子病案可以方便快捷地檢索查閱，提供多種方式的檢索，如姓名、性別、年齡、入院時間、出院時間、病種等，還可以進行模糊檢索等高級搜索功能。

2電子病案的作用

2.1提高醫務人員和病案管理人員的工作效率

通過編輯工具、典型的病案模塊等，有助于提高醫生書寫病案的效率。計算機自動處理醫囑，減少了護士不必要的轉抄工作，降低差錯率。檢查申請單及報告單的無紙化傳遞，可以加快信息傳輸，節約人力與成本和人為差錯。病人就診時不必要攜帶大量的紙張病案及檢查結果報告等，醫生可根據完整的醫療信息做出診斷，有助于提高病人的確診率。病案管理人員可以不必花費大量時間去整理大大小小的病案紙張和裝訂，有了電子病案可以省去病案的人工登記工作，還可通過系統進行各種形式方便快捷的查詢。

2.2信息異地共享

理想的電子病案應該在授權許可的情況下，可任意完整、準確、及時獲得個體的任何健康資料或相關信息。近年來，遠程醫療發展迅速，遠程醫療可以充分合理地利用衛生資源。遠程醫療的基礎，就是病人信息的異地共享。所以，實現電子病案，就為病人遠程信息共享和傳輸提供了強有力的支持，當病人轉診時，電子病案可以隨病人轉入新醫院的電子病案系統中。

2.3為醫院管理服務

根據醫院需要，及時采集醫療過程中的各種原始數據形成各種指標并及時反饋，有助于領導層的正確決策。通過電子病案系統，質量管理部門的人員不但可以隨時查看某病人的基本情況(危、重、急、一般等)、醫生首次病程記錄、主任查房記錄、手術通知及準備情況等，還可以對每位臨床醫生進行每月工作的質量考評。

2.4為宏觀醫療管理服務

電子病案能夠進行醫療管理所需的各種臨床療效分析并能自動轉換成相應的統計圖表，為國家宏觀醫療管理提供豐富的原始數據。管理部門可以從中提取各種分析數據，作為宏觀調控、制訂政策和指導工作的依據，如疾病的發生及治療狀況、用藥統計、醫療消耗等。當前實施的社會醫療保險制度需要依據病案信息實施對供需雙方的制約，同時也能根據大量樣本的病案資料，對醫保政策及方案做出制定和相應的調整。

2.5為教學科研服務

電子病案可以創建一個符合國家、國際標準的中西醫知識庫，其內容涵蓋中西醫疾病名稱、藥物學、方劑學、醫學術語、各科病案等多個方面，為臨床醫學科學研究和教學提供大量的實用工具與技術。同時電子病案還具有開放式數據庫結構和寫作系統，醫生可利用系統提供的學習積累功能生成新的處方和病案，使系統與使用者的知識同步增長，形成各自的專家系統。

3實現電子病案的瓶頸

3.1法律瓶頸

電子病案的最大困難是法律的認可。由于電子數據有容易修改的特征，而且作為病案數據又是由院方保存，因此在發生醫療糾紛時院方就會有說不清楚的問題，這是電子病案作為證據的法律級別較低的關鍵。因此，在技術上應該盡快采用電子簽名技術以及在計算機后臺方面存放修改記錄。

3.2標準瓶頸

標準的采用是制約電子病案發展的瓶頸，我國相關的標準并不健全，一些電子病案開發的公司對這些標準也不夠熟悉。目前，國際上普遍接受的標準有HL7（Heath level 7）V3.0電子數據交換標準；化驗檢查結果ASTM1238.88標準；影像檢查結果DICOM3.0 標準；疾病分類標準ICD-10。術語標準化將是今后發展電子病案的重要工作。

3.3經費瓶頸

隨著計算機技術的不斷成熟和應用成本的不斷下降，越來越多的醫院開始借助醫院HIS系統進行現代化的管理，這就為醫院實現電子病案打下了良好的基礎。但是，醫院HIS系統僅僅提供了文本方式的病案，要實現全面意義上的電子病案，還需醫學圖像處理系統PACS和醫學檢驗系統LIS的配合，以形成真正的多媒體電子病案。而HIS、PACS、LIS系統的全部實現，就意味著大量的資金投入，對于一個一般規模的醫院來說，困難程度是難以想象的。

3.4培訓瓶頸

計算機在醫院中的使用是近20年來的事，如果要推廣到各類人員，肯定會有培訓的問題存在。年齡和教育程度將影響培訓的效果，而且也將有一定費用和時間的投入。

3.5觀念瓶頸

無論是醫療管理者還是從事具體工作的人員，在電子病案認識上都有待提高。人們可以理解對醫療設備高額投入，卻不一定可以理解對軟件購買及系統維護的投入。

4實現電子病案的最終解決方案

4.1從政策上確認合法性

制訂相關的法律來適應病案電子化的發展，是目前急需解決的問題。電子病案從技術上說，存在著修改容易的優點，但這也是它最致命的缺陷。電子病案不同于紙張病案，容易給人便于造假的印象，這可能會直接影響到患者的根本利益。實際上，紙張病案也存在著造假的可能性，只不過人們從心理的角度更能接受紙張這個看得見的東西而已。從政策上和法律上制訂相關的電子病案發展規劃和技術要求，規范電子病案的管理制度，打消人們對電子病案的疑惑和不信任，是電子病案發展的根本基礎和條件。

4.2從技術上提供可靠性和真實性

在電子病案軟件的設計上，首先應該規范各類病案的基本格式，保證以文字、圖像和聲音等多媒體信息形成的原始病案文檔的真實性。其次應保證對病案的每一次操作(包括添加、刪除、修改)都有詳細記錄，保留最原始數據的真實性，即便是由于錯誤操作產生的數據，也應該保留錯誤操作的信息。

4.3從管理模式上保證有效性

參照發達國家的信息管理模式，可在每個地區成立有獨立法人資格、有法律監督機制的醫院數據管理公司。類似目前各地區的醫保中心，利用電信的寬帶，實時接受醫院每天產生的最新數據，當一個病人的病案完整傳輸后，醫院對該病案僅有查詢和調閱的使用權，而沒有修改的權限。

總之，電子病案是信息技術和網絡技術在醫學領域應用的必然產物，是醫院綜合信息系統的核心。與傳統的紙質病案相比，電子病案絕不只是介質的變化，同時它還具有紙病案所不具備的種種服務功能，它實質上是醫療全過程的信息化。電子病案信息系統的應用是醫學領域一場深刻的信息革命，必將極大地提高醫院信息現代化程度，對醫療衛生事業產生深遠的影響。

[參考文獻]

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篇8

[關鍵詞] 病案質量管理；問題；措施

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-114-02

病案資料作為教學、科研、醫保和傷殘鑒定的資料，具有重大的意義[1]。隨著人們法律觀念的增強，病案不僅成為醫院舉證責任的一個重要法律依據，也是評價和衡量醫院技術管理水平和醫療質量的重要依據[2]。病案工作是一個多環節緊密結合的工作，包含了從醫生和護士的病歷書寫、病歷的及時完成回收、整理裝訂、編碼、錄入、質量監控以及保存等的多個環節。充分認識到當前病案管理中存在的問題，采取針對性的干預措施，是提高病案管理工作的重要方面。

1 當前病案管理中存在的問題

1.1 病歷書寫質量不高

有些醫生對病歷書寫不重視，流于形式，導致病歷中記錄錯誤隨處可見，病案的學術價值和參考價值降低。實際工作中我們發現醫生工作時間緊張，繁瑣的病歷書寫占用醫生較多的時間，通常醫生多潦草書寫，敷衍了事。如病案首頁未提供具體的地址和聯系方式給出院后隨訪帶來不便，各種知情同意書（手術知情同意、輸血知情同意、各種有創操作知情同意等）的簽署不規范、不完善，病程記錄復制、粘貼嚴重（男病人出現月經史、手術日期是2011年8月1日寫成2009年8月1日），對危重病人缺少詳細搶救記錄。

1.2 病案回收不及時、內容不完整

病案的回收是病案室工作的第一步。病案回收及時與否是關系到病案室工作能夠按時順利完成的重要環節。實際工作中，病案存在回收不及時、內容不完整的情況。如：按醫院規定一般病人出院病歷回收時間是3天，死亡病歷是7天。通常在病人出院1周后醫生都不能完成病歷的書寫，而且病歷中所需要的資料不完整，這就給病案室工作人員的工作帶來了極大的麻煩。

1.3 病案整理到錄入各環節松懈，質量不能保證

病案回收之后需要進行整理、編碼和錄入工作，才能保證病歷的數據共享并使數據得到方便、永久的保存。而病案室人員多數是非病案統計專業人員，這些人員一方面年齡較大，學習新技術的能力較差；另一方面年資較高，團隊合作精神不強。我科現有工作人員11人，各崗位分配如下：由2個年輕人員負責回收全院病歷，3個年老人員負責整理，另設1個質控，1個編碼，1個錄入，1個庫房，2個復印，各崗位人員固定。這種流水作業需要各環節人員的緊密配合，一旦前一個環節工作人員工作時間拖延就會影響了后一個環節工作人員的工作。這樣一方面導致病案工作不能正常順利完成，影響病案質量，另一方面也導致病案室內部人員的不團結。

1.4 病案保管不完善，空間緊張

醫院每個月有多少出院病人就有多少份病案，對我院而言，每個月的出院病歷多達3400本。而現有的庫房已不能滿足日益增加病案的存放。在一百多平方米的庫房存放著330 480份病案，有些只能堆放在過道上。這樣在病案借閱或病案復印時會出現查找困難。此外，病案不能妥善保管，隨意堆放，若遇到潮濕、蟲咬情況，后果則不堪設想。

1.5 病案借閱的問題

病案資料的借閱必須履行一定的手續，如果借閱手續存在著漏洞，導致超過借閱期限不能正常歸還，而未記錄或錯記借閱人名字，則會導致一些病案不合理外流或無法查找[3]。防止醫生借閱病案轉手給病人，造成病案的丟失。防止醫生借出病案后修改住院志，使病案失真。

1.6 缺乏病案管理專業技術人員

病案管理人員不是病案專業人員，對病案工作的流程、合理統籌安排缺乏系統性和宏觀性，導致病案室工作效率低下。各崗位人員相對固定造成對非本崗位工作不熟悉，在職的病案管理人員沒有經過系統的崗前和崗上培訓，整體素質不高。

2 提高病案質量工作方法

2.1 提高醫護人員病歷書寫規范化和對病歷的重視

2.1.1加強醫院領導層對病案工作的重視和支持 向領導說明當前病案回收不及時、病歷書寫不規范等情況，加強領導層對病歷的重視，是落實病案工作要求的有效保證。

2.1.2 加強對臨床醫護人員病歷書寫規范和相關法律法規的培訓 認真學習2010年衛生部的病歷書寫基本規范，強調病歷內涵質量要求，注重觀察、分析、處理記錄，以提高醫生的臨床思維能力、觀察分析問題能力，使記錄的內容有價值。

2.1.3對運行病歷實時網上監控 醫務科、質安部、病案室實時對運行中病歷進行書寫質量情況抽查，發現問題及時反饋給臨床科室，促使醫生及時改正錯誤，提高病歷書寫質量。

2.1.4采取必要的獎懲措施 對屢次病歷書寫不規范或病歷欠缺的科室及個人進行再教育和懲罰，以加強醫護人員的法律意識和責任感[4]。各科室負責人員要加強對病歷書寫規范和檢查制度，及時發現后予以指導和教育。

2.1.5 提高病案的回收率，縮短病案回收時間 病案的回收率和回收時間是決定病案室工作效率的一個重要方面。因此，加速病案的回收，是減少臨床科室病歷堆積的一個重要方法。

2.2 完善電子病歷系統和病案回收制度

2.2.1 病案室和質安部聯合制定病案回收制度 經常與臨床科室責任心強的、有扎實臨床專業技能的資深專家和質控人員一起座談，采納一些有益的建議。特別是經常要與科主任多聯系，得到科主任的協助，可大大地提高出院病歷的回收率。另外對新入職的醫生進行病歷書寫培訓，使其明白病歷書寫質量和病歷及時回收的重要性。

2.2.2全面完善電子病歷系統，向軟件公司提出把病歷書寫有關時間限制的規定固化在軟件中 如搶救結束后6小時內補記搶救記錄、患者入院后24小時內完成住院志、8小時內完成首次病程記錄等。促使醫生在規定的時間內完成各種病歷書寫，徹底杜絕患者出院后較長時間還未病歷書寫的情況，從而有效地提高出院病歷的回收率。

2.2.3采取必要的獎懲措施 對病案回收不及時的科室和個人予以一次警告、二次懲罰的措施，督促醫生盡快完成病歷的書寫和上交。

2.3 提高病案整理到錄入各環節的工作效率

2.3.1制定嚴格的病案整理到錄入制度 如根據每個月病案數量推算下個月病案的大概數量，然后定出每天每人應該完成的工作量。這樣每人就可以有計劃安排工作和休息時間，病案室工作也能順利按時完成。當然需要病案的及時回收和科室各環節的緊密配合作為前提。

2.3.2 改變現有工作流程 每個病案工作人員負責部分科室的病歷從回收到錄入的各環節工作。部分崗位采取輪崗，制定嚴密的應急支持措施，有效避免了因各環節工作人員摩擦而影響工作效率。

2.3.3 要求醫院領導增加病案室人員 我院現有病床數是1280張，按病人床位數：病案室工作人員比例為100∶1的要求，我科至少還差2名人員編制。

2.4 重視病案的保管

2.4.1充分大的庫房是解決病案保存的一個基本條件 病案管理人員要向醫院領導說明病案保存的意義和重要性，以便得到支持申請足夠大的空間存放病案。

2.4.2 數字化文檔 隨著我院發展速度加快，新增病案的速度也加快，但病案庫房不能相應擴大。而解決矛盾最有效方法就是將醫院現存的紙質病案或每日新增的病案轉換為具有電子文件性能的數字化文檔。

2.4.3 建立一套完善的借閱制度 病案管理人員要嚴格制定病案借閱規定、手續和歸還時間，決不能代簽或不簽名[5]。規定借閱病案必須在借閱室完成，嚴禁醫生為出院病人借閱病案，不可隨意修改借出病案內容。

2.5 重視對病案工作人員的繼續教育

病案室工作人員多數為非本專業人員，對病案室的工作缺乏系統了解，專業知識不強。所以，繼續教育培訓是提高病案工作人員專業水平、提高病案工作效率的關鍵[6]。

總之，當前病案質量管理中存在病案書寫質量不高、病案回收不及時、不完整、病案整理到錄入各環節松懈、病案保管不完善等問題。針對這些問題，本文提出提高醫護人員病案書寫規范化和對病案的重視程度、提高病案的回收率、縮短病案回收時間、重視病案的保管、完善病案管理制度和對病案工作人員的繼續教育等措施，以期提高病案質量管理工作。

[參考文獻]

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[5] 劉敏榮. 新形勢下如何做好病案對外借閱[J]. 中國病案，2001，2（3）：14.

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一、以更新服務理念為前提，加強檔案人員素質培養

為使醫院檔案管理工作能更好的為醫療衛生改革和醫院事業發展服務，必須重視醫院檔案人員的培養，實現檔案管理現代化。一是醫院檔案工作的發展是動態的，在檔案管理中檔案人員要改變管理就是保管，“坐等上門”、“閉室自守”的傳統觀念，圍繞醫院各項工作需要積極主動提供利用檔案。二是要樹立檔案工作的時效觀，及時準確地為利用者提供檔案。三是要樹立檔案的價值觀，檔案人員要充分認識檔案的價值和作用，特別是要認識到醫學科技檔案就是潛在的生產力，一旦發揮作用就能為醫院乃至社會創造效益，更主要的是服務于患者，提高廣大人民的健康水平。檔案工作人員素質的提高，應包括思想意識、知識結構和操作技術等內容，要培養既懂專業知識，又懂信息技術，具有綜合工作能力的信息專業人才和新型的高層次管理人才，使檔案工作適應知識經濟時代的需要，適應社會發展的需要。

二、以健全檔案管理制度為基礎，促進檔案管理規范化

醫院檔案部門要在認真執行國家檔案局、衛生部《醫療衛生檔案管理暫行辦法》、《醫學科學技術檔案管理辦法》的前提下，聯系衛生改革實際制定本單位的規章制度體系，使醫院各類檔案管理工作有法可依，有章可循。由于醫院檔案工作內容繁雜、專業技術性強、檔案保管要求和機密程度高，因此應建立符合醫院實際情況的檔案管理制度，并在工作中不斷完善。其中建立和健全檔案收集制度尤為重要。從醫院整體角度看，醫院臨床各科室、醫院行政管理及后勤各部門，都或多或少地會形成一些文件材料，這種分散性往往會影響檔案的收集工作，再加上一些部門對檔案作用的忽視，也會給檔案收集造成一定困難。這就需要我們在提高醫院全員檔案意識的同時，建立和完善檔案材料的傳遞、登記制度，實現動態管理，一旦發現遺漏丟失，及時查找補救，確保檔案資料的完整。

三、以開發利用為途徑，增強檔案服務效能

醫院檔案利用工作要變被動服務為主動服務，樹立利用就是服務的觀念，重視加強對檔案利用多層次、多用途的研究。不僅研究當前的利用者，還要研究潛在的利用者；不僅研究本院臨床、醫技和行政科室的需求，還要研究外單位醫保、社保、農村合作醫療、公檢法以及患者個人的需求；不僅研究利用范圍的變化，還要研究利用方式和內容的變化。這就要求檔案人員要從自我封閉的圈子中走出來，不但要做好常規查檔對象的接待工作，而且還要加強與醫院各管理部門的聯系，主動深入到各科室，了解他們對檔案信息的實際需要。要做好編輯研究選題，根據需求變化及時、準備、全面編制不同的編研材料，滿足醫院發展建設需要。同時還要清楚地認識到醫院檔案部門也是醫院服務社會、服務患者的一個重要窗口，要以快捷優質的服務滿足社會和患者的需求。醫院檔案部門要以開發利用為目標，逐步從“封閉型”向“開放型”，從“保管型”向“綜合型”轉變。檔案室藏由“單一型”向“綜合型”發展，搞好檔案、資料、情報信息的一體化服務，這樣可以使醫院的各種信息互相補充，互相滲透，構成醫院信息的完整體系，使檔案室成為信息儲藏中心和利用中心，從而更好地為各級領導決策服務，為醫院各部門工作服務，為醫院的發展建設服務，為社會各界和人民群眾服務。

四、以信息化建設為手段，提高檔案管理現代化水平

檔案信息化是新時期檔案事業發展的必然趨勢。隨著醫院信息網絡的建設和發展，使辦公逐步進入現代化，出現了大量的電子文件和以電子文件為主體的電子檔案。然而現代化技術在目前大多醫院的檔案管理中的應用還很不盡人意。作為新時代的檔案管理者，必須具備超前的意識，要熟練掌握計算機應用的基本知識，采用電腦網絡管理病歷檔案，定時對病案的各種信息進行規范分類統計和科學分析，及時為醫院領導提供決策依據。在此基礎上，在文書、人事、會計、基建、設備和科研等各種檔案管理上全面采用電腦管理，編制各種門類檔案的分類大綱，采用專業軟件，對各種檔案進行分類、組卷和編目、編號，提高工作效率，方便檔案的管理和利用。同時，借助于錄放機、監視器、多媒體電腦技術等手段，可以使檔案信息在現代化機器設備中快捷、準確、方便地再現，使檔案信息的處理、傳輸獲得前所未有的效果。

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關鍵詞：醫院；收費管理

隨著全國醫療衛生體制的不斷深入，醫療收費作為公立醫院經濟收入的主要來源，關系到醫院的整體發展，醫院的收費管理工作顯得越來越重要。醫療費用增長過快，看病難、看病貴已成為老百姓比較關心的話題之一。醫院收費管理部門作為醫院經濟管理和財務管理的重要部門，是國家物價政策得以正確執行的關鍵環節，對醫院能否合理、合法收費起到至關重要的作用。下面將從七個方面來探討如何加強醫院的收費管理工作。

一、加強醫院組織領導，成立醫療收費管理小組

公立醫院應成立專門的醫療收費管理小組，由分管院長任組長，財務部收費管理科牽頭，收款處、住院處、各臨床科室、微機中心、醫保辦等多個相關部門共同參與、各負其責。各臨床科室主任（護士長）為本科室醫療收費管理工作的第一責任人，對本科室的醫療收費管理工作全面負責，同時應設立專職（兼職）價格錄入人員，成本核算員，配合醫療服務價格工作的開展實施，切實將每項收費政策落實到位，防止多收費、錯收費、漏收費情況的發生。各科室各部門應充分意識到醫療收費管理工作的重要性，自覺規范收費行為，營造誠信、守法、規范收費的良好氛圍。

二、建立健全醫療收費管理規章制度

根據我院醫療收費工作實際情況，目前已經建立了《青島市市立醫院醫療價格查詢制度》、《青島市市立醫院醫療價格咨詢管理制度》、《青島市市立醫院投訴接待制度》、《青島市市立醫院收費復核制度》、《青島市市立醫院費用審查制度》、《青島市市立醫院床位管理制度》、《青島市市立醫院住院費用一日清單制度》等十幾項制度；財務部申報新項目新材料工作流程、財務部項目增加、調價、修改工作流程、財務部核查五萬元以上醫療費用流程、財務部新增醫保診療項目對照工作流程等六項工作流程以及崗位職責和工作標準等等。同時還準備了特殊檢查、特殊耗材、特需服務、醫保外用藥知情同意書等紙質文件提前告知患者特殊醫療費用的具體情況，尊重患者的知情權和選擇權。

三、規范調整醫療服務項目價格，推動醫院健康發展

2012年國家頒布了新的《全國醫療服務價格項目規范》，一共9360項，涉及綜合、診斷、治療、康復、輔助操作和中醫六大類。新的醫療服務價格項目規范適當調整了護理、手術、診察等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格和中醫服務項目價格，降低了大型醫療設備檢查治療和檢驗項目價格。

2015年4月1日，青島市新版首批5115項醫療服務項目價格公布執行，其中綜合類49項，平均增幅約88 %；中醫類327項，平均增幅約210%；手術類3832項，平均增幅約137%；實驗診斷類907項，平均降幅約2.3%。

2015年4月3日，青島市公布了新版第二批178項影像類檢查降價項目，包括核磁共振、CT和超聲三類檢查項目，平均降幅在20%以上，最大降幅為3.0T核磁共振檢查，收費標準由原來的每次1000元降至每次280元，降幅為72%。

2015年4月9日，青島市公布了新版第三批77項核醫學診斷類降價項目，降幅為5%～50%，平均降幅約19%。

針對青島市新版醫療服務項目價格文件的出臺，收費管理科及時對最新的物價文件進行了學習研讀，對新舊收費項目逐一進行對接；對門診醫生工作站、體檢中心項目逐一進行對照；對項目內涵的內容仔細研究；對除外內容中涉及的材料進行強調；對醫療收費中易出錯部分和收費重點部分及時對相關科室進行培訓。同時我院還成立了價格巡查小組，新舊銜接階段每天對各病區進行不間斷巡查，對新版醫療服務項目的價格公示情況、收費情況、政策解釋情況、患者意見建議處理等情況進行實地督查，及時解決上報存在問題，避免發生違規收費、發生投訴，確保新版醫療服務價格的順利實施。

四、加強人員培訓，強化人才建設

收款處是醫療收費管理工作的第一道關口。收費人員要充分認識到醫療收費工作的嚴肅性、重要性和法制性，要熟知最新的收費標準、收費項目和收費范圍，做到統一、 規范、合理、準確收費，不斷提高專業技術水平，提高收費的準確率和工作效率。同時，醫院要加強對收費人員的職業道德教育，通過對收費人員的思想教育、溝通技巧及行風行業服務態度的教育，使他們意識到自己處于服務窗口，自己的言行直接關系到整個醫院的社會形象，從而加強自身責任感和榮辱觀，遵守職業道德，保證資金的安全。

住院患者出院前由各病區辦公桌護士對長期、臨時醫囑、各項檢查化驗項目逐一進行認真審核，查對各項計費是否正確，有無自立項目、分解項目、套收項目、重復計費和漏收費現象發生，確保在患者出院結算前更正完畢。患者結算時由住院處人員再次對各類收費項目進行審核，發現問題及時向相關科室反饋，保證住院費用準確無誤。

同時公立醫院還應加強對醫務人員的職業道德教育和誠信教育，一切以病人為中心，不斷提高醫療服務質量，自覺維護醫院的信譽和白衣天使的形象，在治療過程中做到規范檢查、合理用藥、適當治療、正確收費。嚴格禁止將醫務人員收入與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤；及時制止為追求經濟利益而發生的不合理用藥、用材和檢查檢驗行為，防止“兩頭翹”現象的發生。

五、加大收費透明力度，實行陽光收費

看病難、看病貴已經成為當今社會的一個焦點話題?；颊呔驮\過程中在關注醫療服務質量的同時更加關注自己的醫療消費是否合法、是否正確。對此青島市立醫院在門診大廳、住院處、門診科室、各病區采取電子觸摸屏、滾動屏等形式對醫療收費情況進行了明確的公示以方便患者隨時即時查詢藥品、檢查、手術、化驗、耗材、住院等各項費用。同時對住院患者每日發放一日清單及時了解當日發生的住院費用?；颊呋蛘呒覍賹︶t療收費若有疑問，各病區護士站和收費管理科給予耐心解答，對存在的問題及時解決處理，做到讓患者及家屬理解并滿意，讓老百姓看病看得放心，花錢花的明白。

六、加強對醫療收費的考核，建立績效評價機制

收費管理科工作人員每月到病案室抽取一定比例的出院病人的病歷，根據該病人的住院號打印出住院費用明細，核對醫囑與收費是否一致，收費項目是否規范。若發現多收、漏收、分解收費、自立項目收費、缺乏收費依據等違規行為，立即下達整改通知書進行改正并跟蹤改進情況，對存在的共同性問題進行指導匯總歸類，同時將檢查分值和結果每月形成醫療收費核查通報，MOA上全院進行公示，并與科室績效考核相掛鉤。每月到臨床科室對收費工作展開調研，采取日常監督、專項監督、患者監督相結合的方法，病人住院時發放意見卡、滿意度調查表、出院病人隨訪表，征求患者的意見和建議，確保醫療收費管理工作的良性循環、有效運作。對病人投訴中反映的問題進行調查核對，提出處理意見，要求科室限期改正，同時做好工作檢查記錄，對檢查中出現的問題提出改進方案，保證收費工作合理化。

七、重視醫院信息化建設，促進醫療收費管理

隨著科學技術的不斷發展，信息化管理在醫院管理、醫療收費管理工作中的作用越來越明顯。收費管理科工作人員對醫院HIS系統中醫療服務項目的收費編碼、規格、計價單位、價格、備注、住院收據類別、門診收據類別、核算項目類別、會計科目類別、病案首頁類別等信息進行準確錄入，確保醫療收費項目基本信息正確無誤。在符合相關法律法規的前提下，根據臨床科室工作要求對價格信息進行錄入、核對、修改、增減、維護等，有效防止科室自立項目，自定收費標準現象發生，臨床科室只負責錄入，不得隨意變動價格。青島市市立醫院推出的“一卡通”服務，為患者節省時間的同時也使得醫療收費更加規范、更加人性化服務?；颊邇H憑一張卡就可以進行掛號、劃價、交費、就診、取藥、打印化驗報告等多功能操作。同時患者就診過程中取消了傳統的手工處方，實行電子處方、電子醫囑，醫療收費系統自動劃價，確保了所有收費價格的準確性和權威性。

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