第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械的消毒工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本規(guī)范。

第二條本規(guī)范適用于綜合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔診所等開(kāi)展口腔科診療科目服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條開(kāi)展口腔科診療科目服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須將口腔診療器械的消毒工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理，確保消毒效果。

第四條各級(jí)地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒工作的監(jiān)督管理。

第二章基本要求

第一章總則

第一條為加強(qiáng)放射診療工作的管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障放射診療工作人員、患者和公眾的健康權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于開(kāi)展放射診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本規(guī)定所稱放射診療工作，是指使用放射性同位素、射線裝置進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)診斷、治療和健康檢查的活動(dòng)。

第三條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)放射診療工作的監(jiān)督管理。

縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)放射診療工作的監(jiān)督管理。

1分級(jí)診療制度的實(shí)施現(xiàn)狀

1.1國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀。目前，我國(guó)已經(jīng)在85%以上的城市開(kāi)展了分級(jí)診療試點(diǎn)工作，上海、廣東、江蘇、青海等省市已形成了特定的區(qū)域模式。上海模式的政策形式為半引導(dǎo)、半強(qiáng)制，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)大致分為市級(jí)醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取“1+1+1”（即1名家庭醫(yī)生、1家區(qū)域醫(yī)療中心、1家市級(jí)醫(yī)學(xué)中心）組合內(nèi)任意就診、組合外家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的機(jī)制；廈門模式的政策形式為柔性引導(dǎo)，以慢性病為切入點(diǎn)，將區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，采取“三師共管”（即1名醫(yī)院專科醫(yī)師、1名基層全科醫(yī)師、1名健康管理師）的“全程關(guān)照網(wǎng)”，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)內(nèi)部轉(zhuǎn)診；深圳市羅湖區(qū)成立醫(yī)院集團(tuán)，以醫(yī)院集團(tuán)整體打包支付為紐帶，建立總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)機(jī)制。安徽省天長(zhǎng)市、福建省尤溪縣組建醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)共體），在醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)行資金統(tǒng)籌、醫(yī)保聯(lián)動(dòng)、結(jié)余留用、合理分配，為居民提供預(yù)防、治療、康復(fù)一體，覆蓋生命全周期的健康管理服務(wù)。青海省從省級(jí)層面明確規(guī)定推行分級(jí)診療，參保人群采用醫(yī)保差額報(bào)銷方式引導(dǎo)患者自主選擇。這些組織形式不同于傳統(tǒng)上按照醫(yī)院等級(jí)分級(jí)、按照醫(yī)院隸屬關(guān)系分級(jí)、按照疾病難易程度分級(jí)的做法，打破了行政隸屬關(guān)系、醫(yī)院等級(jí)等方面的限制，涉及服務(wù)模式和服務(wù)體系的重構(gòu)，初步形成了小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層的合理就醫(yī)秩序。1.2國(guó)外現(xiàn)狀。目前多數(shù)西方國(guó)家均已建立分級(jí)診療制度體系，并形成風(fēng)格明顯的不同模式。英國(guó)模式是政府主導(dǎo)下的分級(jí)診療模式，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容將醫(yī)療服務(wù)分為初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)，實(shí)行嚴(yán)格的“守門人”制度和社區(qū)首診制度，并制定相關(guān)法律提供制度保障。美國(guó)模式是在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方主導(dǎo)下形成了覆蓋醫(yī)保人群的分級(jí)診療機(jī)制，醫(yī)保支付方從提高自身管理能力和業(yè)務(wù)效益的方面考慮，實(shí)行全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）首診制度，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為和患者的就診行為都采用了越來(lái)越精細(xì)化的管理。由此可見(jiàn)，不論是實(shí)行市場(chǎng)體制的國(guó)家還是國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系的國(guó)家，都高度重視分級(jí)診療并取得了較好的成效。國(guó)外的分級(jí)診療制度有以下幾個(gè)共同的特點(diǎn)：一是實(shí)行嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度。高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎不設(shè)門診，患者絕大部分都來(lái)自下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。二是基層醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)。全科醫(yī)生和基層醫(yī)生具備優(yōu)質(zhì)的服務(wù)水平，這是確保首診制實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)保障。三是明晰的激勵(lì)約束補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療人員給予較高水平的薪酬待遇，對(duì)于越級(jí)就診行為個(gè)人支付較高費(fèi)用等。這些都值得我們關(guān)注并充分借鑒[1]。

2我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)存在的主要問(wèn)題

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，分級(jí)診療制度建設(shè)的重要性和緊迫性日益凸顯。當(dāng)前，分級(jí)診療制度進(jìn)展依然不平衡，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并不是政府規(guī)劃下的業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，醫(yī)聯(lián)體大部分也是基于利益的相關(guān)性才形成的。面對(duì)全面深化醫(yī)改的新形勢(shì)、新任務(wù)和群眾的新期待，還有以下幾個(gè)亟待解決的問(wèn)題。2.1缺乏覆蓋全面的統(tǒng)一、有序的分級(jí)診療指導(dǎo)體系。醫(yī)聯(lián)體是現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的一個(gè)重要手段。醫(yī)改政策文件明確要求，三級(jí)醫(yī)院要全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)并發(fā)揮主導(dǎo)作用。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)承擔(dān)的中國(guó)—世衛(wèi)組織2016—2017雙年度合作項(xiàng)目“通過(guò)立法推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究初探”調(diào)查結(jié)果顯示，目前大部分地區(qū)的三級(jí)、二級(jí)及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏明確的緊密業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系。實(shí)踐中，醫(yī)聯(lián)體的組織形式還處于探索階段，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和作用發(fā)揮有待進(jìn)一步強(qiáng)化。一些地方醫(yī)聯(lián)體建設(shè)缺乏政府統(tǒng)一規(guī)劃，大醫(yī)院根據(jù)自身發(fā)展需要自發(fā)參與組建醫(yī)聯(lián)體，這樣不能確保轄區(qū)內(nèi)每一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括二級(jí)醫(yī)院都能夠得到上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)和幫扶。一些地方的企業(yè)醫(yī)院、部隊(duì)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院也沒(méi)有納入?yún)^(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體體系，在遇到疑難重癥手術(shù)時(shí)，缺少上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療指導(dǎo)體系。同時(shí)，個(gè)別三級(jí)醫(yī)院仍存在“跑馬圈地”的思想，加劇了大醫(yī)院“壟斷”基層資源和患者的現(xiàn)象。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)沒(méi)有預(yù)留的專家門診名額，住院患者的治療過(guò)程不能及時(shí)得到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家的指導(dǎo)，仍需患者家屬自行尋找專家，難以使患者選擇前去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診[2]。2.2缺乏規(guī)范的上下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程。分級(jí)診療制度是一個(gè)綜合、系統(tǒng)的建設(shè)工程，其中健全轉(zhuǎn)診機(jī)制至關(guān)重要。實(shí)踐中，一些試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)老百姓的需求，界定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，明確其能夠診治的疾病的目錄；對(duì)需要住院治療的急危重癥患者、手術(shù)患者，制定和落實(shí)入、出院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診原則。上海市實(shí)施家庭醫(yī)生1+1+1組合式簽約，上級(jí)醫(yī)院給基層預(yù)留50%的專家號(hào)源，安徽省城市三級(jí)醫(yī)院預(yù)留不低于40%的專家門診號(hào)源供下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有效地確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診需求。但與此同時(shí)，多數(shù)地方仍缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診機(jī)制不暢，形聯(lián)而神未聯(lián)，存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的問(wèn)題；患者醫(yī)治到哪種程度就可以下轉(zhuǎn)不明確，當(dāng)患者不愿意轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)生也不能強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，否則可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療安全問(wèn)題；一些三級(jí)醫(yī)院沒(méi)有專門的機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)分級(jí)診療相關(guān)工作，信息化大數(shù)據(jù)等手段應(yīng)用不夠，下級(jí)醫(yī)院的就診患者需要轉(zhuǎn)診時(shí)，仍需自行到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)，沒(méi)有達(dá)到上下轉(zhuǎn)診的實(shí)際效果，患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)同感和獲得感不強(qiáng)。2.3家庭醫(yī)生培養(yǎng)不足。基層醫(yī)務(wù)人員水平是決定基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、確保實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的客觀基礎(chǔ)。現(xiàn)階段我國(guó)的家庭醫(yī)生主要由以下人員承擔(dān)：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）；二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生；三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，被稱為居民健康的“守門人”，是家庭醫(yī)生的主體。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，到2020年我國(guó)要基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生，力爭(zhēng)讓每個(gè)家庭都能享受到全科醫(yī)生的服務(wù)。近年來(lái)，國(guó)家也不斷加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層人才隊(duì)伍建設(shè)，大力開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但是全科醫(yī)生仍存在近10萬(wàn)左右的缺口，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系短板。從培養(yǎng)培訓(xùn)上看，針對(duì)全科醫(yī)學(xué)的高等教育很少，現(xiàn)在一些高校雖然有全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，但全科醫(yī)學(xué)科目、教研室、學(xué)院等教學(xué)體系不完備，很多大醫(yī)院里面沒(méi)有全科醫(yī)學(xué)科。從使用上看，全科醫(yī)生崗位吸引力差，收入水平不高、職稱晉升空間有限、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，嚴(yán)重制約了全科醫(yī)生隊(duì)伍的快速優(yōu)質(zhì)發(fā)展。2.4經(jīng)濟(jì)杠桿和政策導(dǎo)向作用沒(méi)有充分發(fā)揮。實(shí)踐中，財(cái)政投入和醫(yī)保基金總額分配向基層傾斜力度有限，大醫(yī)院依然能夠獲得較多的財(cái)政投入和醫(yī)保基金；不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的比價(jià)關(guān)系沒(méi)有完全理順，三級(jí)醫(yī)院依然熱衷于從常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療中獲得收入，三級(jí)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展模式?jīng)]有得到有效遏制；一些適合在基層做的服務(wù)項(xiàng)目不能報(bào)銷，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏與其功能定位相適應(yīng)的合理的利益分配機(jī)制；醫(yī)務(wù)人員薪酬水平受到事業(yè)單位績(jī)效工資總額限制，加之分配制度不合理，大醫(yī)院愿意放、基層愿意接、群眾愿意去的動(dòng)力機(jī)制尚未形成[3]。

3立法推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)有效落實(shí)

3.1通過(guò)立法強(qiáng)化分級(jí)診療的制度保障。3.1.1明確政府責(zé)任。政府應(yīng)將本轄區(qū)內(nèi)分級(jí)診療制度建設(shè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃或醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中統(tǒng)籌考慮，通過(guò)政府對(duì)區(qū)域內(nèi)各類各級(jí)醫(yī)院的功能定位，統(tǒng)一規(guī)劃，合理布局，有序聯(lián)動(dòng)，職責(zé)清晰，分級(jí)明確，立法保障，形成區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)指導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體，同時(shí)有專門部門負(fù)責(zé)上下轉(zhuǎn)診的聯(lián)絡(luò)，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留專家門診的名額，方便患者就診，通過(guò)采取多種形式的醫(yī)聯(lián)體，把大醫(yī)院的專家和技術(shù)服務(wù)真正地下沉到基層，通過(guò)政策有效引導(dǎo)和信息化手段，使上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擰成一股繩，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，建立綠色通道，實(shí)現(xiàn)居民健康信息共享。3.1.2明確運(yùn)行機(jī)制。科學(xué)界定醫(yī)聯(lián)體不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，制定和落實(shí)入、出院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診原則，為分級(jí)診療提供技術(shù)支撐。逐步破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，建立有利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵(lì)機(jī)制，結(jié)合醫(yī)保支付方式等改革的推進(jìn)，逐步建立、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作機(jī)制。3.1.3建立全覆蓋的分級(jí)診療指導(dǎo)體系。強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)院的診療指導(dǎo)作用，三級(jí)醫(yī)院要從過(guò)去提供醫(yī)療服務(wù)的主體轉(zhuǎn)變?yōu)榻M織實(shí)施分級(jí)診療、為基層培養(yǎng)和提供全科醫(yī)生、強(qiáng)化慢病防控等新的功能定位。發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見(jiàn)病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診量，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率。3.2通過(guò)立法加強(qiáng)醫(yī)保的杠桿引導(dǎo)和激勵(lì)約束作用。國(guó)際上多數(shù)國(guó)家通過(guò)醫(yī)保政策導(dǎo)向?qū)Ψ旨?jí)診療采取強(qiáng)制方式，未經(jīng)基層全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生首診并轉(zhuǎn)診，到上級(jí)醫(yī)38卷第2期（總第439期）2018年2月ChineseHospitalManagementVol.38No.2(SUMNo.439)Feb.2018院醫(yī)保基金不予支付。我國(guó)的分級(jí)診療制度目前是采取自愿原則，必須通過(guò)建立機(jī)制才能激勵(lì)居民和患者到基層就醫(yī)。我國(guó)基本醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保資金具有較強(qiáng)的調(diào)控資源、引導(dǎo)服務(wù)流向和規(guī)范服務(wù)行為的能力。醫(yī)保成為推進(jìn)和支持分級(jí)診療的最重要的機(jī)制。為此，宜通過(guò)予以立法明確。3.2.1建立差異化的醫(yī)保報(bào)銷政策。對(duì)不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確不同的功能定位，實(shí)行不同的醫(yī)保報(bào)銷政策，引導(dǎo)居民選擇適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以青海省實(shí)施分級(jí)診療的歷程為例，最初該省試圖通過(guò)政策強(qiáng)制來(lái)推進(jìn)分級(jí)診療，因群眾意見(jiàn)較大，調(diào)整為通過(guò)醫(yī)保政策引導(dǎo)分級(jí)診療，規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%、轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷80%、再轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%、從基層跨過(guò)二級(jí)直接轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷60%。這種差異化的醫(yī)保報(bào)銷政策，解決了政府強(qiáng)制和政府規(guī)劃相結(jié)合的問(wèn)題，患者自行分流。課題組發(fā)放的問(wèn)卷調(diào)查以及實(shí)地調(diào)研結(jié)果也表明，對(duì)于分級(jí)診療的落實(shí)方面，支持強(qiáng)制政策的占15%，支持政策引導(dǎo)的占29%；支持通過(guò)醫(yī)保政策引導(dǎo)的占51%；支持?jǐn)U大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷范圍的占74%；支持加大不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報(bào)銷比例的占67%。結(jié)果顯示，上述政策有效落實(shí)需要完善立法保障。3.2.2推進(jìn)支付方式改革建立激勵(lì)機(jī)制。安徽省天長(zhǎng)市、福建省三明龍溪縣均探索以醫(yī)保基金打包支付為紐帶，建立總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)機(jī)制。如天長(zhǎng)市根據(jù)人口數(shù)和歷年醫(yī)療費(fèi)用支出等情況，將醫(yī)保基金統(tǒng)籌打包給醫(yī)聯(lián)體，資金出現(xiàn)結(jié)余由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例進(jìn)行分配，出現(xiàn)虧損由醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。這一機(jī)制使?fàn)款^醫(yī)院主動(dòng)將基層能診治的病人向下沉，同時(shí)做好健康管理相關(guān)服務(wù)，既節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，又促進(jìn)了醫(yī)療和預(yù)防康復(fù)的有機(jī)融合。3.2.3實(shí)行有利于分級(jí)診療的醫(yī)保基金總額分配機(jī)制隨著分級(jí)診療效果日漸顯現(xiàn)，更多的患者在基層治療，相應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保額度應(yīng)動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)，大醫(yī)院的醫(yī)保額度應(yīng)相應(yīng)減少。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金總額實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，為分級(jí)診療制度建設(shè)立法提供支撐。3.3通過(guò)立法促進(jìn)家庭醫(yī)生培養(yǎng)使用制度有效落實(shí)。針對(duì)基層能力不強(qiáng)、積極性不夠的問(wèn)題，通過(guò)實(shí)施全科醫(yī)生特崗計(jì)劃、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、定向免費(fèi)培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種途徑，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)和引進(jìn)力度，既補(bǔ)齊資源的短板，又打牢制度的根基[4]。3.3.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是政府的職責(zé)為基層。醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置適宜設(shè)備，必須立法保證經(jīng)營(yíng)可持續(xù)性支持。以強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升急診搶救、二級(jí)以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等醫(yī)療服務(wù)能力，確保90%以上的疾病在基層得到解決，使群眾在家門口能夠享受大醫(yī)院服務(wù)[5]。3.3.2人事制度改革必須通過(guò)立法實(shí)現(xiàn)建立符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)的人事制度，采取醫(yī)師身份注冊(cè)，允許有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生開(kāi)辦個(gè)體診所，并與大醫(yī)院簽約，擴(kuò)展家庭醫(yī)生的途徑。加強(qiáng)全科醫(yī)生人才隊(duì)伍培養(yǎng)和建設(shè)，完善與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績(jī)效工資政策和薪酬分配機(jī)制，完善有利于人才下基層的政策，使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后愿意接受培訓(xùn)成為全科醫(yī)生，并通過(guò)工作得到很好的待遇，激勵(lì)他們提供更好的服務(wù)。3.3.3立法保障家庭醫(yī)生、護(hù)士簽約服務(wù)制度建設(shè)的有效落實(shí)立法應(yīng)明確家庭醫(yī)生、護(hù)士簽約服務(wù)的權(quán)利、義務(wù)、職責(zé)、薪酬待遇，才能使該簽約服務(wù)制度建設(shè)有效落實(shí)。讓群眾得到一體化、便利化的疾病診療、康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)，從而更好地滿足群眾渴望獲得更優(yōu)質(zhì)、更便捷的醫(yī)療服務(wù)的新期待。3.4通過(guò)立法鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行分級(jí)診療在分級(jí)診療制度下，醫(yī)療信息化的主要作用是通過(guò)建立信息平臺(tái)，匯聚醫(yī)療資源，增強(qiáng)基層醫(yī)療人員的服務(wù)能力，同時(shí)支持全科醫(yī)生首診制度的實(shí)現(xiàn)，推動(dòng)引導(dǎo)整體醫(yī)療資源的下沉。信息技術(shù)會(huì)成為推動(dòng)醫(yī)療資源下沉的“利器”。3.4.1立法明確互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)的合法性。使用分級(jí)診療的平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診、診間預(yù)約、會(huì)診指導(dǎo)等方面的業(yè)務(wù)協(xié)同，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)作用。3.4.2立法明確資源共享的合法性建立統(tǒng)一的患者健康信息、病歷、醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)等中心，實(shí)現(xiàn)電子病歷、個(gè)人健康檔案、人口健康信息、醫(yī)療影像等系統(tǒng)的信息互聯(lián)互通和資源共享。以慢病管理為例，當(dāng)患者首診在。三級(jí)醫(yī)院診斷開(kāi)藥之后，可以在基層通過(guò)掃描識(shí)別碼獲得處方、拿藥治療，方便了患者也避免占用有限的大醫(yī)院資源。資源共享涉及各方利益調(diào)整，涉及共享機(jī)構(gòu)的合法性確認(rèn)，涉及診療責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，必須通過(guò)立法明確保障有效實(shí)施。3.4.3立法明確互聯(lián)網(wǎng)診療行為的界定。通過(guò)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算來(lái)助力基層醫(yī)生開(kāi)展診療工作，并根據(jù)病情復(fù)雜程度、緊急程度等，提供是否需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的決策建議；醫(yī)師通過(guò)健康管理App，隨時(shí)用手機(jī)對(duì)簽約群眾進(jìn)行數(shù)字化評(píng)估和隨訪，實(shí)時(shí)更新健康管理信息，針對(duì)患者健康數(shù)據(jù)分析及時(shí)提出建議，定時(shí)推送信息。患者可以在手機(jī)App上查看個(gè)人健康檔案和慢病隨訪規(guī)劃，及時(shí)接收家庭醫(yī)生的臨床提示和建議，實(shí)現(xiàn)與家庭醫(yī)生的實(shí)時(shí)交流，可以有效促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。目前，互聯(lián)網(wǎng)迅猛發(fā)展，涉及諸多診療行為問(wèn)題，急需對(duì)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、醫(yī)療集團(tuán)、互聯(lián)網(wǎng)云醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)在線醫(yī)生的診療行為，選擇App診療服務(wù)等多種方式盡快作出法律界定，明確互聯(lián)網(wǎng)診療行為和醫(yī)療咨詢行為的界限，確保患者的醫(yī)療安全及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常診療秩序。

摘要：目的：探討技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)化在放射診療中的作用。方法：2017年5月醫(yī)院放射科開(kāi)始使用技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行診療管理。選取2017年1～4月接受CT檢查的5973例患者和DR檢查的7834例患者為對(duì)照組，選取2017年5～10月接受CT檢查的6016例患者和DR檢查的7945例患者為觀察組，比較兩組放射診療中發(fā)生錯(cuò)誤的情況，了解患者的滿意度和投訴率。結(jié)果：觀察組的錯(cuò)誤比例明顯低于對(duì)照組，滿意度明顯高于對(duì)照組，投訴率低于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論：實(shí)行技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)化后，放射診療的錯(cuò)誤率大大降低，患者滿意度有所提高，投訴率有所降低。

關(guān)鍵詞：放射診療；技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)化；探討；研究

放射診療中技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)化，可以使放射醫(yī)師的工作更有條理和科學(xué)依據(jù)，有助于放射科的管理形成制度化、系統(tǒng)化。醫(yī)院放射科實(shí)施技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)化后，取得了非常好的效果。

1資料與方法

1．1一般資料。醫(yī)院放射科在2017年5月開(kāi)始采用技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)化措施進(jìn)行診療管理［1］。選取2017年1～4月在醫(yī)院接受CT檢查的5973例患者和DR檢查的7834例患者為對(duì)照組，選取2017年5～10月接受CT檢查的6016例患者和DR檢查的7945例患者為觀察組。對(duì)照組男6809例，女6998例。觀察組男6924例，女7037例。兩組患者在年齡、性別、診療原因、診療周期、受教育程度等方面比較不存在顯著差異（P＞0．05），具有可比性。1．2方法。醫(yī)院放射科所使用的CT設(shè)備型號(hào)為GE540，16排。DR設(shè)備為飛利浦。對(duì)照組接受常規(guī)診療，放射技師根據(jù)患者實(shí)際病情開(kāi)展檢查和診療［2］。觀察組接受技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)化后的檢查和診療。1．2．1人員管理標(biāo)準(zhǔn)化。放射科技術(shù)人員的工作能力和職業(yè)素養(yǎng)直接影響其工作效果，科學(xué)、有效的管理有助于提高其責(zé)任心，因此醫(yī)院開(kāi)展技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)首先是制定科學(xué)、嚴(yán)格的人員管理制度。要求所有放射技師必須通過(guò)國(guó)家考試，取得上崗證。同時(shí)加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)、放射診斷學(xué)和心理學(xué)的教育與培訓(xùn)，圍繞本科室的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行技能培訓(xùn)，使放射技師能夠最短時(shí)間內(nèi)熟練掌握各項(xiàng)設(shè)備的使用要求［3］。制定績(jī)效考核制度，將工資收入與工作實(shí)效掛鉤，每個(gè)月對(duì)其業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)金分配。1．2．2操作管理標(biāo)準(zhǔn)化。技師的操作過(guò)程是診療的核心環(huán)節(jié)，科室根據(jù)實(shí)際工作需要制定詳細(xì)的規(guī)范化流程，明確其分工與職責(zé)，將工作過(guò)程中可能發(fā)生失誤的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。主班技師要配合醫(yī)生完成初步檢查，準(zhǔn)確確定患者的檢查位置，由輔助技師進(jìn)行檢查，避免診療過(guò)程中出現(xiàn)不規(guī)范行為。放射診療涉及的內(nèi)容較復(fù)雜，傳統(tǒng)管理手段并未明確每一個(gè)環(huán)節(jié)的具體操作流程，使得很多診療方式不適合檢查需要。本操作管理標(biāo)準(zhǔn)化的制定過(guò)程充分考慮這些因素，將各項(xiàng)診療流程均進(jìn)行明確要求，避免操作不規(guī)范而引發(fā)更多問(wèn)題。同時(shí)將操作管理標(biāo)準(zhǔn)化納入考核之中，對(duì)放射科技師的操作流程標(biāo)準(zhǔn)化展開(kāi)動(dòng)態(tài)考核。1．2．3患者服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)化。放射科所接診的患者通常有較大的心理壓力，這就要求放射科所有人員必須提升自己的服務(wù)意識(shí)［4］。放射科就診患者因身體存在不適，對(duì)病情的不確定性感到恐懼，身心壓力都較大，診療師要通過(guò)自己的努力幫助患者減輕病痛，緩解壓力，為此要求放射科人員提高人性化服務(wù)理念，實(shí)施微笑服務(wù)，面對(duì)患者要保持態(tài)度和藹，保持高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，將患者的需求作為自己工作的目標(biāo)。放射診療過(guò)程中加強(qiáng)與患者的溝通和交流，一方面向患者普及放射知識(shí)，提醒患者檢查中需注意的事項(xiàng)；另一方面要幫助患者解決心理問(wèn)題，了解其焦慮和不安情緒的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。1．3觀察指標(biāo)。比較兩組放射診療過(guò)程中發(fā)生錯(cuò)誤的比例，調(diào)查患者的滿意度和投訴率。患者滿意度分為非常滿意、較為滿意、基本滿意和不滿意四級(jí)，前三者為滿意度的統(tǒng)計(jì)依據(jù)。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22．0作為相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與處理的統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

摘要：本文針對(duì)在線診療健康管理系統(tǒng)的主要技術(shù)展開(kāi)分析，內(nèi)容包括云計(jì)算技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、信息安全技術(shù)等，結(jié)合在線診療健康管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)要點(diǎn)，通過(guò)研究醫(yī)生預(yù)約功能、患者診療功能、資訊服務(wù)功能、用戶管理功能、管理員服務(wù)功能的實(shí)現(xiàn)途徑，其目的在于提升系統(tǒng)服務(wù)水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)服務(wù)。

關(guān)鍵詞：患者診療服務(wù)；資訊服務(wù)模塊；業(yè)務(wù)輔助服務(wù)

現(xiàn)階段，智能化已經(jīng)成為各行業(yè)發(fā)展的重要趨勢(shì)，醫(yī)療行業(yè)作為和人們健康存在直接關(guān)聯(lián)的行業(yè)，推出在線診療健康管理服務(wù)也成為重要的發(fā)展趨勢(shì)。通過(guò)梳理在線診療健康管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)要點(diǎn)，不僅可以積累可靠的實(shí)踐數(shù)據(jù)，而且對(duì)于分流醫(yī)院就診壓力有著積極地意義。

1在線診療健康管理系統(tǒng)的主要技術(shù)

1.1云計(jì)算技術(shù)

在在線診療健康管理系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中，云計(jì)算技術(shù)屬于重要的重要部分，該技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中，屬于多種應(yīng)用技術(shù)的組合，如分布式編程技術(shù)、虛擬化技術(shù)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)技術(shù)、海量數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)安全技術(shù)等。利用云計(jì)算理念構(gòu)建在線診療健康管理系統(tǒng)，具備高效整合、高可靠性、高可擴(kuò)展性、經(jīng)濟(jì)性等特征，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)的快速部署和統(tǒng)一運(yùn)維，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的集中管控和彈性分配，提供包括醫(yī)療資源、電子病歷、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同、遠(yuǎn)程診斷、個(gè)人健康咨詢、健康信息調(diào)閱等服務(wù)，以達(dá)到降低醫(yī)療成本，為居民提供方便、高效的醫(yī)療服務(wù)的目的。

一、打包

經(jīng)清洗及熱力消毒后的器械傳遞至檢查包裝區(qū)，責(zé)任護(hù)士按照手術(shù)包分類，選擇相應(yīng)的序列號(hào)，打印條形碼，并貼在包裝好的手術(shù)包上，掃描條形碼來(lái)確認(rèn)該手術(shù)包處于包裝狀態(tài)，等待滅菌處理。滅菌在滅菌區(qū)，責(zé)任護(hù)士掃描滅菌器編碼和手術(shù)包條形碼，確認(rèn)其處于滅菌狀態(tài)。檢查入庫(kù)手術(shù)診療包經(jīng)滅菌處理后，無(wú)菌物品存放區(qū)的護(hù)士經(jīng)檢查，確認(rèn)合格后，掃描檢查入庫(kù)過(guò)程碼和手術(shù)包條形碼確認(rèn)該手術(shù)包處于存儲(chǔ)狀態(tài)。出庫(kù)進(jìn)入系統(tǒng)，在“過(guò)期包提醒”界面下可觀察到全院所有的“已過(guò)期的無(wú)菌包”和“1d后到期的無(wú)菌包”，進(jìn)行相應(yīng)的處理后，根據(jù)科室申請(qǐng)，選擇借出科室并掃描手術(shù)包條形碼，確認(rèn)該手術(shù)包處于在科室待使用狀態(tài)。使用診療包和手術(shù)器械包發(fā)到手術(shù)室或臨床科室后，科室責(zé)任護(hù)士登陸“衛(wèi)材管理系統(tǒng)”，選擇這個(gè)診療包或手術(shù)器械包條形碼和相應(yīng)患者并打印回收清單，待消毒供應(yīng)中心人員回收，手術(shù)診療包新的循環(huán)開(kāi)始。

二、結(jié)果與討論

2．1準(zhǔn)確定位該系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)跟蹤，動(dòng)態(tài)監(jiān)管滅菌包的流向，任意時(shí)間輸入一個(gè)手術(shù)診療包的條碼就可查詢到這個(gè)包的位置和狀態(tài)；系統(tǒng)還可對(duì)每種滅菌包進(jìn)行數(shù)量統(tǒng)計(jì)，顯示處于各種狀態(tài)的手術(shù)診療包的數(shù)量。

2．2成本控制該系統(tǒng)能統(tǒng)計(jì)各使用科室的消耗明細(xì)和金額清晰，便于成本控制，系統(tǒng)的報(bào)表功能，可統(tǒng)計(jì)各科室使用治療包的消耗總金額及每種滅菌包的消耗明細(xì)及金額。

2．3統(tǒng)計(jì)工作量該系統(tǒng)可準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)工作人員的工作量，便于科室進(jìn)行績(jī)效考核和發(fā)放獎(jiǎng)金，提高了工作人員的責(zé)任心和積極性。

摘要:突發(fā)疫情防控下分級(jí)診療制度研究正逐漸成為熱點(diǎn)問(wèn)題。在分析分級(jí)診療應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情防控現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，認(rèn)為突發(fā)疫情防控過(guò)程中分級(jí)診療制度暴露出一些問(wèn)題：基層首診難堪重任，雙向轉(zhuǎn)診亟待通暢，急慢分治難以落實(shí)，上下聯(lián)動(dòng)缺乏保障。提出應(yīng)當(dāng)加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度安排，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療在線診療，制定配套的法律等建議。

關(guān)鍵詞:突發(fā)疫情；防控；分級(jí)診療；制度

我國(guó)自2009年開(kāi)始推進(jìn)的“新醫(yī)改”具有豐富的內(nèi)容。其中，“分級(jí)診療”因其全面涉及整個(gè)醫(yī)療資源的配置格局和效應(yīng)，直接關(guān)切到眾多主體的利益，深刻影響民眾看病就醫(yī)的可及性、公平性與效率，具有“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的特點(diǎn)，而被認(rèn)為是新醫(yī)改的核心內(nèi)容，從推行之初便被寄予厚望并受到廣泛討論［1］。近年來(lái)，作為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的制度安排，全國(guó)各地有關(guān)分級(jí)診療的實(shí)踐探索方興未艾，由此帶給醫(yī)療服務(wù)供給模式以巨大而深刻的變化。隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施，分級(jí)診療也在慢性疾病診療、社區(qū)或居家養(yǎng)老康復(fù)，以及覆蓋社會(huì)成員生命周期的健康保健實(shí)踐中發(fā)揮著重要作用［2］。突發(fā)疫情防控背景下分級(jí)診療制度研究也逐漸成為熱點(diǎn)問(wèn)題。

一、分級(jí)診療應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情防控的現(xiàn)狀

（一）分級(jí)診療的理論內(nèi)涵。醫(yī)療資源作為高度稀缺的社會(huì)資源，卻被患者無(wú)限需求。但由于市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)失靈，大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源呈現(xiàn)“趨利式”聚集，部分患者無(wú)法順利獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。作為準(zhǔn)共物品，醫(yī)療資源的供給必須保證其公平性，因此在市場(chǎng)價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制失靈的情況下，政府有責(zé)任實(shí)施行政手段進(jìn)行干預(yù)。分級(jí)診療正是作為解決這一問(wèn)題的重要對(duì)策和工具被提出。具體而言，可以從兩個(gè)層面來(lái)認(rèn)識(shí)分級(jí)診療：從實(shí)質(zhì)內(nèi)涵來(lái)看，分級(jí)診療是一種醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供求有序、資源合理配置的“理想狀態(tài)”。在這種狀態(tài)中，醫(yī)療衛(wèi)生體系能夠合理高效運(yùn)行，形成一種不同級(jí)別不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)不同難易程度的疾病診療工作，醫(yī)療服務(wù)信息無(wú)障礙流動(dòng)，患者按需求就診的診療格局。從實(shí)施機(jī)制來(lái)看，分級(jí)診療是明“分”實(shí)“合”。“分”體現(xiàn)在對(duì)疾病輕重緩急程度的分類、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能的分工以及患者診療的分流；“合”包含兩個(gè)層次，一是內(nèi)容的整合，包括人才、技術(shù)、服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施等資源的整合，二是結(jié)構(gòu)的整合，包括區(qū)域整合、產(chǎn)業(yè)鏈整合和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作模式的整合。（二）我國(guó)分級(jí)診療制度與。在突發(fā)疫情防控中的應(yīng)用我國(guó)分級(jí)診療始于20世紀(jì)80年代。基于城鄉(xiāng)二元化資源分布特點(diǎn)，在城市建立的三級(jí)診療體系標(biāo)志著分級(jí)診療雛形初現(xiàn)。改革開(kāi)放后，市場(chǎng)機(jī)制被引入，大型醫(yī)院迅速擴(kuò)張并對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成強(qiáng)烈的擠出效應(yīng)，為改變醫(yī)療資源分布的“倒金字塔”這一不平衡狀態(tài)，國(guó)家先后出臺(tái)了一系列相關(guān)政策推動(dòng)了分級(jí)診療的成熟。2006年，我國(guó)首次提出建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，并開(kāi)展了社區(qū)首診的試點(diǎn)，隨后系列關(guān)于試點(diǎn)的意見(jiàn)中鼓勵(lì)醫(yī)療資源整合、倡導(dǎo)一般醫(yī)療下沉到基層，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診。2015年，為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，國(guó)務(wù)院了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確分級(jí)診療的制度內(nèi)涵、基本原則和發(fā)展目標(biāo)，提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”基本方略，宣告了分級(jí)診療制度體系在中國(guó)正式建立并開(kāi)始運(yùn)作［3］。新中國(guó)成立至今，我國(guó)突發(fā)過(guò)幾起危害人民生命健康并影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的疫情，如“非典”、“甲型H1N1流感”、“H7N9型禽流感”、“病毒肺炎”等，這些突發(fā)疫情多表現(xiàn)為未知的烈性傳染病，并具有突然性、復(fù)雜性、破壞性和不可預(yù)測(cè)性的共同特點(diǎn)。疫情防控關(guān)系到人民生命安全和社會(huì)穩(wěn)定，需要及時(shí)甄別、科學(xué)處理，實(shí)現(xiàn)有效管控［4］。我國(guó)于2015年正式建立分級(jí)診療制度體系，雖然制度正式建立之前在應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情防控案例中多多少少體現(xiàn)過(guò)分級(jí)診療的思想，但將分級(jí)診療制度較為成熟地應(yīng)用于突發(fā)疫情防控的案例當(dāng)2019年末突發(fā)的“病毒肺炎”疫情防控莫屬。2019年12月，我國(guó)湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)2019病毒（2019－nCoV）感染的肺炎患者。隨著疫情的蔓延和感染例數(shù)的增加，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將其納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施［5］。疫情防控中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮了極為重要的作用，全國(guó)范圍內(nèi)400多萬(wàn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員全出動(dòng)、齊上陣，通過(guò)社區(qū)初篩，確診再轉(zhuǎn)診，極大地緩解了大型醫(yī)院所面臨的壓力，提升了整體的工作效率。同時(shí)，疫情防控期間各級(jí)醫(yī)院通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等，既可以將有限的醫(yī)療資源傾斜于疫情防控，又可以減少患者在醫(yī)院的等待時(shí)間和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。分級(jí)診療制度在突發(fā)疫情防控中的應(yīng)用雖然頗有成效，但由于突發(fā)疫情的未知性，應(yīng)用中也暴露出一些問(wèn)題，探討突發(fā)疫情防控下分級(jí)診療制度暴露的問(wèn)題以及相應(yīng)的解決對(duì)策，不僅可以為突發(fā)疫情防控提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，也為分級(jí)診療制度的發(fā)展完善帶來(lái)新的思路。

二、突發(fā)疫情防控下分級(jí)診療制度暴露的問(wèn)題

【摘要】根據(jù)中醫(yī)臨床醫(yī)師面臨的問(wèn)題，提出提高臨床醫(yī)師中醫(yī)診療能力的對(duì)策。認(rèn)為加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，可以拓寬思路；為臨床醫(yī)師創(chuàng)造再學(xué)習(xí)條件，知識(shí)的“回爐”可以提升應(yīng)對(duì)各種疑難雜癥的能力；科研政策的優(yōu)惠可以調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師的積極性；注重理論研究者和臨床醫(yī)師之間的溝通，可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取得雙贏的效果。

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)師；基礎(chǔ)理論；診療技能

Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.

Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability

中醫(yī)之所以歷經(jīng)兩千多年現(xiàn)仍被有效地運(yùn)用于臨床，主要是由療效決定的，而療效取決于中醫(yī)理論的指導(dǎo)。沒(méi)有正確理論指導(dǎo)的實(shí)踐，是盲目的實(shí)踐，這樣的實(shí)踐就不會(huì)發(fā)展也不會(huì)長(zhǎng)久。近年來(lái)隨著社會(huì)的變遷，人們價(jià)值取向的改變，臨床醫(yī)生能潛心學(xué)習(xí)理論，并將自己治療的醫(yī)案用理論進(jìn)行認(rèn)真分析的人越來(lái)越少。目前中醫(yī)面臨很多問(wèn)題，除有些人的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)外，我們不能不從自身找原因，其中臨床醫(yī)師中醫(yī)理論素養(yǎng)不高導(dǎo)致診療技術(shù)下降，是其中重要原因之一。如何提高臨床醫(yī)師中醫(yī)理論素養(yǎng)，進(jìn)而提高診療能力是值得探討的問(wèn)題，對(duì)此，筆者根據(jù)臨床醫(yī)師目前所面臨的有關(guān)問(wèn)題及如何解決這些問(wèn)題略抒管見(jiàn)：

1注重經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，深挖中醫(yī)精華

【摘要】為了解決中醫(yī)診療專家系統(tǒng)中知識(shí)獲取瓶頸和推理技術(shù)應(yīng)用等問(wèn)題，把基于案例推理技術(shù)用于中醫(yī)診療專家系統(tǒng)的知識(shí)表示和推理。提出系統(tǒng)模型，介紹了案例推理的基本結(jié)構(gòu)：案例提取網(wǎng)（caseretrievalnets）以及案例提取算法，對(duì)系統(tǒng)中案例的學(xué)習(xí)和修正機(jī)制進(jìn)行了說(shuō)明，并提出用基于案例的解釋來(lái)生成診斷結(jié)果的解釋性說(shuō)明以及輔助構(gòu)建基于案例的中醫(yī)診療輔助教學(xué)系統(tǒng)。這種基于案例推理的中醫(yī)診療專家系統(tǒng)可以適應(yīng)不確定、不完全的知識(shí)表示，病案案例獲取方便，充分體現(xiàn)中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)在診療過(guò)程中的重要作用，是建立中醫(yī)診療專家系統(tǒng)的一種新方法。

【關(guān)鍵詞】人工智能；專家系統(tǒng)；中醫(yī)；基于案例的推理；案例提取網(wǎng)

Abstract：InordertosolveknowledgeacquisitionandreasoningtechnologyissuesinthetraditionalChinesemedicineexpertsystem，thispaperintegratestheCBRtechniqueintotheKnowledge''''srepresentationandreasoningofit.Weputforwardthesystem''''smodelandintroducethebasicframeworkofcasereasoning:caseretrievalnets,andcaseextractionalgorithm.ThispaperalsoexplainsthemechanismofcasestudyandreviseandputsforwardamethodtoexplainthediagnosisresultandtobuildaassistanttutoringsystemofChinesetraditionalmedicinebyusingcase-baseexplanation.Atlast,thispapermakesasummaryoftheadvantagesofthesystem,andputforwardthefurtherresearchanddevelopmentdirections.Itcanadapttouncertainty,incompleteknowledge,convenientaccesstomedicalrecordscase,fullyembodytheimportantroleoftheChinesemedicineexperienceintheclinicprocess.OurmethodisanovelmethodtoestablishatraditionalChinesemedicineexpertsystem.

Keywords：AI；Expertsystem；TraditionalChinesemedicine；Case-basedreasoning；Caseretrievalnets

中醫(yī)藥現(xiàn)代化是國(guó)家中長(zhǎng)期科技發(fā)展規(guī)劃中具有戰(zhàn)略意義的研究課題。為了適應(yīng)信息時(shí)展要求，促進(jìn)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的傳承和發(fā)展，使中醫(yī)中藥在國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)中更具優(yōu)勢(shì)和特色，利用現(xiàn)代先進(jìn)的智能的信息技術(shù)來(lái)解決中醫(yī)診斷信息化過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題，無(wú)疑是一項(xiàng)迫在眉睫的基礎(chǔ)性工作。然而，我國(guó)在這方面的整體研究水平還較低，多數(shù)中醫(yī)診療專家系統(tǒng)缺乏足夠的智能性，離臨床使用要求還有很大距離。歸結(jié)其原因主要有：沒(méi)有從中醫(yī)的整體性、系統(tǒng)性來(lái)分析和解決問(wèn)題，僅針對(duì)具體病癥分散開(kāi)發(fā)一些小系統(tǒng)［1］；系統(tǒng)結(jié)構(gòu)固定，多采用基于規(guī)則的推理，準(zhǔn)確性依賴于初始化時(shí)專家知識(shí)庫(kù)的建立，難以適應(yīng)多變的實(shí)際應(yīng)用環(huán)境；沒(méi)有很好實(shí)現(xiàn)中醫(yī)專家知識(shí)的自動(dòng)獲取和學(xué)習(xí)，對(duì)于半結(jié)構(gòu)化和非難以適應(yīng)結(jié)構(gòu)化診療知識(shí)無(wú)法很好地表示，存在知識(shí)獲取瓶頸；直覺(jué)性經(jīng)驗(yàn)知識(shí)是專家經(jīng)驗(yàn)知識(shí)的重要組成部分［2］，現(xiàn)有系統(tǒng)的知識(shí)獲取和表示形式難以適應(yīng)中醫(yī)知識(shí)的這種經(jīng)驗(yàn)性。

基于案例的推理（case-basedreasoning，CBR）是將以前解決問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)以案例形式存儲(chǔ)，作為以后的問(wèn)題解決參考的一種機(jī)器學(xué)習(xí)和推理方法［3］。它在非結(jié)構(gòu)化知識(shí)表示上很有優(yōu)勢(shì)，并且在知識(shí)獲取上，優(yōu)于基于規(guī)則的表示。在基于案例推理的醫(yī)學(xué)診療專家系統(tǒng)中，知識(shí)的主體是病案案例，在知識(shí)獲取和學(xué)習(xí)上有大量現(xiàn)成的來(lái)源。本文將基于案例的推理技術(shù)引入中醫(yī)診療專家系統(tǒng)的建模中，使用案例表示中醫(yī)專家的診療經(jīng)驗(yàn)，用案例提取網(wǎng)（caseretrievalnets，CRN）作為案例提取結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)案例的提取、學(xué)習(xí)。系統(tǒng)根據(jù)幾千年來(lái)眾多中醫(yī)名家的診療經(jīng)驗(yàn)建立案例庫(kù)，以案例推理方法為基礎(chǔ)，模擬中醫(yī)專家看病推理過(guò)程，針對(duì)病人的“望、聞、問(wèn)、切”四診癥狀，推斷出病人幾種癥候的可能性，并由此提出建議處方，實(shí)現(xiàn)智能化的中醫(yī)專家診斷過(guò)程。

豬流感(swineinfluenza)是甲型(a型)流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。這種病在豬中經(jīng)常發(fā)生，很少導(dǎo)致豬的死亡(豬的病死率為1-4%)。人類很少感染豬流感病毒，但也發(fā)現(xiàn)一些人類感染豬流感的病例，大多數(shù)是與病豬有過(guò)直接接觸的人。2009年3月，墨西哥和美國(guó)等先后發(fā)生人感染豬流感病毒，為a型流感病毒，h1n1亞型豬流感病毒毒株，該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型豬流感病毒，可以人傳染人。人感染豬流感后的臨床早期癥狀與流感類似，有發(fā)燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可以出現(xiàn)腹瀉或嘔吐等癥狀。病情可迅速進(jìn)展，突然高熱、肺炎，重者可以出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官損傷，導(dǎo)致死亡。

一、病原學(xué)

豬流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(influenzavirusa)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm~120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素ha、神經(jīng)氨酸酶na和m2蛋白。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼,呈螺旋狀對(duì)稱,直徑為10nm。豬流感病毒為單股負(fù)鏈rna病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。盡管不同亞型之間可以組成很多種流感病毒血清型，但是可造成人感染豬流感病毒的血清型主要有h1n1、h1n2和h3n2。

豬流感病毒為有囊膜病毒，故對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感，200ml/l乙醚4℃過(guò)夜，病毒感染力被破壞；對(duì)氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10g/l高錳酸鉀、1ml/l升汞處理3min，750ml/l乙醇5min，1ml/l碘酊5min，1ml/l鹽酸3min和1ml/l甲醛30min，均可滅活豬流感病毒。豬流感病毒對(duì)熱敏感，56℃條件下，30min可滅活；對(duì)紫外線敏感，但用紫外線滅活豬流感病毒能引起病毒的多重復(fù)活。

二、流行病學(xué)

在1976年美國(guó)發(fā)生所謂的“新澤西事件”中,大約500人感染了豬流感h1n1亞型病毒,該病毒與當(dāng)時(shí)從豬體內(nèi)分離的病毒相同，首次證實(shí)了在自然條件下,豬流感病毒可從豬傳播給人。1999年10月，香港1名10月齡女嬰感染了豬流感病毒h3n2，現(xiàn)已完全康復(fù)。這些年來(lái)，世界各地都有人感染豬流感病毒不同病毒株的報(bào)道，但并沒(méi)有大規(guī)模流行。近日墨西哥及美國(guó)等部分地區(qū)暴發(fā)了人感染豬流感疫情。世界衛(wèi)生組織指出，墨西哥和美國(guó)感染的病例屬于h1n1亞型豬流感病毒的一個(gè)相同毒株。(一)傳染源。主要為病豬和攜帶病毒的豬，感染豬流感病毒的人也被證實(shí)可以傳播病毒。感染這種病毒的動(dòng)物均可傳播。(二)傳播途徑。主要為呼吸道傳播，也可通過(guò)接觸感染的豬或其糞便、周圍污染的環(huán)境或氣溶膠等途徑傳播。某些毒株如h1n1可在人與人之間傳播，其傳染途徑與流感類似，通常是通過(guò)感染者咳嗽或打噴嚏等。(三)易感人群。普遍易感。患者多數(shù)年齡在25歲至45歲之間，目前報(bào)道以青壯年為主，應(yīng)注意老人和兒童。(四)高危人群。從事養(yǎng)豬業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過(guò)養(yǎng)豬、銷售及宰殺等場(chǎng)所者以及接觸豬流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員為高危人群。人感染豬流感常發(fā)生在冬春季節(jié)，豬感染豬流感一般發(fā)生在夏秋季節(jié)。