隨著醫(yī)療制度的改革，尤其是醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺，人們的法律意識增強(qiáng)；醫(yī)療糾紛逐年增多。如何提高病案、醫(yī)療質(zhì)量管理工作，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生是醫(yī)務(wù)工作者及病案管理人員面臨的挑戰(zhàn)。

1醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

社會因素、醫(yī)療因素，患者及家屬都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素。在此著重談一談與醫(yī)務(wù)工作者關(guān)系密切的醫(yī)療因素，在臨床醫(yī)療過程中常存在一些引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患：

1.1不執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)看診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不落實(shí)，主要表現(xiàn)個別急診病人無病歷、會診無記錄；收住病人的首次病程記錄、住院病歷、出院小結(jié)的主訴、病史記錄常出現(xiàn)矛盾；各項(xiàng)檢查資料的診斷、時間等內(nèi)在關(guān)系不一致；個別醫(yī)生推收病人，重要技術(shù)操作實(shí)行之前未簽名；不執(zhí)行三級醫(yī)師制度，個別醫(yī)生把自己分管床位當(dāng)做自己權(quán)力范圍，不向上級醫(yī)師請示。

1.2不執(zhí)行術(shù)前制定的手術(shù)方案在施行手術(shù)過程中，隨便改變手術(shù)部位：如某醫(yī)院例1，有位患者，手術(shù)通知書是下肢手術(shù)，上臺后手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為是小手術(shù)，違章先行上肢手術(shù)，接著下肢，術(shù)中出現(xiàn)出血性休克，引起右下肢缺血性肌攣縮。例2，有位患者因車禍致右髕骨、脛腓骨開放性骨折，股骨閉合性骨折，手術(shù)通知單方式是施行髕骨、脛腓骨手術(shù)，但術(shù)者上臺后為顯示自己的實(shí)力，行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果下不了臺。

1.3責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良造成漏診、誤診在就診過程中不重視物理檢查，不望診、不聽診、不觸診、不叩診；管床醫(yī)師對自己分管的病人不做仔細(xì)檢查，對病情發(fā)展不認(rèn)真思考研究；如某醫(yī)院例1：有位顱腦外傷病人，經(jīng)搶救后急診清醒，訴“胸部疼痛”，管床醫(yī)師既不照片，也不認(rèn)真進(jìn)行檢查分析，認(rèn)為是“胸部軟組織挫傷”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨頸骨折病人，門診擬“腰椎間盤突出”收住院，主治醫(yī)師接診病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎檢查，住院多天后最后從照片確診“股骨頸骨折”轉(zhuǎn)外科治療。

隨著社會的發(fā)展，不斷變化的環(huán)境對醫(yī)療工作者提出了一個個現(xiàn)實(shí)的問題，作為醫(yī)院管理的工作者來說，需要站在更高的高度來分析問題、預(yù)測趨勢，合理整合各種資源，這樣才能適應(yīng)社會的要求，才能達(dá)到社會對醫(yī)院醫(yī)療管理的期望和認(rèn)可。什么是醫(yī)療管理呢？它的基本內(nèi)容包括醫(yī)療系統(tǒng)所有活動的組織、計(jì)劃以及協(xié)調(diào)和控制，使整個醫(yī)院處于合理運(yùn)行狀態(tài)，并且，當(dāng)客觀環(huán)境變化時，它也能有非常強(qiáng)大的適應(yīng)性，保證醫(yī)院整體平穩(wěn)運(yùn)行和最高醫(yī)療效率以及最佳的醫(yī)療效果。醫(yī)療管理是當(dāng)代醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，其他各項(xiàng)管理都應(yīng)與醫(yī)療管理相呼應(yīng)，因此，選擇最佳的管理結(jié)構(gòu)形式，才能充分發(fā)揮其應(yīng)用功能，保證整個醫(yī)療體系運(yùn)行舒暢、平穩(wěn)。

1醫(yī)院醫(yī)療管理的主要職能

1.1制訂醫(yī)院醫(yī)療管理計(jì)劃。醫(yī)院管理部門依據(jù)上級衛(wèi)生部門的要求和指令以及地區(qū)整體衛(wèi)生規(guī)劃要求，并結(jié)合社會對醫(yī)療的需求情況，根據(jù)醫(yī)院所有的醫(yī)療資源，以全院醫(yī)療工作為總綱，制訂各個部門的工作計(jì)劃，分為遠(yuǎn)的醫(yī)療管理計(jì)劃和近期的即將執(zhí)行計(jì)劃。1.2合理組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊(duì)。按照醫(yī)院醫(yī)療管理工作計(jì)劃的規(guī)定，科學(xué)地組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)力量，內(nèi)容如下：醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)的科學(xué)設(shè)置和調(diào)整，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員合理分配、科學(xué)調(diào)度，醫(yī)療技術(shù)人員的崗位調(diào)整與日常排班、建立高效的職能部門和領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，只有這樣才能使工作效率和醫(yī)療效果達(dá)到最佳。1.3制訂醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)定、章程和各項(xiàng)制度。醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)定、各項(xiàng)章程和各項(xiàng)制度的修訂，是要完全按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)規(guī)定、法規(guī)以及相應(yīng)要求，并夠反映當(dāng)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展水平，特別是臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。要從提高醫(yī)院醫(yī)療的技術(shù)水平出發(fā)，從整合醫(yī)院醫(yī)療資源利用率方面出發(fā)，科學(xué)地制訂適合本醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章、各項(xiàng)制度，比如：醫(yī)療管理責(zé)任制度、各級人員工作職責(zé)、執(zhí)行診療常規(guī)流程制度、各項(xiàng)技術(shù)科學(xué)操作規(guī)范等。1.4協(xié)調(diào)好各部門之間的工作。醫(yī)院的工作要比其他行業(yè)的工作內(nèi)容，經(jīng)常會遇到很多的變化因素，有些也是無法預(yù)知的。所以要做好所有醫(yī)療活動中的各項(xiàng)調(diào)控工作，這絕對不是一件容易的事情，但這是常規(guī)性的任務(wù)，既要保證整個醫(yī)院處于應(yīng)有的狀態(tài)，又要能處理隨機(jī)工作中的隨機(jī)問題。所以醫(yī)院醫(yī)療活動的協(xié)調(diào)內(nèi)容繁多、環(huán)節(jié)相對比較復(fù)雜，在診療工作中，時常有不協(xié)調(diào)的情況發(fā)生，比如在某些急診患者的診療工作中，不好確定病情屬于某學(xué)科等問題，所以要在充分掌握情況，掌握其主要規(guī)律，經(jīng)主要部門共同研討，才能這樣才能制定出合理的協(xié)調(diào)與合作制度，使醫(yī)院的醫(yī)療管理處于一種慣性狀態(tài)。1.5檢查和評審醫(yī)院醫(yī)療工作。醫(yī)院醫(yī)療工作的評審，在醫(yī)院醫(yī)療管理管理體系中，起著非常重要的作用，也是醫(yī)院管理是否是科學(xué)標(biāo)志。在醫(yī)院檢查評審醫(yī)療活動中，應(yīng)做到如下兩點(diǎn)：第一、要建立科學(xué)完善相應(yīng)制度和章程，這樣才能正有助于評審工作的開展。第二、確保制定的各項(xiàng)制度、各項(xiàng)章程準(zhǔn)確實(shí)施，使醫(yī)院工作中的醫(yī)療檢查和評審更加科學(xué)化，這才能保證醫(yī)院評審醫(yī)療活動的順利進(jìn)行。

2醫(yī)院醫(yī)療管理的基本內(nèi)容

上述醫(yī)療管理的職能是從管理功能角度闡述了它應(yīng)做到的工作，從一定意義上講，可視為管理的基本內(nèi)容，而這里要談的是從管理業(yè)務(wù)項(xiàng)目角度，說明管理的基本內(nèi)容。2.1醫(yī)院診療組織的管理。診療組織是醫(yī)療活動的組織保證。沒有診療組織，醫(yī)療活動無從談起。因此，加強(qiáng)診療組織的管理是醫(yī)療管理的重要基礎(chǔ)性工作。診療組織的管理在保證診療活動的有序、相對穩(wěn)定的同時，應(yīng)當(dāng)重視適時地變革。2.2醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)細(xì)分化管理。醫(yī)院醫(yī)療管理是技術(shù)規(guī)范的核心也是醫(yī)院醫(yī)療工作中心環(huán)節(jié)。臨床技術(shù)的飛速發(fā)展，要求醫(yī)療管理日益呈現(xiàn)各種形態(tài)，包括精細(xì)化、綜合化、系列化和實(shí)時化等。實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)不僅要依靠行政部門，還需要各科室的合理配合，以及醫(yī)務(wù)人員的自身管理。2.3醫(yī)院醫(yī)療安全管理。醫(yī)院醫(yī)療工作面向的社會中的人，救死扶傷是醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，那么醫(yī)院醫(yī)療安全管理則是醫(yī)院管理的組成部門，這直接關(guān)系到整個醫(yī)院的發(fā)展。針對醫(yī)源性方面的因素、醫(yī)療技術(shù)方面的因素、藥源性方面的因素、醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)方面的因素和組織管理方面的因素，建立相應(yīng)的管理措施和方法。關(guān)鍵在于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員樹立醫(yī)療安全的觀念，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并采取預(yù)防措施。醫(yī)療安全管理既是醫(yī)療行政部門的職責(zé)，又是政治部門和后勤保障部門的職責(zé)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者更應(yīng)時刻放在心上。2.4對醫(yī)療管理的幾點(diǎn)建議。做好醫(yī)療管理是至關(guān)重要的，包括每一項(xiàng)操作、每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，把影響質(zhì)量的問題控制在最低范圍內(nèi)，才能是取得最好的醫(yī)療效果和最高的公眾滿意度。但通過日常的醫(yī)療行為監(jiān)管仍然能發(fā)現(xiàn)大量的不安全因素，針對全過程醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)施，特提出如下建議。要有全員參與、全員行動的質(zhì)量管理的理念，真正讓醫(yī)院的每一位員工參與進(jìn)來。醫(yī)療管理服務(wù)于醫(yī)院的各個工作崗位。從接到的各類投訴案例看，投訴幾乎涉及各個科室，從為患者掛號到為患者取藥，從醫(yī)生診療到護(hù)士護(hù)理，從醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境到飲食安全，從臨床各個科室到后勤各個部門，都要建立完善的、健全的質(zhì)量管理體系，才能更好地發(fā)揮其管理的功能和作用。因此醫(yī)療管理必須做到全員參與。不斷的質(zhì)量檢查，考核指標(biāo)的完成是全過程質(zhì)量管理的有效質(zhì)控方法。按照醫(yī)院評審考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)常規(guī)性的對重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行檢查，尋找質(zhì)量缺陷才能發(fā)現(xiàn)問題，才能進(jìn)行定性分析，才能制定出合理的改進(jìn)措施，醫(yī)療質(zhì)量才能不斷提高。質(zhì)控可采用環(huán)節(jié)管理和終末管理相結(jié)合的方式。經(jīng)常開展質(zhì)量培訓(xùn)和質(zhì)量管理培訓(xùn)工作。當(dāng)前大部分醫(yī)院員工不夠了解與自已工作崗位和內(nèi)容相關(guān)的法律、法規(guī)、制度以及管理辦法；有的醫(yī)生甚至不清楚現(xiàn)行的醫(yī)療核心制度，有些年輕醫(yī)生甚至不熟悉常見病的診療常規(guī)和操作的規(guī)范；部分科室的中層干部不清楚自已應(yīng)該如何開展質(zhì)量管理工作，也不夠不關(guān)注質(zhì)量管理，造成本科室全體成員精神渙散、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療缺乏規(guī)范、技術(shù)水平不斷下降，醫(yī)療糾紛投訴經(jīng)常發(fā)生。所以管理部門要經(jīng)常組織質(zhì)量培訓(xùn)，如熟悉工作制度、熟悉操作規(guī)程、熟悉診療常規(guī)、熟悉護(hù)理常規(guī)等內(nèi)容的培訓(xùn)，對于提高全院職工對現(xiàn)行制度、規(guī)范內(nèi)容的知曉程度來指導(dǎo)其醫(yī)療行為，避免醫(yī)療工作中失誤。加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)，主渠道進(jìn)藥，杜絕醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤現(xiàn)象，狠抓收受藥品回扣等現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。實(shí)行價格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。

3討論

1醫(yī)院醫(yī)療管理的主要職能

1.1制訂醫(yī)院醫(yī)療管理計(jì)劃。醫(yī)院管理部門依據(jù)上級衛(wèi)生部門的要求和指令以及地區(qū)整體衛(wèi)生規(guī)劃要求，并結(jié)合社會對醫(yī)療的需求情況，根據(jù)醫(yī)院所有的醫(yī)療資源，以全院醫(yī)療工作為總綱，制訂各個部門的工作計(jì)劃，分為遠(yuǎn)的醫(yī)療管理計(jì)劃和近期的即將執(zhí)行計(jì)劃。1.2合理組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊(duì)。按照醫(yī)院醫(yī)療管理工作計(jì)劃的規(guī)定，科學(xué)地組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)力量，內(nèi)容如下：醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)的科學(xué)設(shè)置和調(diào)整，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員合理分配、科學(xué)調(diào)度，醫(yī)療技術(shù)人員的崗位調(diào)整與日常排班、建立高效的職能部門和領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，只有這樣才能使工作效率和醫(yī)療效果達(dá)到最佳。1.3制訂醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)定、章程和各項(xiàng)制度。醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)定、各項(xiàng)章程和各項(xiàng)制度的修訂，是要完全按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)規(guī)定、法規(guī)以及相應(yīng)要求，并夠反映當(dāng)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展水平，特別是臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。要從提高醫(yī)院醫(yī)療的技術(shù)水平出發(fā)，從整合醫(yī)院醫(yī)療資源利用率方面出發(fā)，科學(xué)地制訂適合本醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章、各項(xiàng)制度，比如：醫(yī)療管理責(zé)任制度、各級人員工作職責(zé)、執(zhí)行診療常規(guī)流程制度、各項(xiàng)技術(shù)科學(xué)操作規(guī)范等。1.4協(xié)調(diào)好各部門之間的工作。醫(yī)院的工作要比其他行業(yè)的工作內(nèi)容，經(jīng)常會遇到很多的變化因素，有些也是無法預(yù)知的。所以要做好所有醫(yī)療活動中的各項(xiàng)調(diào)控工作，這絕對不是一件容易的事情，但這是常規(guī)性的任務(wù)，既要保證整個醫(yī)院處于應(yīng)有的狀態(tài)，又要能處理隨機(jī)工作中的隨機(jī)問題。所以醫(yī)院醫(yī)療活動的協(xié)調(diào)內(nèi)容繁多、環(huán)節(jié)相對比較復(fù)雜，在診療工作中，時常有不協(xié)調(diào)的情況發(fā)生，比如在某些急診患者的診療工作中，不好確定病情屬于某學(xué)科等問題，所以要在充分掌握情況，掌握其主要規(guī)律，經(jīng)主要部門共同研討，才能這樣才能制定出合理的協(xié)調(diào)與合作制度，使醫(yī)院的醫(yī)療管理處于一種慣性狀態(tài)。1.5檢查和評審醫(yī)院醫(yī)療工作。醫(yī)院醫(yī)療工作的評審，在醫(yī)院醫(yī)療管理管理體系中，起著非常重要的作用，也是醫(yī)院管理是否是科學(xué)標(biāo)志。在醫(yī)院檢查評審醫(yī)療活動中，應(yīng)做到如下兩點(diǎn)：第一、要建立科學(xué)完善相應(yīng)制度和章程，這樣才能正有助于評審工作的開展。第二、確保制定的各項(xiàng)制度、各項(xiàng)章程準(zhǔn)確實(shí)施，使醫(yī)院工作中的醫(yī)療檢查和評審更加科學(xué)化，這才能保證醫(yī)院評審醫(yī)療活動的順利進(jìn)行。

2醫(yī)院醫(yī)療管理的基本內(nèi)容

上述醫(yī)療管理的職能是從管理功能角度闡述了它應(yīng)做到的工作，從一定意義上講，可視為管理的基本內(nèi)容，而這里要談的是從管理業(yè)務(wù)項(xiàng)目角度，說明管理的基本內(nèi)容。2.1醫(yī)院診療組織的管理。診療組織是醫(yī)療活動的組織保證。沒有診療組織，醫(yī)療活動無從談起。因此，加強(qiáng)診療組織的管理是醫(yī)療管理的重要基礎(chǔ)性工作。診療組織的管理在保證診療活動的有序、相對穩(wěn)定的同時，應(yīng)當(dāng)重視適時地變革。2.2醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)細(xì)分化管理。醫(yī)院醫(yī)療管理是技術(shù)規(guī)范的核心也是醫(yī)院醫(yī)療工作中心環(huán)節(jié)。臨床技術(shù)的飛速發(fā)展，要求醫(yī)療管理日益呈現(xiàn)各種形態(tài)，包括精細(xì)化、綜合化、系列化和實(shí)時化等。實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)不僅要依靠行政部門，還需要各科室的合理配合，以及醫(yī)務(wù)人員的自身管理。2.3醫(yī)院醫(yī)療安全管理。醫(yī)院醫(yī)療工作面向的社會中的人，救死扶傷是醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，那么醫(yī)院醫(yī)療安全管理則是醫(yī)院管理的組成部門，這直接關(guān)系到整個醫(yī)院的發(fā)展。針對醫(yī)源性方面的因素、醫(yī)療技術(shù)方面的因素、藥源性方面的因素、醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)方面的因素和組織管理方面的因素，建立相應(yīng)的管理措施和方法。關(guān)鍵在于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員樹立醫(yī)療安全的觀念，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并采取預(yù)防措施。醫(yī)療安全管理既是醫(yī)療行政部門的職責(zé)，又是政治部門和后勤保障部門的職責(zé)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者更應(yīng)時刻放在心上。2.4對醫(yī)療管理的幾點(diǎn)建議。做好醫(yī)療管理是至關(guān)重要的，包括每一項(xiàng)操作、每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，把影響質(zhì)量的問題控制在最低范圍內(nèi)，才能是取得最好的醫(yī)療效果和最高的公眾滿意度。但通過日常的醫(yī)療行為監(jiān)管仍然能發(fā)現(xiàn)大量的不安全因素，針對全過程醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)施，特提出如下建議。要有全員參與、全員行動的質(zhì)量管理的理念，真正讓醫(yī)院的每一位員工參與進(jìn)來。醫(yī)療管理服務(wù)于醫(yī)院的各個工作崗位。從接到的各類投訴案例看，投訴幾乎涉及各個科室，從為患者掛號到為患者取藥，從醫(yī)生診療到護(hù)士護(hù)理，從醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境到飲食安全，從臨床各個科室到后勤各個部門，都要建立完善的、健全的質(zhì)量管理體系，才能更好地發(fā)揮其管理的功能和作用。因此醫(yī)療管理必須做到全員參與。不斷的質(zhì)量檢查，考核指標(biāo)的完成是全過程質(zhì)量管理的有效質(zhì)控方法。按照醫(yī)院評審考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)常規(guī)性的對重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行檢查，尋找質(zhì)量缺陷才能發(fā)現(xiàn)問題，才能進(jìn)行定性分析，才能制定出合理的改進(jìn)措施，醫(yī)療質(zhì)量才能不斷提高。質(zhì)控可采用環(huán)節(jié)管理和終末管理相結(jié)合的方式。經(jīng)常開展質(zhì)量培訓(xùn)和質(zhì)量管理培訓(xùn)工作。當(dāng)前大部分醫(yī)院員工不夠了解與自已工作崗位和內(nèi)容相關(guān)的法律、法規(guī)、制度以及管理辦法；有的醫(yī)生甚至不清楚現(xiàn)行的醫(yī)療核心制度，有些年輕醫(yī)生甚至不熟悉常見病的診療常規(guī)和操作的規(guī)范；部分科室的中層干部不清楚自已應(yīng)該如何開展質(zhì)量管理工作，也不夠不關(guān)注質(zhì)量管理，造成本科室全體成員精神渙散、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療缺乏規(guī)范、技術(shù)水平不斷下降，醫(yī)療糾紛投訴經(jīng)常發(fā)生。所以管理部門要經(jīng)常組織質(zhì)量培訓(xùn)，如熟悉工作制度、熟悉操作規(guī)程、熟悉診療常規(guī)、熟悉護(hù)理常規(guī)等內(nèi)容的培訓(xùn)，對于提高全院職工對現(xiàn)行制度、規(guī)范內(nèi)容的知曉程度來指導(dǎo)其醫(yī)療行為，避免醫(yī)療工作中失誤。加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)，主渠道進(jìn)藥，杜絕醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤現(xiàn)象，狠抓收受藥品回扣等現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。實(shí)行價格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。

3討論

作為醫(yī)院的管理工作者，我們現(xiàn)在應(yīng)該著眼于整個醫(yī)院資源的整合，找出管理的創(chuàng)新模式，并用高瞻的眼光看待整個衛(wèi)生行業(yè)，力求各方共贏，推進(jìn)整個醫(yī)療管理工作的進(jìn)步。

一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時首家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過300個，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當(dāng)前我國健康保險(xiǎn)市場的主要特征有：

(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長同步

在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。

(二)盡管我國健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大

2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤空間，各大保險(xiǎn)公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。

第一章總則

第一條為了規(guī)范藥品和醫(yī)療器械的使用，維護(hù)人體健康和生命安全，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)食品等產(chǎn)品安全監(jiān)督管理的特別規(guī)定》等法律、法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱使用單位）的藥品和醫(yī)療器械使用以及監(jiān)管部門實(shí)施的監(jiān)督管理活動。

第三條使用單位依法取得相關(guān)執(zhí)業(yè)許可后方可使用藥品和醫(yī)療器械，并依法承擔(dān)藥品和醫(yī)療器械使用的安全責(zé)任。

第四條使用單位應(yīng)當(dāng)依照國家規(guī)定建立藥品和醫(yī)療器械購進(jìn)、驗(yàn)收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配等管理制度。

第五條縣級以上食品藥品監(jiān)督管理部門（以下簡稱藥監(jiān)部門）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)藥品和醫(yī)療器械使用的監(jiān)督管理工作。

醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作作為醫(yī)院管理工作的重要組成部分,是醫(yī)院的決策支持系統(tǒng)[1]。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)僅完成對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、歸納,得到各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法已經(jīng)越來越不能滿足醫(yī)院管理者的需求,綜合評價能將多個指標(biāo)轉(zhuǎn)化為一個能夠反映綜合情況的指標(biāo)使評價結(jié)果不再是具體意義的指標(biāo),而是以指數(shù)表示參評單位綜合狀況的排序。我院長久以來反映手術(shù)科室的考核指標(biāo)眾多,過于分散,評價效果不如意。本文利用功效系數(shù)法和距離法相結(jié)合對我院2009年度手術(shù)科室的多項(xiàng)主要醫(yī)療指標(biāo)和總收入進(jìn)行綜合評價,以此提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率,為醫(yī)院管理和決策提供科學(xué)依據(jù)。

1資料來源和方法

1.1資料來源從病案室提供的2009年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表中選取了10個具有代表性的指標(biāo):出院人數(shù)(人)D1;平均開放床位數(shù)(張)D2;病床周轉(zhuǎn)率(次/床)D3;病床使用率(%)D4;出院者平均住院日(天)D5;手術(shù)率(%)D6;治愈率(%)D7;三日確診率(%)D8;手術(shù)前后符合率(%)D9;出院者總費(fèi)用(萬元)D10。這10個指標(biāo)均為正指標(biāo),能客觀反應(yīng)科室的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效益,具體數(shù)據(jù)見表1。

1.2統(tǒng)計(jì)分析方法

1.2.1功效系數(shù)法功效系數(shù)法是一種多目標(biāo)決策的常用技術(shù),用于醫(yī)院管理質(zhì)量的綜合評價比較客觀[3]。根據(jù)多目標(biāo)規(guī)劃原理,對每一項(xiàng)評價指標(biāo)確定一個滿意值和不允許值,以滿意值為上限,以不允許值為下限,計(jì)算各指標(biāo)實(shí)現(xiàn)滿意值的程度,并以此確定各指標(biāo)的分?jǐn)?shù)。在這里我們以各指標(biāo)中最優(yōu)值和最差值作為上限值和下限值,以上限值和下限值之差作為分母,實(shí)際值與下限值之差作為分子計(jì)算功效系數(shù)D,結(jié)果見表2。

1.2.2對經(jīng)過同度量處理后的指標(biāo)進(jìn)行匯總,用距離法計(jì)算出綜合評價分值—總距離,根據(jù)總距離對參評科室進(jìn)行排序,距離值越小越好。結(jié)果見表3。

本院2008年被列為徐州市醫(yī)療改革試點(diǎn)單位,通過管理體制改革實(shí)行了主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制[1-3],從試點(diǎn)到全面擴(kuò)展,通過近3年的實(shí)踐,在醫(yī)院專業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、科室布局調(diào)整、發(fā)展重心調(diào)整、人才培養(yǎng)方向調(diào)整的前提下,以醫(yī)療組為單位對病人實(shí)行了從門診到住院到出院全過程一條龍24h服務(wù);實(shí)行病人選醫(yī)生,病人選醫(yī)療組,醫(yī)生跟著病人走,在醫(yī)院內(nèi)打破病區(qū)界限,只要有床位就要收治病人,病人住到哪里醫(yī)療組就跟到哪里;實(shí)行按勞分配,優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得的分配原則。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)療管理模式逐步為醫(yī)務(wù)人員接受并取得了顯著成效。

1主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制管理模式

1.1建立組織機(jī)構(gòu),成立領(lǐng)導(dǎo)小組及監(jiān)督小組院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長,副院長及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成領(lǐng)導(dǎo)小組。紀(jì)委書記任監(jiān)督小組組長,行風(fēng)辦、工會等部門組成監(jiān)督小組,確保計(jì)劃措施公正有效地實(shí)施。

1.2制定嚴(yán)密計(jì)劃,擬定實(shí)施方案制定一整套包括職責(zé)、資格、聘任、考評等內(nèi)容的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制管理模式的計(jì)劃和實(shí)施方案。擬定試點(diǎn)科室運(yùn)行計(jì)劃,以點(diǎn)帶面逐步將主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制推廣到全院臨床科室。

1.3組織實(shí)施實(shí)施分步驟進(jìn)行,包括動員階段、報(bào)名階段、崗位述職和競聘階段、公示階段、聘任階段5個階段。

1.4科主任、副主任在崗述職,缺崗競聘根據(jù)崗位職數(shù)要求,在職科主任或科主任實(shí)行在崗述職,重點(diǎn)介紹科室下一步的發(fā)展思路、發(fā)展規(guī)劃、發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展實(shí)施計(jì)劃。缺崗科主任實(shí)行崗位競聘,發(fā)表競聘演講。

第一章總則

第一條為加強(qiáng)社會急救醫(yī)療管理,規(guī)范社會急救醫(yī)療秩序,提高應(yīng)急救治能力和水平,及時有效地?fù)尵燃薄⑽！⒅貍T,根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī),結(jié)合本市實(shí)際,制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于規(guī)范本市行政區(qū)域內(nèi)對急、危、重傷病員在事發(fā)現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)途中的院前緊急醫(yī)療救治行為和轉(zhuǎn)至院內(nèi)搶救至病人病情穩(wěn)定或病人死亡的救治行為。

第三條市、區(qū)(市)衛(wèi)生行政部門主管本轄區(qū)社會急救醫(yī)療工作。

其他有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé),共同做好社會急救醫(yī)療工作。

第四條社會急救醫(yī)療是非營利性公益事業(yè),是社會保障體系的重要組成部分。

摘要：在我國全面推進(jìn)新一輪醫(yī)療體制改革的大背景下，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為解決醫(yī)療問題的關(guān)鍵。其中社區(qū)醫(yī)療作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，對緩解當(dāng)前醫(yī)患矛盾、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系和維護(hù)人們健康有著重要意義。但由于種種原因，現(xiàn)今的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)存在著很多問題，需要政府和社會各方面共同努力加以解決，更好的促進(jìn)醫(yī)療體制改革進(jìn)行，構(gòu)建和諧社會。

關(guān)鍵詞：城市；社區(qū)醫(yī)療；發(fā)展

1我國城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)概述

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)(簡稱社區(qū)醫(yī)療)，它和傳統(tǒng)基層醫(yī)療服務(wù)相比的特點(diǎn)是：以社區(qū)為范圍、家庭為單位，提供連續(xù)的和人性化的醫(yī)療服務(wù)。其主要內(nèi)容是：開展常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療，地方病、職業(yè)病的防治，提供急診、現(xiàn)場搶救、家庭出診等服務(wù)。

新中國成立后，我國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下長期實(shí)行三級醫(yī)療預(yù)防保健制度來解決國民基本衛(wèi)生問題，客觀上沒有條件也沒有必要發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。因此我國的社區(qū)醫(yī)療在20世紀(jì)90年代中期之前一直發(fā)展緩慢。然而，20世紀(jì)90年代以后，隨著我國市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和城市社區(qū)建設(shè)在全國范圍內(nèi)的推進(jìn)，原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)不能適應(yīng)新時期經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展需要，醫(yī)療資源利用、醫(yī)療服務(wù)水平不高、醫(yī)療費(fèi)用增長等等問題都迫切需要發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

2城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)興起的原因

1整體醫(yī)療模式凸顯了責(zé)任倫理的價值觀

社會生活中的人們都在扮演著各種各樣的社會角色，無論是社會“強(qiáng)制”賦予的角色還是人們自由選擇的社會角色，都擔(dān)負(fù)著相應(yīng)的倫理責(zé)任。［1］一個人選擇其職業(yè)角色時也意味著選擇了相應(yīng)的倫理責(zé)任。但是，社會環(huán)境、職業(yè)環(huán)境與工作制度對人們履行職業(yè)責(zé)任有著強(qiáng)烈的激勵或抑制作用。以生物醫(yī)學(xué)模式為例，在其于19世紀(jì)末興起的時候，對當(dāng)時傳染病及衛(wèi)生環(huán)境差引起的疾病高發(fā)具有良好的抑制作用，醫(yī)務(wù)工作者運(yùn)用此模式倡導(dǎo)的方法與理念來履行自己的職業(yè)責(zé)任產(chǎn)生了巨大的成效，因而對醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)生一種正面激勵作用。而到了20世紀(jì)下半葉，不良生活方式與心理壓力引起的慢性病、心理疾病成為了高發(fā)病，以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式在此時的正面激勵作用就大為減弱了以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)的整體醫(yī)療管理模式在疾病診治原則中強(qiáng)調(diào)社會、心理、行為等因素，在制度設(shè)計(jì)上則強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)工作者理應(yīng)負(fù)有的職業(yè)責(zé)任，力求為醫(yī)務(wù)人員履行自己的職業(yè)責(zé)任掃清制度障礙———希望通過健全各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)德從“他律”到“自律”的轉(zhuǎn)變。［2］

1．1整體醫(yī)療管理模式對責(zé)任的落實(shí)整體醫(yī)療管理模式中主要通過責(zé)任醫(yī)師制和責(zé)任護(hù)士制來落實(shí)責(zé)任。責(zé)任醫(yī)師全程負(fù)責(zé)病人的診療工作，全面負(fù)責(zé)病人的急診、門診和住院的診療工作。［3］責(zé)任護(hù)士則負(fù)責(zé)病人從入院到出院的全面護(hù)理工作，8小時在班，24小時負(fù)責(zé)，并且，責(zé)任護(hù)士有責(zé)任及時向醫(yī)生反映病人情況并對醫(yī)生的處理措施提出意見、建議。［3］明確責(zé)任是良好履行工作職責(zé)的第一步，只有這樣，相應(yīng)崗位上的工作人員才會明白自己的工作內(nèi)容、確定工作方式，而因?yàn)^職出現(xiàn)的責(zé)任問題，相應(yīng)崗位的工作人員也不易推脫責(zé)任。這樣以促使其養(yǎng)成認(rèn)真、務(wù)實(shí)、負(fù)責(zé)的良好工作習(xí)慣。另外，醫(yī)療工作是每時每刻同生命賽跑的事業(yè)，我們不能等待崗位上的醫(yī)務(wù)人員通過自我反省、自我學(xué)習(xí)來認(rèn)清自己的倫理責(zé)任，因而解放軍第一八一醫(yī)院結(jié)合實(shí)際工作與倫理道德準(zhǔn)則編寫了《醫(yī)院醫(yī)療工作倫理道德手冊》向全院發(fā)放，詳細(xì)列舉了每個科室的倫理職責(zé)，并要求醫(yī)務(wù)人員依照其執(zhí)行，為相應(yīng)崗位的醫(yī)務(wù)人員明確了其所負(fù)有的倫理責(zé)任，防止因個人認(rèn)知水平出現(xiàn)倫理認(rèn)識偏差。

1．2團(tuán)隊(duì)工作模式對責(zé)任履行的促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作人員雖然對履行其職責(zé)負(fù)有不可推卸的責(zé)任，但是他們對工作責(zé)任的履行都是在一定的環(huán)境與制度背景下進(jìn)行的，必然受其制約。因而一個有利于工作人員更加有效率的履行其責(zé)任的環(huán)境、制度就是十分必要的。現(xiàn)代管理的實(shí)踐已經(jīng)在諸多領(lǐng)域證明了團(tuán)隊(duì)工作模式的高效能，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作模式的設(shè)計(jì)初衷既是為了改善工作平臺、提高效率，減輕醫(yī)務(wù)工作者個人壓力。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組建是為著一個共同的目標(biāo)———病人的康復(fù)，團(tuán)隊(duì)成員必須相互促進(jìn)、相互幫助才能完成共同責(zé)任與其中的個人責(zé)任。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作模式最終通過兩個方面促進(jìn)個人責(zé)任的履行:一是團(tuán)隊(duì)成員對個人成就的需求，二是團(tuán)隊(duì)榮譽(yù)感。大多數(shù)人都會有自己的職業(yè)理想，都希望從中實(shí)現(xiàn)個人價值，團(tuán)隊(duì)工作模式為個人實(shí)現(xiàn)其價值搭建了更加寬廣的舞臺，但團(tuán)隊(duì)中的某些怠惰者有可能會成為積極者的絆腳石、攔路虎，為此，想實(shí)現(xiàn)個人價值的成員必須幫扶、督促怠惰的成員。另一方面，團(tuán)隊(duì)為每個成員帶來榮譽(yù)感、集體歸屬感，同個人在工作中充滿競爭與攀比一樣，團(tuán)隊(duì)也會在工作中產(chǎn)生競爭，團(tuán)隊(duì)成員會為了自己的團(tuán)隊(duì)贏得榮譽(yù)更加努力履行自己的職責(zé)，爭取做出出色的工作成績。

1．3學(xué)科整合的責(zé)任原理學(xué)科整合有兩個方向，一是將發(fā)病率高、發(fā)病人群廣的常見病、多發(fā)病設(shè)置專科，例如我院將糖尿病從內(nèi)分泌科分化出來形成糖尿病專科;二是將診療疾病相近、業(yè)務(wù)相關(guān)的科室合并，例如一八一醫(yī)院的腎臟中心由腎內(nèi)科、腎移植科、血液凈化中心、腎臟病專科門診和腎臟病專科實(shí)驗(yàn)室整合而來。［3］進(jìn)行這樣的整合在經(jīng)濟(jì)與管理的角度是基于效益原則;從倫理道德的角度來說，這樣的整合是基于責(zé)任原理。首先是醫(yī)院管理者有責(zé)任追求醫(yī)院資產(chǎn)、設(shè)備的效用最大化，防止資產(chǎn)閑置;其次也更為重要的是，醫(yī)生有責(zé)任維護(hù)病人的利益，幫助病人以最小的代價看好病、恢復(fù)健康，這里的代價既指資金的代價，也包括精神代價、健康代價。但如今現(xiàn)實(shí)中的情況是醫(yī)生的責(zé)任同醫(yī)生的個人利益產(chǎn)生了沖突，由于醫(yī)生個人收入同患者付出的醫(yī)療費(fèi)用、科室收益掛鉤，一些科室的醫(yī)生為了科室的利益及個人的利益，選擇了犧牲自己的職業(yè)道德和病人的利益。醫(yī)生往往根據(jù)自己科室的特點(diǎn)考慮治療方案，而不是根據(jù)患者的病情考慮治療方案，擅長保守治療的科室即使病人應(yīng)該手術(shù)也勸其保守治療，擅長手術(shù)治療的科室則是即使可以保守治療也告知其必須手術(shù)治療，使患者付出了巨大的本不應(yīng)付出的代價。學(xué)科整合后，一是可以使有限的醫(yī)療資源得到有效應(yīng)用;一是減少了利益分野，例如腎臟疾病相關(guān)科室成為同一科室，彼此之間不再存在利益競爭關(guān)系，科室效益與個人收益同治療效果形成正相關(guān)關(guān)系，促使醫(yī)生自覺擔(dān)負(fù)起其職業(yè)責(zé)任，真正從科學(xué)的角度來考慮疾病診治方案。

2白求恩精神在責(zé)任教育中的應(yīng)用