導語：如何才能寫好一篇植皮手術，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】

深度燒傷；植皮術；手術配合；護理

深度燒傷是指Ⅲ度、深Ⅱ度和混合度燒傷創面。燒傷后盡早行切(削)痂植皮術，不僅有利于創面修復，更重要的是減少壞死組織及毒素吸收，從而減少感染等嚴重并發癥的威脅，是治療深度燒傷，特別是大面積深度燒傷的首選方法［1-3］。而手術配合質量的高低，不但關系到手術過程是否順利，而且直接影響到燒傷治療效果。本文旨在總結并探討深度燒傷切(削)痂植皮術的手術配合方法，并就手術過程中的注意事項進行討論。

1 資料與方法 

1.1 一般資料 2009年6月至2011年6月，我院在燒傷后14 d以內行深度創面切(削)痂面積≥15%者35例。男27例，女8例，年齡1.5～47歲，平均31.6歲。燒傷總面積26%～95%，平均66.4%，其中，深Ⅱ度面積2%～47%，平均10.8%，Ⅲ度面積15%～87%，平均44.1%，合并中、重度吸入性損傷者7例。并發中、重度早期休克者9例，創面膿毒癥4例。

35例共行深度創面切(削)痂植皮術39次。手術時間為傷后2～14 d，平均5.7 d。若將體表按發、面、頸、手、前臂、上臂、胸、腹、背、腰、會陰、臀、足、小腿和大腿15個部位劃分，則每次切(削)痂部位為2～9個，平均6.0個，切(削)痂面積為15%～65%，平均32.7%；供皮部位為1～5個，平均2.2個，供皮面積1%～16%，平均6.6%。39次中立即行自體皮移植者32次，其中9次為微粒皮，23次為刃厚小皮片，關節功能部位均移植大張中厚或全厚皮；7次行液氮儲存異體皮(3次)或碘包豬皮(4次)覆蓋延期移植自體皮。手術持續時間3～6 h，平均4.3 h；術中輸液量1 000～6 700 ml，平均3 050 ml，其中輸血200～2 400 ml，平均775 ml；術中發生失血性休克4例。

1.2 基本手術方法與步驟

1.2.1 消毒 常用消毒液為碘伏。若創面涂有磺胺嘧啶銀等外用抗菌藥，則用滅菌肥皂水輕擦及滅菌鹽水沖凈創面，并用紗布抹干。按照先供皮區后去痂區的原則，宜用浸透消毒液的紗布塊或大棉球消毒手術區。

1.2.2 取皮 供皮區常明顯小于去痂區，特別是在較大面積去痂時，宜先取皮，以減少供皮區污染的機會并便于去痂同時制備皮片。取皮前皮膚涂石蠟油；取皮后創面立即用腎上腺素溶液(腎上腺素2～5 mg/等滲鹽水100 ml)紗布濕敷止血，再依次更換抗生素溶液(慶大霉素8萬u/等滲鹽水100 ml)紗布、凡士林油紗布。在油紗布外加10余層紗布和棉墊后加壓包扎；若小的供皮區散在于待去痂之間，則用抗生素紗布覆蓋保護，待去痂區植皮后再一同包扎。

1.2.3 制皮 ①自體皮：根據手術設計要求，分別剪制大張皮、小皮片或微粒皮，其中小皮片應等距離排列在抗生素紗布上。②異體皮：應在移植前15～20 min從液氮中取出，立即置于40～44℃、液量較大的等滲鹽水中水浴復溫至變軟，再放入抗生素溶液中備用。③碘包豬皮：用前置于抗生素溶液中。

1.2.4 去痂 ①肢體部位：先在肢體近端去痂約10 cm寬的范圍，適當止血后內敷抗生素紗布，外加10余層紗布，將肢體抬高數分鐘后綁止血帶。切痂可用電刀，削痂應用滾軸刀。去痂后，較大血管結扎止血，小血管電凝止血，然后用數層腎上腺素紗布濕敷，繃帶包扎。松止血帶5～10 min后，解開繃帶進一步止血。雙氧水及等滲鹽水沖洗創面后，用數層浸透抗生素溶液的紗布濕敷創面，然后重鋪無菌巾、單。若兩個肢體手術，應在一個肢體松止血帶后，再開始另一肢體去痂。②非肢體部位：因不能上止血帶，應邊去痂邊止血。

1.2.5 移植 將大張自體皮或異體皮以適當張力縫合固定到創面上，需打包者應留長線，再用裝有抗生素溶液的空針沖洗皮下。把排列有小皮片的紗布翻轉180°將小皮片貼附到創面上。碘包豬皮可直接覆蓋到創面上。

1.2.6 包扎 受皮區創面內敷數層“擰干”的抗生素紗布，外加10余層紗布適度加壓包扎，再加棉墊加壓包扎。不易加壓處可打包包扎。

2 手術配合要點 

2.1 術前準備

篇2

【關鍵詞】 喉罩 燒傷植皮術 應用

1 病例介紹

患者男性，45歲，1月前因全身多處水泥燙傷入院。入院診斷:90%燒傷(Ⅲ70%，Ⅱ20%)伴重度吸入性損傷。經緊急氣管切開，大隱靜脈切開快速補液等對癥處理，休克期渡過平穩。半月后氣管切開全麻下行右上肢植皮術。術后當晚拔出氣管切開導管。入院1月后，擬于全麻俯臥位下行背部、雙下肢植皮術。術前訪視患者神清，無張口及頭頸活動受限，無頸胸粘連。氣管切開封管情況可。正側位頸胸片及CT未見異常。生化等指標正常。次日麻醉前監測心電、血氧飽和度，左股動靜脈置管監測血壓和開放輸液。麻醉誘導予咪噠唑侖1mg，芬太尼0.05mg，異丙酚50mg依次緩慢靜注，維持自主呼吸待患者意識消失，置入成人普通喉罩(4#，50～70Kg)，一次成功。妥善固定喉罩。異丙酚、瑞芬太尼泵注維持麻醉。檢查管道連接妥當，翻身床上將患者調整為俯臥位，保留自主呼吸。喉罩通氣良好，未作調整。1小時08分完成手術。停麻醉藥。再將患者翻轉成仰臥位，拔出喉罩。5分鐘后患者意識完全恢復，送PACU。術后隨訪未見氣道并發癥。

2 討論

俯臥位下使用喉罩在臨床麻醉中極具爭議，國內對俯臥位下行喉罩通氣尚未見報道。傳統認為俯臥位是喉罩運用的“禁忌癥”，主要擔心俯臥位時喉罩可能脫出或移位，但有國外個案［1］和小樣本研究［2］報道其在俯臥位下的使用。喉罩在俯臥位下易于置入，氣管插管則相當困難。我們認為，如果術中不幸發生氣道管道脫落事件，不能馬上調整，或需要占用很長時間，俯臥位下置入喉罩不失為麻醉醫師恰當的應急之舉，在急診頸髓外傷［3］和困難氣道［4］患者氣道管理中的使用佐證了這一點。本例患者采用燒傷專用翻身床來改變，具有翻身迅速，肢體受壓輕等優點，減輕了我們對俯臥位下操作的顧慮。Bahk［5］對俯臥位下使用喉罩也提出應備有一張空床，緊急情況可以把患者立即換成仰臥位。

我們是在置入喉罩確保氣道安全后，從仰臥位翻轉患者成為俯臥位，而國外報道［1～3，5］大多一開始就讓患者處于俯臥位，再行麻醉誘導將喉罩置入。這些學者認為在麻醉醫師具有熟練的喉罩操作經驗，合理選擇病人的情況下，俯臥位行喉罩置入與維持通氣是安全可行的。該患者存在有可疑氣道損傷史，經術前訪視，我們認為可以排除氣管切開后氣管狹窄，肉芽形成占位，氣管環軟化等并發癥，運用喉罩是適宜的。喉罩對咽喉部損傷小，血流動力學影響輕微等優點無疑是減少置(拔)管刺激的一個益處，加之俯臥位時胸膜腔壓力梯度減少，分流減少［6］;重力作用，舌頭垂向前面［5］，氣道分泌物便于引流，對本例患者也可能有利。如果術前通過纖支鏡檢查氣道，管理則應更趨完善。在嚴密監測下，我們運用普通喉罩在患者俯臥位維持通氣取得成功，但深入研究尚待進行。

參考文獻

［1］ Agrawal S，Sharma JP，Jindal P，et al.Airway management in prone position with an intubating Laryngeal Mask Airway［J］.J Clin Anesth，2007，19:(4):293～295.

［2］ Ng A，Raitt DG，Smith G.Induction of anesthesia and insertion of a laryngeal mask airway in the prone position for minor surgery［J］.Anesth Analg，2002，94:1194～1198.

［3］ Valero R，Serrano S，Adalia R，et al.Anesthetic Management of a Patient in Prone Position with a Drill Bit Penetrating the Spinal Canal at C1-C2，Using a Laryngeal Mask［J］.Anesth Analg，2004，98:1447～1450.

［4］ Ramachandran K，Kannan S.Laryngeal mask airway and the difficult airway［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2004，17(6):491～493.

篇3

【關鍵詞】足踝部皮膚壞死；修復手術；治療研究 文章編號：1004-7484（2013）-12-6909-02

引起足裸部皮膚壞死的原因很多，其中包括足裸部皮膚軟組織的解剖學特點、植入物的反應、手術操作技術和患者自身習慣等[1]。據相關研究報道，對于II型和III型的跟骨骨折多采用的切開復位內固定治療后，基本上能取得滿意的效果，但是在術后出現術區皮膚壞死的發生率可以達到8%-20%[2-3]。故本文將對來自我院2010年1月至2013年4月的20例足裸部骨折術后皮膚壞死進行原位及局部的皮瓣轉移修復手術，均得到滿意的結果。

1臨床資料

本組20例患者其中男性17例，女性3例，年齡范圍21歲至48歲，平均年齡35歲。患者來源，其中在我院進行完手術的有9例，來自外院手術后病人11例，致傷原因：合并腰椎骨折有2例，高空墜落致傷有8例，交通事故致傷有10例。所有患者在手術后都要進行隨訪。根據Sanders CT分類[4]，II型8例，III型8例，IV型4例。手術內固定方式：18例鋼板固定，2例螺釘鋼針固定。單純皮膚壞死15例，合并感染5例，創傷面積范圍是1.5cm×3.0cm-6.0cm×9.0cm。所有患者距離首次手術時間范圍是24天至70天。

2手術方法

對所有患者采用的是帶血管蒂轉移皮瓣法來修復患者足裸部的壞死。因根據臨床經驗，本人根據患者創面大小使用了3種修復方法。在手術中，皆注意觀察移植皮瓣的供血、蒂部松緊度等情況，直至明確患者皮瓣處供血可靠后結束手術，術后均進行常規的抗凝血、抗痙攣和抗感染預防。

2.1外踝前筋膜瓣法此種方法適合于創面積小，卻無法直接拉攏縫合近似的圓形缺損的皮膚壞死。具體操作是清創完后，橫著切開外踝前面下方皮膚，然后與創面貫通，掀開皮膚顯露皮膚下的筋膜，最后切取一定的寬度的筋膜瓣及連同深層部分的血管網向外旋轉覆蓋在創面上，表面植皮。本組一共應用4例，創面大小為1.5cm×3.0cm，術后I期后愈合。

2.2外踝前下方舍形皮瓣法此法適合皮膚壞死面積范圍不太寬大，并且寬度一般不超過3.5cm的外踝下方及其外側切口兩側狹長創面，因為舍形皮瓣內含有跟外側動脈及腓動脈終末支。能夠就近完成創面修復，簡單可靠。舍形皮瓣是指創面上方的正常皮膚，基底是位于腓骨遠端和外踝處，遠端是位于皮瓣下邊和外踝前方，順著進行切取，然后從遠端切斷掀起的皮瓣至基底部稍微旋轉覆蓋在創面上。其中7例患者采用了此種方法，清創后，缺損面積2.0cm×3.0cm至2.5cm×6.0cm，術后I期全部愈合。

2.3淺腓腸神經營養蒂島狀皮瓣法此法具有皮瓣供血能保證，因為腓腸神經營養皮瓣不會損傷重要的血管[1-4]，對肢體遠端供血幾乎沒有影響手術易操作，對供區的供血情況影響小，抗感染能力強，并且是修復較大跟骨外露的最好方法，適合皮膚壞死缺損大于3.5cm或者偏跟后方的創面和感染創面。具體操作是以窩中點與外踝跟腱中點連線為皮瓣軸線進行切取，如果創傷面積較大時，應該盡可能包含有小隱靜脈來確保皮瓣回流好，另外筋膜蒂寬度應不低于2cm，蒂部旋轉點應不低于外踝上5cm。如果創面與蒂部旋轉點之間的皮膚較緊，那就應該切開該段皮膚后移位到創面，供區可以進行直接縫合或者植皮覆蓋。本組的9例患者，切取皮瓣面積范圍是3.5cm×6.5cm至6.0cm×10.0cm，其中8例在I期即愈合，但是1例患者在皮緣遠端處有少量皮膚壞死。

3實驗結果

20例足踝部皮膚壞死患者，其中采用外踝前筋膜瓣修復法（A組）4例，外踝前下方舍形皮瓣修復法（B組）7例，淺腓腸神經營養蒂島狀皮瓣修復法（C組）9例。手術后進行電話隨訪，時間為3個月至3年，其中19例患者在I期完全愈合，但有1例患者存在皮緣遠端少部分皮膚壞死，皮瓣修復一次性成功率為95.0%。經過進一步中西藥治療后痊愈。且供區創面都在I期愈合，見表1。

4討論

從解剖上來說，足踝部供血量相較于身體的其他部位來說，是比較少的，而且靜脈系統在足踝部大多為直角方向回流相交通，深靜脈也比淺靜脈多[5]，另外該區域沒有肌肉組織覆蓋保護，抗感染力弱，一旦受損就會容易導致血液供給與回流障礙。

篇4

【關鍵詞】封閉式負壓引流術；手足撕脫傷；原位回植；治療體會

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0419-01

手足撕脫傷是工業城市常見手足外傷，其創面大，污染嚴重，感染幾率高，愈合困難，愈合后容易產生瘢痕導致手足局部活動功能障礙，影響生活質量。持續封閉式負壓引流術（VSD）是應用于臨床的一種引流技術，自2011年7月至2013年6月，本科室采用封閉式負壓引流術加撕脫皮片原位回植在治療手足皮膚撕脫傷中取得滿意的療效，現將研究的過程及結果整理報道如下。

1 臨床資料

收集2011年7月至2013年6月手足撕脫傷患者40例，其中男性31例，女性9例，年齡14-50歲，平均年齡35歲。受傷原因：機器絞傷37例，車禍傷3例。損傷部位：手部撕脫傷32例，足部撕脫傷8例。均為開放性大面積皮膚撕脫傷，撕脫范圍10.0cmx15.0cm-20.0cmx20.0 cm，傷口污染嚴重。

2 治療方法

2.1 材料 VSD敷料（聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，含多側孔引流管）由武斯第醫用科技有限公司生產，密閉無菌包裝，三通接頭，半透性粘貼薄膜。負壓源使用床頭的中心負壓裝置。

2.2 手術方法：40例患者均為急診入院，急診送手術室在臂叢麻醉/全麻下徹底清除壞死組織，生理鹽水、雙氧水反復清洗創面，止血充分后，將撕脫皮膚修剪成韌厚皮片或中厚皮片原位回植，予VSD覆蓋，封閉術口，術后持續負壓引流，7-14 d后去掉VSD后觀察局部皮膚顏色以及存活率，判斷回植皮片感覺功能。術后6個月回訪，觀察傷口瘢痕增生情況以及局部活動功能。

3 結果

40例患者經7-14 d封閉負壓吸引治療后.無全身及局部不適反應.去掉VSD敷料后觀察結果。療效評定標準[1]：治愈，創面在2周內完全愈合，表皮覆蓋完好且無須更換敷料；顯效，皮膚大部分存活，剖面分泌物少，有新生的髓康肉芽生長，創面的面積縮小，需進一步更換敷料，傷口再行游離植皮后愈合；無效，原位回植皮片壞死，創面分泌物多，無健康肉芽。面積無縮小甚至擴大。40例患者中見38例回植皮片均一次成活，2例回植皮片邊緣有少許滲出，予定期換藥后治愈，無壞死皮片。6個月后回訪，40例患者回植皮膚顏色近正常膚色，局部皮膚感覺功能恢復良好，未見明顯增生瘢痕，不影響手足功能。

4 討論

工業城市中，撕脫傷尤其是手足部撕脫傷較為常見，其創面污染重，手、足部皮膚為身體特殊部位，舊式手術方法取腹部全厚皮片修復無法恢復手掌、足底皮膚柔軟、彈性好、耐磨、耐壓等特點，對于污染的大面積創面，皮膚防御系統受損，極易導致感染，引起植皮壞死，嚴重可危害患者健康。手足撕脫傷易引起撕脫皮膚血運障礙，清創后原位縫合常因缺血、積液等引起壞死，并提高感染風險。傳統改良手術常以撕脫皮膚反取皮修成全厚皮片原位植皮，以保留原有皮膚組織并減少后期供皮區資源，但手足部創面不規則，完全制動困難，術后加壓包扎難以固定，可因局部壓力不統一導致皮下血腫、積液，引起回植皮片壞死[2]。持續封閉負壓是一種新型的引流技術，具備以下特點：①負壓吸引器可提供持續、穩定的壓力，并可根據傷口恢復情況適時調整壓力。②聚乙烯酒精水化海綿柔軟，可塑性強，對于大面積不規則撕脫傷可靈活包裹，達到均勻加壓的目的。③持續負壓引流高效、全方位、零積聚，保證引流效果，不留任何腔隙，有效徹底的將創面內膿液、污物以及分泌物等引出，且其負壓能使組織間接觸緊密，誘導細胞產生愈合生長因子，促進創面的愈合。④撕脫皮膚去除皮下脂肪，修成全厚皮片，減少脂肪組織壞死導致整個皮片再植失敗，并減少感染風險，有利于撕脫皮膚的存活[3，4]。封閉式負壓引流術（VSD）加撕脫皮片原位回植在手足皮膚撕脫傷中的治療效果顯著，減少感染機率，減輕術后護理難度，降低患者換藥痛苦，是治療手足不皮膚撕脫傷良好的治療辦法。

參考文獻

[1]許諾.袁同洲，王國棟.創面封閉式負壓引流（VSD）治療皮膚撕脫傷的體會[J].生物骨科材料與臨床研究，2009，6（1）：41.XuN.YuanTZ.WangGD.Vacuum sealing draina （VSD）for the covery with severe avulsion on injury[J].Sheng Wu Gu Ke Cai Li∞YuLinChuangYahJiu，2009.6（1）：41.Chinese.

[2]李保慶.保留真皮下血管網皮膚原位植皮治療大面積皮膚撕脫傷[J].中華骨科雜志，1990，10（4）： 263-269.

篇5

[關鍵詞]脛骨Pilon骨折；手術治療

[中圖分類號]R683.4 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）03（b）-171-02

現將PiLon骨折的治療經驗總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們選擇2000年5月～2005年3月經手術治療并獲得隨訪的37例脛骨Pilon骨折患者。男性25例，女性12例。左側15例，右側22例；年齡19～65歲，平均32.6歲；開放骨折11例，閉合骨折26例，其中29例伴有腓骨骨折；受傷機制：高處墜落傷17例，交通事故傷11例重物砸傷6例，扭傷3例。受傷至手術時間8 h～15 d，平均9.6 d。根據Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型7例，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。

1.2 手術固定方法

Ⅰ型均行螺釘或踝部支持鋼板固定加石膏外固定，4例行T形外固定固定。本組13例采取植骨（Ⅱ型4例，Ⅲ型9例），全部取自體骨骼移植。隨訪平均18（12～36）個月，骨折全部愈合。

1.3 功能鍛煉

術后功能鍛煉開始時間與采用的手術方式有關。采用支持鋼板固定者，內固定堅強，術后3周開始不負重功能鍛煉，螺釘內固定加石膏外固定者術后6～8周，外固定架術后10個月拆除開始功能鍛煉。

2 結果

本組隨訪時間15～32個月，平均20.8個月，骨折全部愈合。按Mazur等[2]制定的踝關節癥狀與功能評分系統：良（87～92分）：輕腫微痛，步態正常，活動達正常3/4。中（65～86分）：活動時疼痛，活動度達正常1/2，步態正常。差（65分以下）：行走或靜息痛，跛行，腫脹，活動度僅達正常1/2。本組37例中，優14例，良18例，中3例，差2例，優良率86.5％。術后并發創面遺留行局部旋轉皮瓣3例，術后2～4周植皮；開放性骨折術后傷口感染2例，均為皮膚組織感染，經換藥沖洗逐漸愈合。術后11例X線片顯示踝關節退變；但自覺癥狀不明顯，踝關節功能良好。

3 討論

Pilon骨折一詞1911年由Destot提出，描述的是距骨撞擊脛骨遠端負重面形成的復雜的脛骨下端骨折，由垂直暴力經距骨傳遞至脛骨遠端所致。由于脛骨Pilon骨折為高能量造成的脛骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有脛骨負重面不同程度的粉碎及關節軟骨、軟組織的嚴重損傷，所以臨床上處理困難，并發癥多，療效常難令人滿意。作為最難治療的骨折之一，Pilon骨折的治療歷來爭論頗多。焦點在脛骨固定方法和手術時間選擇上。固定脛骨的方法很多，包括ORIF、閉合復位石膏外固定、螺釘+石膏、EBI系統、環狀外固定架、經足外固定等。手術時間選擇也有爭論，包括維持距骨中立位7～12 d內手術、急診手術或12～14 d后手術。本文通過對37例脛骨Pilon骨折患者手術療效分析，認為影響療效的因素與以下幾方面有關：

3.1 骨折類型

骨折類型是影響預后的最主要因素，其嚴重程度不僅反映關節面的骨折情況，而且間接反映了周圍軟組織的損傷情況。Kellam等[3]及Watson等[4]的報告結果顯示骨折粉碎程度越重療效越差。目前應用最廣泛的分型方法是Ruedi-Allgower分型，即根據骨折粉碎程度和關節面連續性將骨折分為3型。Ⅰ型：脛骨遠端劈裂骨折，無關節面移位；Ⅱ型：脛骨遠端關節面骨折移位但無粉碎；Ⅲ型：脛骨遠端干骺部的粉碎骨折并移位。Ruedi-Allgower倡導Pilon骨折的治療遵循AO/ASIF原則，包括腓骨長度的恢復和解剖復位、脛骨遠端關節面的解剖復位、干骺端骨缺損的松質骨植骨，及脛骨支持鋼板固定、踝關節早期活動等方面。

3.2 手術時間選擇

Pilon骨折為高能量損傷，50％～60％伴不同程度的軟組織損傷，如開放傷口、皮膚挫傷和張力性水皰等。即使就診比較及時，入院時踝關節周圍軟組織的腫脹已經十分嚴重，在水腫的軟組織上進行手術及軟組織剝離將進一步加重軟組織損傷和水腫；加上內固定物的置入，往往使切口閉合更加困難，勉強縫合切口極易造成皮膚壞死。正確地選擇手術時機、最大限度地保護軟組織、減少局部并發癥是保證脛骨Pilon骨折治療效果的重要措施之一。我們認為除非確定軟組織損傷程度輕、肢體腫脹輕或開放性骨折應急診于8～10 h內手術，否則應在傷后10～14 d左右，軟組織條件好轉后再行脛骨骨折復位內固定手術，以減少軟組織并發癥。本組3例閉合骨折創面遺留均在傷后3～5 d手術，肢體腫脹，手術進一步加重軟組織損傷，傷口無法縫合。

3.3 手術指征

除對骨折移位不明顯或關節囊保持完整、無明顯移位、保留關節面正常解剖形態的嚴重粉碎性骨折以及全身情況差的患者予以保守治療外，骨折明顯移位或嵌插、缺損、伴有血管和神經損傷、軸向對線不良、關節間隙＞2 mm者，手法復位難以依靠關節囊和韌帶進行精確復位，均須積極進行手術治療。

3.4 脛骨關節面復位

提高骨折端復位質量和減少軟組織損傷是手術治療的保障。關節面重建的質量是預后的關鍵，技術上應注意：①首先，將脛骨外側關節面復位，尤其是合并腓骨骨折時，脛骨外側關節面骨折塊經常被下脛腓韌帶牽拉移位，位置深，復位困難，此時應先將腓骨骨折復位固定，脛骨外側關節面隨腓骨的復位而恢復至解剖位置；②脛骨干骺端壓縮粉碎缺乏復位標志時，應利用距骨頂的參照作用及術中拍X線片檢查關節面的復位情況；③盡可能減少骨膜的剝離以利于骨塊對位的判斷。

3.5 腓骨骨折的復位及固定

Pilon骨折中75％～85％伴有腓骨骨折。在手術治療Pilon骨折時腓骨的固定非常重要[1，4]。其目的和作用在于：①恢復肢體解剖長度；②利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引復位 ，使脛骨骨折端得到部分復位；③減輕骨折移位對軟組織的進一步損傷，有利于骨折周圍軟組織腫脹的消退。本組29例合并腓骨骨折全部行內固定。

3.6 內固定方式與植骨

固定方式分3型，Ⅰ型：螺釘加石膏；Ⅱ型：有限切開，支持鋼板固定；Ⅲ型：支持鋼板加自體骨骼移植或采用外固定架。使用外固定架目的是方便傷口和創面處理。但外固定架時間長，同時關節活動受限較多，骨折延遲愈合，不愈合發生率高；這和骨折固定不可靠、發生骨折再移位有關。Ⅲ型脛骨Pilon骨折干骺端存在壓縮，復位后多存在明顯骨缺損，我們認為必須植骨，以增加復位后骨折端的穩定性，促進骨折愈合，消滅死腔減少感染機會。本組13例采取植骨治療。

總之，脛骨Pilon骨折的治療富有挑戰性和探討性。手術目的是盡可能恢復脛骨關節面的解剖結構。手術時機選擇傷后10～14 d，軟組織情況好轉后，以減少軟組織并發癥[5]。腓骨的預先復位固定有利于脛骨干骺端關節面的復位。脛骨干骺端復位后遺留的骨缺損必須植骨，以增加骨折端的穩定性，促進骨折愈合。

[參考文獻]

[1]Rudei TP,Allogower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop,1979,(138):105-110.

[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].Bone Joint Surg(Am),1979,(61):964-975.

[3]Kellam JF,Waddell JP.Fracyures of the distal tibial metaphysis with intra-articular Extension:the distal tibial explosion frature[J].J Trauma,1979,(19):593-601

[4]Watson JT，Moed BR,Karges DE, et al.Pilon fractures:treatment protocol based on severity of soft tissue injury[J].Clin Orthop,2000，(375):78-90.

篇6

【關鍵詞】 Pilon骨折;手術;內固定;外固定

Pilon骨折指涉及脛骨遠端關節面的脛骨遠端骨折,常合并腓骨骨折,因其累及踝關節脛骨負重面而產生不同程度的關節面受損,易致創傷性關節炎和踝關節功能障礙,并因此處軟組織少,處理不當,易致傷口感染及骨髓炎。雖然治療手段和材料在不斷的修正和更新,仍然被認為是臨床上難治的關節內骨折。現回顧我院自2003年5月至2008年5月共收治Pilon骨折56例,取得良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例,男40例,女16例,年齡23~57歲,平均36歲。按損傷原因:高處墜落傷29例,交通肇事傷18例,重物砸傷6例,扭傷3例。其中開放骨折37例,閉合骨折19例。合并顱腦等其他臟器損傷15例。按 AO 分型[1],B型9例,C1型14例,C2型20例,C3型13例。

2 治療方法

2.1 開放骨折均嚴格按照原則清創縫合,所有骨折均給予石膏托或支具暫固定,抬高患肢,應用七葉皂苷和甘露醇消腫,抗菌素預防感染,觀察軟組織血運情況,合并周身并發癥者相應會診處理。所有患者均經脛腓骨X線檢查證實,47例經脛腓骨下端CT掃描及三維重建,制定個體化治療方案。7~14 d手術治療。

2.2 手術方法 按照AO 推薦的四個典型步驟進行治療:①恢復腓骨的長度;②重建脛骨關節面;③植骨充填骨缺損;④脛骨支持固定。采用腓骨后外側和脛骨前內側切口,保證切口間距不小于7 cm,首先復位腓骨骨折,應用1/3管狀鋼板或腓骨遠端解剖型鋼板維持正常的腓骨長度;前內側切口,根據術前的影像學資料及個體化方案,以距骨為模板復位,恢復脛骨遠端關節面,缺損處行髂骨植骨,根據可行性用AO三葉草鋼板,解剖型鋼板固定或外固定架固定,結合克氏針或螺釘固定。(本組32例行鋼板內固定,24例行有限內固定結合外固定架固定)。對于切口無法在無張力狀態下縫合者脛骨前切口優先關閉,腓側切口延期縫合或一期游離植皮(本組9例)。術后石膏托外固定4~6周,消腫及抗感染治療,切口換藥觀察。早期踝趾功能鍛煉,根據X線愈合情況決定負重時間,但最少延至12周以后。

3 結果

隨訪12~24個月,平均18個月。56個患者均得到解剖復位或近似解剖復位,均獲骨性愈合,淺表感染6例,經換藥愈合,有深部感染竇道形成者3例,于骨折愈合后內固定物取出后經換藥愈合,根據Mazur等[2]的評分標準,優45例,良7例,可4例,優良率92.85%。

4 討論

4.1 Pilon骨折的損傷特點及治療難點 Pilon 骨折常發生于高處墜落傷,車禍傷,受傷機制是損傷發生時距骨在暴力作用下高速撞擊脛骨遠端,使脛骨遠端干骺端吸收大量能量,造成關節面內陷,嵌插及粉碎性骨折,多伴有嚴重的軟組織損傷,骨折的復位及堅強固定困難,合并感染及骨折不愈合率高,后期創傷性關節炎發生率高,是一種較難處理的關節內骨折。隨著固定材料的不斷更新和手術技術的不斷完善,過去如手法復位,跟骨持續牽引,石膏托及夾板外固定等保守治療方法已逐步被臨床放棄[3] 。

4.2 手術時機的選擇 Pilon骨折的手術時機,歷來存有爭議。目前部分學者認為條件允許的情況下急診手術為宜,作者認為延遲手術,經觀察軟組織條件良好后手術為宜。理由 ① 急診患者需要一定的時間觀察,多合并有全身其他部位損傷,往往需要比骨折優先處理,可能因此喪失早期的手術時機,并且針對不同的傷者,需要制定一個個體化的治療方案,完善三維CT重建是治療該種骨折的必要檢查,相應的器械和人員的準備在基層醫院需要一定的時間;② Pilon骨折均為高能損傷,軟組織亦損傷嚴重,早期其損害程度難以確定,有時發現來院時僅有皮膚的擦傷者,早期手術后出現皮膚的全層壞死及骨外露,感染難以控制。對于開放骨折者,皮膚的血運破壞更為嚴重,急診手術更易出現創緣的壞死。不能保證脛骨骨折處的皮膚覆蓋及血運良好,勢必造成更為棘手的后續問題。而經過7~14 d的觀察,軟組織的情況基本穩定,這時根據具體情況制定治療方案,可以盡可能減輕并發癥的發生率。

4.3 手術治療的要點 按照AO推薦的四個典型步驟復位及固定Pilon骨折已成為標準方案。

4.3.1 腓骨的復位及固定 腓骨長度的恢復是良好治療的基礎,對于恢復肢體的長度,維持肢體的對線,明確踝穴的外側壁的位置有重要意義。固定必須牢固,否則后期腓骨若出現成角或旋轉畸形,將使整個踝穴失去正常的對合關系,導致創傷性關節炎發生機率增高。作者認為唯有解剖型鋼板或1/3管狀鋼板能維持復位后的穩定性,其他均不宜采用。

4.3.2 脛骨關節面的重建 采用前內側切口,需暴露距骨的關節面,依托外踝的內側壁,確定距骨的中立位,根據術前的三維CT影像,可將前方的骨折片掀起,使用骨膜剝離子或其他工具,自干骺端向遠端撬撥,擠壓脛骨遠端關節面,并用多枚細克氏針平行于距骨關節面橫向固定,對于脛骨后方的關節面塌陷,顯露處理上有一定困難,需要一定的耐心,可結合C臂X光機術中檢查,仍以骨膜剝離子擠壓或克氏針撬撥為宜。合并內踝和后踝的骨折,此時可以采用可能的堅強內固定。對于相對近端的脛骨干性部分,不能以犧牲骨膜血供為代價強求解剖復位,只要滿足大致對位以及良好的力線即可。

4.3.3 植骨充填骨缺損 由于干骺端均為松質骨,高能損傷作用力導致骨折處嵌壓,當骨折塊復位或骨折端間撐開后,將出現明顯的骨質缺損,植骨目前已是處理該種情況的共識,可以增加骨折復位后的穩定性,促進骨折愈合,減少骨折不愈合或延遲愈合的發生,根據缺損程度、經濟條件采用髂骨或人工骨充填。

4.3.4 脛骨的支持固定 根據具體情況選用內固定或外固定架固定。目前有專門的三葉草鋼板用于脛骨遠端的固定,其特點是鋼板較薄且強度好,適應脛骨遠端內側的生理曲線且較少需要特別塑形,對軟組織刺激較小,可以提供相對堅強的固定,有利于術后的早期功能康復。但是安裝時需要較長的切口及骨膜剝離,導致血液循環的進一步破壞,增加了術后皮膚壞死的可能,一旦外露,勢必取出致治療失敗。因此對于術前皮膚條件不甚理想的患者,不宜應用鋼板,可考慮有限內固定結合外固定架固定。外固定架是Pilon骨折軟組織條件不明確或較差時候一種良好的治療手段,既可以避免加重軟組織的損傷,相對于跟骨牽引或石膏外固定,又能夠提供較強的固定可靠性,能夠較早的離床活動,早期功能康復,但是操作需要一定的技巧并在C臂X光機下進行。要點是各個固定針置入時,盡量與距骨中立位的關節面平行,這樣復位及安裝外固定架時較少的需要手法牽引調整。

4.4 并發癥的預防 近期的并發癥以皮膚壞死和骨髓炎為主,而以血循破壞為主要原因。因此術前的軟組織血運評估極為重要,根據不同的情況設計不同的治療方案。本組病例開放骨折均首先給予清創縫合,未急于一期內固定而給予外固定,在觀察局部血運7~14 d以后方根據軟組織條件決定手術方式;同理應用于閉合骨折,在觀察期間出現水皰給予換藥處理。腫脹明顯緩解后方行手術治療。這時可根據軟組織條件選擇鋼板內固定或有限內固定結合外固定架等治療方案。雖然在治療時間及費用上可能不及一期處理,但是可避免后續的一系列臨床問題,可取得良好的治療效果及患者與家屬滿意度。術中嚴格強調細致的軟組織暴露,骨折塊的血供保護,選擇固定的方法取決于擬采用固定后的穩定性和血供,強求內固定而不能達到穩定并進一步加重了血運破壞是不能容忍的。外固定架有一定的缺點,但對于C3和某些C2行骨折可能是唯一方案,結合有限切開和關節面的精確復位,植骨術,亦能取得良好的臨床效果。患者在盡可能的早期行踝關節主動鍛煉,盡可能晚的負重鍛煉,可以減少創傷性關節炎發生的機率。

總之,PILON骨折的治療,首先要保證良好的軟組織條件,如出現感染及骨外露,就難以保證骨折固定的穩定及愈合,延期手術可以明確軟組織條件,避免一期倉促處理可能出現的感染及骨外露。其次,根據骨折的類型,程度,在保護血運的前提下,采用個體化的治療方案,方能取得好的治療效果。

參 考 文 獻

[1] 榮國威,劉沂,王滿宜,等.骨科內固定.人民衛生出版社,1995:108-109.

篇7

關鍵詞：手部復雜外傷；皮瓣移植術；術后護理

隨著社會的進步，機械化的增加，手部外傷機率也增加，手部外傷患者也相應增加了。面對患者手部軟組織的缺損，如何更好的進行手部創面的修復，是進行手部其他組織修復，恢復手部功能的重要前提。顯微鏡外科在臨床的廣泛應用，使手術的實施有了多種選擇的方法。常用的修復創面的組織為皮片、皮瓣、肌皮瓣及筋膜皮瓣。對于手部復雜外傷、脫套傷、較大的血管、神經干、肌腱最適宜的治療方案就是皮瓣移植術。

皮瓣移植術，是為了覆蓋創面并代替組織缺損，用于恢復外觀及功能的組織移植方法。常用的皮瓣移植術有鎖骨下皮瓣移植術、腹部皮瓣移植術、大魚際皮瓣移植術等。

1術前護理

1.1心理護理 患者突然受傷，毫無心里準備，恐懼、懊悔、煩躁、憂慮，應安慰開導患者，做好患者的思想工作，使患者面對病情，接受治療，配合治療。

1.2常規護理 向患者交代手術的目的、經過、注意事項，化驗血型、血常規、配血等，遵醫囑補充液體及使用抗生素等，遵醫囑囑患者禁食水，及術前備皮。

2術后護理

2.1一般護理密切觀察生命體征，隨時做好記錄。及時準確執行術后醫囑。觀察出血情況，及時報告醫生。疼痛可致使機體釋放5-羥色胺，使血管收縮，處理不及時可導致血管閉塞或者血栓形成。所以根據患者情況選擇適當的口服止痛藥或使用止痛泵。防止感染。

2.2加強皮膚護理 保持固定，局部清潔。防止感染糜爛及異味。保護好切口敷料不被浸濕的前提下，用棉簽蘸生理鹽水擦拭皮膚褶皺處。并時常使手部覆蓋腹部處通風。

2.3護理 患者應臥床休息4~6 h。抬高患肢約10~20 cm，略高于心臟水平。患肢制動。保證移植皮瓣的血液供應，防止受壓；防止蒂部發生扭曲和張力，利于局部引流。如動脈血液供應良好，靜脈回流不通暢，肢體較腫脹，可適當抬高患肢，有利于靜脈的回流，消除腫脹；如動脈供血較差，可將患肢放置于心臟水平以下以利于動脈血的灌流。

2.4飲食護理 加強營養，給與高熱量、高維生素、高蛋白易消化無強烈刺激性的食物，保證營養供應，預防便秘。

2.5局部保溫 皮瓣移植對寒冷的刺激非常敏感，寒冷能引起血管痙攣造成皮瓣壞死。病室溫度保持在25℃~28℃，患處可用100 W烤燈持續局部照射，距離患處40~60 cm，以利于手周溫度恒定。

2.6皮瓣血運循環的觀察 觀察皮瓣時應與鄰近的皮膚組織作參考，根據皮膚的色澤、指壓反應及腫脹程度做出判斷。觀察的 部位應是皮瓣的遠端。單蒂皮瓣的遠端是距離蒂部最遠的邊緣，雙蒂皮瓣的遠端是皮瓣的中間。我院患者做的皮瓣移植術都是單蒂皮瓣，勿使皮瓣蒂部受傷、扭轉、牽拉。術后1~2 d觀察1次/h，術后3~5 d，觀察1次/2~4 h。

2.6.1皮瓣顏色 術后皮瓣復溫后皮膚顏色應紅潤，色澤較鍵側稍紅或與健側相同。如 色澤青紫，常提示靜脈回流受阻，蒼白則表示動脈供血不足。

2.6.2皮瓣溫度 能反應局部血液循環的情況。皮瓣溫度應保持在33℃~35℃，與健側相比溫差在2℃以內 。手術結束時皮溫一般較低，通常應在3 h內恢復正常。護士每次測量皮膚溫度時要注意在同一部位，可用筆標出，以便定位觀察。

2.6.3指壓反應 應用手指輕壓移植皮瓣，使之蒼白，然后快速移開。正常皮膚應在1~2 s內轉為紅潤。如充盈時間縮短，表示靜脈回流不暢；如果反應遲緩，時間超過5 s，表示供血不良，有動脈栓塞的可能，應立即通知醫生給予相應處理。

2.6.4皮瓣的腫脹程度。正常情況下，術后2~3 d內皮瓣輕度腫脹是手術創傷所致的正常組織反應，一般術后3~7 d腫脹可逐漸消退，靜脈回流受阻時皮瓣明顯或持續腫脹，皮紋消失，可抬高患肢或用50%硫酸鎂濕敷；動脈供血受阻時腫脹不明顯，皮紋增加，甚至干癟。

2.7并發癥的觀察與護理

2.7.1皮瓣血管痙攣 為避免血管痙攣應保證患者術后舒適，患肢制動；維持電解質酸堿平衡，預防血容量不足；室溫保持在25℃~28℃。禁煙及禁止被動吸煙；遵醫囑應用解痙藥，罌粟堿30 mg、654-2用5 mg間隔6 h交替肌注，擴張血管，預防血管痙攣及栓塞。

2.7.2皮瓣血管危象 如發現血管危象應及時報告醫生，并協助醫生處理，以免耽誤病情，造成不可挽回的后果。①動脈危象：皮瓣顏色由紅潤變為蒼白或淺灰色，或花斑狀，皮溫下降3℃~4℃，毛細血管充盈時間延長至3~4 s，指腹張力逐漸降低。②靜脈危象：皮瓣腫脹或顏色改變，由紅變紫、紫紅或紫黑，皮溫下降1℃~2℃，毛細血管回流充盈時間

2.8皮管訓練 皮瓣斷蒂術的患者除按一般護理常規外，必要時還要進行皮管訓練。皮管訓練指皮管形成后，一般要5~6 w后斷蒂。

2.8.1訓練方法 常用較細的彈性橡皮管繞緊蒂部，再用鉗子夾緊橡皮管。夾子的松緊度以能阻斷供應皮管的血流為準。力量過大可夾 壞皮管，力量過小，起不到訓練效果。

2.8.2訓練時間 一般術后2~3 w開始訓練。開始時，5 min/次，5~6次/d。鉗夾后，皮管如無明顯血液障礙，如皮膚 發紺或蒼白出現，則可逐漸延長鉗夾時間而減少次數，直到夾1~2 h皮管不出現血液循環障礙時，即可斷蒂。

2.9健康教育

2.9.1保持愉快心情，防止激動，以免血管痙攣，給予高蛋白高纖維素飲食。

2.9.2戒煙，以及避免被動吸煙。不飲用含咖啡因的飲料。

2.9.3重視術后的重要性，保證皮瓣的血液循環。特別是夜間和凌晨是血管危象高發時段。

2.9.4功能鍛煉 術后1 w指導患者進行肩、肘、腕關節緩慢活動。腹部皮內手指屈伸運動防止關節粘連、僵硬。護士一旁扶患肢輔助運動。2~3次/d，動作適度，避免撕裂。術后2~3 w鼓勵患者下地活動。首先在室內扶床邊，并在患肢（指）繃帶輔助固定，適當活動，逐漸增加次數斷蒂后可做主動被動鍛煉。

2.9.5出院前告知康復知識及注意事項。

3討論

復雜手外傷患者行皮瓣移植術后，護士應密切觀察皮瓣的色澤、溫度、指壓反應等，及時發現異常、并發癥等情況，及早報告醫生，盡早處理，以使皮瓣成功成活，達到治療[1]。

篇8

文章標題：述職報告（啤酒銷售）

今年以來，我負責**啤酒銷售工作。一年中，我認真履行職責，切實做好銷售工作，取得了可喜的成績。下面，就一年來工作述職如下：

一、開展了“零風險”服務。自**啤酒承諾“零風險”以來，我對消費者零風險服務進行了認真調查研究，認為要通過**啤酒零缺陷產品、精巧細膩的市場細分服務消費者，消費者購買的每一瓶啤酒，都印有800全國免費服務電話，通過溝通，拉近了消費者和青啤之間的距離，進一步強化了**啤零缺陷的品質。我通過專業化的服務，及時幫助**加速走貨，從商品陳列到貨柜展示，再到無處不在的POP招貼提示，業務代表一路跟蹤，使得每個終端成為完美終端，個個作成為樣板工程，**啤賣的不僅是商品，更重要的是專業化服務，并帶來的豐厚回報。據統計，年內銷售額達到了**元。

二、拓寬了市場。在年初以前，**市場上**啤酒占市場達90％以上。而**啤酒較我們的啤酒落后許多，對于競爭，我們采取了提高服務質量的辦法，大做銷售廣告，在當地多家媒體做廣告，收到了明顯的效果。結果使**地老百姓對**啤酒家喻戶*，人人皆知。同時我們大力在農村促銷啤酒。在促銷中，采取贈品與獎勵辦法，對農民具有強大的吸引力。如針對部分農民急需農機卻缺少資金的情況，在開蓋有獎活動中，把一等獎設為農用三輪車，而不是彩電、冰箱、空調之類的高檔電器，并對獲獎者進行大力宣傳，使農民們懷著獲得一輛三輪車的夢想，在消費時認準了這一品牌；針對許多農民與親朋好友在一起，酒后喜歡打撲克的特點，把贈品定為設計精美、市場上買不到的特制廣告撲克，非常受農民朋友歡迎，從而銷量隨之大增。

三、*******

篇9

關鍵詞：  足 軟組織缺損 皮瓣

我科自2005年10月～2008年1月共收治8例各種原因導致的足軟組織缺損,應用足底內側皮瓣順行、逆行修復,效果可靠,療效滿意，現報告如下。

臨床資料

1  一般資料  本組8例,男性5例,女性3例；年齡18～52歲,平均30歲。跟骨骨折內固定術后4例,創傷性骨外露2例,電擊傷足底潰瘍1例,黑色素瘤放射后皮膚壞死1例；其中6例順行修復,2例逆行修復。

2  手術方式  切取順行的足底內側島狀皮瓣,以逆行切取法較為方便。在第2趾骨頭近側先作皮瓣遠側切口,切開皮膚和跖筋膜,足底內側動脈的淺支較粗,需于皮瓣遠端將其結扎,與跖筋膜下的拇展肌肌膜表面分離，以舟骨粗隆至第1跖骨頭內側連線為皮瓣軸線，由遠及近掀起皮瓣,直至淺支血管與深支血管的接合部,結扎深支血管,沿淺支向上追蹤,向近側的脛后動脈分離至足夠長度,并進行神經束間分離,即完成手術解剖,形成順行的足底內側血管島狀皮瓣,將蒂部與受區間的皮膚切開,明道轉移至足底創面，供區需植皮覆蓋（圖1）。逆行的足底內側島狀皮瓣亦能夠修復第1跖骨頭處的皮膚、軟組織缺損。

a.術前b.術后6個月

圖1  男性，36歲。因雙足跟骨骨折切開復位鋼板內固定術后皮膚壞死骨外露2月余入我科，行“右足跟擴創足底內側皮瓣修復+取皮，游離植皮術”（略）

3  結果

本組8例經3個月～3年隨訪,皮瓣全部成活,6例創面Ⅰ期愈合,2例植皮區發生點狀壞死,經換藥愈合。隨訪均未發現感染,皮瓣外觀良好,負重功能良好。

討論

1  足底內側皮瓣的應用解剖  脛后動脈從內踝與跟骨結節之間走行,穿拇展肌起點的深面,分為足底內側動脈和足底外側動脈。足底內側動脈起始后很快分為深、淺兩支。淺支沿足內側緣的淺筋膜深面前行,分布于足底內側的皮膚和肌肉；深支是足底內側動脈的直接延續,行于拇展肌與趾短展肌之間,分布于足底內側緣和跖腱膜表面的筋膜、皮膚［1］。

2  足底內側皮瓣的應用優點  足、足跟皮膚軟組織結構比較特殊,它具有比較厚的角質層,皮下組織堅實,皮膚與跖腱膜之間或于深筋膜之間有韌帶相連,使足底皮下組織分為許多間隔,因此足底皮膚具有耐磨、耐壓、承重的功能,具有推之不滾動的特點［2］。鑒于足底皮膚結構的特殊性,在修復其創面時應選擇既能覆蓋創面又具有良好的感覺和負重功能、局部耐壓、耐磨的皮瓣。一般情況下如果缺損面積不大,直徑<8cm,脛后動脈無損傷,足底內側皮膚完好時應首選足底內側島狀皮瓣(伴少量骨缺損和骨髓炎時可攜帶足拇展肌)。足底內側皮瓣供區為足底中部非負重區,與足跟負重部位的結構相同，皮瓣深面的跖腱膜可與足跟骨負重區很好的貼附而減少皮瓣的活動,保持足的穩定。由于皮神經是直接轉位后,皮瓣的感覺不會受到影響，因此是修復足、足跟部皮膚缺損的理想皮瓣。

3  手術技巧及注意事項  （1）足背動脈與足底動脈在足部的多個平面均有交通支相通,切取足底內側皮瓣對足底血運無明顯影響,但術前必須證明脛前與脛后動脈均暢通,否則不宜行此手術［1］。（2）皮瓣設計必須位于第1跖骨頭負重區的后方,以免皮瓣切取后影響足的負重功能。（3）足跟負重功能要求轉移的皮瓣具有良好的感覺功能,故術中應注意保護進入皮瓣的神經分支,勿損傷。（4）足底內側皮瓣是足底內側動脈的淺支供養,所以皮瓣均在肌肉表面切取,僅在結扎足底內側動脈的深支、游離血管主干時,才進入拇展肌與跖短屈肌之間隙。（5）足底皮下組織有眾多的垂直纖維間隔將表面的足底皮膚與深層的足底深筋膜相連,皮下組織的活動度小,因此皮瓣切取后,不宜通過皮下隧道抽出法轉移,常需切開血管蒂與受區之間的皮膚,進行明道轉移,或在皮瓣設計時,使之與創緣相連,兩者之間無正常組織間隔,這樣轉移更為方便。

【參考文獻】

 

篇10

患兒，男，45天，因左側額頭、頰部、 顳部、耳廓、下頜部起淡紅色斑塊、丘疹45天就診。患兒出生時即有，表面光滑無毛發生長，隨著每天生長發育，斑塊迅速增大增多，表面粗糙不平，呈疣狀增生，在出生30天時曾到當地醫院診斷為“血管瘤”，未予治療。于2012年2月6日到本院門診診治，系統檢查患兒，生長發育良好，父母非近親結婚，家族無類似病史，患兒系第三胎順產。體檢：一般情況好，心肺腹未發現異常。皮膚科情況：左額頭、左頰部、左顳部 、左耳郭、下頜部分別見2cm×4cm、3cm×3cm、1cm×3cm、2cm×5cm大小疣狀增生性斑塊、丘疹、結節，單個皮損表面光滑，呈狀突起融合（見圖1）。皮損組織病理顯示：表皮瘤樣增生，真皮內見較多未成熟的皮脂腺小葉，部分直接開口于表皮 （見圖2～3）。實驗室及輔助檢查：血、尿常規、肝、腎功能、血生化檢查均未見明顯異常，頭顱MRI檢查無異常發現。診斷：皮脂腺痣。在局部常規消毒膨脹麻醉下，切除左額頭皮損至正常皮下組織，立即給予1%利多卡因加0.01%腎上腺素溶液棉墊加壓包扎。術后2天解除包扎，傷口予復方黃柏溶液熱敷，2周后傷口愈合，3周后表面痂皮脫落，依照此法分期分批手術治療其他皮損共7次，術后傷口均愈合滿意 （見圖4）。術后2周傷口愈合良好，未見皮損復發，現在繼續隨訪中。

2 討論

皮脂腺痣（nevus sebaceous ）又稱先天性皮脂腺增生（congenital sebaceous gland hyperplasia）、皮脂腺錯構瘤（sebaceous gland hematoma ），是一種發育異常，除表皮、真皮和皮膚附屬器官參與形成外，常以皮脂腺增生為主。皮脂腺痣中常并發其他皮膚附屬器腫瘤，并可見大汗腺[1]。本病少見，多數在出生時即存在，在新生兒中發病率為0.3%[2]，好發于頭皮或面部，隨年齡增長而迅速增大，易并發多種腫瘤，包括表皮和附屬器來源的各種腫瘤[3]，其中狀汗管囊腺瘤和毛母細胞瘤樣增生最多見，分別占5%，其次是毛鞘瘤和皮脂腺瘤，分別占2%～3%[4]。國內外學者對皮脂腺痣綜合征[5]及惡性腫瘤如皮脂腺癌[6]以及平滑肌肉瘤[7]等也有報道。由于本病增生迅速，尤其在嬰兒期，嬰兒每天生長發育較快，瘤體亦快速增大，本例患兒在45天內迅速增大是很少見的。因此，一旦確診本病宜盡早外科手術治療，而且術后復發和留下瘢痕的幾率大為減少。

[參考文獻]

[1]王俠生，廖康煌. 楊國亮皮膚病學[M]上海：上海科學技術文獻出版社，2005：988-989.

[2]Alper J，Holmes LB，Mihm Mc Jr.Birthmarks with serious medical significance： nevocullular nevi， sebaceous nevi，and multiple cafe au lait spots [J].J Pediatr，1979，95（5pt1）：696-700.

[3]Bara kin B，shum D，Guenther L.Tumors arising in nevus sebaceous study of 596case [J].I Am Accad Dermatol， 2001，45（5）：792-793.

[4]Orchard Dc，Weston WL，Morelli JG. Tumors arising in nevus sebaceous [J].Iamb Accad Dermatol，2001，45（5）：793-794.

[5]曹發龍，劉雪山，李海珍，等.皮脂腺痣綜合征1例[J].臨床皮膚科雜志，2010，39（9）：577.

[6]Matsuda K，Doi T，Kosaka H，et al. Sebaceous carcinoma arising in nevus sebaceous[J].J Dermatol，2005，32（8）：641-644.