區轄區內城鎮居民報銷住院費用時，應提供以下材料：

1、城鎮居民基本醫療保險證、CPU卡；

2、繳納醫療保險費后開據的基本、大額醫療保險繳款書復印件；

3、病情診斷書；

4、住院費用收據；

5、住院費用明細清單(藥品后注明甲類、乙類、自費)

摘要:由于生育保險與職工基本醫療保險合并實施后所形成的一種社會保險類型將兼顧該兩項保險的功能和特點，在設計評價指標體系時考慮到生育保險和職工基本醫療保險合并政策的總體思路與目標，綜合既往學者對生育保險和職工基本醫療保險在參保、基金和管理等方面評價的使用方法和經驗，設置一般性指標與特征性指標，對生育保險與職工基本醫療保險合并實施效果評價指標體系構建進行探索，從而初步構建出由4個一級指標、12個二級指標和44個三級指標構成的生育保險與職工基本醫療保險合并實施效果評價指標體系。

關鍵詞:生育保險；職工基本醫療保險；評價指標體系

為探索更加完善的社會保險體系，更好地保障參保人員待遇，提升社會保險綜合效能，2017年1月19日《國務院辦公廳關于印發生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案的通知》（國辦發〔2017〕6號），提出在12個城市開展生育保險與職工基本醫療保險合并（以下簡稱兩險合并）實施試點工作。國際勞工組織于2017年11月29日《2017—2019年世界社會保障報告：全民社保以實現可持續發展目標》，被統計的170多個國家中建立獨立的生育保險制度極為少數，多數生育保險待遇包含在醫療保險中，未進行單獨的立法。同時，國外關于女性生育保障的相關研究多數集中在生育保障制度的類型、立法以及女性的生育待遇及影響因素等。國內學者近幾年對生育保險的研究主要集中在生育保險的制度健全、費用管理和支付方式等方面[1-3]。我國在明確兩險合并實施試點的前后，也有專家學者對兩險合并相關問題進行了研究。安妮等[4]分別從兩項保險的內外部環境所存在的優勢與劣勢對兩險合并的必要性、可行性以及可能面臨的挑戰等方面進行分析；戴睿琦等[5]從基金的可持續性角度，運用Logistics模型對生育保險領取次數進行測算，并構建通過灰色GM(1,1)模型，預測未來十年的財政收入以及生育補貼占財政收入的比例，結果表示兩險合并具有良好的財政基礎；詹長春等[6]建立基金平衡模型并對兩險合并中的基金平衡狀態及繳費費率進行了實證研究，其結果表明，全面二孩生育政策對基金平衡產生一定負面影響，但參保繳費人數的增多對基金平衡產生積極影響，兩險合并的繳費率不是原費率的簡單直接相加，而是需要經過科學測定。上述研究對于健全建立我國的生育保障制度均有較高的參考價值，但我國2017年7月實施兩險合并試點以來，鮮有對該政策的綜合性評價的研究，因此，設計一套兩險合并實施的評價指標體系來綜合評價其效果具有一定的必要性。

1指標體系設計思路及原則

1.1設計思路兩險合并涉及到生育保險與職工基本醫療保險兩類險種，在進行兩險合并實施效果評價時，要兼顧兩項險種的特點，不能將效果評價的重點僅放在生育保險上，更多應從全局性的角度上考量兩險合并后的職工基本醫療保險的運行情況，這包括是否做到真正意義上的“四個統一，一個不變”。通過對國辦發〔2017〕6號文件的詳細解讀，本研究認為對于兩險合并實施效果評價的重點是對合并后生育保險保障范圍是否擴大、基金的運行狀況是否良好、經辦管理效率是否提升和參保人待遇水平是否降低等四個方面。同時，兩險合并所涉及的相關人群包括參保人、參保單位、醫療機構和保險經辦機構等，他們對該項政策的認知度、滿意度和支持度也在一定程度上體現其實施的效果。本研究通過查閱學者以往對生育保險和職工基本醫療保險在參保、基金和管理等方面評價的使用方法和經驗，結合兩險合并后的職工基本醫療保險所兼顧的保障功能和特點，將初步搭建以公平、效率、質量和可持續性為框架的指標體系，來探究兩險合并實施所取得的成效。1.2指標體系設計的原則結合以往對各類社會保險運行效果評價的經驗，以及基于兩險合并實施政策的總體思路和內容，本研究將全局性、客觀性、可操作性、動態性、公平性、效率性以及可持續性作為該指標體系設計的原則。

2兩險合并實施效果評價指標體系框架

建立城鎮居民基本醫療保險制度，是完善社會保障體系、緩解群眾看病難看病貴矛盾的重要舉措，是改善人民群眾基本生活、構建和諧社會的重要內容。經過多年努力，全省醫療保障工作取得了積極進展，但與建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度的要求還有較大差距。省政府決定，在全省全面建立城鎮居民基本醫療保險制度，現就有關問題提出如下意見。

一、總體要求和基本原則

（一）從20*年起，將城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮居民（包括少年兒童和中小學生）全部納入城鎮居民基本醫療保險，在全省建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。同時鼓勵有條件的地方探索門診醫療費用統籌方式，切實解決城鎮居民基本醫療保障問題。

（二）建立城鎮居民基本醫療保險制度，必須堅持以大病醫療統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；堅持從經濟發展水平和各方面承受能力出發，合理確定籌資標準和保障水平；堅持個人繳費和財政補助相結合；堅持以收定支，實現基金收支基本平衡；堅持因地制宜、分類指導，穩步推進城鎮居民基本醫療保險制度建設。

二、做好資金籌措工作

（三）城鎮居民基本醫療保險以省轄市市區和縣（市）為單位進行統籌。縣城以上城鎮的居民參加城鎮居民基本醫療保險，按每人每年不低于150元的標準籌資，具體標準由各統籌地區根據當地財政狀況、居民經濟承受能力和醫療消費水平確定。各地可根據本地經濟發展情況和醫療消費水平變化，適當調整籌資標準。居住在鄉鎮的城鎮居民，參加新型農村合作醫療，并享受相應的政府補貼政策。

一、目標和原則

（一）任務目標。

根據省政府的文件要求，20*年將我縣原來的城鎮居民醫保政策，調整為與全省統一的醫保政策，實施新試點方案，調整后新方案將覆蓋城鎮所有非從業居民，參保覆蓋面達到80%以上；2009年實現城鎮居民基本醫療保險全覆蓋，完善以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

（二）試點原則。

堅持低水平起步，重點保大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持統籌協調，做好醫療保障制度之間的政策調整、銜接和完善；堅持政府組織引導，相關部門各負其責，納入社會事業發展規劃，實行責任目標管理；堅持統一政策標準、統一規范管理，與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助制度整體推進。

二、參保范圍、繳費和補助、待遇保障

同志們：

一、關于《實施方案》的形成過程及基本原則

（一）形成過程。建立城鎮居民基本醫療保險制度，關系到廣大人民群眾的切身利益，關系到社會和諧穩定，是惠及人民群眾的一件大事，是完善社會保障體系的重要內容，是保增長、保民生的重要舉措。為解決城鎮居民的醫療保障問題，2007年7月，國務院下發了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）。2007年9月，河北省人民政府下發了《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號），全國各地相繼開展了城鎮居民基本醫療保險試點工作,按照省政府的統一安排。我省從2007年開始，分兩批啟動了城鎮居民醫保試點，截止2008年底，已有9個設區市全面實施，參保率達到了80%以上。我市和邢臺被列為第三批，今年下半年同步啟動。

對于啟動我市城鎮居民基本醫療保險工作，市委、市政府極為重視，市委書記、市長、主管市長多次聽取相關部門的匯報，對我市城鎮居民基本醫療保險工作提出了具體要求。按照市委、市政府的要求，及時建立了由勞動保障、財政、衛生、民政、殘聯、桃城區政府等9個部門單位參加的城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。我們從去年開始，組織力量對我市的城鎮居民人員構成、城鎮居民年人均可支配收入、醫療費用支出等情況進行了調查測算，3月初組織相關人員赴滄州、廊坊、石家莊等地學習城鎮居民基本醫療保險工作經驗，在調查測算、交流和借鑒我省先期試點的9個設區市開展城鎮居民基本醫療保險經驗的基礎上，根據省政府《實施意見》和我市實際，經過反復討論、修改和論證，起草了《*市城鎮居民基本醫療保險實施方案》。經過市城鎮居民醫療保險聯席會議反復討論修改后，上報市政府常務會議研究通過，并報經省政府批準同意，形成了現在的《實施方案》。這個方案政府已印發正式文件，近期*日報將全文刊發。

（二）基本原則。根據國務院《指導意見》和省《實施意見》及國家、省會議精神，結合我市實際，在制定城鎮居民基本醫療保險《實施方案》過程中，堅持了五條原則：

1、低水平、廣覆蓋原則。低水平就是在城鎮居民基本醫療保險制度起步階段，從我市實際出發，綜合考慮城鎮居民的基本醫療需求和家庭、財政的承受能力，確定適當的籌資標準和保障水平。廣覆蓋就是在全市已經實行了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的基礎上，將目前還沒有醫療保障的人全部納入保障范圍，實現我市基本醫療保險的無縫隙全面覆蓋。

第一章總則

第一條為保障城鎮職工的基本醫療，建立基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關規定，結合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區域內企業、個體經濟組織、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統稱參保人員)。

第三條基本醫療保險實行屬地管理。跨地區、生產流動性較大的用人單位及其職工，應當按相對集中的方式參加所在統籌地區的基本醫療保險。

第四條基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應；基本醫療保險費應當由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人醫療帳戶相結合；逐步形成多層次的醫療保障體系。

第五條市勞動保障行政部門主管本市城鎮基本醫療保險工作，負責本辦法的組織實施。區、縣級市勞動保障行政部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和服務工作。

一、高度重視城鎮居民基本醫療保險工作

(一)建立城鎮居民基本醫療保險制度，是解決民生問題的具體體現。

(二)建立城鎮居民基本醫療保險制度，是完善社會保障體系的迫切需要。

(三)建立城鎮居民基本醫療保險制度，是促進我市經濟社會可持續發展的內在要求。

二、正確處理好城鎮居民基本醫療保險工作中的幾個關系

(一)正確處理好保障基本與承受能力的關系。社會保障制度剛性比較強，一旦確定下來，必須保持相對的穩定，以后要調整也是能上不能下的。考慮到居民醫療需求和家庭、財政承受能力，城鎮居民基本醫療保險在啟動階段必須堅持低水平起步，先把制度框架建立起來，今后隨著經濟社會發展再逐步提高保障水平。同時，由于社會保險遵循“大數法則”，實行社會共濟，依靠社會力量均衡負擔和分散風險，覆蓋面越廣，參保人數越多，共濟性就越強。因此堅持低水平起步與廣覆蓋是統一的。只有低水平，把參保門檻降低，才能讓更多的居民有機會參保進來，有利于擴大覆蓋面；只有廣覆蓋，更多的居民參保進來了，社會保障共濟功能才能充分發揮出來，制度的有效性才能充分體現出來，才能可持續運行下去。當然，我們所說的低水平并不是人為的降低標準，而是要堅持經濟社會發展水平與城鎮居民的基本醫療需要相適應，確定保障標準，做到量力而行，盡力而為。

第一章總則

第一條為保障城鎮職工基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制需要的基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。

第二條本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規定參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)。

城鎮個體業主及其從業人員、自由職業者、城鎮農工商企業及其從業人員的基本醫療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規定。

第三條基本醫療保險費實行市級統籌,分步實施。市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區的基本醫療保險費按本規定納入市級統籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫療保險費，暫由當地社會保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統籌。

1做好城鎮居民基本醫療保險檔案信息化建設的原因

1.1節約成本的原因

基本醫療保險的檔案要記錄的資料十分重要，它涉及財務、經濟、政策上的事，且它是城鎮居民關于解決醫療糾紛方面的重要憑證，這些檔案資料必須被妥善的保管，否則日后在做相關的管理工作時會引發很多問題。過去，人們把醫療保險檔案以紙質的形式保存，使用這種保管的方式，需要占有大量的空間，且需要費大量的人力保管。開展醫療保險檔案信息化建設的原因之一就是要用信息化的方式減少管理的成本。

1.2高效管理的原因

隨著我國的信息技術的發展，未來我國的醫療保險將近一步完善，如果依然使用傳統的檔案管理方法，那么相關的管理部門要整合醫療保險檔案會非常困難。使用信息化的方式建立城鎮居民基本醫療保險保案的資料，所有的檔案都會以數字化的方式實現，它能給未來高效的管理打下基礎。

1.3拓展功能的原因

為了解決城鎮居民基本醫療保障問題，根據《省政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見》（蘇政發〔2007〕38號）、《市政府關于建立城鎮居民醫療保險制度的意見》（宿政發〔2007〕78號）精神，結合我區實際，制定本辦法。

一、指導思想和基本原則

建立城鎮居民基本醫療保險制度的指導思想是：按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面，讓更多城鎮居民能夠享有基本醫療保障。

建立城鎮居民基本醫療保險制度的基本原則是：根據本區經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標準和醫療保障水平；堅持以大病統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補助相結合；醫療保險基金以收定支，收支基本平衡。

二、城鎮居民基本醫療保險參保對象

宿豫城區范圍內，具有城鎮戶口的居民（含少年兒童和中小學生），未參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的人員，屬于本辦法城鎮居民基本醫療保險對象。