導語：如何才能寫好一篇定點零售藥店醫保管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

暫行辦法

日前，為規范全省城鎮基本醫療保險基金先行支付管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結合實際出臺了《福建省城鎮基本醫療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。

《辦法》規定，福建省城鎮參保人員，若因第三人的侵權行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫療終結后，向參保地醫療保險經辦機構書面申請，提交導致疾病證明、第三人不支付證明、醫療費用票據等材料，由基本醫療保險基金先行支付參保人員的醫療費用，再由醫療保險經辦機構向參保人員或第三人追償。

參保人員發生的相關費用不在基本醫療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實施范圍。

（小 林）

福建省人社廳調研組赴漳州調研社會保障卡

建設情況

8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫保中心組成的調研組由信息中心李念超主任帶隊，對漳州長泰縣社保卡發放緩慢等情況開展調研，省醫保中心康建設副主任參加了調研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調研。

調研座談會分兩場進行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫保中心、縣新農合管理中心、中國銀行長泰支行領導和具體經辦社保卡的人員參加了調研座談會。會上，參會人員就社保卡發放緩慢問題展開討論，深入分析了社保卡發放緩慢的原因、明確各部門的任務和分工、落實各環節責任單位和整改措施，以確保社保卡盡快發放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫保中心、社會養老保險管理中心、機關社會養老保險管理中心、就業培訓中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續就解決社保卡發放進度問題進行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設的總體思路，提出構建信息化建設的“六個平臺”――社會保險統一的業務平臺、全省統一的數據平臺、全省統一的網上辦事平臺、社保卡服務平臺、安全保障平臺和設備交換平臺，通過平臺建設為社會保障事業提供堅實的技術支持和保障。

李念超主任在調研中強調，關注民生、保障民生是人社部門的職責所在。推進社會保障信息化建設，是提高保障服務能力的重要舉措，是最終實現便民、利民、惠民的重要途徑，相關單位一定要高度重視，要從大局出發，加強領導，確保社會保障卡發放相關工作順利推進。康建設同志在調研中指出社會保障卡建設是一項復雜、龐大的系統工程，相關各部門應協調推進，明確任務和分工，落實措施和責任，想方設法盡快把社會保障卡發放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實際的問題。

（漳州市醫保中心）

泉州、福州等地建立城鎮居民大病保險制度

今年以來，泉州、福州等地扎實開展城鎮居民大病保險工作，將城鎮居民參保人員大病高額醫療費用納入保障范圍，切實減輕了參保患者的負擔，進一步提高了醫療保障的水平和質量。

根據泉州市《關于開展城鎮居民大病保險工作有關事項的通知》規定，泉州市自2013年1月1日起實施城鎮居民大病保險。城鎮居民參保人員發生的自付高額醫療費用扣除基本醫保報銷后個人年度累計負擔的合規醫療費用，超過統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入即進入大病保險。具體補助標準為：5萬元（含5萬元）以內的，補助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補助比例為70%。在一個結算年度內累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮居民醫保基金中支出，不向參保人員另行收取大病保險費用。

根據福州市《關于建立我市城鎮居民大病保險制度的通知》規定，2013年1月1日起福州市建立城鎮居民大病保險制度。在一個參保年度內，福州市城鎮居民參保人員因患大病發生的個人負擔的醫保目錄內住院及門診大病醫療費用，超過上一年度統計部門公布的城鎮居民人均可支配收入部分，10萬元以內，給予大病補償，補償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費即可享受城鎮居民大病保險待遇，保費全部從城鎮居民醫保基金中支出。

（福州市、泉州市醫保中心）

漳州市啟動廈漳泉社保卡同城結算體系

繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實施廈漳泉社保卡同城結算體系，依托全省聯網信息平臺，漳州市城鎮職工和城鎮居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫購藥實時結算，無需辦理任何其他手續，也不影響原有醫保待遇享受。社保卡“同城化”結算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標志著廈漳泉基本醫療保險服務“同城化”的初步形成。

（漳州市醫保中心）

廈門市：首批45家鄉村衛生所正式納入醫保

服務體系

日前，廈門市社保中心與來自島外四區的20家基層衛生院簽訂了《鎮村衛生服務一體化醫保服務補充協議》。自此，廈門市鄉村衛生所納入醫保服務正式拉開序幕。

自基本醫療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負擔，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統籌城鄉、持續發展、管理服務一體化的全民醫保體系，并被人力資源和社會保障部譽為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫院、社區醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務網絡，基本實現了醫療服務網絡的立體化提升，使得基本醫療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫保服務。2010年，廈門市建立起城鄉一體的居民醫療保險基金管理制度，實現城鄉居民醫保的統一標準，進一步提高了農村居民的醫保待遇水平。為了方便農村居民在家門口的鄉村衛生所、社區衛生服務站也能刷社保卡就醫，廈門市人力資源和社會保障局多次聯合財政局、衛生局等相關部門對全市200多家鄉村衛生所、社區衛生服務站進行指導驗收，確定了首批45家鎮村衛生服務一體化管理的鄉村衛生所通過寬帶實現了與社保信息系統的實時連接，納入醫保服務體系，農村居民憑社保卡象在大醫院一樣方便的就醫并實時結算醫療費。

鎮衛生院對鄉村衛生所的人員、業務、藥械、信息機績效考核等方面予以規范管理。鄉村衛生所主要承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的初級診治，納入基本醫療保險范圍，實行零差額銷售。

鄉村衛生所擔負著農民群眾健康保障的重要責任，不僅為農民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉村醫生“土生土長”的地域性特征，更適合農民群眾的就醫需求。因此，鄉村衛生所納入醫保服務體系具有重要的現實意義。據了解，首批45家鄉村衛生所將于國慶期間開通醫保連線，屆時農村居民也可以同其他城鎮居民一樣，持社保卡到衛生所看病就醫，享受國家基本藥物優惠的政策。

（林 微）

福安市全力推進職工醫療保險擴面征繳

福安市醫保中心不斷創新工作方法，深挖擴面資源，有序推進城鎮職工醫療保險擴面征繳工作。一是深入企業加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠東華美電機有限公司等企業宣傳醫療保險政策，發放宣傳材料，努力使各單位認識參加醫療保險的必要性和重要性。二是召開企業員工座談會。與東方康寧超市等企業員工召開座談會，解讀醫療保險政策。三是多次與勞動監察聯手到企業督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業擴面72家，職工1428人，征收醫療保險費428.37萬元。

（福安市醫保中心）

尤溪縣擴大門診特殊病種 提高補償限額

2013年度的尤溪縣城鄉居民醫療保險門診特殊病種擴大到27種，補償比例和年度限額作了調整，參保人員待遇水平進一步提高。

2013年起，終末期腎病補償不設年度封頂，16個病種補償比例調整為80%，11個病種補償比例調整為70%，年度封頂調整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補償限額調整為1萬元；糖尿病、結核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強直性脊柱炎年調整為3000元；類風濕關節炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍為2000元。

參保人在相應等級醫療機構經主治以上醫師出具疾病診斷證明書并經醫院醫保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫保中心申請確認。門診特殊病種經確認登記后，參保人病種用藥符合補償范圍規定的可按政策比例補償，且費用計入大病補充醫療保險理賠范圍。

截至9月中旬，尤溪縣城鄉居民醫保門診特殊病種已累計補償13460人次，補償437.94萬元。門診特殊病種補償政策的調整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫療費負擔，切實讓參保人員得到實惠，進一步發揮了醫療保險風險共擔，互助互濟功能。

（尤溪縣醫保中心 魏觀）

漳平市醫保中心對定點零售藥店進行暗訪

加強對基本醫療保險定點零售藥店的管理，不斷提高定點藥店的服務質量，更好地為廣大參保人員提供優質高效便捷的服務，是醫保中心的工作目標。

篇2

一、創新思路，搶抓機遇，各項工作穩步推進

（一）加大培訓和轉移力度，就業服務工作開局喜人。

堅持城鄉統籌、培訓服務齊抓、需求供給對接、就業創業并舉的思路，以提高就業能力為前提，維權服務為保障，轉移就業為目的，把促進就業作為服務民生和推動我縣經濟社會和諧發展一項戰略任務來抓，逐步做大做強了勞務經濟，拓寬了農民增收渠道，就業工作走在了全市先列。

一是搞好就業困難群體援助。組織開展了以“宣傳《就業促進法》、落實社保和崗位補貼、提供有針對性的援助服務”為工作目標，以“宣傳到位、登記到位、家訪到位、幫扶到位”和“送政策、送崗位、送補帖、送服務、送溫曖、送貸款”六送為主要內容的“就業援助月”活動。活動期間：全縣共登記認定的未就業困難人員xx 人；摸清已就業未享受政策的就業困難人員xx人；組織專場招聘會x場；幫助就業困難人員實現就業xxx人，其中企業吸納就業67人、公益崗位就業5人、高校畢業就業54人、殘疾就業困難人員就業2人。

二是充分發揮就業平臺作用。全面落實對城鄉求職人員提供免費政策信息咨詢、職業指導和職業介紹的扶持政策。抓住春節前后農民工大量返鄉及外出的有利時機，出動工作人員，免費發放《外出務工須知》、維權手冊和用工信息10000多份。組織舉辦“民營企業招聘周”活動一次，為農民工提供了xx個工種近xxx個就業崗位，有xxxx余名農民工就近找到了合適的就業崗位。

3月至5月，我局派有關人員分別參加了我市組織的“2011春季人才招聘會”及省人力資源和社會保障廳在三河組織的招聘活動，收集可用工信息400余條。4月中旬為落戶XX的宏昊假日大酒店、河北城運包裝有限公司、河北興業燃氣公司和北京國壯食品有限公司等8家企業召開專場招聘會，xxx余人應聘了xx余個崗位，招聘成功率xx%。

上半年農村勞動力轉移全縣穩定在外xxxxx人，其中省外xxxxx人。城鎮新增就業人數 xxxx人，下崗失業人員再就業xxxx人，其中就業困難對象再就業xxx人，城鎮登記失業率為x.x %。為解決在外務工人員后顧之憂，局領導率相關部門的同志深入到輸出集中的鄉鎮看望慰問留守老人、留守兒童和困難戶,切實做好了留守老人和兒童工作。

三是積極開展技能培訓活動。就業訓練中心和其他定點職業培訓機構全面落實了對就業困難對象提供免費就業再就業培訓的扶持政策。5月4日我局結合京津冬季供暖所需，針對農村大齡人員就業難，組織了開展了2011年第一期“燃油燃氣司爐工培訓班”，培訓農村勞動力xx余人，年底全部就業與京津供暖市場。拉開了我局今年開展“陽光工程”，針對農村勞動力開展的實用技能培訓的序幕。

建立健全政策扶持、創業服務、創業培訓三位一體的創業促就業工作機制。扶持下崗失業人員自主創業，鼓勵高校畢業生面向基層創業，引導外出務工人員回鄉創業。抓好創業培訓的組織實施、教師培訓等工作，不斷拓展“xxx”培訓項目，打造創業培訓品牌。今年x月x日，我局又組織了一期“xx”創業培訓，由創業指導中心實行全程管理和服務。創業培訓xxx 人，帶動就業近千人。

四是充分發揮失業保險調穩作用。加大力度做好失業保險擴面工作，采取各種措施，繼續宣傳失業保險政策法規，增強單位和個人失業保險意識，提高參保繳費積極性。積極開展失業保險新增參保的擴面工作。上半年全縣新增參保單位5戶，失業保險新增擴面參保xxx 人，占年計劃目標的xx％；累計征收失業保險費xxx.x萬元，為維護社會穩定，推進企業改革作出了貢獻。

（二）做好政策的落實和爭取，社會保障工作穩步推進。

社會保險政策宣傳到位，待遇支付到位，社會保險政策的執行力和公信度大為提高，積極參加社會保險逐漸成為人民群眾的共識，全縣社會保險工作走上了良性循環、科學有序的發展軌道。

二是工傷保險再擴面。加強了對新修訂的《工傷保險條例》的學習和廣泛宣傳，進一步完善了全縣工傷保險參保單位、基金征繳、財務軟件及待遇審批等基礎信息。按照省座談會要求和市《關于企業“老工傷”人員納入工傷保險統籌有關問題的通知》，為把“老工傷”納入市級統籌進行了全面核查和摸底。截止6月底，全縣工傷保險參保人數達到xxxx人，征收基金xx萬元，支付待遇x.x萬元，參加市級統籌后支出戶余額xx.x萬元。

三是生育保險有新結余。截止6月底，生育保險參保職工xxxx人，征收基金x.x萬元，上半年結余基金xx.x萬元，保障女職工在生育期間得到必要的資金補償和醫療保健。

四是積極爭取我縣成為國家新型社會養老保險試點縣。為了爭取將我縣列為國家新型農村和城鎮居民社會養老保險試點縣，進一步改善我縣廣大農民群眾和城鎮居民生活狀況,我們積極向縣委、縣政府主要領導請示匯報，并數次赴省廳、市局爭跑試點縣資格,同時提前對我縣農民和城鎮居民生產生活實際、繳費承受能力和符合參保條件的人群范圍等進行了全面細致的摸底調查，對參保資金需求進行了詳細測算，形成了較為翔實的基礎數據和申請材料，于今年5月完成了上報工作，為全縣農民、城鎮居民參加養老保險創造了基礎條件。我縣在全市2011年上報的6個試點縣區中名列第三位，實現了列為國家新型社會養老保險第三批試點縣的目標，新型社會養老保險工作于7月份全面啟動。

（三）進一步完善機構，醫療保險工作有序開展。為貫徹落實中央、省、市有關政策，進一步改善醫保服務和管理，經縣委、縣政府研究決定于3月19日正式成立XX縣醫療保險事業管理局并為該局配備了人員、設備、確定了地點、逐步健全機構，確保醫保工作穩步推進。

一是規范醫保服務行為。5月3日起，正式展開城鎮基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店資格申報審核工作。我局受理并負責日常材料申報初審工作，為各申報單位建立了定點資格申報檔案。抽調六名工作人員組成考察組，以原定點單位為重點，對各申報單位的院容院貌、規章制度、微機管理、設備配置等進行了實地考察。督促各定點單位建立了與基本醫療保險要求相適應的內部管理制度；建立了和縣醫保局中心網絡相配套的計算機管理系統；設置了醫保專門機構并配備了專（兼）職管理人員。以定點醫院為重點進行了履行醫保協議情況的專項稽查，對發現的問題下達了整改通知書。取消友誼醫院定點醫院、定點門診資格；取消華佗XX建設街店定點零售藥店資格。確定了xx家醫保定點資格單位，其中定點醫院x家，門診x家，零售藥店xx家，基本滿足了城鎮參保人員的就醫購藥需求。

二是醫保擴面工作進展順利。2011年參保居民xxxxx人，參保率為xx.x%。全年共征收居民醫保基金xxx.x萬元，其中征收居民個人繳納醫保基金xxx.x萬元，爭取到縣級配套基金xxx.x萬元，中央、省配套基金xxx.x萬元。截止5月底共支出醫保費xxx.xx萬元。1至5月職工正常繳費單位xxx個，參保人數xxxxx人，其中在職職工xxxxx人，退休職工xxxx人，參保率達到xx.x%。醫保費共計收入xxx.xx萬元，其中統籌金收入xxx.xx萬元，個人賬戶收入xxx.xx萬元。共支出醫保費xxx.xx萬元，其中統籌金支出xxx.xx萬元，個人賬戶支出xxx.xx萬元。

（四）積極探索，不斷規范人事工作。一是全縣行政、事業單位人員統計摸底工作基本完成。從5月份開始，對全縣行政、事業單位管理、技術、工勤、離退休8類人員進行了拉網式統計，為下一步深化職稱改革、細化考核、強化績效提供準確的數據信息。

二是干部考核和歸檔工作進一步規范。開展干部檔案專項核查整頓工作，通過邊查邊糾、邊查邊改、邊查邊規范，力爭使我局的人事檔案材料更加完善，人事檔案管理水平進一步提高。對全縣政府科級以下公務員、機關工勤人員、事業單位管理人員和工勤人員量化考核，填報《事業單位職員年度考核登記表》《機關事業單位工人年度考核登記表》《公務員獎勵審批表》《公務員考核登記表》《參照公務員管理的機關（單位）工作人員年度考核登記表》，對優秀的以文件形式進行了表彰。

三是努力做好人才錄用和培訓工作。為落實好省、市公務員招錄計劃，完善公務員進入機制，細化了公務員調任、轉任、考核、試用期滿的管理和考試錄用辦法。對事業單位招聘計劃進行了匯總并于4月20日同招聘方案一并報市事業單位人事管理科，為全市統一招聘提供依據。制定了《人才交流管理辦法》《人事辦法》等制度，印制《人才登記表》《用人單位登記表》《人才申請表》《人事協議書》等表冊，扎實了人才交流中心的各項基礎性工作。

3月中旬，積極參加我市組織的“2011春季人才招聘會”，完成我縣人才市場調查摸底和上報工作。于5月7日8日，組織全縣1400名大學生青年干部召開培訓會。積極探索建立XX縣人才市場網站，搭建人才與用人單位交流平臺。配合組織部為河道管理處、元中都博物館、文物局、野狐嶺要塞管理處、XX電視臺5個單位做好招聘報名和面試錄用工作。

四是軍轉待遇得到落實。在元旦、春節兩節期間對企業34名軍轉干部進行慰問。幫助其解決生活中的實際困難，宣傳好黨的軍轉政策，并將工資、福利待遇落實到位。積極為全縣廣大退伍軍人辦理養老保險參保繳費手續。截至6月底，為370多名退伍軍人以自由職業者身份辦理了參加企業基本養老保險，并按全省職工平均工資為基數繳納了基本養老保險費,原軍齡視同繳費年限，與參加基本養老保險的實際繳費年限合并計算為繳費年限。保障全縣退伍軍人老有所養，促進了社會和諧。

五是職稱制度改革不斷完善。組織了申報500人的計算機和英語報名考試工作；完成全縣專業技術4000多名專業技術人員摸底調查工作。積極與相關部門溝通，為20名前來進行工傷認定、勞動能力鑒定的人員組織鑒定或認定并按規定辦理了相關手續。

（六）創新方法，努力實現和諧拆遷。今年是新《征收條例》實施第一年，拆遷面臨新的任務和挑戰。我局在人員少、任務重的情況下，成立了三個由骨干力量組成的動遷領導小組，深入了解被拆遷戶實際情況，積極進行動遷。動遷工作人員對被拆遷人進行逐戶走訪，聽取被拆遷人的意見，及時把握新動態、新情況、新問題。在走訪過程中，工作人員對被拆遷人進行了耐心細致的思想動員，講清當前的拆遷形勢，就拆遷方面的法律、法規及相關政策進行解釋說明，使他們認清當前拆遷改造的實際情況，曉之以情，動之以理，使他們由抵觸到進一步了解，再到對動遷人員理解，最終支持拆遷工作。在實際動遷過程中，工作人員在堅持原則的前提下，帶著情感去做動遷工作，不偏不倚，實事求是，在不違反政策的基礎上，對拆遷當事人存在的實際困難給予適當幫助，得到了大多數拆遷當事人的肯定和領導的表揚。

（七）多方籌措，積極開展資金爭跑工作。今年上半年，在縣委、縣政府的領導下，積極調整工作思路，改變工作方式、方法，切實把爭跑資金作為頭等大事來抓。截止6月底，經過全局努力，爭跑資金總額607萬元，其中企業養老保險200萬，就業專項資金407萬。

二、開展活動，抓好學習，自身建設不斷加強

按照市委、縣委要求，扎實開展“三學習” 活動。活動開展以來，我局及時制定工作方案,成立組織機構,召開動員大會廣泛宣傳發動。制作了開展活動的標語，制定了學習計劃，全體黨員干部進行了集中學習，每人都記錄了學習筆記，開辟了學習園地專欄，刊登了全體黨員干部的心得體會文章，營造了濃厚的活動氛圍。廣大黨員干部思想觀念有了明顯轉變，在推動人社工作如何科學發展的一些重要問題上形成了共識,工作作風更加扎實，推進發展、破解難題的本領有了較大提升，人社系統進一步呈現出團結、和諧、共謀科學發展的新局面。

群眾工作開展以來我局積極行動，明確了強勢啟動、深入調查、抓住重點、整體推進、落實到位的群眾工作的總體思路，成立了局群眾工作領導小組，由局長兼任組長，全面負責群眾工作的部署、開展。及時召開了局群眾工作領導小組會議，細化了責任職責，設立了辦公地點，配套了辦公設施，實現了嚴要求，快部署，強勢啟動。4月15日特邀縣群眾工作領導小組宣講團成員董衛軍同志為全系統干部職工進行了宣講輔導，進一步強化了干部職工服務群眾的意識。出臺了《XX縣人力資源和社會保障局群眾推進方案》、《XX縣人力資源和社會保障局加強和改進新形勢下群眾工作的意見》，根據縣群眾工作領導小組的要求又制定了《XX縣人力資源和社會保障局群眾工作站職能》《XX縣人力資源和社會保障局關于完善社情民意反饋和群眾利益表達機制的措施》等，局群眾工作制度不斷完善。使。啟動了若干通民意、惠民生的活動，精簡了辦事程序，受到人民群眾廣泛贊譽。

三、正視實際，查找不足，爭取把各項工作做得更好

（一）清醒認識人社工作仍然存在不少困難和問題。勞動者職業能力不高，就業服務體系還不健全，職業培訓與產業發展不相適應，高技能人才短缺。弱勢層面的社會保障仍然薄弱，歷史遺留問題有待解決，農村社會保障、新型農保、工傷保險等重點領域工作亟待突破。勞動權益保障誠信體系尚未建立，構建和諧勞動關系的基礎還不扎實。自身建設還有較大差距，信息化水平不高，服務平臺不完善，勞動保障機關的自身工作條件、工作機制、履職能力與外在工作環境難以適應新形勢所承擔的繁重任務。對這些困難和問題我們高度重視，下一步采取有力措施加以解決。

（二）明確做好下一步工作的任務。一是加強領導班子和干部隊伍建設。嚴要求，講學習，講政治，講合作共事，不斷增強班子的凝聚力、創造力，提高戰斗力。大力推進學習型機關建設，狠抓全員學習，營造重視學習、自覺學習、終身學習的良好氛圍。深入學習人事勞動和社會保障政策法規及業務知識，不斷提高人員的整體素質和做好群眾工作的能力。

二是爭取業務工作進位上檔。認真貫徹上級部門和當地政府有關政策。進一步做好返鄉農民工創業指導工作。加強對農村勞動力轉移就業工作的指導，借鑒和學習其他地方的成功經驗，走產業化、集團化的路子，把有組織勞務輸出做強做大。加強再就業培訓和創業培訓，提高培訓的針對性和有效性。繼續組織實施大、中專技校畢業生就業服務活動，促進就業再就業政策的落實。

進一步擴大社會保險覆蓋面。把工作重點放在農民、城鎮居民參加新型農村和城鎮居民養老保險上。確保企事業單位xxxx余名離退休人員xxxx多萬元養老金的按時足額發放，及時支付工傷、生育等社會保險待遇，確保參保人員的合法權益。積極爭取國家政策支持，把我縣列為新型農村和城鎮居民社會養老保險國家試點縣。

篇3

關鍵詞：大病保險；“合署辦工”；功能探析

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）21-0112-02

中國大病保險采取政府委托商業保險機構自主經營模式，這是中國醫改制度創新，其目標是將醫療費用控制和醫療服務質量提高結合起來，抑制過度醫療，提高群眾健康水平。為實現這個目標，大病保險實踐中出現“合署辦工”制度。本文對“合署辦工”制度功能作一探討分析。

一、中國大病保險“合署辦工”基本做法

中國大病保險“合署辦工”是商業保險機構在相關政府部門內設立聯合辦公室，派遣聯合辦公人員，依靠政府從事大病保險業務運作。日常工作主要有：醫保中心、醫院醫保經辦、參保病人的關系維護；住院病歷、門診急診、兩特病、藥店刷卡的病歷審核；異地報銷、手工結算、特殊補助異地零星費用審核；現場核查、不定期巡查、醫療稽核實地審查；參與政策制定；醫保輔助工作；區縣醫保審核人員審核知識培訓工作。崗位包括醫療審核崗、醫療監督崗和綜合支持崗，醫療審核崗職能為：核對參保人身份、診療、費用等信息；根據醫保目錄以及其他相關規定（臨床診療常規）進行審核，剔出不合理的醫療費用；定期到定點醫院抽取病案進行核查（稽核），提出扣款意見；將醫療審核和扣款意見反饋定點醫院；根據定點醫院對反饋意見綜合分析，確定出最終扣款，生成結算數據。醫療巡查崗職能為：醫療費用發生預警；醫院巡查工作安排、監督和結果匯總反饋；駐院代表（醫保專員）招聘、培訓、考核以及日常管理工作；協助醫保進行醫保政策宣傳；協助參保人員辦理入出院、轉院手續（異地就診），告知醫保結算報銷政策和辦理手續；協助參保人員索取、提交有關醫保申請材料，并進行初審；負責定點醫療機構巡查和參保人員住院情況核實與隨訪；參保人檔案管理。綜合支持崗職能為：業務檔案歸檔、保管工作；電話咨詢及問題整理反饋；醫保大廳窗口服務；收集社會保險政策法規文件和業務實務問題，建立完善政策法規資料庫和知識庫；零星手工報銷申請登記、材料收取、移交；數據統計分析；核心系統理賠案件受理和結案后給付確認；定點醫院結算與對賬管理。

政府醫療保險中心負責向商業保險機構通報基本醫療保險的相關政策規定；負責對商業保險機構經辦人員和審核人員進行醫保政策、計算機信息系統操作等業務方面的直接指導和培訓；按照合同約定向商業保險機構進行投保；協助商業保險機構對大病醫療費用進行數據采集；通過信息系統協助其采集理賠案件明細清單、就診醫院的醫療費用結算清單，授權可巡查定點醫療機構和藥店，同時協助完成調查工作；督促商業保險機構建立內部考評制度；通過對商業保險機構的誠信、服務、管理水平進行日常及年終考評，并根據考評結果，確定下一個年度商業保險公司承保資格。

商業保險公司負責承辦投保工作（醫保中心按被保險人繳納的保費向商業保險公司進行投保）；負責承辦理賠工作（在一個保險年度內，被保險人在醫保中心認可的醫療機構和零售藥店累計發生的超過本年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的部分，并符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準的醫療費）；對在定點醫療機構出院的參保病人的住院病歷、門診醫療費用進行抽審；對確認的不合理醫療收費提出處罰意見；完成醫保中心交給的現場核查、醫療保險事件調查等工作；建立保險公司間的共保內部考評制度，每季度進行日常考評，年底進行年終考核；針對審核人員擬定管理制度及考核辦法，對相關工作進行管理和量化考核。

二、中國大病保險“合署辦工”功能分析

從“合署辦工”做法中我們看到，“合署辦工”主要涉及四方當事人：一是醫療服務的提供者，如醫院、醫生和護士；二是要求并消費醫療服務的個人；三是政府醫療保險機構和商業保險機構，他們提供保險以支付未預期的個人醫療成本。醫療服務的提供者天生具有技術的壟斷地位，一般比消費者更多了解所需的服務，醫生推薦某種檢查或治療程序，絕大多數消費者并沒有資格去質疑醫生的決定，而且許多消費者不愿意（或者認為這樣做成本太高）征詢醫生的第二次意見。結果，醫療服務提供者對其服務需求具有重要影響，在極端情況下，提供者會創造對其服務的需求。而醫療服務的消費者由于人的本性，會產生兩方面道德風險：一是由于個人繳納的大病醫療保險費與個人期望索賠成本沒有很大關系，在個人生病之前，他們可能以一種更為危險的方式生活；二是人們犯小病時，會不計成本接受醫療專家等服務，醫療服務出現過度利用。在目前中國醫保支付制度下，醫療服務的提供和保險的提供是分開的，這種分離使患者在不需要特別關注成本的情況下，傾向要求過多醫療服務，或者愿意接受提供者提供的過度醫療，加大了消費者的道德風險。由于提供者的收入會隨所提供服務的增加而增加，既然提供者大部分成本由保險人而非病人自己負擔，提供者就有動機提供任何服務，包括額外服務、不必要的服務，以減少出現誤診訴訟可能性。當絕大部分成本最終由保險人承擔時，被保險人和醫療服務提供者就都缺乏動機來經濟地利用費用高昂的醫療服務。隨著服務數量不斷增加，病人邊際收益減少，而提供成本逐漸提高，當邊際成本超過邊際收益時，過度醫療就出現了。

在現實中，人們愿意到專家那里就診，愿意在醫院停留過長時間，醫療機構也愿意過度投資醫療檢查設備和其他醫療技術，這樣的好處是人們活得更踏實，壞處是醫療資源浪費，醫保系統出現虧損。如何減少過度醫療，減少資源浪費，提高醫療服務質量，這是世界醫療保險的難題。在理想的情況下，保險機構在合同中將會載明，醫療服務成本超過期望收益的醫療服務將得不到保險費補償，但這個醫療服務最佳數量是無法預測的。“合署辦公”在一定程度上解決了這個問題。通過“合署辦公”機制，商業保險公司及時得到第一手的理賠資料，防止可能出現的過度賠付。有利于發揮商業保險公司風險管控專業優勢，尤其在對醫院的審核力度上，通過商業保險公司專業審核人員對住院、門診病歷的抽審，現場核查、專項審核，對定點醫療機構的醫療服務進行有效監管，防止醫療費用虛高，促進醫療機構的醫療收費合理化。

三、中國大病保險“合署辦工”制度實施建議

“合署辦工”將保險費用與醫療服務結合起來，以最少醫療成本達到最高醫療服務質量，對中國大病保險可持續發展起到積極作用。我們應圍繞“合署辦工”功能，完善機制，有效促進中國大病保險可持續發展。

（一）不斷提高醫保局和商業保險機構之間的合作水平

醫保局是大病保險政策制定者、管理者，是大病保險經營委托人，具有政策、信息等優勢。商業保險機構通過“合署辦工”機制，在醫保局指導下開展大病保險業務，兩者在業已形成的一整套行之有效的管理監控制度基礎上，還要不斷提高合作水平。政府部門根據需要，可以委托商業保險機構對醫療服務機構服務監督和調節權利。商業保險機構依據政府委托權、調節權，對醫療服務的質量進行監督，對評價好的醫院進行獎勵，對評價差的醫院進行罰款。監管方式由事后監管逐步向事前管理控制邁進，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結合的綜合管理邁進。醫保局應科學確定大病保險的價格，使大病醫療統籌基金能達到以收定支、收支平衡或略有微利，使商業保險公司有持續經營的能力，為共同推動大病保險事業做出貢獻。

（二）不斷提升商業保險機構“合署辦工”專業化服務能力

大病保險是一種服務，只有保證了服務的質量，才物有所值。政府部門要規范商業保險機構服務行為，不斷提升其專業化服務能力。首先，建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產品，一方面和基本醫療保險相連接，另一方面和商業保險機構相連接。有些信息政府不能提供給商業保險機構，但沒有疾病發生率等信息，商業保險機構不能對大病保險精細化經營，因此，政府應將兩方面結合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監控，規范商業保險機構、醫療機構和被保險人行為，使市場成為有效市場；其次，保監會應對承保大病保險的商業保險機構實行動態監控，對服務質量、隊伍建設方面作出要求，建立大病醫保的準入和退出機制。對經營大病保險商業保險機構給予減免保險監管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進行處罰。再次，要建立部門聯動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業保險機構考核辦法，加大對違約、違規行為的查處力度，不斷提高商業保險機構的服務質量。

（三）有效促進醫保局、商業保險機構、醫療服務提供者和投保人之間結合

在中國目前醫療體制中，醫保局、商業保險機構一般只關心為承保服務收取多少費用，而對提供服務質量不甚關心。醫療服務提供者最關心的是提供最好的服務，而對所提供服務成本考慮很少。投保人所希望的是用最少的保費來獲得最高質量醫療服務，而不去考慮所投保險在此項服務開支多少。這些想法相互沖突，若四者沒有協作機制，不將籌資和醫療服務有機結合起來，不將費用控制和服務質量提高結合起來，大病保險將不能達到其應有功能，與制度設計初衷不符。通過“合署辦工”平臺，在利益面前各有退讓，四方利益有機統一，將形成一個廉價、高效、高質量的醫療管理體系。因此，要建立醫療服務提供者網絡，各種服務通過預先選定的醫療服務提供者網絡來提供；要實行包干制支付方式，按照預定的、按月預付的保險金提供所需要服務；要建立監督機制，對所接受的醫療和醫療成本進行監督，對定點醫療機構實地審核，對門診搶救費用進行實地核查。

參考文獻：

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篇4

今年以來，我局作為全省首家通過ISO9001質量管理體系認證的勞動保障部門，全面貫徹落實省廳制定的“提高工作效率強化為民服務”26條具體措施，始終堅持以人為本，把勞動保障行政管理、執法與服務工作全部納入到ISO9001：2000標準和相關質量管理體系文件規范下有序運行，按照“履行職責目標化、文明執法規范化、改進完善持續化、熱情服務經常化”的要求，不斷提高管理服務水平和標準化程度，力求職工群眾滿意。

一、明確思路，強化舉措，實現履行職責目標化

省廳出臺26條具體措施后，局黨組高度重視，召開專題會議進行了研究討論，明確局辦公室、監察室具體負責督促檢查工作，在全市勞動保障系統認真抓好貫徹落實。結合我市市委、市政府提出的“進位·追趕”目標，制定出臺了《廊坊市勞動和社會保障局開展“進位·追趕”服務經濟發展的意見》（廊勞社[2004]14號），推出了20條新舉措，下發到全市各級勞動保障部門、業務經辦窗口單位和勞動保障事務所(站)，并以此作為全面貫徹落實省廳26條措施，切實履行好勞動保障部門職責的具體目標。

工作中，我們按照質量管理體系的標準，以提高工作效率、提供優質服務為目的，著力抓好兩個方面：一方面，縮短辦事時限。在嚴格執行省廳規定時限的基礎上，對部分業務時限要求進一步縮短。其中用人單位報送招工簡章、用工備案手續，由5日內核準辦理規定為必須即時辦理；企業申報工資集體協商協議，由15個工作日縮短為7個工作日內審核完畢；核定職工連續工齡由原來每季度集中審批一次，改為每月審批一次，當日辦結；醫保職工IC卡報損或掛失需重新制發卡的，由7個工作日縮短為5個工作日內辦理完畢。另一方面，簡化業務程序。特別是在醫療保險工作中，我們將門診特殊疾病納入定點醫療機構醫保管理系統報銷，將定點機構醫保費用撥付改為直接劃入銀行帳戶，門診特殊疾病參保人員、定點機構不用再往返醫保中心，省去了奔波之苦。針對我市鄰近京津，轉診轉院的參保人員較多的實際，今年我們進一步完善了轉診轉院管理辦法，減掉不必要的環節，讓參保人能夠盡快實現轉診轉院就醫，避免耽誤病情。

二、依法行政，完善制度，實現文明執法規范化

全面提高勞動保障依法行政水平，堅持以執法形象完美、執法環境優良、執法程序規范、執法效率高效為標準，切實保障勞動者的合法權益，維護勞動關系的和諧穩定。在具體工作中，我們始終把制度的完善與規范放在首位，狠抓落實。為落實《行政許可法》的各項規定，對全局80多項行政許可項目進行了清理，制定了《廊坊市勞動和社會保障局實施行政許可辦法(試行)》和7個配套制度。為規范勞動執法監察工作，先后制定了《廊坊市勞動保障監察規范化管理實施意見》等10項管理制度，出臺了勞動保障監察網絡、受理舉報等4個方面的業務流程。按照ISO9001質量管理標準中“顧客意見處置率100%”的要求，在勞動監察機構成立了舉報辦公室，安排專人負責接待群眾舉報、上訪，舉報案件結案率達到了100%。通過嚴格規范執法活動，既約束了執法人員的行政行為，又避免了工作的隨意性和盲目性，拒請、拒賄、想民、愛民、為民的現象明顯增多，執法活動中的“冷、橫、硬”現象得到了根本轉變，杜絕了亂罰款、不依法辦事等不良行為。

三、以人為本，一心為民，實現改進完善持續化

我們堅持把“提高工作效率、強化為民服務”的理念真正落實到勞動保障日常工作中去，嚴格遵循ISO9001質量管理體系中“以顧客為關注焦點”的核心思想，把職工群眾的情緒作為“第一信號”，把職工群眾的需求作為“第一選擇”，把職工群眾的滿意作為“第一追求”，持續改進各項服務措施，不斷完善服務手段，進一步提高服務水平。一是改進服務手段。9月底建成了“廊坊市勞動保障網”，通過勞動保障門戶網站開展了網上咨詢投訴、網上辦事服務。在醫院設立醫保觸摸查詢屏，開通了9630933醫療保險個人賬戶查詢電話，方便參保人員就醫，并對20家有住院資格的醫院和銷售額較大的零售藥店進行了通信線路升級，全部采用DDN專線傳輸，既降低了定點單位的經營成本，又提高了數據傳輸速度和質量，得到定點單位和參保職工雙方的好評。二是完善服務舉措。將全局的各項服務項目實施整合，凡是能夠在公共職業介紹服務機構開展的業務，均在勞動力交流大廳設立了專門窗口，并規范工作流程。市就業服務局與工商聯合作，開展了民營企業為高校畢業生送崗上門活動，在勞動力市場網站上專門的送崗信息。企業養老保險經辦機構對中斷繳費人員采取“三個一”(送一份政策明白卡、算一筆待遇賬、講一個受害實例)的工作方法，維護了他們的社會保障權益。三是提高相關待遇。將市本級基本醫療保險最高支付限額從3.5萬元提高到4.1萬元；對醫療費用個人負擔較重的參保職工開展醫療救助，今年以來為135名職工發放救助金49.8萬元；從9月21日開始，對市本級7.3萬名參保職工分期分批進行體檢，建立健康檔案，將疾病控制在萌芽狀態。這些措施的實施，得到了廣大職工群眾和企事業單位的普遍歡迎和稱贊。

四、想民利民，力求滿意，實現熱情服務經常化

按照省廳26條措施的要求，全市勞動保障系統切實從規范運作、簡化程序、明確時限、強化服務等方面提高工作效率和服務水平。下崗職工基本生活保障向失業保險并軌后，失業人員增長趨勢很快。為此，我們進一步規范了失業保險申領、發放以及培訓、就業服務、管理服務等工作流程，今年以來確保了12家改制企業1100名失業人員“無障礙”進入失業保險。由于今年省社平工資和記賬利率公布時間較晚，為使退休人員盡快拿到養老金，從9月15日開始，全市各級勞動保障部門相關職能科室打破常規，加班加點開展退休審批工作。在一個多月的時間里，審批職工正常退休597人，因病提前退休61人，特殊工種提前退休128人，企業干部提前退休43人，得到有關方面的好評。大城縣勞動保障部門協調內部職能，對改制企業上報的職工安置方案實行集體審核，并當日審核完畢，贏得了較好的社會反響。霸州市勞動保障部門針對當地糧食企業集中改制，情況較為復雜的實際，組織社會保險、勞動關系調整、再就業等相關職能科室逐戶深入企業實行現場“一條龍”辦公，確保了企業改制的順利進行。版權所有

與此同時，為方便群眾、貼近群眾，我們力求使服務做到人性化，決不讓服務對象受到冷落，在各個服務窗口都配備了辦事人員桌椅、茶水和業務辦事須知，并將辦事程序和查詢電話公布上墻。機關事業養老保險所、工傷保險所對辦事窗口重新進行了調整，社會保險登記、申報繳費、關系轉移、待遇支付等窗口一目了然，大大方便了參保單位和職工群眾辦事；失業保險經辦機構實行“親情化、貼心式”服務，開展困難職工救助活動，為方便企業和下崗失業人員，對辦理業務的單位和個人采取了當天接待當天辦理的服務方式；勞動爭議仲裁機構提高了案件處理效率，在今年以來受理案件數量比去年同期增長66%的情況下，保證了按期結案率達到100%；勞動監察機構對投訴、舉報的侵犯勞動者權益的案件，都立即派出監察員進行調查取證，核實情況，做到了件件有著落，事事有回音。版權所有