導語：如何才能寫好一篇靜脈穿刺術，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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靜脈穿刺術是臨床護理工作中最為常用的護理技術操作之一,它在治療、診斷中起著舉足輕重的作用。特別是小兒靜脈穿刺,由于兒童年齡小,血管細,不配合。因此,更要求護士必須熟練地掌握這項技術操作,以快、穩、準地完成靜脈穿刺。這樣不僅能為危急重癥患兒贏得搶救時間,也減少了護患之間的矛盾,同時也減輕了患兒的痛苦,達到了急救、診斷、治療的目的。

1 小兒頭皮靜脈的特點

頭皮靜脈呈網狀分布,血液可以通過側支回流于頸內靜脈和頸外靜脈至心臟。因此,順行和逆行進針都不影響靜脈回流,正中靜脈是頭皮靜脈較大的一支,此靜脈直、較大、不滑動、易固定,但易外滲,逆行進針可克服外滲缺點,額淺靜脈及顳淺靜脈具有不滑動、易固定、暴露明顯、不外滲等優點,是頭皮靜脈輸液的最佳部位,但此靜脈較細小,技術難度大些,耳后靜脈較粗,略彎曲,易滑動,不易掌握深淺度,要剃去頭發,才便于穿刺固定,但由于小兒多動,不易護理。

2 穿刺方法

(1)直接方法:即針尖通過皮膚直接刺入靜脈,針尖不在真皮內潛行,與皮膚成20～30°,在靜脈上方直接刺入靜脈。這種方法很少刺激真皮內的游離神經未梢,減輕了進針時的痛感。而且針尖刺入皮下后,直接壓迫被穿刺靜脈,使之不易滑動,穿刺成功率高,患兒家長也樂于接受。

(2)潛行刺入法:即在欲穿刺的靜脈旁約0.5～1cm處,針尖與皮膚成10～20°,針尖刺入皮層后,在真皮內潛行一段距離后,再刺入靜脈。這種方法增加了痛感,且易使靜脈滑動。對于較細的血管適合。

3 血管的選擇

(1)額正中靜脈、額淺靜脈和顳淺靜脈,耳后靜脈、顱骨縫隙間靜脈都可用直接進針法。因為血管比粗,可以左手拇指和中指壓迫血管兩端,繃緊皮膚,右手持針,進針角度10～20°,對準血管方向,由淺入深,進針宜慢,空虛感較強,或是見回血后壓平角度平行推入,注意此時推入角度也別太平.

(2)額前毛細血管,適合用潛行刺入法。因為這些小血管,像頭發絲樣的,只可隱約見到紅色絲樣的血管,選項用四號半頭皮針,別看這些血管小,進針角度也不用太小,按我經驗,進針角度也可大,10°左右,在欲穿刺的靜脈旁0.5～1cm的地方進針,潛行一段距離后,在刺入血管。見回血后,平推針梗少許即可。

(3)不是很細也不是很深的但是比較清楚的血管,也適合潛行刺入法。進針前,盡量使血管充盈后,在擬進血管處的后0.3cm皮膚處進針。進針角度小5°左右,角度也別太小,太小了角度進針,會阻力大,而且進了針后不好挑血管。5°左右進針后再壓平角度挑血管,見回血后平推針梗,注意別推破了血管即可。

4 操作者的心理

(1)操作者必須具備良好的心理素質,保持正常穩定、輕松的情緒,多與小兒及家屬溝通,建立良好醫患關系,增加信任感。

(2)光線強弱:一般明亮、自然光線最佳,光線太暗,瞳孔散大,眼睛容易疲勞、眼花,看不清血管;光線太強,瞳孔縮小,眼睛容易刺痛,影響穿刺,晚上及陰暗天氣可借助100～150w燈位于操作者前方,距穿刺部位40～50cm。

(3)小兒頭部固定:在穿刺時,小兒頭部固定正確與否決定穿刺成功率,固定時助手或家屬雙手抱住小兒顴骨、頰部及下頜部,雙肘為支撐點,小兒雙手位于助手雙手下,固定住小兒頭部,不要壓住小兒軀體及四肢,以免增加抵抗力而不易固定。

5 穿刺失敗的原因

(1)小兒頭部固定不佳,家長寵愛孩子,固定頭部不得力。(2)缺乏良好的心理素質和溝通技巧。(3)手法錯誤,影響針尖進血管時的準確度。(4)特殊小兒。如肥胖、脫水、血管暴露不明顯的小兒的頭皮,穿刺技術難度大,易穿刺失敗。

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關鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺術體會

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2012）11-0035-02

中心靜脈插管的歷史較長，1945年Meye首先應用塑料導管進行輸液，1952年法國的Aulanic報告了經鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管為戰場傷員進行快速輸液，1968年美國Dudrick等首先將鎖骨下靜脈導管技術應用于長期全胃腸外營養（TPN）支持治療。對晚期惡性腫瘤，慢性衰竭，胃腸道不能進食，長期輸入刺激性藥物的病人建立一條理想的靜脈通道更有其實用價值。這種方法具有操作簡便、置管時間長、創傷少、痛苦小、合并癥少等優點，尤其對長期依賴輸液營養及靜脈化療病人不失為一種理想的治療技術。深靜脈穿刺主要途徑有：鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。我院自1995年12月至2012年5月間共為1260名患者進行了鎖骨下靜脈穿刺置管，效果滿意。報告如下：

1臨床資料

1.1一般資料。1260例中男性940例，女性320例，年齡22～81歲。穿刺部位及方法：鎖骨下靜脈穿刺方法有兩種，即經鎖骨上路和鎖骨下路。通常采用的是鎖骨下路進針法?；颊呷⊙雠P位，以鎖骨中點下1cm為穿刺點，消毒穿刺點及周圍皮膚，直徑為15cm，鋪無菌洞巾，用5ml注射器吸取2%利多卡因針5ml，逐層麻醉皮膚及皮下組織。麻醉后經穿刺點進針，針尖指向鎖骨內側端，與胸骨縱軸成40度角，與胸壁平面成15度角，以恰能通過鎖骨與第一肋間隙為準，緊貼鎖骨背面緩慢刺入，當針尖有穿透感后繼續進針，當有第二次穿透感時回抽注射器，見有靜脈血流入注射器，穿刺針再稍推進后由穿刺針送入導絲，撤出穿刺針，順導絲送入導管，導管送入12-15cm后撤出導絲，以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。

將導管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒，以生物敷貼固定。

1.2穿刺的注意事項。

（1）術前向病人適當解釋，消除病人的緊張心理，爭取病人配合。必要時給予安定、非那根等藥物預處理。若病人咳嗽，應在術前給予強鎮咳劑。

（2）采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向對側，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血液向針內回流，避免空氣進入靜脈發生氣栓。

（3）穿刺側的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨。據解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。

（4）充分麻醉產生疼痛的兩個地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，會有很多好處。因為鎖骨下靜脈穿刺要求盡可能水平進針，但是在保持針筒水平的同時，你也會給進針處的皮膚帶來很大的壓力，這是很痛的，疼痛一定會讓患者姿勢走樣，不利穿刺。

（5）安裝穿刺針頭使針頭坡面對準套管針刻度，穿刺成功后要調整針頭坡面，使之朝向足側。

（6）操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個很重要的標志。

（7）進針3～5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸，針頭與胸部縱軸角度為30-45度進針。

1.3鎖骨下靜脈置管體會。

（1）對于鎖骨粗大的病人往往容易穿刺失敗。

（2）躺在氣墊床上的病人，由于聳肩往往穿刺失敗。

（3）桶狀胸嚴重的病人往往容易穿刺失敗。

（4）穿刺時一定要使病人雙手下垂。

（5）穿刺針斜面一定要與注射器刻度在一平面，刺入靜脈后，注射器向下腔靜脈方向旋轉90度，以保證導管進入下腔靜脈。

2鎖骨下靜脈導管優點

2.1能夠長期留置，通過中心靜脈導管頻繁使用化療藥或其他刺激性藥物、靜脈高營養藥物等，避免了長期周圍靜脈輸注引起的靜脈炎及靜脈血栓。

2.2因為穿刺部位在鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以滿意地做消毒準備。

3鎖骨下靜脈穿刺并發癥的處理對策

3.1氣胸。鎖骨下靜脈置管可發生氣胸、血胸、液體輸入胸腔。氣胸多限于肺尖部，尤以瘦弱營養不良者較易發生，因皮膚穿刺點與胸膜頂距離僅1cm左右，在置管時病人不當或穿刺方向不對可能刺破肺臟而發生氣胸。少量氣胸（肺壓縮少于20%）可在幾天內自行吸收不必特殊處理。對于穿刺難度大經反復穿刺見有氣體抽出即判斷出針刺入肺組織，病人一般在此30分鐘后開始出現呼吸時患側胸痛，聽診患側響呼吸音低，立即拍胸大片，氣體量多或張力性氣胸應行閉式引流，觀察48-72小時肺再張情況，然后閉管24小時，或再拍胸大片決定拔胸腔引流管。

3.2感染。穿刺點處皮下感染，表現為導管周圍皮膚紅、腫、熱、痛，嚴重者有膿汁溢出，該情況多由于導管留置時間較長，局部觀察處理不嚴密所致。導管感染的臨床表現具有突發性，發作性特點，主要表現為液體輸入30分鐘至1小時后突然寒戰、高熱、氣短及脈速、重則發抖胸悶，可反復發作，初次發作易誤診為輸液反應。故對行中心靜脈置管長期輸液者，出現類似情況時，在排除其它感染灶的同時應考慮導管感染。處理：果斷拔管必要時行細菌培養，經對癥處理病人癥狀數小時可逐步緩解。為預防感染，在穿刺前囑病人洗澡，消毒皮膚要嚴格，操作及使用期間嚴格無菌操作，定時換藥并觀察局部情況。

3.3淋巴管損傷。穿刺過程中偶有發生刺入淋巴導管，可見有混淆白色液吸出，這時要重新調整進針角度及方向，避開淋巴導管，也有少數置管成功后局部較多無色或淡黃液滲出，考慮為淋巴液滲出，要及時更換局部敷料，加壓固定；如滲出較多應拔除導管避免造成感染。對于上腔靜脈綜合癥的患者，由于腔靜脈壓高，淋巴回流受限，造成淋巴管擴張反復穿刺時。穿刺部位選取最好為右側，左側淋巴管長較易損傷對于肝癌腹水或上腔靜脈綜合癥患者，穿刺時要盡量靠靜脈角外側。

3.4刺激感受器。心臟及上腔靜脈有感受器及迷走神經通過，置管拔管時均可受到刺激而出現一系列癥狀，臨床置管仲偶有發生，如劇烈咳嗽，大汗淋漓，下肢麻木，血壓下降，心率慢等癥狀，此時為病人肌肉注射阿托品1mg，解除迷走神經對心臟的抑制作用，密切觀察病人的癥狀，一般可自行緩解，如長時間不緩解可將導管拔除。

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【摘要】目的 探討彩色超聲多普勒引導下右頸內靜脈穿刺術的臨床應用價值 方法 對64例擬實施右頸內靜脈穿刺的患者，隨機分為對照組和超聲組。觀察結果包括置管一次成功率、置管穿刺所需時間、并發癥的發生率。結果 超聲組一次穿刺成功率高于對照組，差異有統計學意義(P均< 0．05)。超聲組穿刺置管時間，短于對照組 (P

【關鍵詞】彩色高頻超聲引導 右頸內靜脈置管術 成功率 并發癥

傳統的頸內靜脈穿刺主要依靠解剖標志，穿刺的成功與否取決于操作者的技術與經驗，以及患者的自身情況。而頸內靜脈穿刺置管是有創性操作，在穿刺操作過程中常會損傷頸內靜脈周圍組織，出現一些相關并發癥．在超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術是采用超聲無創定位技術，對血管進行精確定位，在直視下行頸內靜脈穿刺置管[1]。本研究通過比較彩色超聲引導下右頸內靜脈穿刺技術與盲穿法在穿刺的成功率，置管時間，并發癥方面的差異，探討超聲引導下右頸內靜脈穿刺術的應用價值。

資料與方法

一般資料 64例需要頸內靜脈留置導管的患者，ASAI或Ⅱ級，年齡35～7O歲，隨機均分為超聲組和對照組。超聲組在彩色高頻超聲實時監視下進行頸內靜脈置管，對照組憑體表解剖標志進行盲探穿刺置管。

方法 患者取仰臥位，頭略低偏向左側，超聲組采用便攜式超聲顯象儀進行掃描定位。將探頭放在頸總動脈搏動的外側，可見相鄰的兩個無回聲的圓圈黑洞一頸總動脈和頸內靜脈截面像。在超聲引導下，調整進針方向與角度，當刺破血管時，圖像上顯示穿刺針在靜脈內的深度，同時回抽注射器內有暗紅色血流，置人導絲、導管，縫針固定。對照組采用傳統穿刺方法，在三角形頂端距離鎖骨上緣2～ 3橫指處進針，針干與皮膚呈30。注射器保持負壓進針，當回抽有暢通的暗紅色血流時表示穿刺成功。分別記錄：超聲組和盲探組一次置管的成功率，穿刺置管所用的時間，并發癥的發生率。

統計分析 采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差( ±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P

結 果

兩組患者一次穿刺成功率超聲組明顯高于對照組，兩組患者置管穿刺所需時間的比較超聲組短于對照組，差異均有統計學(P

\討 論

頸內靜脈穿刺置管術，已被廣泛應用于深靜脈營養、尿毒癥透析、內科長期輸液及大手術危重病人。圍術期用于輸血輸液、給予血管活性藥和測定中心靜脈壓，給術中麻醉管理提供了諸多便利[2]。傳統的頸內靜脈置管為盲探法，術者只能憑體表解剖標志進行穿刺，在穿刺置管過程中易發生并發癥或穿刺置管失敗，給患者帶來不利甚至非常嚴重的后果|3]。故尋找一種更有效、安全的方式成了中心靜脈置管術中亟需解決的問題。

彩色多普勒超聲引導直視下行右頸內靜脈穿刺技術，改變了以往盲探盲穿的方式，在其引導下的頸內中心靜脈插管可提高首次穿刺成功率、減少操作時間、降低氣胸、神經損傷、誤穿動脈等并發癥[4]，保證了醫療安全。超聲技術具有引導精確、圖像清晰等優點，已在臨床診斷、治療中獲得了廣泛應用。例如，在超聲引導下施行高位人路頸內靜脈穿刺可清楚區分頸動脈及頸內靜脈，避免了盲目性[5]。

本研究中，超聲組一次穿刺的成功率為93.8%，對照組一次穿刺的成功率為62.5%，說明在超聲引導下置管可顯著提高頸內靜脈置管的一次成功率。超聲組平均置管時間為（4.3±1.6)min，低于對照組(5.8±2.4)min (P

綜上所述，超聲引導下行中心靜脈穿刺置管具有成功率高、簡便、的優點，可縮短穿刺時間，有效防止并發癥，具有良好的臨床實用性、和安全性。對于經驗不足的初學者也非常適用。

參考文獻

[1] 吳純西，劉俊，王琦超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術的臨床體會，[J]，2010， 21（3）：192-193

[2] 莊心良，曾因明，陳伯鑾,現代麻醉學[M] 3版北京：人民衛生出版社，2003：191 6 -1955．

[3] McGee DC，Gould MK． Preventing complications of central venous cathete rjzation．N Engl J Med，2003，348：1123 -1133．

[4] Feller― Kopman．Doppler―guided cannulation of the internal jugIl1fdr vein was more successful than the landmark method [J]，Br Med J，2003，327(7411)361―368

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隨著現代監測技術的發展以及各種穿刺測壓導管的臨床普及，深靜脈穿刺和中心靜脈插管已廣泛應用到各類危重病人的監測、治療和搶救中。深靜脈穿刺主要途徑有：鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。由于鎖骨下靜脈穿刺置管較頸內靜脈易于固定，監測的中心靜脈壓較頸內靜脈準確、可靠，故以鎖骨下靜脈穿刺置管應用較多。我院自1998年3月至2009年12月間共為1061名患者進行了鎖骨下靜脈穿刺置管，效果滿意。報告如下：

1 臨床資料

1.1一般資料 1061例中男性740例，女性321例，年齡22～81歲。穿刺部位及方法：鎖骨下靜脈穿刺方法有兩種，即經鎖骨上路和鎖骨下路。通常采用的是鎖骨下路進針法。穿刺點位于鎖骨中點下緣0.5～1cm處。

（1）為病人去枕平臥，頭偏向一側，在兩肩胛之間脊柱正中墊一小柱形枕，使穿刺側肩關節盡量下垂，術者站在穿刺部位對側。從胸鎖關節向外三橫指處鎖骨下緣為進針點。

（2）頸、胸、肩部常規皮膚消毒，打開無菌包，戴手套，鋪洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸潤麻醉。

（3）用5ml注射器抽取生理鹽水3～4ml后與穿刺針相連，排盡空氣。

（4）針頭與皮膚成30～40°角進針，針梗緊貼鎖骨下緣。進針過程中，囑病人不要咳嗽，如有咳嗽應停止進針。

（5）進針時，針頭向后內上方進針，深度為3～4cm，邊進針，邊抽回血，見有暗紅色血液通暢抽出即停止進針，置入導絲，退出穿刺針，再用擴張器擴張皮下組織退出，最后置入中心靜脈導管，深度為12～15cm。

（6）皮膚進針處以75%酒精再次消毒，局部進行固定，外表覆蓋紗布，封閉成功后用一次性貼膜封閉。

1.2優點

（1）能夠長期留置，通過中心靜脈導管頻繁使用化療藥或其他刺激性藥物、靜脈高營養藥物等，避免了長期周圍靜脈輸注引起的靜脈炎及靜脈血栓。

（2）因為穿刺部位在鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以滿意地做消毒準備。

（3）穿刺導管易于固定，敷料易于保持清潔和更換。

（4）不影響病人頸部和上肢活動。

（5）利于置管后護理。

（6）適合于各年齡段。

（7）暴露良好，穿刺成功率高。

2 護理體會

2.1穿刺后要注意觀察穿刺點有無出血、紅腫，有無疼痛感染等，應注意觀察患者的面唇、脈搏、呼吸，有無皮下氣腫或氣胸。

2.2定時消毒穿刺點，并更換敷料，注意觀察局部有無紅腫，是否有感染征象。

2.3連續輸液每天更換輸液器一次，三通接頭也應每天更換一次，若有血液回流入導管應及時更換。 轉貼于

2.4保持管道通暢，防止管道堵塞。注意導管不要扭曲。

2.5應隨時注意管道連接的牢靠性，固定的良好性。

2.6避免導管從穿刺部位脫落，每隔一定的時間試行抽回血，如回抽不暢，則要考慮靜脈插管處滑脫及插管頭部血栓或血管內部堵塞等情況。

2.7注意補液速度，防止輸液過快導致一過性液體過量，從而加重心肺的負擔。

2.8液體輸完后及時加液，防止液體流盡，大量空氣進入右心房，從而導致空氣栓塞。

2.9穿刺失敗的原因 主要原因是對局部解剖結構不熟悉，穿刺進針角度及深度不合適造成的。穿刺針較粗、針尖不夠鋒利、穿入血管時突破感不明顯、穿刺過程中易形成假道也是失敗的原因。

3 鎖骨下靜脈穿刺并發癥的處理對策

3.1氣胸的預防 (1)盡量避免左側鎖骨下靜脈穿刺。(2)穿刺時針頭緊貼鎖骨下緣，避免進針過深、角度過大。(3)穿刺完畢要詢問患者有無胸痛，觀察有無氣急，并加以X-線檢查以確定導管位置。

3.2管腔阻塞 護理人員每次使用靜脈治療前應用5ml生理鹽水加肝素液沖管，用藥治療后再用5ml生理鹽水加肝素液封管。

導管阻塞表現為：(1)液體輸入不暢，滴速減慢；(2)沖管時有阻力；(3)液體不滴。通常導管阻塞分四類：(1)藥物性；(2)脂肪乳劑沉積；(3)纖維蛋白包裹；(4)血液凝集。

3.3中心靜脈導管有關感染

引起因素［1，2］：(1)未能做好穿刺部位皮膚準備，皮膚消毒后受污染。(2)使用多腔中心靜脈導管。(3)長期留置導管。(4)未能及時更換導管入口處敷料，造成傷口污染。(5)病員健康狀況低下。 (6)表皮球菌及念珠菌為導致敗血癥的兩種常見病原體。

護理措施：(1)插入CVC前操作者要徹底洗手。(2)如病員穿刺部位有污垢，應先用清水洗凈，再用70%酒精或碘伏消毒。(3)插入導管前使患者頭部轉為背向穿刺部位，保持穿刺部位不受污染。(4)更換敷料的同時用70%酒精消毒導管入口周圍皮膚。(5)每周更換注射帽一次。

參 考 文 獻

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【關鍵詞】 中心靜脈；穿刺置管；前置胎盤；剖宮產

前置胎盤是指胎盤附著于子宮下段，其邊緣達到或覆蓋在宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部。中央性前置胎盤的妊娠結局均需行剖宮產終止妊娠，而前置胎盤剖宮產大出血是產婦死亡的主要原因之一。我科在18例中央性前置胎盤剖宮產前放置中心靜脈導管，成功搶救治愈12例產后大出血，另6例無大出血?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共有18例，年齡18~40歲之間，均為中央性前置胎盤急診剖宮產，術前2例陰道大量流血,11例陰道少量流血，5例無陰道流血，生命體征尚正常。

1.2 治療方法 全部病例都去產房在局麻下右鎖骨下靜脈穿刺置管術，患者取仰臥位，背正中墊一適當高度的滾筒樣布墊，頭轉向對側，以鎖骨中點偏內下緣約1 cm處為穿刺點；常規消毒鋪巾，1%利多卡因5 ml局麻，穿刺針吸2 ml生理鹽水，進針后針尖指向胸鎖關節或胸骨上窩，針桿緊鎖骨下緣，緩慢進針并抽吸讓注射保持負壓狀態，如有暗紅色血液回流至注射器，說明已進入鎖骨下靜脈，左手固定針桿，右手將導絲置入靜脈內，退出穿刺針，將擴張器套入導絲，擴張針口必須經過鎖骨與第一肋間隙，拔出擴張器，沿導絲置入中心靜脈導管至13~15 cm處，拔出導絲，將導管縫合固定于胸壁皮膚，接上輸液器。

1.3 治療結果 18例中，全部病例右鎖骨下靜脈一次性穿刺置管成功，12例發生產后大出血，都通過中心靜脈導管快速輸血輸液得以維持循環動力學穩定，都治愈康復出院，未遺留任何后遺癥。

2 討論

前置胎盤發病原因尚不清楚，與子宮內膜炎，多產，多次刮宮，胎盤面積過大， 受精卵滋養層發育遲緩等因素有關，中央性前置胎盤發生早產及并發癥的機率高母嬰危險大，前置胎盤產后出血率國內報道［1］為22.06%,是剖宮產的絕對指征。前置胎盤剖宮產術中術后大出血的搶救治療中，最關鍵的第一部是建立通暢，有效的靜脈通道，以保證后續的搶救治療持續下去且有效。盡快補充，恢復有效的循環血容量，增加重要臟器組織有效灌注是前置胎盤剖宮產術中術后大出血性休克搶救的關鍵。而普通注射針頭刺入血管建立通道后，輸液速度相對較慢，而輸入血液代血漿等黏稠度較大的液體時速度就更慢，且易于阻塞脫出，普通注射針頭的注射部位一般在四肢，血壓監測加壓時可引起輸液阻塞，從而影響甚至阻礙搶救治療，造成嚴重后果。右鎖骨下靜脈穿刺術有明顯的優勢:穿刺部位固定，可以留置較長時間，拔管容易。

本組18例病例，全部在術前到產房在局部麻醉下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術，麻醉前予先擴容，術中根據出血量及時輸液，其中8例術中大出血均予輸血輸液迅速補充血容量，配合產科醫生止血，所有產婦都沒有出現休克癥狀而平穩的完成手術，母親新生兒都安全健康。其中4例產婦術比回病房2 h后發現陰道流血多，產婦面色蒼白，在產科止血的同時也通過中心靜脈導管及時快速的輸血輸液補充血容量，均獲得良好的治療效果治愈出院。另外6例產婦雖然沒有產后大出血，但中心靜脈導管也可以留作輸液治療等用途，均在出院前停止治療才拔管。

綜上所述，筆者認為，凡是中央性前置胎盤剖宮產的產婦，術前行中心靜脈穿刺置管術可以作為一種診療常規，這樣對于遇到術中術后大出血的情況做到了有備無患，胸有成竹，極大地保障了母嬰的安全。

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【關鍵詞】鎖骨下靜脈穿刺置管術;急診搶救;應用體會

Emergency rescue for basicranial fracture complicated with massive hemorrhage

WU Yan-sheng,LI Chang,KANG De.Department of emergency,the 175th Hospital of PLA.Zhang zhou,Fu Jian 363000,China

【Abstract】 Objective To discussion subclavian vein puncture method technical operation and in emergency medical treatment rescue clinical practice value.Methods But using the subclavian vein puncture method,the puncture sets at the tube through the smooth bed nearby the fluid infusion,monitors the drive pipe,sets into wrestles the electrode and so on to carry on the important emergency medical treatment rescue diagnosing and treating technology.Results Completes 380 example subclavian vein puncture method and succeeds applies in the leaving alone drive pipe fluid infusion,monitors(CVP)and nearby the urgent bed the endocardium gets up wrestles.Conclusion This method clinical practice quite is mature,although has certain specification,but so long as operates appropriately,quick,the safe clinical practice is widespread,the effect is good,the complication are few.

【Key words】The subclavian venipuncture sets at the tube technique; Emergency medical treatment rescue; Using realized

作者單位:363000漳州,一七五醫院(廈門大學附屬東南醫院)急診科

在急診危重癥患者搶救中鎖骨下靜脈穿刺置管術除可以建立可靠的輸液通道外,還可以進行血液動力學監測、完全胃腸外營養支持、安裝臨時心臟起搏器等多種用途,同時也減輕了護士的工作量。我院急診科2007年1月至2009年8月380例現將鎖骨下靜脈穿刺置管術在急診搶救中應用體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男296例,女84例,年齡6~92歲,平均50歲;均為急診科或住院危重癥患者。病種包括:失血性休克246例(車禍150例;高處墜落58例;異位妊娠破裂出血12例;消化道穿孔并出血26例);急性腦血管意外69例,冠心病(急性心梗、冠心病并心衰)14例,嚴重心律失常6例,支氣管哮喘并呼衰16例,晚期腫瘤17例,肝硬化12例。其中經鎖骨下靜脈穿刺安裝臨時起搏器6例,監測中心靜脈壓(CVP)208例,其余166例主要應用于輸液給藥。

1.2 材料及方法 以美國Arrow公司生產的以聚胺酯材料生產的單腔、雙腔以三腔中心靜脈導管為置入材料。首選右鎖骨下靜脈,安裝臨時起搏器選左鎖骨下靜脈,取頭低仰臥位,肩胛骨之間墊一小毛巾卷,頭轉向對側約45°角,選擇左或右鎖骨中內1/3交界處偏外側1 cm處,鎖骨下方1 cm與皮膚呈15°夾角為進針點,常規消毒鋪巾,用1%的利多卡因在進針點做局部浸潤麻醉。用抽用肝素稀釋液的空芯針連接穿刺針,保持負壓,緩慢進針,進針方向指向對側肩峰或喉節,邊進針邊回抽,避免損傷鎖骨下動脈或胸膜,至抽到回血后再進針約0.5~1 cm,從空芯針內緩慢插入引導鋼絲,退出穿刺針,將擴張器尖端套鋼絲上順著鋼絲緩慢插入,并輕輕插入靜脈,同時左手拿住從靜脈導管末端退出的引導鋼絲不放,至靜脈導管送入鎖骨下靜脈,插管深度以導管尖位于上腔靜脈內為宜,成年男性13~15 cm,女性12~14 cm后退出鋼絲,回抽血液通暢,連接輸液器和三通接頭監測裝置,縫合固定于皮膚上覆蓋透明敷料。注意持續滴注液體,保持導管通暢。留置導管時間3~38 d,平均12 d。

2 結果

本組僅2例失敗,原因為患者嚴重脊柱側凸癥,使鎖骨下靜脈解剖位置移位。6例誤穿鎖骨下動脈,經局部壓破10~15 min止血。無一例并發血胸、氣胸、空氣栓塞,誤傷胸導管或肩臂麻木感。本組鎖骨下靜脈穿刺插管首次成功率89.2%(328/380例),總成功率為99.5%(378/380例),無一例感染或導管相關性敗血癥。

3 討論

深靜脈穿刺術中鎖骨下靜脈穿刺術應用最廣,鎖骨下靜脈穿刺操作簡單、快捷、易行,適用于急危重癥的搶救[1]。因鎖骨下靜脈位置固定,靜脈粗大,直徑達2 cm,走行平緩,近心臟。而且解剖標志明顯,血管畸形罕見。穿刺容易成功,導管容易固定,不影響患者活動,導管保留時間長等優點,本組病例大部分為臨床常見的急危重癥患者,在搶救中須快速建立輸液通道,快速大量進行輸液,補充血容量,同時又需評價患者心功能,防止輸液過量,間歇測定中心靜脈壓,同時又可進行快速輸液,特別是當患者處于休克,周圍循環不足狀態時,鎖骨下靜脈穿刺仍可保持開放狀態。因此在急診搶救時,可首先通過鎖骨下靜脈穿刺開放靜脈通道。對于血容量不足,靜脈壓低者則采用頭低足高位,因為靜脈壓低的患者,平臥時鎖骨下靜脈可能不充盈,甚至塌陷,?？蓪е麓┐淌?或多次穿刺而造成創傷和并發癥,頭低足高仰臥位,可使鎖骨下靜脈充盈,穿刺并能防止空氣栓塞。本組中有246例不同原因所至低血容量休克患者采用頭低足高位取得成功。大大提高搶救成功率。鎖骨下深靜脈穿刺安全,并發癥少,本組病例雖有相當少數(6例)誤穿入鎖骨下動脈,但經正確壓迫止血10~15 min均止血。未出現因血腫較大而壓迫氣管引起呼吸困難者。鎖骨下靜脈穿刺對嚴重心血管疾病的搶救應列為首選,尤其對嚴重緩慢心律失常、阿-斯綜合征等,可以經鎖骨迅速及時安裝臨時或永久心臟起搏器,臨時器的安裝可以在急診室床邊進行,從而大大提高搶救成功率[2]。本組6例經鎖骨下靜脈穿刺途徑在急診室床邊安裝臨時心臟起搏器,以心電圖波形變化判斷電極到位情況均獲得較高的搶救成功率。

鎖骨下深靜脈穿刺雖然有以上優點,但在實際操作過程中仍需小心謹慎,積極預防并發癥的發生。據筆者的體會,應注意以下幾點:①穿刺時盡可能采取15°~25°頭低足高位,使鎖骨下靜脈充盈,靜脈壓大于氣壓,既不易發生空氣栓塞。置管時間長者,拔管時應注意壓迫針孔以防空氣經針孔道進入腔靜脈[3];②穿刺時如進針過深,易誤穿動脈。如在穿刺時由淺入深,注射器稍微保持負壓,進針約4~5 cm仍無回血,則不可再進,即可避免誤穿入動脈,切忌置入擴張器及外鞘管,以免引起不良后果,此時應拔出穿刺針局部壓迫10~15 min,確證止血后換部位重穿;③進導絲遇阻力,若強行推進會出現導絲頭端嚴重扭曲,使血管內膜損傷,甚至會損傷周圍組織,因此進針面只有一半在血管內,應退出導絲再進針約0.5 cm左右,回抽通暢后再進導絲,若患者感覺有耳部疼痛,則說明導絲已進同側頸內靜脈,則需針尾向鎖骨平行方向略抬后,再進導絲即可。導絲退出后,如發現血液高凝,阻塞導管,可應用肝素水沖管,以防止把未溶解的血塊沖入,引起血栓,有出血傾向者慎用鎖骨下靜脈穿刺,穿刺成功后反復聽雙肺呼吸音,以明確有無血氣胸并發癥[4];④嚴格遵守無菌操作規程及對導管進行嚴格護理,避免導管感染[5]。

參 考 文 獻

[1] 師廣斌,佩鴻.鎖骨下靜脈穿刺術在急診搶救中的臨床應用.福建醫藥雜志,2002,24(3):3.

[3] 金先銀,焦秀梅.鎖骨下靜脈穿刺方法的改進與應用體會.中國急救醫學,2004,24(3):225.

篇7

關鍵詞 小兒靜脈 穿刺 技巧

在兒科治療中，經靜脈輸液或靜脈給藥是主要的治療方法和途徑，而頭皮靜脈占很大比例，穿刺適用于周歲以內的嬰幼兒。

資料與方法

我科現有護理人員5人，其中主管護師4人，2006年對輸液患兒1300人次輸液5681次，其年齡為出生后48小時~1周歲，1次穿刺成功5580次，約占98.22%，失敗為101次，約占1.78%，其中家長不滿意14例。

小兒頭皮靜脈穿刺不同于成人，有其特殊規律。小兒血管細，血管的深淺因人而異，加上患兒不合作，會給操作帶來許多困難，因此熟練掌握靜脈刺術是非常必要的。

常用靜脈的選擇：了解小兒頭皮靜脈的解剖特點，有利于穿刺時，掌握血管的深淺度和走行方向，臨床穿刺常選靜脈如下：①顳淺靜脈：位于兩側顳部，該靜脈細長、淺直、清楚，血管雖細，但容易穿刺成功，液體不易外滲。②前額靜脈：位于前額正中，呈Y型，分岔于近發際，表面顯露粗短，直深，且易固定，易于穿刺成功。但選用靜脈時，如向前穿刺，雖針頭固定在血管內，仍有60%以上的患兒局部可發生腫脹，此現象乃因該靜脈直徑較粗，但其延伸到眉間部，變成又細又多的小靜脈圍繞雙眼向心流，從而使液體匯流速度減慢，逐漸瘀積并由血管壁滲出到組織內，故易形成水腫；如采取向后穿刺，液體則匯入顳淺靜脈總支而不易發生水腫。③耳后靜脈、頂骨結節處顳靜脈：這兩條靜脈的特點是顯露雖較清楚、粗長、直線，但位于皮下，脂肪層上，皮下深度2mm左右，血管下有2～3mm的脂肪層及疏松結締組織，不易掌握深淺度，易給進針造成一種錯覺。故穿刺時一定要繃緊皮膚，使血管固定，并正確估計深淺度，方有可能成功。

此外，對頭皮靜脈暴露不明顯的患兒，需要進行動靜脈鑒別。

除應全面仔細檢查和選擇血管，還可以采取按摩、拍擊指壓、觸摸等方法使其靜脈得以暴露。

例如：對水腫患兒可根據血管走行采取指壓法；對肥胖患兒可采取食指尖觸摸法，必要時可拍擊患兒臀部，使其哭鬧，血管得以充盈；對重度脫水患兒或不易進食而需多次長期補液者，要注意保護血管，輪換使用。

當常用的向心血管不能再用時，可改變方向穿刺。因頭皮靜脈分布呈網狀，無靜脈瓣，無論向哪個方向穿刺，只要刺入血管內，液體都能順利輸入。

篇8

關鍵詞：靜脈輸液護理；小兒靜脈穿刺；療效

本文主要探討和分析靜脈輸液護理對小兒靜脈穿刺的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2009年2月～2014年2月在本院輸液的138例患兒，隨機平均分為對照組和研究組，每組69例；對照組男42例，女27例，年齡8個月～14歲，平均年齡（6.14±1.32）歲，其中初次靜脈輸液23例，輸液2次以上46例；手背靜脈穿刺38例，頭皮靜脈穿刺31例；研究組男43例，女26例，年齡9個月～4歲，平均年齡（6.17±1.36）歲，其中初次靜脈輸液25例，輸液2次以上44例；手背靜脈穿刺40例，頭皮靜脈穿刺29例。兩組患兒性別、年齡和靜脈穿刺次數以及部位等一般情況無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準 納入標準：積極配合護理者；患兒家屬簽訂知情同意書[1]。排除標準：有嚴重慢性病者；心肝腎功能不健全者；不配合護理者；資料記錄不完整者。

1.3方法 對照組給予常規護理，監測體征，給予簡單心理干預[2]。給予研究組患兒應用綜合護理干預，具體情況如下：①健康宣教：在進行輸液前，護士積極加強和家屬的交流互動，詳細解釋相關問題和注意事項，并提醒家長不能讓患兒在空腹狀態下進行輸液治療，防止出現腸胃反應；②心理干預：耐心主動做好對患兒的安撫工作，注意交流技巧和運用肢體語言，并給予一些小玩具，消除患兒對靜脈穿刺的恐懼感，使患兒配合治療和護理。根據患兒的實際情況選擇合理的穿刺部位，在減少患兒恐懼感后再穿刺，注意操作穩、輕、準，減少患兒痛楚，穿刺過程中轉移患兒注意力減少哭鬧，此外還要注意避免注射傷及神經；③監測干預：輸液過程中嚴密監測患兒的體征變化，加強巡視檢查，查看是否出現液體滲漏或不滴情況，如患兒因長時間輸液煩躁哭鬧，通過講解小故事，發放小畫冊緩解患兒的厭煩情緒，如發生嚴重不良反應現象馬上停止輸液及時報告醫師處理；④輸液結束后，護理人員及時輕柔拔針，并立即將棉球按壓在穿刺部位至少5min，并采取相應措施保護穿刺部位血管，防止出現淤血情況。并在適當時給予局部熱敷，防止產生硬塊[3]。

1.4療效評價觀察標準 觀察并記錄護理過程中兩組患兒相關情況（一次穿刺成功、哭鬧、出血、腸胃反應）；經過臨床相關檢查觀察并記錄護理后兩組患兒并發癥發生情況（肌肉萎縮、硬塊、感染）。

1.5統計學處方法 應用SPSS 18.0軟件軟件統計，一般資料應用標準差（x±s）表示，計量資料應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，當P

2.2護理后兩組患兒并發癥發生情況 護理后，研究組患兒肌肉萎縮、硬塊以及感染并發癥發生率都明顯低于對照組，比較差異均具有統計學意義（P

3 討論

在本研究中，觀察護理過程中兩組患兒相關情況，發現研究組一次穿刺成功的患兒54（78.26%）例明顯多于對照組32（46.38%）例，但哭鬧、出血以及腸胃反應患兒顯著少于對照組，推斷分析有以下幾方面原因：①護理人員在輸液前注重與患兒、家屬交流，特別注意與患兒的良好互動，弱了患兒對靜脈穿刺的恐懼心理，也有效提高了一次性穿刺成功率，并能夠減少和避免患兒因哭鬧、不配合導致的出血后果[4]；②護理人員在穿刺過程中，通過語言和肢體交流技巧，有效轉移患兒的視線，減輕了患兒疼痛感[5]；③在輸液過程中，護理人員注意加強巡視，及時采取了講故事、發放小畫冊等技巧和方法，有效緩解患兒的煩悶心理，降低了哭鬧的可能性；④輸液前護士注意提醒家長患兒不能空腹輸液，監測過程中護士嚴密監測患兒體征，及時報告醫生異常，有效減少了腸胃反應發生。

分析對照組和研究組患兒護理后兩組患兒并發癥發生情況，觀察到研究組患兒肌肉萎縮、硬塊以及感染并發癥發生率都明顯低于對照組，分別僅有4例、3例以及2例，表明小兒靜脈穿刺應用綜合護理的臨床效果更理想，且能夠有效降低患兒并發癥發生率，減少患兒身體痛苦和醫患糾紛事件。判斷分析由于護士在輸液結束后長時間用棉球按壓穿刺部位，并采取局部熱敷等措施保護穿刺部位血管，防止了淤血、硬塊的出現。該結論與譚慧嫦在兒童靜脈輸液的心理護理體會相關研究中的成功相一致[6]。關于兩組患兒護理后疼痛情況，有待作進一步的試驗進行分析。

綜上所述，小兒靜脈穿刺應用綜合護理的臨床效果更理想，患兒依從性更高，并發癥較少。

參考文獻：

[1]崔永麗.住院患兒靜脈輸液護理干預體會[J].中國民族民間醫藥，2011，3（03）：135-136.

[2]黃美俠.小兒靜脈輸液穿刺的護理對策[J].中國民族民間醫藥，2012，7（07）：112-113.

[3]黃邵蘭.小兒靜脈輸液198例護理觀察及現狀[J].中國醫藥指南，2013，3（09）：678-679.

[4]高少琴，陳慧瓊.小兒靜脈輸液的護理技巧體會[J].中國現代藥物應用，2011，10（20）：179-180.

篇9

靜脈穿刺在護理工作中是一種常見的操作技術，它在治療和診斷中起著舉足輕重的作用。不論是輸血、輸液，還是抽血化驗都離不開它，尤其是在搶救危重患者的關鍵時刻，穿刺成功與否至關重要。一般患者血管顯露固定，穿刺容易成功，而一些特殊患者，穿刺不易掌握，根據我二十多年的臨床經驗談談體會。

1 老年患者的靜脈穿刺

由于患者皮下脂肪少，個別患者甚至皮下脂肪基本消失，血管滑、脆性大、活動度大，行靜脈穿刺先扎上止血帶，再將穿刺部位的皮膚繃緊，最好用左手拇指和食指固定上下段靜脈，以20度角快速穿刺，見回血后右手固定針柄，左手輕輕松開止血帶。若不見回血，又感覺針頭在血管內，很可能是針頭斜面緊貼血管壁，可稍轉動一下針頭方向，若仍不見回血，則用右手輕輕擠壓輸液管下段立即可見回血，穿刺成功。

2 嬰幼兒患者的頭皮穿刺

嬰幼兒頭皮靜脈極為豐富，且淺顯易見，不易滑動，穿刺容易成功，但由于患兒哭鬧亂動不配合，穿刺不易一次成功，因此，固定患兒頭部及肢體起著舉足輕重的作用。選擇好穿刺部位后，固定患兒不讓其亂抓亂動，進針角度要小，最好是以5度角迅速進針，讓針在皮下潛行，然后再進入血管，見回血后，針尖再向血管推進0.5 cm，用常規方法固定，另用一小段膠布將輸液管下段加強固定。這樣做，即使患兒活動，針尖也不會輕易滑脫。

3 肥胖患者的靜脈穿刺

肥胖患者的靜脈常常隱藏在豐富的皮下脂肪里，外觀不易察覺，通常在皮膚上可隱約看見一條“青線”，用手觸摸血管有飽滿感，其活動度小，穿刺時應采用直刺法，進針角度稍大，只要掌握好深度，看準方向，摸索進針，可以收到滿意效果。

4 休克患者的靜脈穿刺

休克患者的血管塌陷，穿刺前扎上止血帶，其松緊適宜，以僅阻斷靜脈回流，不阻斷動脈血流為原則，然后輕拍局部，力求靜脈血管進一步充盈，再行穿刺，穿刺時選用直刺法，緩慢進針，針入血管有落空感，但不一定有回血，用手輕擠輸液管下段仍不見回血，可試注入少量液體，穿刺部位不發生腫脹，穿刺視為成功。

5 水腫患者的靜脈穿刺

由于患者皮下水腫，組織積液，故而遮蓋血管。行穿刺前應先用左手拇指沿靜脈走行解剖部位壓迫局部組織，使組織水分被擠到血管兩側，這時，靜脈往往可顯現，采用直刺法進針。為水腫患者穿刺，一般不扎止血帶，以免加重腫脹。

6 慢性病患者的靜脈穿刺

由于患者血管壁較薄，彈性差，血管容易破裂，行穿刺應從血管旁側進針，爭取一次成功。避免血管前后壁同時穿破，見回血后，針尖應向血管腔內推進0.5 cm，以防針孔漏液。

篇10

【關鍵詞】靜脈穿刺；分級評分法；護理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1008-6455（2011）06-0061-01

在臨床工作中，靜脈穿刺是護士操作頻率較高的一項技術，也是反映護士業務技術熟練程度的一項最直觀的指標，尤其是在搶救患者時，需要快速建立靜脈通道以輸注搶救藥物，此時護士的一針穿刺成功與否，對搶救患者的成功起到至關重要的作用。我科自2010年3月起，在考核護士的靜脈輸液時，把血管穿刺的難易程度納入評分標準，以綜合反映護士的靜脈穿刺技術水平，且收到了一定的效果，現簡介如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料:被考核護士15名。工作1年的護士1名，2年的護士2名，3年的護士4名，4～5年的護士5名，10以上的護士3名。

表1 護士靜脈穿刺考核的常規評分與分級評分的對比

1.2 方法

1.2.1 血管分析:一級血管直徑：≥0.40cm；二級血管0.30～0.39cm；三級血管；0.25～0.29cm；四級血管0.20～0.24cm；五級血管：0.10～0.19cm。

1.2.2 根據血管級別確定難度系數:一級0.8，二級0.85，三級0.9，四級0.95，五級為1。

1.2.3 評分方法:由護士根據患者情況及自己的技術熟練程度選擇血管（強調護士一定要做到心中有數，不能盲目選擇血管以免增加患者痛苦）。在整個靜脈輸注過程中，按操作規范評分標準進行評分。然后把所得分乘以難度系數即為分級評分后的分數。

1.2.4 采用自身對照的方法:分為常規評分與分級評分的對比對照（同一操作）。開始采用分級評分與3個月后再分級評發的成績對照。

2結果

對15名不同年資的護士在開始采用分級評分時的分數與沒按分級即常規評分的分數（同一操作）進行比較。結果分級評分所得的分數比常規評分的分數低（t5.8，P＜0.001）。說明采用分級評分更能客觀地反映護士靜脈輸液技術的熟練程度。而且此方法更能刺激護士鉆研穿刺技巧。統計資料見表1、表2。

3 討論

傳統的操作考核評分沒有考慮到護士所選擇的靜脈大小和穿刺的難易程度，只要按規程操作并穿刺成功，便可得到高分甚至滿分。而在本組的試驗中，常規評分得分高者，如果按穿刺的難度系數計算則不一定能得到高分。因為所選擇血管的難度系數越低，分數也就越低，也就是說在進行靜脈輸液和靜脈注射等操作時既要注意整上操作規程執行的同時，又要體現穿刺的技術技巧，只有兩者結合起來，才能真正反映護士的技術水平。另外通過采用分級評分方法考核護士，能夠極大地刺激護士刻苦鉆研業務，提高穿刺水平。本級資料表明：采用分級評分方法考核護士，3個月后的分數明顯地高于開始時的分數（t3.6，p＜0.005），說明護士通過有意識地訓練后明顯提高了穿刺技術。當然，在日常工作中強調護士進行靜脈穿刺時，一定要做到心中有數，循序漸進，不能盲目選擇細的血管，如果穿刺不成功會增加患者的痛苦。總之，我科根據血管粗細和難易程度的分級評分方法考核護士的靜脈輸液操作，提高了護士的穿刺技術水平，并確立了科學的評價方法。