一關于國家中長期科學和技術發展規劃戰略研究

總理對制定規劃的要求

第一，要有一個正確的指導方針，這是我們制定規劃的基礎；

第二，要確定主攻方向和目標。規劃最終要落實到重點項目、重點課題上，這是我們用一年零三個月的時間作規劃的最終結果；

第三，要實行決策的科學化、民主化。規劃是一個龐大的系統工程，制定規劃應成為一個發揚民主的過程，集思廣益的過程。

（一）戰略研究的目標：力爭實現“三個突破”

1問題提出

1.1研究背景。2016年3月，《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》中指出要推進全科醫生（家庭醫生）能力提高。2017年遼寧省醫改辦印發了《遼寧省關于建立家庭醫生簽約服務制度的實施意見》（遼醫改辦發〔2017〕3號），提出到2017年底，遼寧省所有城市都要開展家庭醫生簽約服務。1.2國內外發展綜述。20世紀70年代，美國醫生Engle提出了“生理—心理—社會”的新模式，最根本的改變就在于人們對疾病的救治開始嘗試采用新的全方位的治療辦法。20世紀80代后期，全科醫學引入我國，在發展中，學者發現了我國全科醫生制度面臨的困難。

2遼寧省全科醫生制度建設出現的問題

2.1全科醫生數量少且年齡結構不合理。從遼寧統計年鑒了解到，2016年遼寧省在社區衛生服務機構中工作的執業醫師和執業助理醫師只有3萬人，注冊護士僅有2萬人，其中僅有1%獲得了全科醫生執業證書。根據筆者的調查問卷統計結果來看，年齡梯隊過于老齡化，占比最大的是46～55歲的全科醫生已經達到了80%。2.2全科醫生業務素質低。據問卷調查以及訪談顯示，目前遼寧省90%的全科醫生都是由專科醫生轉過來的，其掌握的全科知識少，且知識更新慢。在調查中，有一位糖尿病患者表示為其診病的全科醫生告訴他緩解糖尿病癥狀最好的辦法就是平時少喝水，而這一說法早在10年前就被專家否定了。2.3全科醫生崗位缺乏吸引力。遼寧省正式編制的全科醫生工資大都在2800元/月。而目前合同制全科醫生占多數，其工資為2500元/月。對于提升提拔，全科醫生的機會更是少之又少，其需要跟大醫院的專科醫生一起比拼來獲取更高的職稱，對于奮斗在基層的全科醫生沒有任何優勢。

3遼寧省全科醫生制度建設出現問題的原因

3.1未建立全科醫生教育制度。遼寧省高等醫學教育機構主要為大醫院培養專科醫生，而高校關于全科醫學的教育理念也不完備，多半學校沒有設立全科醫學教學機構，也沒有相應的全科醫生實戰學習的地方。遼寧省目前雖然已經開始培養定向全科醫生，但是等到他們畢業還需幾年的時間，而且一畢業的大學生并不能很好的給病人看病，需要不斷的磨煉，那么這個空白期的填充急需尋求辦法予以解決。3.2未正確認識全科醫生。社會各界大都覺得全科醫生其實就是什么科都了解一點但卻達不到精通水平的“萬金油”大夫，當然，也有很大一部分全科醫生本人對全科醫學的理論以及概念都認識不清。其實，所謂的全科醫生，是可以診斷基礎疾病的衛生工作者。同時因為其在社區衛生服務機構工作，而又擁有了方便性。但從現實情況來看，目前社區衛生服務機構的全科診室基本上是從原有某個專門科室轉變而來的，改變的只是科室標牌，不變的是工作的實質內容。3.3未建立合理激勵機制。全科醫生是要在基層工作的，所以其本身就不具有吸引力，而目前仍未建立合理的激勵機制。全科醫生干多干少所得工資是一樣的，想要晉升更是難上加難，社會地位也遠不如醫院的醫生，這些因素嚴重打擊了在職全科醫生的積極性，所以很多處于實習生的全科醫生不愿注冊為全科醫師。但是我們再來看日本等一些全科醫生開展的比較好的國家，其全科醫生的收入至少是醫院專科醫生的兩倍，各種待遇無一不向全科醫生傾斜。

摘要：以CanMEDS-FM框架為基礎，根據教學內容、教學目標、教學對象的不同，探索整合性思維、整合性教學資源、整合性內容、整合性方法、整合性教學評價體系等“整合式教學策略”。開展全科醫學教學實踐，明顯提升全科醫學教學水平和教學效果，更好的培養適應社會發展和滿足人們需求的全科醫學人才。

關鍵詞：整合式教學策略；全科醫學教學；CanMEDS-FM框架；教學改革

1CanMEDS-FM框架

20世紀90年代，加拿大皇家內科和外科醫師學會提出CanMEDS框架(canadianmedicaleducationdirectionsystemframework)，旨在通過定義各專業醫師在醫療實踐中所需的勝任力來指導醫學教育和實踐［1］。由于全科醫學專業的特殊性，加拿大家庭醫師學會于2009年在CanMEDS框架的基礎上了CanMEDS-FM框架（CanMEDSFamilyMedicine）。CanMEDS-FM框架提出了全科醫學的4個基本原則：（1）醫患關系是全科醫師角色的核心內容；（2）全科醫師是集多種技能為一身的臨床醫師；（3）全科醫學以社區為根基；（4）界限分明的專業領域中，全科醫師是一種寶貴的資源。同時，CanMEDS-FM將4個基本原則整合于不同的崗位勝任力之中。全科醫生7種崗位勝任力，包括：家庭醫學專家、溝通者、合作者、管理者、健康促進者、學者、專業人士［2］。CanMEDS-FM框架目的是改善全科醫學教育質量和提高全科醫師的崗位勝任力。

2整合式教學策略的提出及其內涵

“整合式教學策略”不同于混合式教學的“1+1”或是“1+n”，而是要將不同的教學模式的理論、過程、方法與技術的各個方面進行融合，形成一種嶄新的模式。“整合式教學策略”內涵包括以下幾點：（1）整合性思維。教學方法改革涉及對人才培養目標、教學內容、教學對象、教學條件、教學環境等不同種類事物或概念關系的認知與心理重構，因而需要教育者的整合性思維活動；（2）整合性教學資源。需要整合課程資源、教學資料庫、網絡教學應用平臺等，實現不同數據庫與平臺間的資源共享，從而保障教學的有效與高效運行；（3）整合性內容。我們可以將理論性知識按照知識點進行整合，理論知識與臨床實踐技能可以整合，臨床知識和實踐與醫學人文可以整合，等等。整合教學內容的目的是為了實現特定的教學目標；（4）整合性方法。需要突破現有的模式和方法，根據課程內容和學生特點，汲取現有教學模式的精華，整合形成新的教學模式，實現線上與線下教學、課內與課外教學的無縫銜接，以提升教學效果；（5）整合性教學評價體系。按評價主體可分為教師評價學生、學生評價教師、學生自評、學生互評。按照評價內容，可分為知識、技能、情感等層面。

糖尿病是一種慢性疾病，最明顯的一個特征是高血糖，導致患者機體各種功能受到影響，降低了了生存質量。因此控制血糖至關重要，能夠幫助患者控制病情。本次研究的主要目的是觀察糖尿病患者采取全科醫生規范化管理對于血糖、血脂的影響，以下是具體報告的內容。

1資料與方法

1.1一般資料。本次研究的對象是，2017年1月～2018年2月來我社區醫學治療的糖尿病患者共202例。所選對象均經血糖、尿糖等檢查被確診為糖尿病，臨床主要癥狀表現為：多飲、多尿等。隨機將202例患者分為A組（101例）和B組（101例），A組101例中女性51例，男性50例，患者年齡45～77歲，平均年齡（50.6±3.2）歲；B組101例中女性52例，男性49例，患者年齡48～76歲，平均年齡（52.5±3.5）歲。A組和B組的一般臨床資料無顯著差異（P＞0.05），有比較的意義。1.2管理方法。A組只是采取常規的管理方法，包括指導患者用藥，對相關疾病知識的講解等。B組實施全科醫生規范化管理，具體方法如下：首先，做好心理安撫工作，讓其認識到這種疾病是一個長期治療的過程，要做好心理準備。并且需要制定出合理的治療方案，盡量減少藥物治療的種類，在一定程度上減少副作用的影響[1]。其次，做好血糖監測工作。不僅社區醫院要做好血糖監測工作，而且還要告知患者進行自我監測，讓其明白自我監測的重要性，控制好血糖水平。在餐口、空腹時做好血糖的監測工作，隨時掌握血糖變化情況。第三，合理干預飲食，根據患者具體情況制定合理的個人飲食計劃，隨時調整食譜。第四，告知患者適當的進行有氧運動，包括打太極拳、跳舞以及步行等。同時注意控制好心率，不能在運動中有疲勞感。A組B組均采用自動生化分析儀對各項指標進行分析，待患者抽血后立即送入實驗室。1.3統計學方法。采用SPSS22.0軟件處理數據，P＜0.05表示有統計學意義。

2結果

A組的TG、TC、FPG以及HbA1c水平明顯高于B組，差異顯著（P＜0.05），詳細內容見表1。

3討論

為貫徹落實《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》及全國和社區衛生工作會議精神，加快培養一支適應社區衛生工作特點、掌握全科醫學理論與技能的全科醫師，為社區居民提供優質的綜合衛生服務，現就本市開展全科醫師規范化培養工作提出如下指導意見。

一、指導思想和基本原則

堅持以“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫并重，為人民健康服務”的新時期衛生工作方針為指導，遵循理論學習與臨床技能培養并重、畢業后教育與學位教育并舉、定向培養與社會化管理相結合的培養原則。

二、培養目標

通過全科醫師規范化培養，培養具有高尚的職業道德、能適應社區衛生醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導六位一體服務要求的全科醫師和社區衛生服務團隊的學科骨干。

三、培養對象

【摘要】目的：探索基層醫院全科護士的培訓模式。方法方法：將3年培訓期分為兩期，Ⅰ期（前18月）培訓后進行考核，在分析和找出難點問題的基礎上，作出調整后再進行Ⅱ期（后18月）的培訓，然后結合臨床護理綜合技能考核和社區護理實踐技能進行效果評估。結果：在條件設備、師資人力相對滯后的基層醫院和受訓護士基礎水平參差不齊基礎上進行全科護士的培訓，要實施“因勢利導的個體化培訓”方法才能收到預期的效果，培訓完畢：（1）針對臨床護理綜合技能考核的專科理論知識、專科操作技能、急救技術、臨床教學、科研能力考核成績顯示實驗組明顯優于對照組，差異有統計學意義見表1(P﹥0.05)。（2）社區護理實踐技能各項考核結果的醫療與用藥、康復與保健、飲食與訪視、心理與臨終關懷的比較，顯示實驗組優于對照組，差異有統計學意義見表2(P﹥0.05)。結論：采取“強化師資、分層分班、因勢利導、‘一對一’個體化”的培訓方案并結合臨床病例督促自學和實時匯報是在基層醫院進行全科護士培訓的有效方法。

【關鍵詞】基層醫院；全科護士；培訓模式

基層醫療衛生人才隊伍建設相對滯后制約基層醫療衛生機構進一步改善服務和提高水平，培養全科醫生下基層是在“新醫改”背景下提出的一項培養人才的重大舉措，而要切實解決“看病難看病貴”的問題，必須構建醫護相匹配的醫療體系，才能確保達到“便捷、有效、高效”的醫療服務。相較于國外全科醫學培訓已形成一套比較完善的教育培訓體系，現階段我國以全科醫師規范化培訓為重點的全科醫學培養模式已然形成[1,2,]，而全科護士仍以轉崗培訓為主，至今仍無一所專門培養全科護士的學校。本科教育雖將其列為教育目標之一，但實際上未培養出一名合格的全科護士[3]，特別是在條件、設備、師資人力相對滯后的基層醫院培養進程尤為緩慢。現將我院在進行全科護士培訓時遇到的難點及應對策略報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院為二級甲等綜合醫院，總床位285張，護理人員135名。設置科室有內科2個、外科、婦產科、兒科、康復科2個、手術室、急診科、重癥監護室等。在崗護理人員117名，其中N4級9名（50±4歲8%），N3級25（40±5歲22%），N2級27名（30±4歲23%），N1級41名（25±3歲35%），N0級15名（25±3歲13%）；本科6名（6%），大專98名（84%）。專科護士共10名，其中ICU2名（20%）、急診3名（30%）、手術室2名（20%）、靜療1名（10%）、傷口造口1名（10%）、康復1名（10%）。1.1.2參加全科護士培訓的標準：在全院N0-N2級護士中選擇20名參加培訓，年齡22±3。年資3±1。職稱結構護師：護士=6:14=30%：70%。崗位結構N0：N1：N2=4:10:6=20%：50%：30%。學歷結構本科：大專=6:14=30%：70%。臨床工作時間4±2年。1.1.3帶教老師標準：選擇院內具有帶教經驗的高年資護士20名進行一對一帶教，年資16±9年。年齡結構32±2：37±2：45±5：≥50=3：5：8：4；分別占該年齡段的50%：100%：34.78%：36%。學歷結構本科、大專分別為6、14名；分別占該學歷群的100%和20.59%。、職稱結構副主任護師：主管護師：護師=1：13:6=5%：65%：30%。崗位結構N2、N3、N4級護士各3、12、5名，分別占該級別護士的8.33%、63.16%、38.46%。專科護士均在列。

各居委會、街直有關單位、工礦企業：

根據《國家安全監管總局辦公廳轉發科技部、、中國科協關于舉辦2012年科技活動周的通知》，2012年安全科技活動周的舉辦時間為5月19—25日。為認真開展本屆安全科技周活動，推動我街道安全生產科普知識“進企業、進學校、進社區、進家庭”，進一步提高全街道安全意識，為黨的十八大勝利召開營造良好的安全發展環境，現將有關事宜通知如下。

明確主題

緊緊圍繞“科學發展、安全發展”活動主題，認真貫徹落實《國務院關于堅持發展安全發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》精神，切實加大安全生產宣傳教育力度。以活動開展為抓手，以“五進”活動為載體，不斷創新工作思路，采取群眾喜聞樂見的形式，廣泛組織豐富多彩的安全發展公益宣傳活動。

活動內容

1、成立安全生產服務團，深入企業、學校，進家入戶為群眾宣講安全科普知識。

根據《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）（以下簡稱《指導意見》）要求，結合我省實際，制定本實施方案。

一、指導思想

按照深化醫藥衛生體制改革的總體部署，結合我省實際，堅持“保基本、強基層、建機制”的基本路徑，遵循全科醫生培養規律，在政府主導下，發揮市場機制作用，逐步建立和完善符合國情省情的全科醫生制度，全面提高基層醫療衛生服務水平。

二、總體目標和基本原則

（一）總體目標。到2020年，在我省初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，基本實現城鄉每萬名居民有2—3名合格的全科醫生，基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。

（二）基本原則。突出整體設計，堅持分步實施，逐步建立統一規范的全科醫生制度。著眼長遠目標，兼顧當前需要，多渠道培養全科醫生。突出培養質量，注重服務能力，統一全科醫生的培養和管理。健全激勵機制，轉變服務模式，引導全科醫生到基層執業。

摘要：全科醫學繼續教育是全科醫學人才培養的重要組成部分，且是一項長期、系統、連續的任務。我們在“急性ST段抬高性心肌梗死”的胸痛課程中引入“雨課堂”，進行了混合式教學模式設計的嘗試，闡述了基于“雨課堂”的混合式教學的實施過程教學策略，并通過小樣本調查，初步分析了其優勢及存在的問題，以期對全科醫學繼續教育探索新的教學模式有所啟示。

關鍵詞：雨課堂；混合式教學；全科醫學

全科醫學繼續教育是全科醫學人才培養的重要組成部分，由于全科醫學教育培養目標多元化和專業的特殊性，其繼續教育培訓是一項長期、系統、連續的任務，全科醫生在學習健康管理、健康教育、健康促進指南的同時，仍需及時跟進相關學科的前沿知識、技術。短期內的培訓雖然可以在臨床技術的提高上顯現一定的成效，但在慢性病管理和三級預防方面缺乏顯著性差異[1]。這也表明在對全科醫師的培訓形式上需做多樣化的嘗試，以提高其對相關知識的掌握和運用能力。混合式教學模式是將面對面的傳統教學與數字化的網絡教學相結合的新型教學方式。它既發揮了傳統課堂教學與網絡教學的優勢，也增加了教與學的互動及學生的主觀能動性。“雨課堂”是由清華大學在線教育辦公室與學堂在線共同研發的一種新型智慧教學工具，其突出的特點是只需要借助于Powerpoint和微信，將網絡MOOC視頻、各種課件等推送到學員手機，師生溝通及時反饋，實現師生課前—課中—課后的全面互動，為持續性學習及反饋提供了便捷[2]。我們在全科醫師繼續教育的“急性ST段抬高性心肌梗死”的胸痛課程中引入“雨課堂”，進行了混合式教學模式設計的嘗試，以期對全科醫學繼續教育探索新的教學模式有所啟示。

一、課前準備

（一）硬件準備。通過“學堂在線”官方網站下載“雨課堂”軟件，安裝成功后，PPT菜單欄就會增加一項“雨課堂”。然后點擊微信掃一掃，登錄后，即可進行幻燈片的制作及各種視頻、音頻、文件、圖片的插入，同時還可以插入習題與投票等功能。（二）急性ST段抬高性心肌梗死相關教學資料的推送。根據全科醫師對于胸痛識別的特點及技能掌握要求，結合教學目標，將需要掌握的知識點進行分段式推送。比如：（1）基礎知識：將診斷學相關的問病史、體格檢查及實驗室檢查、常見心電圖檢查等內容以PPT形式或習題形式進行預習。（2）背景知識：根據常見致死性胸痛原因，制作思維腦圖，將典型癥狀及體征進行結構化及細節化，以便為課堂教學打下良好的基礎。（3）相關案例及最新指南：推送國內外最新的急性ST段抬高性心肌梗死的指南及相關急救視頻文件。同時將集中授課時的模擬教學案例提前，告知其需要進行的互動或任務的分配。

二、多形式的課堂教學

［摘要］我國的小學全科教師是指在小學擔任多門課程教學的教師。問卷調查發現小學全科教師對自己的專業發展水平和能力評價較高，而且隨教齡的增長而增長，但第一學歷越高的小學全科教師專業發展自我評價卻越低。學校規模越小、離城區越遠的小學全科教師的專業發展自我評價越高。教學實踐可能促進了全科教師的專業發展，但他們存在多學科知識和技能欠缺、全科能力不足等問題，且在多學科知識和技能維度上的得分并未隨教齡增長而增長。

［關鍵詞］全科教師、專業發展、農村小學

一、研究問題

目前，我國小學大部分是分科課程。人們普遍認為，由于編制所限，規模較小的小學需要任教多門課程的教師。［1］他們就是我國小學教育現實中的全科教師。在課程分科設置、教師分科培養的大背景下，我國農村小學教師是如何變成全科教師的呢？他們的專業發展與現實需求構成何種關系？他們專業成長的背景如何影響他們的專業發展特質？本文通過小學全科教師專業發展自我評價的調查，試圖從小學全科教師任教課程門數、第一學歷畢業學校類型、教齡、所任教的學校規模與區域類型等維度比較其專業發展自我評價水平，期待通過調查數據分析農村小學全科教師專業發展狀況，探尋農村小學全科教師專業成長發展的規律。

二、研究設計與實施

理論界認為具備“綜合能力”，能勝任多門課程教學是全科教師最突出的特質［2］，因此，我們將小學全科教師的操作性定義界定為教3門及以上課程門數的小學教師。本研究的調查對象為廣東省粵西四縣一市的小學教師，采用分層隨機抽樣，抽取鎮的非中心小學72所，鎮中心小學7所，縣級市城區小學6所，地級市城區小學3所，共88所，教師總數3634人，由學校組織全體教師填答。提交有效問卷3597份，有效填答率98．98％。我國《小學教師專業標準（試行）》將教師專業發展分為三個維度：專業理念與師德、專業知識和專業能力。然而教師專業發展是教師職業生涯的演變過程，是教師知識、技能和情意等自身專業素質的成長與成熟過程，［3］必然涉及“教師的職業素養、自身認知與反思能力和教學效能感”，還離不開教師與所處社會環境、學校文化和學生需求的互動，［4］對于小學全科教師要強調全人教育和專業的“綜合能力”。［2］因此，本研究借助教師專業發展理論，以小學全科教師專業發展自我評價為基點，形成問題結構。再對3所小學的實地調研、教師訪談，收集篩選問卷主題句，編寫問卷題目后，經兩輪專家評估和多次討論修改，從教師的專業情感－D1（表中各維度代碼，后同）、教學能力－D2、教學方法－D3、適應環境－D4、人際關系－D5、多學科知識和技能－D6、全科能力傾向－D7等七個維度，設計51個題目（表1），采用李克特5點量表法計分，1＝完全相符，5＝完全不相符，設定教師專業發展自評水平最高為1分，最低為5分。分析顯示，問卷的總體內部一致性信度系數α為0．88，七個維度信度系數α分別為0．75、0．85、0．92、0．83、0．76、0．86、0．84，均高于0．75，問卷的內部一致性良好。相關因素分析顯示，問卷七個維度與總體之間的相關系數分別為0．70、0．84、0．80、0．79、0．77、0．74、0．72（p＜0．001），表明各維度與總體之間存在較高的相關性。