導語：如何才能寫好一篇定點醫保藥店管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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根據《遷西縣城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》要求，版權所有，全國公務員共同的天地!依據2005年度管理考核辦法、考核標準和有關規定，我局于2005年11月25日至12月1日對我縣12家定點醫院和3家定點藥店執行醫保政策和醫保工作開展情況進行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評為主，考核結果與12月份費用結算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過考核，總結經驗，發現問題，兌現獎懲，嚴格落實各項政策。

一、考核結果

縣醫院96.5分、中醫院96.5分、新集中心衛生院96分、上營中心衛生院95.5分、利康藥店94.5分、計生服務站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛生院92.3分、三屯中心衛生院91.3分、金礦醫院90分、羅屯中心衛生院90分、康樂藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛生院85.1分、太平寨中心衛生院85.1分。

二、2005年各定點單位執行醫保政策的整體情況

一年來，各定點單位從鞏固醫療改革成果大局出發，克服困難，改進工作，保障了參保人的基本醫療需求，為我縣醫療保險制度改革以來連年實現收支平衡做了大量工作。一是領導重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關制度的不斷完善，各級醫療單位對醫保的認識進一步增強，領導重視程度明顯提高。一些醫院及時調整和充實了醫療管理組織,建立了相應的管理制度和處罰辦法。中醫院針對去年檢查中發現的問題及時整改，處罰了相關的責任人員，建立完善了各項制度，配備了專門的管理人員。新集醫院多次召開會議，組織學習醫保政策，強化內部監督管理。各單位網絡傳輸質量大大提高，按時繳納醫保費，各項工作及時反饋。二是門診特殊疾病醫療管理成效明顯。今年以來，各醫院處方用藥和用量明顯規范，特別是全縣醫保工作會議公布門診特殊疾病定點醫療以后，基層醫院顧全大局，嚴格執行政策。定點處方權醫院進一步加強管理，投資改造了軟件系統，增添了設備，按要求打印清單，填冊。利康藥店票據實行專人管理，票據明顯減少。各定點處方權醫院門診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時報告醫保中心，婦幼保健院、中醫院配備了門診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫療監督。三是住院管理進一步規范。大多數醫院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數、人均住院費用明顯回落，基本符合要求。多數醫院能夠嚴把入院關，住院人數與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計生服務站等。縣醫院、中醫院堅持住院查詢制度，嚴格藥品管理。

盡管我縣的醫療保險管理工作逐步規范，但總的看，在領導重視程度上，管理責任和水平上依然不平衡，甚至有的定點單位存在問題較為嚴重。一是個別單位管理制度不健全，政策制度落實不到位。有的醫院仍然沒有具體的管理制度，違規處罰制度，住院無檢查記錄，缺乏內部考核、分析，以至問題不能及早發現解決。二是個別單位住院把關不嚴，治療費用不合理。個別醫院入院人數增加異常，甚至出現了內部職工住院率過高，不符合現實的問題，有的住院人數大部分為本院在職職工，而且費用較大。有的醫院人均費用超過規定幅度較大，衛生院級人均費用比市級綜合三甲醫院還高。基層醫院掛牌住院現象嚴重，一些醫院，只見費用不見病人。三是新增定點單位基礎管理不規范，有待進一步培訓提高。版權所有，全國公務員共同的天地!

三、關于對考核情況的獎懲落實

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關鍵詞：醫療保險；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01

醫療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫療保險發展的一手材料，是對醫保經辦部門日常工作記錄下來的真實內容。醫保檔案材料作為我國基本醫療保險的一項無形資產，在社會保障管理、人力資源管理等多領域發揮十分重要的作用。因此如何做好醫保的檔案管理成為各地醫保經辦機構的一項重要工作環節。本文主要從我國醫保檔案的共性特點和完善我國醫保檔案管理提出以下幾點思考。

一、我國醫療保險檔案的特點

在我國，由于歷史的原因，醫療保險工作起步較晚，且醫保各環節的管理制度和法規均有待完善，再加上我國醫保參保范圍廣和醫療服務領域的特殊性，決定了我國醫保檔案管理具有以下幾方面特點：

第一，醫保檔案管理的內容豐富、復雜。主要包括“醫、保、患、藥”四大塊內容。“醫”，指醫保定點醫療機構，具體包括醫保經辦機構與醫保定點醫療機構簽訂的服務協議、住院費用結算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認定資料、轉外治療的審批備案表，等等。“患”，即參保患者，包括以下一方面內容：參保者基本信息、醫保基金賬戶轉移和關系轉接、參保個人賬戶每月劃入金額明細單據等。“保”即醫保經辦部門、醫保管理機構。業務范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫保基金征繳詳細情況以及醫保基金的支付檔案，等等。“藥”指定點零售藥房，包含與醫保經辦機構簽訂的醫保服務協議、醫保定點藥店資格認證資料、結算費用清單和憑據，等等。由此可見，我國醫保事業檔案管理涉及面廣，內容豐富，且專業性強。

第二，我國醫保檔案管理涉及面廣、工作內容豐富、類別多。目前，職工醫保的包括內容主要是城鎮機關、企業和事業單位、民辦非企業、單位里的社會團體，等等。職工醫保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業下崗工人等特殊人群均包含在內，涵蓋范圍較廣。

第三，醫保檔案管理具有較強的實用性。醫保經辦機構保存的參保者醫保檔案是其享受醫保報銷待遇的唯一依據和憑證，醫保參保患者享受醫保報銷主要經過以下幾個環節：首先要辦理醫保參保手續，按時交納醫保費用，然后到定點醫療機構就診（包括門診和住院），發生治療和藥品等方面的費用，最后醫保結算，享受醫保報銷待遇。操作過程中還包括調整繳費比例、繳費基數以及診療項目的報銷范圍和報銷標準等。以上所述工作環節均需要依據參保患者詳細、完整的個人信息資料，同時依據本地區所執行的醫保政策才能完成。所以醫保檔案管理必須要做好詳盡、準確，關系到廣大參保患者的切身利益。如果醫保檔案資料管理不當，資料殘缺或者不準確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國醫保檔案管理的建議

第一，用科學的管理方法和管理工具，豐富醫保檔案管理的內涵，強化監管力度，構建全民醫保檔案管理體系，并充分發揮其價值功能。各地醫保經辦機構要將工作職責落實到檔案管理的具體部門和管理業務人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫保文檔資料的完整性，避免出現丟失、缺頁等情形，要確保醫保業務檔案的完整率。

第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫保事業具有很強的政策性和專業性，當前，醫保經辦機構的各級負責人和業務人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認識到檔案管理工作重要性，為確保醫保工作的有效推進奠定基礎，對我國醫保事業的發展具有十分重要的意義。醫保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規，結合當前我國醫保管理的現狀和存在問題，把醫保檔案管理納入檔案事業建設中，為全方位發展我國醫保檔案工作奠定政策上的基礎。

第三，要做好多維度的服務工作。1.領導決策方面。醫保管理質量的好壞和管理水平的高低直接關乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關注度。相關管理部門通過對醫院、藥店、參保患者等信息存儲內容進行綜合分析和深加工，為領導最終的決策提供有價值的參考依據。2.參保患者和參保單位方面。從參保患者和參保單位的實際情況出發，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務，充分體現“以人為本”的服務理念。3.醫保制度方面。通過動態分析本地區醫保基金的收支變化、參保個人負擔比例以及醫保報銷待遇水平等方面，分析查找規律性，進一步促進建立醫保基金預警預報制度、醫保信息制度，確保本地區醫保管理制度的穩定、健康、平穩發展。

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【關鍵詞】 醫療保險基金 保值增值 監管力度 預算管理 基礎管理

一、引言

隨著我國醫療保險參加人數的增加，我國醫療保險基金的規模也逐漸擴大。醫療保險基金的管理作為我國基本醫療保障體系正常運轉的核心內容，對于完善我國公民基本醫療、促進社會穩定發展有著相當重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義表示：我國全民醫保體系基本建成。雖然我國醫療保障體系改革在不斷深化的過程中取得了驕人的成績，但是我國醫療保險基金的管理在保值增值、監管力度、預算管理以及一些基礎管理工作上還存在著一些問題亟待我們思考和解決。

二、醫療保險基金管理面臨的困境

1、醫療保險基金保值增值措施有待多元化

負債經營一直都是基本醫療保險基金經營的特點之一。隨著我國經濟的迅速發展，醫療保險基金面臨著巨大的經濟壓力。目前，我國一些醫療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執行相關法律法規政策時積極性不高。根據社保基金管理的相關規定：社保基金實行收支兩條線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務制度還規定：存儲在財政專戶的社保基金除了預留相當于兩個月的周轉金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執行中，醫療保險基金購買國債的較少，多數轉存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫療保險基金許多優惠的利率政策，但是這些優惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫療保險基金的監管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫療保險基金近20萬元。這類現象在現實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫療保險基金監管上存在的漏洞。定點醫療單位作為醫療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當的手段（如虛假延長住院時間、醫保定點藥店偷賣各種不符合報銷規定的生活用品等）來謀得自身的經濟效益。相關單位在這些問題的處理和監管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫療保險基金內部管理來說，欠缺有效的內部控制體系。一份近期的調查報告顯示，65.7%的基層醫療保險基金管理單位的內部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫療保險基金的外部監管來看，目前對于醫療保險基金的監管呈現出“輕外部監督以及社會監督”的現象，醫療保險基金運作的透明度問題正是這一現象的具體體現。

3、醫療保險基金預算管理有待進一步實施

至2010年，我國基本醫療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發展，預算管理的重要性也就凸現出來。在整體管理過程中，醫療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數據的考慮較少，因此呈現出粗放式的編制思路。在執行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫療保險基金基礎性管理工作有待完善

醫療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內在的員工專業素養的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫療保險基金管理單位的工作性質較為穩定，一些員工忽視了自身專業素質的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質的針對性培養，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫療保險基金的管理制度產生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

三、加強醫療保險基金管理的思考

1、組合醫療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優惠政策

醫療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫保體系的正常運作有著重要的作用。醫療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據現資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態。醫療保險基金的投資要大膽實現低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數增長率、城鎮居民人均可支配收入增長率、國內生產總值增長率等各種數據為基數，通過方差模型等經濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫療保險基金各種投資方式的優惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫療單位、單位內部監督及外部監督三個方面加強醫療保險基金的監管

首先，要加強對定點醫療單位的監督。政府應當加大社會保險法律法規的宣傳力度，完善對違規操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經濟處罰上。此外，還要加強日常的監督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫保定點藥店違規刷卡的行為，構建“大眾監督員監督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規刷卡現象。在近一年的檢查過程中，發現11.5%的藥店違規操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調查醫療單位收費情況，組建了“專家審核監督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫療單位之間進行公示，起到相互監督的作用。其次，醫療保險基金管理單位要不斷完善基金監管制度，規范醫療保險基金支付以及使用的制度化、規范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內部的基金監管活動，并就可能發生違規現象的工作環節設置風險評估環節，將違規支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫療保險基金信息公開體系，保證社會監督的威懾性。

3、規范化、精細化的開展醫療保險基金預算管理工作

健全的醫療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫療保險基金計劃的規模，也是控制醫療保險基金收支以及考核基金日常運營業績的具體依據。從規范化的角度來看，醫療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執行程序進行規范化，通過文件形式來呈現，給員工的具體工作形成指引，避免出現執行過于隨意的現象。從精細化的角度來看，醫療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環節。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監督和控制預算執行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環。值得注意的是，醫療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫療質量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數據。單位要充分收集和細化指標數據，進行多角度的數據統計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經濟發展、社會發展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。

4、加強基礎性管理工作，為醫療保險基金管理提供堅實的保障

醫療保險基金管理單位應當重視員工專業素養的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發展的人才。某市為了提高醫療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫療保險基金的預算管理、投資分析、內部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優質”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發揮作用。

四、結論

醫療保險基金的管理不僅關系著我國醫療保障體系改革的進程，更關系著國民的基本醫療水平以及基本生活質量。醫療保險基金管理單位應當重視管理過程中的問題，在做好基礎性管理工作的基礎上，通過合理組合投資渠道、加強基金監管以及完善預算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫療保障體系建設。

【參考文獻】

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一、完善城鎮職工基本醫療保險制度

（一）繼續穩步擴大基本醫療保險覆蓋面。在去年底全市參保人數占應參保人數的80%的基礎上，加大推進力度，力求在中央省屬單位、困難企業、個體私營經濟組織、靈活就業人員參保上有新突破，到年底全市參保人數要達到28萬人，占應參保人數的88%，力爭突破30萬人。

（二）完善醫療服務管理措施，擴大醫療服務范圍。規范“兩定”管理，量化考核指標，并實行末位淘汰制。加大對定點醫療機構和定點藥店的稽查力度，對違法違規行為堅決予以打擊。采取合同化管理，細化對定點醫療機構管理協議，增強協議雙方的約束機制，共同保護參保人員的權益和基本醫療需求。

（三）加強醫療保險基金的管理。完善結算辦法，在分段計算累加支付的基礎上實行單病種結算辦法，對定點醫療機構一些診療項目的收費，醫療保險基金設定總量控制指標。探索實行復合式結算的科學結算辦法。完善與定點醫療機構協議工作，與不同性質特點的醫療機構簽定符合實際的協議，對“三率”（基本醫療保險藥品目錄內藥品的使用率、藥品的備藥率、自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比率）及新增診療項目使用提出嚴格要求，確保基金的安全使用。

（四）進一步完善醫療保險政策體系，建立多層次的醫保制度。在原有政策的基礎上，出臺《關于企事業單位不參保處罰的規定》、《關于未成年人參保辦法》、《關于建立參保職工健康檔案制度的規定》、《醫療救助辦法》、《關于調整參保人員個人負擔比例的意見》等政策措施，保證參保面的擴大和醫保制度的進一步完善。

（五）根據縣區不同情況，分類指導。對財政出現赤字的縣區，積極研究新的辦法，努力解決欠費問題，保證醫保制度正常運轉。對條件好的縣區，要盡快落實公務員醫療補助政策，確保資金及時到位。

（六）建立醫保協會。由其承擔醫保中介、咨詢服務、技術管理培訓和自律的責任，使其成為聯結政府與醫保企業、定點醫院、定點藥店之間的橋梁和紐帶。

二、加快推進醫療衛生體制改革

（七）推進各級衛生行政部門職能轉變。使衛生行政部門的主要精力集中到對衛生行業的服務、引導、規劃、監督、規范等宏觀調控上來，逐步實現由“辦衛生”向“管衛生”的根本性轉變。按照“衛生監督”與“疾病預防控制”機構和職能分設的原則，將市衛生防疫站、市職業病防治所進行整合分立，組建市衛生監督所、市疾病預防控制中心。市區衛生監督機構行使綜合衛生執法權，加大衛生行政監督，規范醫療衛生市場秩序，為各類醫療機構平等、有序地參與市場競爭創造良好的環境。

（八）加快制定并實施區域衛生規劃。盡快出臺《秦皇島市區域衛生規劃》，重新整合衛生資源。逐步打破醫療衛生機構的行政隸屬關系和所有制界限，實行衛生工作和衛生資源的全行業管理。鼓勵醫療機構之間通過聯合、兼并等方式，組建醫療集團。新增衛生資源要向農村和社區衛生服務轉移，向衛生人員培養、醫療條件改善以及新技術、新設備引進等領域拓展，逐步實現衛生發展方式由規模數量型向質量效益型的轉變。

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藥店醫保自查報告一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥;設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫療保險制度匯編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發放面包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，病房采用了醫療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統的維護及管理

醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

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一、完善制度政策，勇于破解難題

在社會保險諸險種中，醫療保險可謂涉及面最廣，難題和矛盾最多。我們始終堅持以保障參保人員基本醫療需求作為健全和制度、完善政策、破解難題的出發點和、落腳點。

完善醫保政策，提高保障水平。近年來，我們不斷完善醫保政策，相繼降低住院和門慢起付標準，提高大病救助基金的補助限額，擴大門慢、門特的病種范圍，設定退休人員個人賬戶最低劃賬金額，進一步降低參保人員的個人負擔，尤其是將門特人員的個人負擔降至10％左右。與此同時，還提高門慢患者在社區醫療機構就診的補助比例，降低社區醫療機構住院的起付標準和個人自付比例，引導參保人員在社區就近就診。

困難企業參保是醫保面臨的最大難題，也是必須解決的問題。對此，我們通過充分調研，對困難企業情況進行調查摸底，提出多方分攤，多渠道籌資幫助困難企業參保的方案。在短短七個月時間內，一攬子解決了17萬困難企業人員的參保問題。困難企業參保難題的妥善解決，被**市民評選為20*年度市級機關“辦實事”十佳項目。

服務進門入戶，推進居民醫保。為確保**市城鎮居民醫保今年7月1日如期實施，我們印制了近百萬冊《參保服務指南》、50萬份《致居民的一封信》以及1萬套宣傳海報，并挨家挨戶發放。對低保、重度殘疾、重點優撫對象等特殊人群實現100％覆蓋，選定71家社區衛生服務機構為參保居民開展首診、轉診服務，搭建出市、區、街道、社區四級服務平臺，使政府的公共服務延伸到千家萬戶。

二、強化“三化”建設，提高服務水平

大力推進規范化、信息化、專業化建設，探索和創新管理服務的長效機制。

創新“兩定”管理，構建誠信機制。我們對316家定點醫療機構和94家定點零售藥店實行分級分類管理，規范細化服務協議，提高協議管理透明度；開展誠信創建，完善了誠信指標體系和稽核結算激勵機制，兩年共評定出誠信定點醫療機構65家；建立溝通協調機制，與“兩定”單位建立起融通和諧的工作氛圍。

強化費用稽核，提高監管水平。近年來我們相繼完善了以激勵制約考核機制為核心的費用結算辦法和稽核管理制度，實現分級監管與全過程審核、復核、稽查、內審的有機結合，加大稽核稽查和大額查證力度，20*年全年扣減違規費用4847萬元。

三、營造滿意服務打造窗口形象

堅持為民服務的理念，對照勞動保障系統“優質服務窗口”標準，以老百姓滿意為目標，著力打造服務一流、便捷高效、群眾滿意的優質服務窗口。

健全管理制度，促進依法辦事。堅持落實全市勞動保障系統的“首問負責制”、“限時辦結制”、“服務承諾制”、“窗口服務一次投訴查實待崗制”和“一次性告知書制度”，制定服務標準，明確服務職責，嚴明服務紀律；構建“權力陽光運行機制”，實行所有行政執法事項的業務流程、執法依據網上公示。

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[關鍵詞]委托一理論；定點機構；契約化管理

“兩江”試點開始至今已經十年，目前全國范圍內初步建立了城鎮職工基本醫療保險制度。隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，其中的重點和難點之一，就是對定點醫療機構的管理問題。這是在醫療保險制度改革不斷深化完善的新形勢下，對醫保工作提出的更高要求。

一、醫療保險定點機構管理中的問題

由于醫療的專業性，醫、保雙方存在嚴重的信息不對稱，被保人處于信息的劣勢地位，醫療服務提供的數量和水平很大程度上取決于醫療服務提供者，醫生和醫院為了自身的利益可能提供過量的服務，即“誘導需求”。另一方面，由于被保人并非全部承擔醫療費用，甚至不用承擔，會出現“小病大養”的情況。定點醫療機構是醫療保險主體醫、保、患三方關系中的關鍵一環，對定點醫療機構的管理直接關系到被保人群是否可以購買到質優價廉的醫療服務和藥品，關系到定點醫療機構運營，更是影響著醫療保險政策有效性和可持續性。

在醫保改革的過程中，定點醫療機構的管理問題不斷凸顯，主要體現在以下及方面：首先，醫療費用不斷上漲，醫療負擔的不斷加劇嚴重影響患者的生活水平。其次，不規范、不合理的醫療服務行為，造成醫療服務質量下降，醫療保險基金嚴重浪費。這些不規范行為表現在不合理用藥，不合理化驗、檢查，不合理治療等。

二、委托一理論解析定點機構的管理問題

在醫療保險制度中存在著三層的委托一關系，首先，政府委托與社會保險機構保險實務。其次，患者委托政府購買醫療服務。再者，社會保險機構委托定點醫療機構直接向患者提供醫療服務。

(一)委托方選擇人

被選為醫療保險定點機構的醫院、藥店幾乎全部是公立性質的，這將一些有能力的私立醫療服務提供方排除在競爭行列之外。弱化的競爭降低了當選者的整體質量，同時，不完善的退出機制也削弱了對定點機構的激勵。

(二)簽訂有效的契約

定點醫療機構的服務協議往往流于形式，沒有充分發揮契約化管理在控制醫療費用、規范醫療服務行為方面的有力作用。雖然在協議中明確了雙方的責任、權利和義務，對不按照協議提供醫療服務的定點醫療機構，也提出取消協議的退出機制，但在實際操作中，由于取消協議涉及參保人員的利益和社會因素，往往面臨較大的矛盾。

(三)對方進行監控

由于醫療提供方在專業知識方面的優勢，在定點機構與參保方、醫療保險機構之間存在嚴重信息不對稱，在監督定點機構方面就會受到制約。另外，對定點醫療機構的評價涉及業務指標、服務管理指標、費用控制指標、社會評價指標等因素，牽涉面廣、影響因素錯綜復雜，建立一套完整的評價指標體系難度較大，從而影響了對定點機構的科學合理的監控。

三、建議

(一)建立定點醫院的準入機制和退出機制

通過建立醫保定點醫院的準入機制、退出機制，明確規定定點醫院應具備的條件，按照方便職工就醫購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，在統籌區域內取消各種不合理限制，將布局合理、符合條件的不同規模、不同所有制各類醫療機構逐步納入定點范圍，讓參保病人自主選擇醫院，選擇醫生，從而給醫療市場注入活力，讓參保人員在定點醫療機構互相競爭中得到實惠。還通過對定點醫院的醫療管理、醫療行為和醫療質量進行檢查、考核，鼓勵醫保定點醫院之間依靠服務和質量展開競爭，并結合參保人員的意見，運用市場機制將特別差醫院退出醫保。

(二)落實契約化管理

德國是世界上第一個建立醫療保險制度的國家。德國法定醫療保險機構是公法實施機構，除實行社會自治原則外，其性質和職能與行政管理機關無多少差異，具體職權均由法律明文規定或授權，并具有一定的處罰權。醫療保險機構對醫院和診所醫生實行合同管理，但其合同在性質上類似于行政合同，一旦出現糾紛，由公法法院(社會法院)進行處理，而非民事法院解決。此外，醫療保險機構對合同的履行負有監督檢查職能，一旦發現問題可以采取必要措施。

(三)完善費用結算方式

結算辦法是連接醫、保、患三方利益格局的樞紐，既影響醫療服務供方行為與效率，也影響醫療服務需方(參保人)行為，并最終影響醫保統籌基金的收支平衡。

1、實行復合結算方式。從國際趨勢來看，各國醫療保險支付機制起源于單一的支付方式，逐漸走向多種支付方式組合、配套的多元化混合支付方式。總額預付制作為一種宏觀調控的手段，有利于從宏觀上控制衛生費用的增長規模，而且有一定的彈性。但需要引入按服務單元計酬等微觀的策略，避免出現高效率服務提供方利益受損。所以，制定結算辦法時，不能采用單一的結算辦法，從目前情況來看，總額控制下的復合結算方式，是較為合理科學的結算手段。

2、實行科室定額管理制度。科學制定分科定額標準是分科定額管理的關鍵，結合各科室收治醫保患者的業務量、自費比例等多項指標進行各科醫保額的測算，從而制定出各科醫保住院費用的基本定額標準。每年根據各科業務量的和病人的變化，按照一定的公式進行定額的動態調整。該套定額標準與科室獎金掛鉤，對超出定額的部分進行扣罰。通過定額標準的管理使醫保患者得到了合理檢查、合理治療及合理用藥，從而使醫療費得到有效控制。

參考文獻：

[1]王安紅，淺談如何加強對定點醫療機構的醫保監管，經營管理，2008(11)

[2]周海萍，論我國醫保定點醫療機構的管理――以上海市嘉定區為例[M]，2005

篇8

（一）就業工作成效顯著。截止6月底，全縣城鎮新增就業崗位5226人、下崗失業人員再就業1161人、就業困難人員再就業363人、分別完成全年目標任務的75%、58%和73%，城鎮登記失業率4.0%。轉移農業勞動力6357人、完成就業技能培訓2188人、技能鑒定1948人、發放下崗失業人員小額貸款606萬元，分別完成全年目標任務的85%、73%、65%和78%。

（二）社會保險征繳工作穩步推進。預計6月底，五項社會保險基金征繳達1.29億元，全縣參加企業職工養老保險、失業保險、職工醫療保險、工傷保險、生育保險的人數分別為36403人、14701人、48627人、15355人、12859人，分別完成全年目標任務的95.80%、103.53%、102.81%、97.80%和109.91%，五項社會保險全部超額完成序時目標任務。

（三）其他目標任務完成情況。勞動合同簽訂率97%，“兩網化”覆蓋縣市區比率50%，勞動監察投訴舉報結案率97%，勞動人事爭議仲裁結案率92%，社會保障卡持卡人數達4.6萬人，均達到全年目標任務。

二、主要工作開展情況

（一）貼心服務，人事人才工作取得新進展

積極組織全縣事業單位工作人才招聘工作，先后為縣衛生局、教體局等部門公開招聘121人，目前相關考務工作正穩步推進中。積極探索專技人員管理新模式，不斷完善相關規定，成立了農業、工程、教育、非國有系列初級職稱評審委員會，并對工程、農業系列135位同志、教育系列378位同志完成初級評審工作。建立健全事業單位崗位設置管理制度，截止目前，全縣已核準事業單位崗位數12803個，涉及349單位。完成其他事業單位年度考核6000余人；按國家規定執行事業單位崗位績效工資制度，積極完善其他事業單位績效工資實施方案（討論稿），辦理提高遺屬困難補助標準1200人，審核3000余名事業單位（機關工勤）離退休人員工資信息，做好完善離退休庫前期準備工作。

（二）多措并舉，就業再就業工作成效顯著

積極開展再就業援助月、現場招聘、技能崗位對接、進家入戶送溫暖、農民工技能培訓、免費創業培訓等多種公共就業服務專項活動，為企業與務工者之間搭建了對接平臺，大力促進勞動力轉移性就業。2013年春節前后我縣累計舉辦7場招聘會，提供就業崗位近1.8萬個，達成就業意向6000人，大大緩解了企業用工結構性短缺問題。6月13日，我局積極組織縣內21家企業在合肥市人才市場召開現場招聘會，提供就業崗位586個，涉及105個工種，幫助企業招聘員工220多人，受到了企業和廣大農村勞動者的一致好評。

（三）主動加壓，社會保障水平穩步提升

2013年1月1日我縣城鎮職工醫保全面實現市級統籌，與合肥市參保職工享受同等待遇，大大增加了基金抗風險能力。截止目前，全縣累計發放社會保障卡4.6萬余張，參保人員可持社會保障卡在我縣14定點醫療機構和合肥市21家定點醫療機構實時結算；一個自然年度內醫保基金最高支付限額從19.2萬增加到30萬元，讓參保人員得到真正的實惠；順利完成縣內40家定點零售藥店的資格審查和藥店信息系統聯網工作，目前運行情況平穩。退休人員社會化管理覆蓋面穩步提升達到90%以上，同時將城鎮未參保集體企業退休及其他符合政策的相關人員全部納入企業職工養老保險補保范圍，享受生活保障由每人每月280元調整至320元；按時完成1.5萬名企業退休人員人均月增加養老金172元，人均月養老金水平提高到1297元；失業保險實現市級統籌，市級統籌后的失業人員失業金比原來每月365元提高到657元，增加了292元，同時，失業期間免費為失業人員辦理醫療保險，使失業人員失業期間待遇得到較大幅度的提高，促進了社會和諧、穩定；加快推進失地農民保障工作，4.3萬人納入被征地農民社會保障，10332人享受待遇。

（四）加大執法力度，勞動關系日趨和諧穩定

始終堅持日常巡查、投訴舉報、專項檢查相結合，不斷加大勞動保障監察工作力度，切實維護勞動者合法權益。上半年，全縣日常巡查用人單位139戶，涉及勞動者3414名，受理舉報投訴案件53起，結案49起；為418人追討拖欠工資91.1077萬元；清退風險抵押金5800元，涉及勞動者6人；督促補簽勞動合同3414人。牢牢把握“及時有效處理勞動爭議，維護勞動關系和諧穩定”的基本原則，加大對案前、案中勞動爭議雙方的勞動法律法規宣傳和以案授法工作，提高了勞動爭議調解處理能力。上半年，全縣受理勞動爭議91件，已審理結案72件（其中：仲裁調解46件、仲裁裁決24件、撤訴2件）。有效地維護了用人單位和勞動者的合法權益。

（五）突出重點，全面促進民生工程扎實推進

為了保障和改善民生，促進經濟社會和諧發展。我局始終堅持以就業技能培訓和城鄉居民養老保險為抓手，大力實施民生工程，為促進農民增收和城鄉協調發展打下了良好的基礎。2013年合肥市下達我縣就業技能培訓目標任務為3000人。截至6月26日，累計培訓合格人數已達2188人，完成全年目標任務的73%，取得職業資格證書2100人，取證率96%。2013年我縣城鄉居民社會養老保險目標任務是納入城鄉居民養老保險人數達到56.6萬人，基本實現制度全覆蓋，符合領取條件的人員養老金發放率達100%。截止6月26日全縣已納入城鄉居民養老保險人數達486680人，完成全年目標任務的85.98%；收取個人賬戶資金達6575.03萬元，中央及省9235.00萬元全部到位，符合領取條件的14.99萬人城鄉居民養老金全部發放到位，累計發放6598.68萬元，發放率100%。

三、下一步打算

(一)千方百計擴大就業。按照規范化、制度化要求，進一步強化縣、鄉就業和社會保障服務平臺建設；進一步加大農民工技能培訓力度；不斷完善農民工創業園基礎設施建設；積極做好高校畢業生就業扶持工作。

（二）完善社會保障制度，全力做好社會保險的擴面征繳工作。進一步加強新系統的運用及管理，及時補充、修改、完善基本信息，加快信息網絡系統建設，提高新系統使用效率。充分運用信息手段加強對經辦業務工作的監督控制，切實提高管理水平。繼續做好五項社會保險擴面征繳工作。

（三）加強對接，確保城鎮職工醫保市級統籌工作正常運行。在全縣范圍內廣泛開展宣傳城鎮職工醫保市級統籌相關政策，確保廣大用人單位和參保者人人知曉；同時加強定點醫療機構、定點零售藥店相關人員的業務培訓，確保城鎮職工醫保市級統籌工作順利運行。

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一、主要工作

1、工傷認定、勞動能力鑒定工作。工傷認定工作，嚴格按《工傷保險條例》規定的工傷認定申請時限受理工傷認定，做到件件有登記，并嚴把三關（即：時間關、調查關、材料關）。緊緊扣住受理、調查、舉證、做出工傷認定決定到送達認定書等各個環節，做到環環相扣，對事實清楚的工傷認定申請做到快立案、快調查、早認定，做到公平、公正、公開。截止12月底，受理工傷認定286起，已認定工傷258起（其：死亡4人），不予認定2人，還有26人正在認定中。

申請勞動能力鑒定52人，其中：已鑒定50人，（三級2人，四級：3人，六級：1人，七級5人，九級19人，十級15人，安裝假肢2人，同意喪失勞動能力1人，條件不符合2人），還有2人正在申請鑒定中。

2、職工退休。截止12月底，為企業職工辦理職工退休247人，其中：正常退休228人，從事特殊工種提前退休19人。

3、依據《關于做好2013年度醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店資格年檢的通知》文件要求，我縣共有定點服務機構47家（其中定點零售藥店19家、定點醫療機構28家），抽調各相關單位人員對部分定點服務機構進行了實地檢查，抽查了縣人民醫院、中醫院、社區康復中心等三家定點醫院及藥業公司五家定點零售藥店，經檢查各醫保定點服務單位基本都能認真全面地執行國家有關醫療服務管理法律法規和標準，執行國家、省物價部門規定的醫療服務或藥品價格政策，執行醫療保險制度的有關規定；能夠履行醫療保險定點服務協議，定點醫院實行醫藥費用即時結算，為參保人員提供良好的服務環境。

4、根據省人力資源和社會保障廳<關于《社會保險法》實施前曾在城鎮用人單位工作過未參保人員補繳養老保險費參加城鎮職工基本養老保險有關問題的通知>的工作要求，截止12月底，我縣已辦理參保人員56人，其中：已到年齡參保24人，未到年齡32人。

5、群眾來信來訪。進一步完善工作機制，規范工作制度，做到案件，件件有登記，協調解決人民群眾最關心、最確切的民生問題。截止12月底，處理案件44件，涉及126人。

二、存在的問題

工傷認定工作。工作量大，隨著參保單位不斷增加，參保面不斷擴大，員工法律意識不斷提高，工傷案件日益增多，條件有限，在一定程度上影響了工作進展。

三、下一步工作打算

1、進一步完善社會保險基金監督管理制度，規范基金管理，加強社會保險經辦機構內控制度建設，落實社會保險基金財務會計制度，加強社會保險基金核算、稽核工作。

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一、目標任務

按照統籌規劃、規范引導、協調發展、穩步推進、逐步完善的原則，在全州范圍內實行城鎮職工醫療保險州級統籌（以下簡稱“州級統籌”），進一步提高城鎮職工抵御疾病的風險能力和健康水平，保障城鎮職工醫療保險需求，實現州級統籌“五個統一”，即：政策標準統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結余、統一管理、統一調劑、風險共擔的原則，統一本統籌地區（州、市、縣、行委）城鎮職工基本醫療保險繳費基數、繳費標準、基金征繳和調劑使用、待遇支付標準及服務標準。

三、統籌層次和范圍

城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌，統一政策，基金分級籌集，統一管理和使用。統籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，依照《州人民政府關于印發州城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號）和大額醫療補助及公務員醫療補助有關規定執行。

（一）繳費基數

城鎮職工基本醫療保險基金繳費基數不得低于上年度本統籌地區職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費；超過上年度本統籌地區職工平均工資300%的按300%繳費。

1、基本醫療繳費標準

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個人按上年度在職職工工資總額的2%繳費。

退休人員個人不繳費，由用人單位按每人每年800元繳費。

離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費參照上年度離休人員人均支出費用核定和繳納。（依據政〔〕1號）

2、大額補助標準

城鎮職工大額醫療費，由個人按每人每年90元繳納。（依據政辦〔〕115號）

3、公務員補助標準（含事業單位）

公務員醫療補助費由機關事業單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據政〔〕144號、州政府屆三十二次常務會議紀要和政勞社〔〕161號）

（二）基金籌集方式

1、城鎮職工基本醫療保險基金由基本醫療基金、大額補助基金、公務員補助基金三部分組成，各市、縣、行委醫療保險經辦機構按自然年度統一征繳后，上解至州城鎮職工基本醫療保險基金專戶。

2、各級政府補助資金納入本級財政預算，由各市、縣、行委經辦機構上解至州城鎮職工醫保專戶。

3、城鎮職工基本醫療保險個人繳費標準和財政補助標準需調整時，由州人力資源和社會保障部門提出調整方案，報州人民政府批準后實施。

（三）基金管理

1、城鎮職工基本醫療保險基金以州為單位統籌，實行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫保經辦機構統一上繳職工醫保基金，統一管理、單獨列帳、單獨核算，實行報賬制。

2、基金實行專戶專賬管理。設立基金專戶，專戶儲存，專賬管理。醫保經辦機構設立基金支出專賬，按項列支，專項使用，實行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級醫保經辦機構審核，向上級部門提出支付申請，經上級部門審核無誤后，再提交銀行直接將資金轉入下級經辦機構的銀行賬戶進行支付。

4、嚴格執行省財政廳、原勞動保障廳制定下發的城鎮職工基本醫療保險的基金財務管理制度和會計核算辦法。

五、補助范圍和標準

（一）補助范圍

城鎮職工基本醫療保險補助范圍以住院醫藥費用為主，適當補助門診醫藥費用。參保人員在保險年度內且在規定的定點醫療機構就醫，藥品及診療項目符合基本藥品目錄、診療目錄的費用納入補助范圍。超出城鎮職工基本藥品目錄和診療項目的費用，以及在省內非定點醫療機構就醫發生的費用不予補助。

（二）補助標準

1、門診個人賬戶：

個人賬戶用于支付本人一般門診的醫療費用，超支自理。個人賬戶歷年結余基金也可用于支付統籌醫療基金報銷時個人自負部分的支出。

個人賬戶基金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調動，個人賬戶結余隨之轉移。無繼承人的個人賬戶結余并入社會統籌基金。

個人賬戶以上年度職工工資總額為基數，按年齡段，以不同比例劃入個人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元劃入。

2、住院醫藥費用

住院統籌基金主要用于支付住院費用，實行起付線、補助比例、封頂線控制。

起付線：省級（或三級）定點醫療機構第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級（或二級）定點醫療機構第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級（或社區衛生服務中心、一級）定點醫療機構第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫藥費用補助時，起付線標準以下的費用由個人承擔。

補助比例：住院醫藥費用在起付標準以上，最高支付限額以下，個人要承擔一定比例的費用，起付標準以上至6萬元，在職職工個人負擔9%，退休人員個人負擔7%；6萬元至9萬元，在職職工個人負擔8%，退休人員個人負擔6%；9萬元至10萬元，在職職工個人負擔7%，退休人員個人負擔5%；

封頂線：城鎮職工基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額為一個年度內起付標準以上醫療費用累計為10萬元。

3、大額醫藥費用

城鎮職工大額醫療費用為參保人員在一個年度內的住院費用最高支付限額為10萬元至20萬元的醫療費用,個人承擔20%，大病醫療補助基金支付80%。

4、公務員醫療補助費用（含事業單位）

公務員醫療補助4%：按照應享受公務員醫療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫療保險個人賬戶，主要用于支付享受公務員醫療補助人員的門診醫療費和住院醫療費用個人負擔部分。

公務員醫療補助5%：按照應享受公務員醫療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，專款專用、單獨建賬、單獨管理、單獨核算。主要用于支付：（1）公務員每人每年應繳納的大額醫療補助基金由公務員醫療補助費里支付；（2）特殊病種門診費的醫療補助在《州關于特殊病種門診費在統籌基金報銷試行辦法》（政勞人〔〕94號）規定的基礎上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫療費，由公務員醫療補助費再補助費10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫療費，由公務員醫療補助費再補助費10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫療保險規定，住院醫療費用進入統籌基金支付后，個人承擔的部分（不含起付線、完全自費部分），由公務員醫療補助費給予補助，具體補助標準為：在職人員補助50%，退休人員補助55%。（4）城鎮職工大額醫療補助費用，在本年度內出現缺口不足支付時，由公務員醫療補助基金支付。

（三）補助方式

在本統籌區域內的定點醫療機構就診時，實行定點醫療機構記賬制。參保人員憑城鎮職工醫療保險本及卡在定點醫療機構就診住院后，按城鎮職工醫療保險規定在定點醫療機構記賬，只收取個人承擔的費用。由定點醫療機構每月編制匯總報表向各市、縣、行委城鎮職工基本醫療保險經辦機構申請統一支付，各市、縣、行委城鎮職工基本醫療保險經辦機構審核定點醫療機構的支付申請后定期結算。

在本統籌區域以外定點醫療機構就診，實行參保人員個人墊付結算。參保人員在統籌區域以外定點醫療機構就診住院按照就診醫療機構規定自行付款結算后，持有關憑據資料（收據、出院證、醫藥費用明細清單、轉院手續等）到所轄醫保經辦機構申請、審核、支付。

六、醫療服務管理

按照資源共享、分級利用、加強管理、強化考核的要求，實行全州統一的城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍，實行定點醫療機構、定點藥店統一管理，執行統一支付標準，統一考核辦法。

（一）城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療制度。定點醫療機構由各市、縣、行委人力資源和社會保障部門，按照便捷、優質、低廉的原則，經醫保經辦機構審核后，審批確定為本級城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構，并簽訂定點醫療機構服務協議，確定雙方的權力和義務，建立對定點醫療機構的監督、考核、獎懲制度，實行動態管理。

（二）充分發揮社區衛生服務作用，實行社區衛生服務首診制和雙向轉診制。門診就診為參保職工所在地定點社區衛生服務機構，住院就診首診為就近的社區衛生服務中心。根據病情，確需到上級定點醫療機構住院治療的應及時由社區衛生服務中心說明理由、病種，經辦機構批準并出具轉診證明。康復期的病人應及時轉到社區衛生服務機構進行康復治療。

（三）加強定點醫療機構監督和管理。各市、縣、行委醫保經辦機構要嚴格落實定點醫療機構監督管理制度，加強監督和管理，實行嚴格的醫療質量、服務質量和醫藥費用控制的考核、評價制度，落實單病種費用控制、抗生素藥物常規監測和超常規預警制度，建立社區衛生服務機構與二、三級醫院的業務協作關系。

（四）定點醫療機構要嚴格遵守職工醫保的相關制度和規定，執行基本用藥目錄、基本診療項目和醫用高值耗材目錄，嚴格執行醫療服務和藥品價格政策。實行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費用，控制醫藥費用，規范服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網絡管理

建立統一的醫療信息管理系統，信息共享，逐步建立全州統一的醫療保險信息網絡系統，統一應用軟件，實現全州政策統一和待遇統一，做到監督、管理、服務相一致，逐步實現全州城鎮職工基本醫療保險“一卡通”的目標。

八、機構管理

按照精簡、效能的原則，加強經辦機構的管理和服務能力建設，充分發揮市、縣、行委、鄉（鎮）級經辦機構的重要作用，建立健全科學合理的績效評價體系，考核激勵機制，提高經辦機構管理服務水平和能力。

九、工作要求

州級統籌工作是一項復雜的社會系統工程，在州委、州政府的支持和關心下，各級政府和有關部門要切實加強領導、統籌安排、有效實施，確保管理到位、操作規范、基金安全、群眾滿意。