導語：如何才能寫好一篇社區衛生服務管理學，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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為進一步改善我區高血壓發病率、死亡率、致殘率高而知曉率、服藥率、有效控制率低的現狀，我社區衛生服務中心通過與社區患者建立固定關系，對150例高血壓患者進行為期20個月的合作管理與隨訪觀察，取得了較好的臨床效果，現分述如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部患者均為社區及家庭病床患者，男70例，女，80例，年齡36～88歲，平均63.46歲，其中136例正在服用抗高血壓藥。患病情況見表1～3。

1.2 診斷標準 高血壓診斷參考JMC-VI報告：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg；或既往有高血壓病史，目前血壓雖低于140/90 mm Hg，但正在服用抗高血壓藥。高血壓分期采用《1999WHO/ISH高血壓治療指南》新的標準：收縮壓140～159 mm Hg或舒張壓90～99 mm Hg者為Ⅰ期高血壓，收縮壓160～179 mm Hg 或舒張壓100～109 mm Hg者為Ⅱ期高血壓，收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>110 mm Hg者為Ⅲ期高血壓。

2 合作管理方法

2.1 基線調查 首先通過社區慢性疾病調查來了解患者的健康狀況、血壓水平、血壓認知情況、治療情況、遵醫性及日常生活行為。

2.2 患者自愿與社區全科醫生建立固定關系 醫生對患者實行一對一的個體化指導性管理與治療，定期隨訪并記錄在案。對于血壓較穩定的患者，每月隨訪1次，對于血壓不穩定者，每周隨訪1次，并保持電話聯系，隨時對患者進行指導和治療。同時，教會有條件的患者自測血壓，以便更好的指導用藥，保持血壓穩定。

2.3 非藥物治療與指導 通過多種形式組織患者學習高血壓防治知識，使患者了解高血壓對人體所造成的危害，明白高血壓是一種無法治愈但可以控制的疾病，懂得肥胖、不良生活行為對血壓和健康的危害。同時，大力宣傳、倡導健康的生活方式。向每位被管理的高血壓患者發放《高血壓健康教育與管理》年歷，患者從中可以了解更具體的高血壓防治知識，并對照月歷上的生活行為良好標準進行自我監督。經過宣傳教育，患者的自我保健意識提高了，合理膳食的占86%，有氧運動的占47%，戒煙限酒的占60%，心理平衡的占60%，體質量控制在正常范圍的占34%。

2.4 藥物治療與指導 在非藥物治療的基礎上，指導患者合理使用降壓藥。根據患者的年齡、病程、血壓水平、合并癥種類以及器官損害程度進行個體化指導和治療。首先采用單一制劑量最小的有效劑量，以獲得最佳的療效，療效不夠時，可采用兩種或兩種以上藥物聯合治療。所用降壓藥種類有：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、復方制劑。所管理的150例患者中采用單一制劑的有108例，占72%，聯合用藥的有42例，占28%。

3 合作管理結果

通過對150例高血壓患者進行為期20個月的合作管理，患者的血壓有效控制水平有一定提高，良好率從24%提高到52%，不良率從12%下降到4%，具體情況。

血壓評價標準：

A=良好：管理后血壓在正常水平[收縮壓

另外，有12例患者由于年齡大、病程長、合并癥多、且伴有嚴重的心肺功能不全，在合作管理的第2、6、7、10個月分別死亡，其中6例死于肺部感染，3例死于心律失常，3例死于心肌梗死，他們的血壓一般維持在收縮壓130～159 mm Hg和(或)舒張壓80～90 mm Hg之間。

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【關鍵詞】社區衛生服務；人-機結合管理模式；高血壓病。

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0524-01

近年來高血壓病等慢性疾病發病率和患病率逐年上升，已經成為威脅居民健康的主要疾病，給個人、家庭、社會帶來很大的負擔[1]。社區衛生服務在社區慢性病的防治中有著非常重要的作用，能夠及時為他們提供醫療保健服務，同時利用電腦化的管理使得管理人員根據電腦的提示按時對患者進行訪視。為了更好地規范社區慢性疾病的綜合防治工作，特對社區衛生服務中心所在大型社區采用人-機結合的管理模式進行了為期3年的綜合防治，現將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2011年1月在社區衛生服務中心所在大型社區選取300名高血壓病人為研究對象，其中男性患者160名，女性患者140名，患者的年齡范圍為36～62歲，患者的平均年齡為（47.50±1.25）歲，對病人的管理時段為2011年1月～2014年1月。在2011年底對300名高血壓病人進行摸底調查，將患者資料輸入社區衛生服務中心統一使用的杭州市社區衛生服務信息系統進行統一管理。所選取的患者均取得他們的知情同意，排除患有嚴重心腦血管疾病患者、惡性腫瘤、活動性肝炎、有精神病史和精神病家族史患者以及妊娠期、哺乳期婦女。使兩組患者在年齡、性別等方面經統計學比較無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法 對選取的120例高血壓病患者實行分片責任制，將患者分為若干片，分屬不同的全科醫生管理。醫生根據患者的年齡、性別、健康狀況等進行分類管理，并將高血壓病人的家庭狀況、身體狀態、生活習慣等資料詳細的輸入電腦。醫生針對高血壓病人在心理、生理、行為、生活方式等方面存在的不足給予合理的建議，經過反復溝通使患者接受所提出的建議。醫生還要經常組織患者參加適宜的娛樂活動，給他們定期進行健康講座，讓患者定期參加體檢。醫生每次將患者的相關資料輸入電腦，電腦會得出高血壓病的分級，同時提出相應的建議。醫生按照電腦的提示按時對患者進行健康指導，對癥用藥，及時處理問題。

1.3療效評定標準[2]：對患者在防治前和防治后的血壓控制達標情況進行比較，評定標準分為達標、基本達標、不達標。達標：患者血壓穩定；基本達標：患者血壓基本穩定；不達標：患者血壓波動大，其中達標率=達標率+基本達標率。

1.4統計學處理 統計分析時采用spss17.0軟件分析，用 檢驗計數資料，以p

2 結果

對患者在進行防止前和防治后的血壓控制達標情況進行比較，患者在防治后的血壓達標率（91.67%）明顯好于患者在防治前的血壓達標率（53.33%），兩組比較具有統計學意義（P

表1 患者在防治前、后的血壓達標率比較 例（%）

3 討論

高血壓病的防治工作一直是社區衛生服務的重要工作之一，防治工作的有效實施可以為居民創造一個健康的環境，對高血壓病的防治有著積極的作用[3]。通過對社區高血壓病人進行人-機結合管理模式，將患者的資料輸入電腦，電腦對患者自動進行分級和制定防治方案，每位病人的病情、診療過程、高血壓的等級評估等多種指標都能在電腦中顯示，能夠體現管理的系統性和科學性，極大程度上提高管理效率[4]。針對不同的病人采用不同的干預措施，通過向病人傳授高血壓病的相關知識，讓病人對自己的疾病有著更好的了解，從而更加注意自己的病情。

造成高血壓疾病的原因有很多，但如果能夠采取積極有效的預防措施則能有效的控制高血壓的發生。社區衛生服務中心人員還應該多指導高血壓病人的日常生活中的飲食療法，還要多鼓勵病人進行適度的體育鍛煉，從而降低導致高血壓的危險因素[5]。

綜上所述，社區衛生服務中心人-機結合管理模式在社區高血壓病防治中有著重要的作用，能夠增加患者對疾病的了解，持續、有效的落實高血壓病的防治工作，從而降低疾病高發的情況，值得在臨床中大力推廣應用。

參考文獻

[1]張俊清，安莉.高血壓患者的健康教育實施和體會[J].中國醫學創新，2009，6（30）：176-178.

[2]李儉，侯惠鳳，張璇.鎮村一體化管理在社區高血壓病防治中的作用[J].華夏醫學，2013，26（3）：496-500.

[3]華思敏，鄭軼玲，戴俊明.高血壓、糖尿病患者的社區管理現狀研究[J].中國全科醫學，2012，15（7）：737-740.

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關鍵詞：城市社區衛生服務；現狀；政府職能

1 政府推動城市社區衛生服務建設的重要現實意義

社區衛生服務作為國家城市衛生服務體系的重要組成部分，與我國基本國情相適應，能有效減輕醫療費用給政府財政帶來的壓力，有利于構筑防控重大公共衛生事件的機制和防線，是滿足居民基本醫療服務需求的最佳方式，在提供優質、價廉、方便、快捷、連續、綜合的衛生服務方面具有很大的優勢。因此，政府推動社區衛生服務建設發展具有重要現實意義[1]。

1.1是履行社會公共服務職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優質的公共服務是政府義不容辭的責任。社區衛生服務提供的是最基本的公共衛生服務，這種特殊服務的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區衛生服務的性質考察，無論是屬于公共產品的社區公共衛生，還是屬于準公共產品的社區醫療，政府都應當重視從各個方面對其進行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務職能的必然要求。

1.2是合理配置醫療衛生資源、優化衛生服務結構的必然途徑 現階段民眾享受不到高覆蓋面、高質量醫療衛生服務的原因之一就是醫療衛生體制改革的失敗以及醫療衛生資源配置的不合理。在大醫院人滿為患的同時，社區衛生服務機構卻無人問津。長此以往，必將導致一種惡性循環，造成服務質量的下降、醫患關系的緊張以及衛生資源的極度浪費。而社區衛生服務強調采用符合成本效益的適宜技術而不是昂貴技術，其預防疾病的成本遠低于治療成本，有利于扭轉服務機構靠向患者收費賺取收入，希望患者越多越好的錯誤激勵機制，有利于患者合理分流；發展社區衛生服務能避免大醫院的重復建設和重復購置，從而減少政府的重復投資，使居民享用低醫療成本的服務，并可通過健康教育、預防保健，培養居民健康的生活方式，減少發病，從而能夠有效地控制醫藥費用過快增長，減輕政府財政的壓力。但是，完善衛生服務體系的結構、布局、功能，使醫療衛生資源的配置能夠發揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導和發展社區衛生服務，可以使衛生服務資源得到合理的配置和優化，為患者提供更加優質高效的服務[2]。

1.3是政府工作"以人為本"、保證社會公正的重要體現[3] 在"科學發展觀"的指導下，"以人為本"的理念應該貫穿于政府工作的方方面面。我國已經進入經濟社會高速發展時期，然而醫療衛生服務問題已經成為制約經濟社會發展的瓶頸。同時，考察我國的醫療衛生服務體系，"看病貴、看病難"的現象也已經成為制約我國居民健康水平的重大問題。社區衛生服務關注的是最廣大人民群眾最基本的健康問題。政府投入社區衛生服務建設彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會的公平公正，同時也為經濟社會的發展奠定了基礎。

2 城市社區衛生服務與政府職能概述

2.1城市社區衛生服務的屬性和分類[4-5]

2.1.1社區衛生服務的屬性 明確界定社區衛生服務的屬性是研究該領域政府職能的前提和基礎。只有按照其內容的不同性質將社區衛生服務中純公共產品、準公共產品和私人產品的性質及范圍劃分明確，才能進一步確定政府、集體、市場、個人在社區衛生服務領域中的相應責任，有利于進一步明確政府在其中應當承擔的職能。從總體來說，社區衛生服務具有以下屬性：①社區衛生服務提供者和消費者雙方信息不對稱，社區衛生服務的主動權掌握在全科醫生手里；②社區衛生服務消費是基于維護生命健康權利的基本消費，需要社區從解決疾病向解決居民健康問題發展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復保健等多方面的需求，預防性、干預性和公共衛生服務的比重逐步加大；③社區衛生服務需求增多，供給方式日趨多樣化、個性化，社區衛生服務市場卻是有限的。隨著人們衛生觀和衛生服務模式的轉變以及社會發展和經濟生活的提高，不同背景的社區和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個社區內開展衛生服務，其服務時間和范圍、對象和病種是有限的，社區衛生服務機構供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競爭性和排他性。④社區衛生服務提供的目標不是追求利潤最大化，而是把公益性放在首位。在社區衛生服務領域中，衛生產品信息的不對稱性可能直接導致"市場失靈"。主要表現為存在醫生謀取"壟斷利潤"的可能，影響了醫療市場的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預，強化有計劃的政策引導和制度保障。

2.1.2社區衛生服務的基本分類 我國社區衛生服務提供的是"六位一體"的綜合性基層衛生服務，包括公共衛生服務和基本醫療衛生服務兩部分。根據衛婦社發（2006）239 號"關于印發《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）的通知"要求，社區衛生服務機構提供的公共衛生服務包括衛生信息管理、健康教育、慢性病預防控制、計劃生育技術咨詢指導等，并協助處置轄區內的突發公共衛生事件及政府衛生行政部門規定的其他公共衛生服務；提供的基本醫療衛生服務包括一般常見病診療護理、社區現場應急救護、家庭醫療服務、轉診服務等，以及政府衛生行政部門批準的其他適宜的醫療服務。按照這些內容，可以將社區衛生服務分為公共衛生服務、準公共衛生服務和私人衛生服務三類[6-7]：①公共衛生服務：具有公共產品特點，受益面大、具有明顯社會效益和外部效應，主要用于防范和化解公共衛生風險，但個人不愿購買和私人機構不愿或難以提供的衛生服務。從經營的角度看，在自由市場經濟條件下，作為個人對這類公共衛生服務的主動需求很小，供給者提供這類產品也不會獲得理想的利潤。同時，由于消費人數的增加一般不導致成本的增加，而且一經提供就有眾多的人享受，所以從社會角度上考慮，公共衛生服務會產生很高的經濟效率；然而，在市場機制下這種具有高經濟效率和很強公益性的公共服務是沒有人愿意主動提供的。這是醫療衛生服務領域中市場完全失靈的領域，自由市場機制并不能實現衛生資源的有效配置。主要包括衛生監督執法、重大疾病控制與預防、以及健康教育等[8]。②私人衛生服務：個體根據自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區衛生服務機構為其提供的特殊而非必需的衛生服務；受益者主要為個體，且不具有外部效應的衛生服務，可由個人、補充醫療保險、商業保險付費。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術等，有著價格彈性小、成本--效益好等特點，隨著經濟發展，可以逐步納入準公共產品進行提供；而有的病種，價格彈性大，沒有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛生服務。③準公共衛生服務：介于公共和私人衛生服務之間，具有明顯社會效益和一定外部效應，但根據現階段國家或各地區的財力和衛生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個人共同承擔的衛生服務。這類服務如果完全按照市場規則來配置資源，必然會出現市場失靈，不能完全依賴市場機制，也不宜完全采用市場提供方式。如果為數眾多的低收入群體得不到這類應有的正常的服務，對公民健康、勞動力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對于家庭、社會、國家都是一種損失，嚴重影響社會和國家的穩定，因此，對于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結合的社會效益較高的公共產品，雖然它具有部分私人產品的性質，但由于是在社區這樣一個特殊具體的環境下，涉及到廣大居民的基本醫療服務，所以在很大程度上也具有公共產品的特質，宜歸屬于準公共產品的范疇。

2.2政府在社區衛生服務中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據社會需求，政府在國家和社會管理中承擔的職責和功能。從市場經濟發展史來看，發達國家政府職能演變的規律是：從以經濟為主逐步擴展到以社會性公共服務為主[12]。

在國外社區衛生服務發展中，宏觀調控和信息服務是國外社區衛生服務中政府的主要職責。在西方市場經濟國家，政府的主要職責在于制定"游戲"規則，加強宏觀調控，提供信息服務。具體就是管執照、管規劃、管考核、管監督；以及協調疾病基金或保險公司等醫療保險機構和醫師協會的關系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價值的信息，以利于患者更好地選擇衛生服務。

而在我國，就目前的現狀來看，由于社區衛生服務領域中存在市場失靈的現象，社區衛生服務又具有基礎性、綜合性、連續性、協調性、可及性、公平性、公益性等特點，從而決定了政府作為社會公共利益的代表，注定是社區衛生服務的領導者和主導者。因此，政府在社區衛生服務中所履行的職能主要體現在以下3個方面：①政府是建設者。城市社區衛生服務是衛生改革和發展的戰略要點，是實施區域衛生規劃的基礎，是切實加強預防戰略，增進健康的重要環節，在社區衛生服務的起步階段，政府應成為衛生事業籌資主體、衛生機構建設主體和公共衛生服務的費用支付主體。②政府是組織者。社區衛生服務活動是由多種要素有機構成的復雜的運行系統，政府是這個系統高效公平運行的組織者和調控者。為實現這一職能，政府需要完成一系列的經濟行為，包括將社區衛生服務納入基本的醫療保障制度，保證其可持續發展，培育和完善社區衛生服務市場體系和運行機制，為系統運行提供良好的環境。③政府是管理者。政府通過政策、法規和行政力量對社區衛生服務實施管理。頒布與制定社區衛生服務發展規劃與實施計劃、社區衛生服務行業標準與社區衛生服務指標體系、社區衛生服務管理、監督與評估制度、社區衛生服務行業職業技術支撐與隊伍建設等政策法規，把握其可操作性、穩定性、導向性原則[13]。

3 西山區社區衛生服務現狀調查及結果分析

處于研究的需要，對西山區居民衛生服務需求與利用情況以及西山區社區衛生服務機構的基本情況進行了調查。

3.1資料與方法

3.1.1一般資料 采用非概率隨機抽樣方法，分別在前衛、福海、金碧、永昌、棕樹營、西苑、馬街、海口、碧雞、團結10個街道辦事處抽取1個總中心共10個社區衛生服務中心進行調查。而在每個辦事處抽取 30個居民進行問卷調查。

3.1.2調查內容 ①西山區居民衛生服務需求與利用情況；②西山區社區衛生服務機構的基本情況

3.1.3方法

3.1.3.1 查閱相關資料 統計報表，年度總結等。

3.1.3.2 問卷調查 采用研究者自行設計的調查表，調查社區居民和前來社區衛生服務機構就診的患者。 總共調查人數為300 人，回收有效調查表297 份，回收率 99%。

3.1.3.3 現場調查和訪談 對社區衛生服務機構的設置基本情況，資金投入和財務收支情況，醫療服務項目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細的調查。 調查社區衛生服務中心 10個。

3.1.4分析方法 問卷調查資料采用 EXCEL2000 建庫。 另外，也對一些資料直接進行總結、歸納和分析。

3.2調查結果

3.2.1西山區衛生機構、床位、人員數和運營情況（含駐區省、市醫療機構） 截止2010年底。轄區內共有政府舉辦的非營利性醫療機176家，民辦醫院23家，個體醫療機構488家；轄區內醫療機構總床位數6505張，其中非營利性醫療機構設置床位數5388張，營利性醫療機構設置床位1117張。轄區內共有醫務工作人員13220人，其中：執業醫師7204人，護士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛生技術人員623人，鄉村醫生135人，非衛生技術人員892人。全區共有社區衛生服務機構77個，其中社區衛生服務中心27個，服務站50個。公辦38個，民辦28個，國有企業轉型11個，衛技人員1302名，執業醫師172名（全科醫師108名），，護理人員485名（全科護士67名）。

3.2.2西山區居民衛生需求和利用情況

3.2.2.1調查居民的就醫可及性 在所調查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫療點在 2 km以內，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內到達最近的醫療機構，有近 20%的居民前去就診要耗時 30 min以上。綜合上述兩項指標可以看出，15min社區醫療服務圈：即居民從家中步行 15min均可到達一個社區衛生服務機構，享有方便、快捷的社區基本醫療和公共衛生服務構建規模尚未很好形成。

3.2.2.2居民醫療服務需求、利用及費用情況調查 在所調查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區級及以上的醫院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區衛生機構。 同時，還了解到其實有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復治療，完全可以在社區得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個，按比重大小分別是醫療技術好、離家近和價格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過社區醫療服務，占 27.3%，患者平均每次就診費用約為 180 元。

3.2.2.3社區醫療服務滿意度評價 在所調查的人口中，居民對社區醫院最不滿意的方面主要是技術水平差，普遍反映在社區醫院看病不放心，擔心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區醫院有時會提供一些不必要的服務，導致醫療費偏高。

3.3西山區社區衛生服務機構的調查結果

3.3.1基本情況 所調查的社區衛生服務中心很多都是由原城區衛生院拆分或由部分中小型企業職工醫院變身而來，成立時間都有十幾年以上。但以衛生行政部門認可的時間為準，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區醫療機構中，均有《醫療機構執業許可證》；均屬于非營利性機構；由公立醫院辦的有2間，民營資本辦的有 1間，由衛生院轉型的有6間，由廠礦醫務室辦的1間。

3.3.2政府對社區衛生機構的資金投入和社區醫療機構的財務收支情況[14] 所調查的 10 所社區衛生服務機構的業務用房只有 6所為當地政府部分提供使用， 而其余的 4 所衛生機構的業務用房的資金來源全部是自籌。從區衛生局有關負責人了解到，2006～2008年，按城鎮人口每年人均8元標準，由市級財政投入基本公共衛生服務經費。從2008年開始，按照農村人口每人年均6元標準，市級財政投入基本公共衛生服務經費，2009年開始，中央和省級財政增加基本公共衛生服務經費投入，增加到人均15元。到2011年達到25元，由各級財政共同承擔。在所有被調查的社區衛生服務中心都不同程度的得到政府的財政補助，其中，政府提供財政補助最多的達到了 40余 萬元，最少的也有 5萬余元。 所調查的 10 個社區衛生服務機構在日常運作的過程中， 據衛生局報告統計，2012年我區社區醫療的財務收支情況為盈利。

3.3.3社區醫療服務機構的服務范圍 所調查的社區醫療服務機構平均服務半徑 3.1 km，最小服務半徑為 0.6 km，最大服務半徑為9.7km；平均服務人口49351人， 最少服務人口 26722 人， 最多服務人口為 99871人，服務人口在 4.00 萬～5.00 萬的較普遍，有 5 個，占 50%。

3.3.4所調查的社區衛生服務機構醫療項目的開展與提供情況 所調查的社區衛生服務機構運作以來，都是以開展常見病、多發病診療為主，而其它社區衛生服務功能開展不理想甚至沒有開展，特別是作為社區衛生服務的"雙向轉診"機制尚未真正建立，只有社區醫院單方面向上轉診，而大醫院的下轉患者次數為零。

3.3.5社區醫療服務機構人力資源狀況 在所調查的 10家社區衛生服務機構中，雖然全科醫生配備都符合標準； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區衛生服務的發展和服務功能的開展。

總之，為了最大限度地節約醫療成本和醫療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫療結構分級負責并努力推行，要求大醫院發展高技術，負責疑難雜癥，社區負責預防、保健、康復和基本醫療，以真正實現"小病進社區，大病到醫院，康復回社區"的目的，但現實是，居民的醫療保健觀念還存在滯后和誤區，同時社區衛生服務機構自身建設也存在硬傷，理想和現實差距很大。一方面，居民對社區衛生服務了解不夠深入，對社區醫院所提供的服務認同度還不夠高，擔心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無論大病小病都到大醫院，導致大醫院人滿為患、門庭若市；雖然，社區衛生服務機構也做了大量的努力，也得到一些居民的認可，但社區醫院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區衛生服務機構硬件、軟件建設均存在一定問題，居民缺乏對機構的信任，直接導致社區衛生服務的利用率低下。隨著人們經濟和生活水平的提高，居民對醫療保健的要求也越來越高，如果社區衛生服務機構的衛生人員素質、軟硬件設施、服務水平不能得到有效的質的提高，很難讓居民放心就診。

在調查中，充分反映出醫療安全問題與服務需求的矛盾。如患者在大醫院配好的注射類藥物，要求社區醫院上門注射，其中部分藥品為易于發生藥物反應的生物制品、抗生素類藥物等，社區醫師出于醫療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經過解釋大多數患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過程中也發現，社區衛生服務發展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區衛生公共服務的籌資機制不合理，而政府對社區衛生服務的投入分配不均，致使社區衛生服務中心的運行成本得不到合理的補償，影響了社區衛生服務機構業務用房的改善、基本醫療設備的購買、人員的培訓、職工工資與福利待遇的提高；進而又導致了社區衛生服務人員穩定性差、高素質人才難以引進、服務質量偏低、服務功能無法進一步拓寬、預防保健工作難以真正落實等一系列問題的產生，影響了社區衛生服務在社區居民中的聲譽，導致居民滿意度不高，最終減少了社區居民對社區衛生服務的利用。

以上調查的結果給我們的主要啟示是：要實現社區衛生服務的和諧發展，健全和規范"六位一體"功能，除政府給予政策、財政等外部大力支持外，社區衛生服務機構還需苦練內功，增強自身軟實力，提高服務質量，特別是培養大量具有優秀資質的衛生人員、擁有可靠的醫療設備和過硬的服務能力；還需要加強宣傳引導，更新觀念，提高居民對社區衛生服務的認識；還需要各級職能部門結合實際制定合理、有效、可行的規章制度，來規范社區衛生服務的運轉。

4 西山區社區衛生服務發展過程中政府職能履行現狀分析

4.1宣傳引導機制的缺失導致社區醫療出現嚴重的"信任危機" 由于長期以來，對社區衛生服務機構以及"雙向轉診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導致居民對社區衛生服務機構的信任度一直較低。

在本次調查當中，有近64%的居民在選擇對社區衛生服務機構最擔心的選項中都選擇了"技術水平低"。在大醫院人滿為患的同時，社區衛生服務機構卻無人問津，居民們通常只是感冒發燒的小病才到社區衛生服務機構就診，或者先在大醫院確診后到社區醫院進行治療和后期康復。很多患者擔心，社區衛生服務機構在設備、藥物配備和醫生的資質等方面都不如大醫院，擔憂在社區就診會延誤病情。一般而言，經濟條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫療條件好得多的大醫院去就診。

4.2政府對社區衛生服務機構考核兌現機制不合理、投入分配不均[15] 西山區在政府購買公共衛生服務中，主要采取的方式是每年對各社區衛生服務機構進行兩次量化考核，然后根據考核結果兌現相關經費。但是，在考核過程中，區衛生局只對社區衛生服務機構的總中心進行考核，總中心又對所轄區域內的分中心和服務站進行交叉考核。這樣一來，考核標準的把握程度就會出現不一致的情況，最終往往會因考核中的主觀因素過多而導致政府兌現經費在各社區衛生服務機構中分配不均，多的可兌現到幾十萬，少的則只有幾萬甚至幾千。調查表明，僅2012年的兌現款中，政府提供財政補助最多的達到了40余萬元，最少的卻只有 5萬余元甚至幾千元。

4.3西山區在城、郊兩個區域的社區衛生服機構設置不均衡 據本次調查表明，西山區現有社區衛生服務機構共77家，其中城區7個辦事處共61家，三個郊區辦事處共16家。由表8可以看出，從服務人口來看，城區社區衛生服務機構設置多出5個百分點，即至少多設置了4家。而郊區社區衛生服務機構設置不足5個百分點，以城區為標準，即在郊區至少還需設置4家社區衛生服務機構；從服務區域來看，出現嚴重比例失調。這也是導致西山區尚未很好形成"15min社區醫療服務圈"的主要原因。出現上述現象的主要原因有2方面，①政府在社區衛生服務機構的布點布局上，未出臺科學、合理的規劃指導意見和相關政策文件；②政府衛生行政部門的引導有失偏頗，致使社會資本籌資舉辦方考慮經濟效益問題而不愿到郊區投資[16]。

4.4政府對社區的管理和監督機制不健全 在調查中，許多居民反映社區衛生服務機構經常提供不必要的服務和醫療費用過高等問題。而同時，大多數社區衛生服務機構卻認為運行資金不足，只能以開展基本醫療服務來維持日常開支，導致預防、保健、康復、健康教育、計生指導等社區衛生服務功能項目只能開展部分甚至不開展。 但從其財政收支狀況來 100%的社區衛生服務機構都處于盈利狀態，而他們的盈利基本上都來源于基本醫療服務。由此判斷，居民所普遍反映的一些問題確實存在。這與政府對社區的管理監督機制不健全有很大關系。

目前政府對社區衛生服務機構的管理和監督手段主要是考核，但在實踐中，只是把考核作為體現政府主管部門的權力體現方式，把考核指標的設定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒有真正把綜合評價體系的設置與評價作為干預、引導社區衛生服務方向的指揮棒；考核內容及指標設置不盡科學，容易誤導形式主義。同時，比較重視強調政府的投入與支持力度，但對如何細化內部運行規程以完善社區衛生服務功能、微觀管理的合理度和科學性等缺乏系統的思考。比如對健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導社區衛生服務機構重視表面文章，弱化服務實質，重建檔，輕管理，出現健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現象。同時，由于缺乏有力的監督和制衡措施，在一定程度上，轉診制度形同虛設，導致在城市兩級醫療衛生機構之間，"小病在社區、大病進醫院"的工作機制一直未真正形成[17]。

4.5政府缺乏吸引從事社區衛生服務的優秀人才的激勵機制 本次調查表明雖然現在社區都在加強全科醫師及其他人員的配備，但由于資金問題，全科醫師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據政府的規定補貼只針對崗位而不對人，以致退休后也不能享受應有的待遇，所以很難吸引優秀人才。

5 現階段西山區社區衛生服務建設中政府職能實現的途徑

5.1明確政府責任，強化管理和監督職能 要使社區衛生服務機構以及從業人員的行為符合居民的利益，明確政府責任，制定規則和嚴格監管非常重要。

5.1.1合理提出本地區城市社區衛生服務機構的規劃布點的原則。重點以滿足區域范圍內群眾的公共衛生服務和基本醫療衛生服務需求為原則，可以充分考慮結合城市的大小、原有衛生資源的設置、人口的密度、交通狀況、居民的經濟收入等來綜合考慮。同時，也不能片面強調幾分鐘服務路程的要求，既體現工作的原則性，又要有相對的靈活性。

5.1.2用法律、經濟、行政手段加強宏觀管理，實現對社區衛生服務機構全行業的有效監管。對社區衛生服務機構實行動態管理，優勝劣汰。在準入方面，凡是申請建立社區衛生服務機構，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實行年檢制度，對年度評估不合格的或受到行政處罰的社區衛生服務機構實行摘牌和取消醫保定點單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過公開招標重新建站[18]。

5.1.3理順服務價格體系。社區衛生服務內容非常廣泛，有些項目如家庭護理、代請會診等，按現行醫療收費標準難以套用，需要建立一套適合于社區衛生服務的價格體系。社區衛生服務是無償服務和有償服務的結合，疾病的診治費、藥品費等為個人提供的衛生服務，，應該實行非營利性的有償服務，按照服務成本收費；而健康檔案建立費用、健康教育、衛生保健、疾病預防等為公眾提供的衛生服務應實行無償服務，但也要按核定成本，通過政府購買的方式得到合理的補償[19]。

5.1.4采取有效措施推進"雙向轉診"制度。強調兩級醫療衛生網絡機構的責任。要將雙向轉診制度的執行納入兩級機構的職責范圍；建立合理的轉診機構和工作流程，雙向轉診單位要制定雙向轉診制度實施細則，明確服務流程，確保服務的連續性；強調對"雙向轉診"情況的監管和考核，將"雙向轉診" 工作納入考核指標，與醫療機構負責人個人績效考核掛鉤[20]。

5.2加大宣傳力度，增加居民的認同感 對于社區衛生服務的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發展方向。 明確社區衛生服務和大醫院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫療服務外，還提供居民的保健服務。因此，現階段政府有一項非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來引導居民的就醫方向，并且對我們所做的工作進行宣傳，讓更多的居民了解到在社區衛生服務中心就醫的各項便民優惠政策，能夠通過親身體驗真正感受到社區衛生服務帶來的便捷與實惠[21]。

5.3加大政府財政投入，建立健全科學的補助機制 就目前情況來看，政府對社區衛生機構的房屋、設備、人員進行的大力投入并沒有收到預期的效果， 居民沒有得到切實的實惠，社區衛生機構的效率依舊低下。因此，有必要改變社區衛生投入的方向，在加大對社區硬件設施和人才投入的同時也重視對社區參保人群的投入。另外，政府衛生行政部門在對社區衛生服務機構進行量化考核時，提前培訓好一批專業素質強、與各社區衛生服務機構無直接利益關系的考核專家組，由經過培訓的專家組統一對各社區衛生服務機構進行考核。避免因考核標準把握不一致及人情關系影響最終的考核兌現經費。

5.4制定有效的激勵機制，培養社區衛生服務人才 要解決好社區醫療人才的瓶頸問題，首先應該對社區醫務人員繼續進行專業化的培訓，同時加強高等醫學院校的全科醫學、社區護理學科教育，積極為社區培訓全科醫師、護士，鼓勵高等醫學院校畢業生到社區衛生機構服務，完善全科醫師、護士的任職資格制度。同時，采取物質獎勵的方式激勵醫務人員下基層，如給在社區衛生中心服務的醫務人員適當的補貼，并將根據實際情況對在社區工作的衛生技術人員職稱晉升，給予適當傾斜。 再者，要加強人員和技術交流，有計劃地組織社區衛生服務機構衛生技術人員到醫院和預防保健機構進修學習、參加學術活動，提高社區衛生技術人員的素質和專業技術水平[22]。

6 結論

大力推進城市社區衛生服務建設和發展，是社會和諧發展賦予政府的重大政治責任。政治責任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動其實施的職責，與公共權力密切相關。政府對健康負有不可推卸的政治責任，保證每個公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會文明成果，是政府義不容辭的責任。近年來，我國的經濟水平有了很大提高，但貧富差距進一步擴大，影響了健康的公平性和醫療服務利用的均衡性，由于區域間、各社會階層間的收入和基本公共衛生都存在一定的差距，社會成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛生和基本醫療衛生服務肯定存在差距，政府的政治責任就是要從政策上主導，建立公平的衛生服務體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數，力求實現居民間基本醫療衛生服務的公平，保障公民健康公平。社區衛生服務中預防的功能是防控重大公共衛生事件的重點；而且，社區衛生服務機構可以發揮街道、群體、各社會團體、醫務人員、家庭的優勢，依托嚴密的組織網絡結構，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護易感人群方面構筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進活動。社區衛生服務作為公共衛生體系的基礎環節，在疾病預防控制、突發公共衛生事件的醫療救治、衛生監督執法和公共衛生信息系統建設中發揮不可替代的重要作用。

總的來說，加強社區衛生工作，發展城市社區衛生服務，要求各級政府必須進一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅持政府主導、社會參與，加快整合衛生資源，建立健全社區衛生服務網絡，加強社區衛生服務隊伍建設，強化綜合一體化服務，拓展社區衛生服務領域，完善社區衛生服務功能，堅持質量效益優先，提高社區衛生服務水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質量"的社區衛生服務，發揮其雙重網底功能，最終實現"人人享有基本醫療衛生服務"的目標。

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篇4

1能力素質模型的內涵

能力素質模型又稱勝任特征模型，最早是由美國學者麥克里蘭（McClelland）提出的，他提出用“勝任特征”來進行人力資源的管理，認為決定一個人能否在工作上取得優秀的業績，關鍵在于他是否具有勝任這項工作的個人條件和行為特征，即“勝任特征”。美國學者斯班瑟（Spencer）認為勝任特征是優秀工作者所具有的個體特征，包括動機、特質、自我形象、態度或價值觀，某領域知識、認知或行為技能，它是區分優秀績效和一般績效的個人潛在特征[1]。勝任特征概念的提出得到了社會大眾的認可，并在世界范圍內得以廣泛推廣，為企業的工作分析、人員招聘、人員考核、人員培訓以及人員激勵提供了強有力的保證。定向醫學生的能力素質模型是定向醫學生勝任農村醫療衛生工作，滿足農村群眾基本醫療衛生需求所需要具備的各種能力和素質的組合。構建定向醫學生的能力素質模型的實質就是按照農村醫療衛生人才的要求，結合定向醫學生的實際，有針對性地加強對定向醫學生的教育和培訓。目的是提高定向醫學生培養的實效性，進一步激發定向醫學生的潛能，引導他們熱愛農村醫療衛生事業，提升對定向崗位的身份認同，堅定其扎根農村、服務廣大農民的信念，能較好地運用所學開展農村常見病多發病的預防保健、診斷治療、康復及健康管理等。

2定向醫學生能力素質模型的框架

作者通過對溫州地區的十幾家鄉鎮衛生院、農村社區衛生服務中心（站）的調查訪談，深入調研農村醫療衛生事業對農村醫療衛生人才的要求，歸納總結了農村社區醫療衛生人才所需具備的能力素質因子，以期為農村訂單定向醫學生的培養提供參考。

2.1專業素質定向醫學生應具備扎實的全科醫學理論基礎和臨床技能功底，能在農村社區開展基本醫療服務、公共衛生服務和醫療服務管理，這就要求定向醫學生在專業素質方面具有全科醫療服務能力、公共衛生服務能力、醫療服務管理能力。全科醫療服務能力包括全科醫學的基本理論知識、常見病多發病的診療技能、隨訪技能、社區用藥知識等；公共衛生服務能力包括個體化的健康教育技能、傳染病的預防和控制技能、常見病慢性病的康復知識、婦女兒童老人等重點人群保健知識、計劃生育服務能力等；醫療服務管理能力包括基層醫療衛生機構的組織協調能力、醫療保險相關知識、衛生法律法規知識等。

2.2個性特質農村社區醫生是一種面向農村社區，以維護和促進農村群眾的健康為己任的職業。因此，作為農村社區醫療衛生人力資源主要來源的定向醫學生，應培養他們具有與農村醫療衛生需求相適應的個性特質。從成就動機上說，定向醫學生應樹立和堅定“致力于促進農村醫療衛生事業發展，為提升農民的健康水平而學習、工作”的動機；從溝通能力上來說，定向醫學生應具有與農村患者溝通并建立良好的醫患關系的技巧，具有面向農民開展健康知識宣傳的技巧；從心理調適能力上來說，要求定向醫學生在面對農村經濟社會尤其是醫療衛生事業不發達所帶來的職業發展、個人生活等方面的困惑和壓力時，善于自我調節，不斷激發工作的積極性和創造性。

2.3態度和品質定向醫學生是學生按照其與生源地政府的相關協議，完成學習任務后到農村社區的定向崗位進行一定年限的服務的特殊醫學生，因此誠信正直是他們必須具備的態度和品質。誠信正直意味著要遵紀守法、信守承諾、實事求是、正直廉潔。其次，定向醫學生應具有敬業精神，這一方面意味著他們應熱愛農村醫療衛生事業，愿意為農村醫療事業奉獻終身；另一方面，要求他們必須具有較高的職業道德修養，牢固樹立以患者為中心的理念，在診療、用藥等各個環節中始終能維護患者的權益。再次，定向醫學生應具有團隊合作精神，能自覺主動地融入農村社區的醫療衛生服務團隊中，與其他全科醫生、助理、護士、行政管理人員等建立良好的溝通、協調、合作的關系。

3培養和提高定向醫學生能力素質的對策和建議

3.1建立凸顯全科醫學特點的課程體系定向醫學生的培養目標是培養到農村基層服務的全科醫學人才，因此，承擔定向醫學生培養任務的醫學院校應根據農村基層醫療衛生有關預防保健、診斷治療、康復及健康管理的全方位基本醫療衛生服務要求，遵循醫學教育規律，優化調整教學內容和課程設置，著力提升定向醫學生的專業素養。在課程設置方面，應突出適合農村基層社區的全科醫學特點，增加社區保健與康復、社區急診與急救、社區健康教育與健康促進、生殖衛生與計劃生育、常用社區護理技術、農村常見疾病防治等專業課程設置。在教學內容方面，應強調實用性，根據農民存在的主要健康問題等刪除一些與農村基層社區衛生服務內容不相適應的教學內容，增加農村常見病、多發病等基本診療、防治知識和技能，提高人才培養的針對性。

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內容摘要 面對我國的快速老齡化，必須構建包括養老保險和養老服務在內的老年保障體系。從老人居住方式來劃分，養老只有居家養老和機構照料兩種方式；社區作為平臺和紐帶，可以將家庭和機構有機地銜接起來，將居家養老和機構照料都轉變成社會化養老服務。這種以居家為基礎、以社區為依托、以上門服務和社區日托為主要形式，并引入養老機構專業化服務的社會化養老模式，可稱之為“社區居家養老”。社區居家養老要超越社區本身的狹小空間，充分利用社區外的資源為社區內的居家老人服務，就必須走“互聯網+”的道路。為了助推“互聯網+社區居家養老服務”的發展，應當發揮政府、市場、社會“三管齊下”的作用，建立健全社區組織、社會組織、社會工作“三社聯動”的機制。

關鍵詞 養老服務 居家養老 機構養老 社區居家養老 “互聯網+” 三社聯動

作 者 童星，南京大學政府管理學院教授、博士生導師。（南京210093）

“2014年度中國十大學術熱點”，其中第八個就是“老齡化背景下的養老服務體系優化”，其入選的理由在于，2014年度有數以千計的論文、評論和報道關注養老服務問題。相關的研究議題主要有四：一是澄清對養老服務的認識誤區。學者們主要澄清了“將居家養老等同于家庭養老”、“將社區養老等同于機構養老”、“將機構養老等同于市場化養老”等誤區。二是考察養老服務體系建設的國際經驗和教訓，重點總結了美國、英國、德國、瑞典、荷蘭、加拿大等國家養老服務構建的經驗與教訓。三是完善養老服務結構體系，重點探討了三類養老服務方式的功能定位、互動配合、協同推進等內容。四是優化養老服務責任體系，以傳統“孝道”文化為基礎，著眼于政府、社會、國民個人等主體在養老服務體系改革與發展中的責任分割，具體勾勒了政府財政、社會組織、民間資本、家庭與個人的責任內容、承責路徑和方式。然而，現有研究在澄清一系列認識誤區的同時，仍然把社區養老和居家養老、機構養老視為三類并列的基本養老服務方式；在總結國際經驗教訓的時候側重于歐美，忽視了與中國國情、歷史、文化較為接近的日韓和東南亞各國；在探討養老服務體系時，尚未直面絕大多數社區在資源匱乏、人才短缺、所得政策扶持不力等方面的現實困境，有必要進一步深入研究。

問題：老齡化，抑或對老齡化準備不足？

我國社會當前正在快速老齡化。統計資料顯示，截至2014年底，我國60周歲及以上人口達21242萬人，占總人口的15.5%；65周歲及以上人口達13755萬人，占總人口的10.1%；失能半失能老人達3750萬人，占總人口的2.80/0。預計2025年前，高齡老年人口將保持年均100萬的增長態勢，他們從失能半失能到離世往生，平均時長3.3年；到2050年，60周歲及以上人口將達到4億，幾乎每四人中就有一個老年人。可見，今后一個相當長的時期內，我國養老服務的對象將激增，需求會出現“浪涌”。

自1980年以來，獨生子女政策持續實施了35年，伴隨著改革開放的深入，人口流動也不斷加劇，導致家庭小型化、空巢化，傳統的家庭養老模式難以為繼；原本許多單位提供的具有福利性質的養老服務，隨著市場經濟大潮中單位制的解體，基本上不復存在；專門的養老機構則總量不足，結構失衡，公辦的人滿為患，申請入住者往往排隊要等數年，民營的則入住率不高，許多床位空置，并由此導致老人護理占用了大量的公共醫療資源。老年服務業發展滯后，加上與子女教育相比，公眾對老年照料問題的關注和認知度比較低，又使得許多老人的養老金成為年輕人“啃老”的對象，嚴重影響了老人的生活質量。

現在討論養老服務乃至老年保障問題時，似乎給人一種感覺：問題就出在老齡化，而且是快速老齡化、未老先富的老齡化。其實．老齡化本身并不是社會問題，健康長壽乃是每一個人的美好向往，也是國家公共政策的倫理指向。老齡化社會有何不好？！對快速老齡化準備不足，社會養老保障跟不上，才是問題之真正所在。公共政策不是要阻止老齡化，而是要尋找最佳的老齡化應對之策。應對老齡化之策是一個復雜的系統工程，本文只是重點討論其中的養老服務體系優化，不涵蓋養老服務體系優化的全部，側重討論養老服務體系優化中的一個關鍵環節，即大力發展社會化的社區居家養老服務。

老年保障：養老保險，抑或“養老保險+養老服務”？

長期以來，我國社會保障體系建設的關注點一直集中在經濟保障即社會保險上，忽視了服務保障，甚至政府主管社會保險的部門就直接以社會保障部（廳、局）來命名。相應地，在養老保障領域，就表現為養老保險不斷擴大覆蓋范圍（如城鎮職工養老保險持續擴面，農村居民新型養老保險由試點到全覆蓋等）、提高待遇標準（如城鎮職工養老保險金10年連續10次、每次上調10%，城鄉居民養老保險待遇并軌、將農民的養老保險待遇提高到城市居民的水平等），卻忽視了發展養老服務；相對于養老金的發放數量，投在老年服務上的財政支出明顯偏少。

這在由貧窮走向溫飽、由溫飽走向小康的歷史階段，既可以理解，也情有可原。然而，隨著國民經濟持續發展和人民生活水平不斷提高，現在政府“不差錢”，許多家庭和老人也“不差錢”，但有錢卻不一定就能購買或享受到養老服務。一方面是養老服務需求的浪涌式增長，另一方面是養老服務供給的相對滯后乃至萎縮，這就迫切要求我們調整思路，在完善養老保險制度的基礎上，大力發展養老服務業，構建“養老保險+養老服務”的老年保障體系。

早在2000年，國務院辦公廳就轉發了民政部等十部委《關于加快社會福利社會化的意見》，明確提出發展“多種所有制形式的社會機構”的目標和設想，制定了社會力量舉辦社會機構的優惠政策，標志著我國包含養老服務在內的社會福利事業發展進入了一個新階段。特別是在2013年，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》出臺，要求堅持以政府為主導，發揮社會力量作用，著力保障特殊困難老年人的養老服務需求，確保人人享有基本養老服務的原則；明確規定了六個方面的主要任務，即統籌規劃發展城市養老服務設施、大力發展居家養老服務網絡、大力加強養老機構建設、切實加強農村養老服務、繁榮養老服務消費市場、積極推進醫療衛生與養老服務相結合。當前，我國發展養老服務恰逢經濟產業結構調整、大力發展現代服務業的宏觀背景，其為養老服務的發展提供了極好的機遇和外部條件，養老服務本身也成了現代服務業新的增長點，養老服務消費市場也成了擴大內需、促經濟增長新的著力點。也就是說，養老服務既屬于改善民生之舉，又成為經濟發展的重要舉措。

社區養老：其與居家養老、機構養老是并列關系，抑或統攝關系？

現在許多地方都將居家養老、社區養老、機構養老視為三個相互獨立、平行運作的養老服務模式，以它們各自所占的百分比確定本地養老服務業發展規劃，如上海市的“9073”（即居家養老占90%、社區養老占7%、機構養老占3%，下同）、北京市的“9064”、武漢市的“9055”等，并對社區養老提出了一系列量化考核指標，如服務用房面積、康復場所建成率、服務設施開放率、床位數、從業人員數等。這豈不是在助推“社區辦機構”？！

其實，將社區養老視為與居家養老、機構養老并列的第三種養老模式，這也是一種認識的誤區。從老人居住方式來劃分，養老只有居家養老和機構照料兩種方式，當然機構可以是公立的、私營的，也可以是社區辦的，但它們都屬于機構照料。

純粹的居家養老并不具備社會性，只是傳統的家庭養老，不屬于社會化養老。社會化養老也不排斥居家方式，在可以預見到的相當長時期內，絕大多數老人還會以“居家”的形式養老，子女還要承擔贍養老人的義務；不僅世界各國如此，東亞社會（包括中、日、韓以及東南亞各國）更是如此，這是由東亞各國（和地區）的現實國情、歷史傳統和文化習俗決定的。社會保障學界有一種流行的說法，“遠學德國，近學日本”。具體到老年保障，則可以表述為：養老保險主要學德國，養老服務則主要學日本。

純粹的機構照料如果不和面廣量大的居家老人相聯系，不僅發揮不出白身的示范和引領作用，而且必然陷入或高收費、僅滿足少數高端老人之養老需求（現在絕大多數私營養老機構即如此），或低收費、僅能滿足少數老人甚至是關系戶老人之養老需求（現在許多公立養老機構即如此）。這樣的機構養老也不具備社會性，不能滿足浪涌式增長著的社會養老服務需求。

社會化養老超越家庭養老之處在于，在家庭成員老人自養、老伴互養、晚輩贍養的同時，還有政府主導、社會參與和全民關懷。社會化養老超越機構照料之處則在于，通過社會網絡可以發揮機構照料專業化服務的示范和引領作用。社會化養老服務的落腳點只能是社區，即以居家為基礎、以社區為依托、以上門服務和社區日托為主要形式，并引入養老機構專業化服務的社會化養老模式，可稱之為“社區居家養老”。社區作為平臺和紐帶，可以將家庭和機構有機地銜接起來，將居家養老和機構照料都轉變成社會化養老服務。這是一種“不離家的社會養老”，或者是一種“沒有圍墻的養老院”。在社區居家養老服務的統攝下，居家老人不再屬于傳統意義上的家庭養老，而是通過社區被納入進社會化養老服務體系；機構照料也有了新的功能定位，公立養老、護理、醫療、康復機構著重承擔失能半失能老人和低收入困難老人的基本養老服務，私營養老、護理、醫療、康復機構則負責高端老人多樣化的養老服務，同時它們都還要通過社區，將自身的專業化養老、護理、醫療、康復服務輻射到有需要的居家老人。

當然，社區也可以在居家與機構之間獨立承接一些臨時性、過渡性的服務工作，如“助餐中心”、“日托中心”等。這樣做的目的不是模仿、復制機構，而是方便居家老人；因此，主管該項工作的民政部門也不應簡單參照對機構的考評指標和優惠政策來要求、扶持社區，而應探索一套適合于社區的新的考核指標辦法和優惠扶持政策。

社區居家養老：自成體系，抑或“互聯網+”？

目前的社區居家養老服務普遍存在如下一些缺陷：供求信息不對稱，社區服務內容有限，導致老人許多需求得不到及時有效的滿足，現有的服務項目和內容并非社區老人之真正所需；政府支持力度不夠，資金來源渠道單一，未能充分發揮社會力量的積極性；服務資源分散，缺乏有效整合，各個養老服務主體之間的互動、溝通、配合不夠；服務人員素質不高，缺乏專業技能，以及不怕臟和累、甘愿受委屈的心理準備等。

這些問題產生的根源來自涉及社區的體制、機制、法制不完善，關鍵在于社區所能掌握和調動的資源太少。精英云集、資源豐厚的機關事業單位和國企不歸任何社區管轄；并行的三部法律法規《城市街道辦事處工作條例》、《居民委員會組織法》、《物業管理條例》分別出臺于計劃經濟時期、改革開放初期、社會主義市場經濟確立期，其立法背景、理念、宗旨各不相同；涉及到的街道辦事處、社區居委會（工作站）、業主委員會、物業管理公司等主體的職責既交叉重疊，又矛盾沖突；街道辦事處和社區工作站所遵循的行政邏輯、社區居委會所遵循的自治邏輯、業主委員會和物業管理公司所遵循的市場邏輯常常“打架”；在強大的行政和市場邏輯面前，真正代表社區自治的居委會手中幾乎沒有任何資源。在這樣的背景下，社區居家養老服務要么體現出追求政績、做表面文章的行政色彩，要么迎合追逐利潤、借養老服務來“圈地”要優惠的資本的胃口。

當然，在相關體制、機制、法制以及資源配置方式沒有作出重大調整之前，社區并非完全無能為力。事實上，許多社區也在積極開動腦筋，想方設法引入社區外資源為社區內老人服務，如搭建平臺引入社會組織開展服務，與駐區單位搞好關系、簽訂互助合作協議等。其實，社區居家養老要超越社區本身的狹小空間，真正彰顯社會化的本質，就必須走“互聯網+”的道路，充分利用現成的互聯網、物聯網和移動通信網。互聯網的本質特征就是其開放性、平等性、兼容性，信奉“不求所有，但求所用”；互聯網技術具有創新性、擴散性、即時性，追求“服務極致，客戶滿意”；物聯網的加盟，使互聯網的信息聯通功能進一步擴展為信息流和物流的聯通互融；移動通信網則進一步推動了互聯網的空間拓展和運用普及，密切了互聯網與人民日常生活的聯系。總之，“三網合一”大大加強了互聯網的集成和優化作用。“互聯網+”就是充分發揮互聯網的集成和優化作用，將互聯網技術的創新成果深度融人經濟社會生活中，從而改變傳統的生產生活方式和服務管理方式。“互聯網+社區居家養老服務”，可以促使社會各方面資源進入社區為居家老人服務。比如，社區借助于互聯網，加強養老服務需求與供給信息資料庫建設，內聯轄區內各個老人家庭的實時需求，外引駐區單位資源、機構照料技術和志愿者服務，提供豐富多彩、講求實效的中介服務；政府從政策扶持、標準規范、監管保障等方面鼓勵社會養老機構、護理機構、醫療機構、康復機構，以各種行之有效、機構社區雙贏的方式進入社區為居家老人服務，充分發揮社區連接家庭和機構的紐帶作用。又如，為了實現社區作為政府、市場、社會、家庭多元合作的平臺功能，可以立足于互聯網、物聯網和移動通信網，本著服務管理科學透明的原則，建立健全社區管理網；本著供求信息有效銜接的原則，建立健全社會服務網；本著多方資源合理配置的原則，建立健全社會參與網。

實際上，近年來各地都已開始了這方面的實踐探索，空間范圍有的已超越社區，服務內容也不僅限于養老服務。早在2006年，北京市東城區就依托大數據技術，建立了社區衛生服務系統，實現了對醫療衛生資源、居民健康和疾病預防的綜合管理。該系統承載的大數據，涵蓋38個社區衛生服務中心約100萬人（其中相當比例的是老年人）的個人醫療檔案和220多萬份的電子病歷檔案，以每天新增3000多條記錄的速度更新；正是這些醫療檔案和電子病歷，為大數據挖掘提供了基礎。在慢性病的防治中，東城區組建團隊把慢性病的患病和發病情況與人們的日常生活習慣建立模型，進行相關性分析，挖掘出某些日常生活習慣如飲食結構、飲酒量、睡眠習慣等與慢性病之間的關聯性，給社區醫生的診治提供決策依據；大數據技術還為季節性流行病和突發性傳染病的預警和應急管理提供了有力的支撐。如果再運用上最新的高科技產品如“體況智慧腕表”，就可以在醫療機構和居家老人之間建立起直接且快捷的聯系，進一步提升老人醫療服務的質量。

助推社區居家養老：三管齊下，三社聯動

為了助推“互聯網+社區居家養老服務”的發展，須三管齊下，充分發揮政府、市場、社會三方面的積極性。

第一，作為政府來說，一是要制定并落實養老服務信息化規劃。國家老齡事業發展“十二五”規劃要求“做好居家養老服務信息平臺試點工作，并逐步擴大試點范圍”；國家社會養老服務體系建設“十二五”規劃也強調，“加強養老信息化建設，依托現代技術手段，為老年人提供高效便捷的服務，規范行業管理，不斷提高養老服務水平”。今年是“十二五”收官、“十i五”即將開局之年，需要認真總結前五年、精心謀劃后五年。二是要制定并落實相關扶持政策，按照“誰投資、誰管理、誰受益”的原則，鼓勵和支持不同所有制性質的單位和個人以獨資、合資、合作、聯營、參股等方式興建適宜老年人集中居住、生活、學習、娛樂、健身的老年公寓、養老院、敬老院等，并與社區訂立互助合作協議，為協議社區的老人提供良好的養老服務，吸引市場力量和社會力量投入到“互聯網+社區居家養老服務”中來。三是要制定準入標準，加強規制監管，以法治來保障“互聯網+社區居家養老服務”；并且發揮“托底”作用，以公辦養老機構或低保救助等方式，保障困難老人（尤其是失能半失能老人）群體的基本養老服務需求。

第二，作為市場主體的企業來說，一是要積極介入社區居家養老服務領域，尋求經濟效益和社會效益的最佳結合點。不少介入養老服務業的企業熱衷于辦高檔老年公寓和大型養老城，其實是把成千上萬的老人集中在一起，使其離開家庭、鄰里、社區，既不符合老人的意愿，也有礙于老人的身心健康。可以考慮連鎖經營的形式，以老年公寓、養老機構為樞紐，以社區養老（助餐、日托）中心為節點，輻射更多的居家老人。二是要積極開發、運用智慧養老系統。建立養老電子服務平臺，開發便攜式養老服務軟件，完善養老服務熱線、養老服務求助系統和救援系統、養老服務反饋評估系統。例如，可以對老人家庭設施進行無障礙改造；開發助便、助浴器械以及各種類型機器人；在家中臺階或者床邊安裝壓力傳感器，檢測老人是否摔倒并發出警報；用聯通到定點醫療機構的“體況智慧腕表”等對老人的生命體征進行遠程監測，幫助老人提早發現疾病并進行治療；通過安裝煙霧探測器、可燃氣探測器等，防止老人在家中出現安全事故。

第三，作為社會來說，要實施“三社聯動”（即社區、社會組織、社會工作聯動）。其中，社區是平臺，社會組織是載體，社會工作人才是隊伍。如前所述，社區是社會化養老的平臺，它要引入社區外資源來為社區內居家老人服務，而資源中的第一要素就是人才，特別是社會工作人才。社會工作者既是一類特殊的志愿者，又優于一般的志愿者，他們往往都具備某項特殊的專業技能，以及“助人自助”的理念。社工人才不是一個個獨立的“原子”，往往需要加入某個社會組織，特別是社區福利服務類社會組織，通過社會組織進入社區、開展社區居家養老服務。當務之急是，要培養和吸引專門從事養老服務的專業社工人才，創新激勵機制，加強職業操守培訓，提升服務者的業務素質和職業水平。俗話說“久病床前無孝子”，這既說明養老服務人力資源的培養任重道遠，又提示我們要充分發揮家庭成員贍養照料老人的責任和義務，并考慮建立照料者津貼制度，以激勵家庭成員和社會人員參與社區居家養老服務，發揮家庭養老和社會養老的合力。此外，還要向老人普及網絡知識和操作技能，任何能夠得到廣泛運用的科技成果一定兼具“技術高新化”和“操作傻瓜化”，以便讓更多的老年人分享到“互聯網+養老服務”。

注釋：

①浙江省是一個例外，他們的“9732”計劃是指97%的老人居家養老，3%的老人入住機構養老，至少2%的老人享受養老服務補貼，即養老服務由政府出錢購買。筆者比較贊同這一計劃。

參考文獻：

[1]學術月刊編輯部、光明日報理論部、中國人民大學書報資料中心．2014年度中國十大學術熱點．學術月刊，2015(1)．

[2]楊翠迎．社會養老服務體系建設中的政府行為與責任，中國社會保障30人論壇年會(2014)論文集，2014．