導(dǎo)語：突發(fā)疫情防控下分級診療制度研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:突發(fā)疫情防控下分級診療制度研究正逐漸成為熱點問題。在分析分級診療應(yīng)對突發(fā)疫情防控現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，認(rèn)為突發(fā)疫情防控過程中分級診療制度暴露出一些問題：基層首診難堪重任，雙向轉(zhuǎn)診亟待通暢，急慢分治難以落實，上下聯(lián)動缺乏保障。提出應(yīng)當(dāng)加大基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，落實雙向轉(zhuǎn)診制度安排，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療在線診療，制定配套的法律等建議。

關(guān)鍵詞:突發(fā)疫情；防控；分級診療；制度

我國自2009年開始推進的“新醫(yī)改”具有豐富的內(nèi)容。其中，“分級診療”因其全面涉及整個醫(yī)療資源的配置格局和效應(yīng)，直接關(guān)切到眾多主體的利益，深刻影響民眾看病就醫(yī)的可及性、公平性與效率，具有“牽一發(fā)而動全身”的特點，而被認(rèn)為是新醫(yī)改的核心內(nèi)容，從推行之初便被寄予厚望并受到廣泛討論［1］。近年來，作為實施醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的制度安排，全國各地有關(guān)分級診療的實踐探索方興未艾，由此帶給醫(yī)療服務(wù)供給模式以巨大而深刻的變化。隨著健康中國戰(zhàn)略的實施，分級診療也在慢性疾病診療、社區(qū)或居家養(yǎng)老康復(fù)，以及覆蓋社會成員生命周期的健康保健實踐中發(fā)揮著重要作用［2］。突發(fā)疫情防控背景下分級診療制度研究也逐漸成為熱點問題。

一、分級診療應(yīng)對突發(fā)疫情防控的現(xiàn)狀

（一）分級診療的理論內(nèi)涵。醫(yī)療資源作為高度稀缺的社會資源，卻被患者無限需求。但由于市場機制調(diào)節(jié)失靈，大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源呈現(xiàn)“趨利式”聚集，部分患者無法順利獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。作為準(zhǔn)共物品，醫(yī)療資源的供給必須保證其公平性，因此在市場價格調(diào)節(jié)機制失靈的情況下，政府有責(zé)任實施行政手段進行干預(yù)。分級診療正是作為解決這一問題的重要對策和工具被提出。具體而言，可以從兩個層面來認(rèn)識分級診療：從實質(zhì)內(nèi)涵來看，分級診療是一種醫(yī)療服務(wù)市場供求有序、資源合理配置的“理想狀態(tài)”。在這種狀態(tài)中，醫(yī)療衛(wèi)生體系能夠合理高效運行，形成一種不同級別不同類型的醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)不同難易程度的疾病診療工作，醫(yī)療服務(wù)信息無障礙流動，患者按需求就診的診療格局。從實施機制來看，分級診療是明“分”實“合”。“分”體現(xiàn)在對疾病輕重緩急程度的分類、不同醫(yī)療機構(gòu)職能的分工以及患者診療的分流；“合”包含兩個層次，一是內(nèi)容的整合，包括人才、技術(shù)、服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施等資源的整合，二是結(jié)構(gòu)的整合，包括區(qū)域整合、產(chǎn)業(yè)鏈整合和醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)作模式的整合。（二）我國分級診療制度與。在突發(fā)疫情防控中的應(yīng)用我國分級診療始于20世紀(jì)80年代。基于城鄉(xiāng)二元化資源分布特點，在城市建立的三級診療體系標(biāo)志著分級診療雛形初現(xiàn)。改革開放后，市場機制被引入，大型醫(yī)院迅速擴張并對基層醫(yī)療機構(gòu)形成強烈的擠出效應(yīng)，為改變醫(yī)療資源分布的“倒金字塔”這一不平衡狀態(tài)，國家先后出臺了一系列相關(guān)政策推動了分級診療的成熟。2006年，我國首次提出建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，并開展了社區(qū)首診的試點，隨后系列關(guān)于試點的意見中鼓勵醫(yī)療資源整合、倡導(dǎo)一般醫(yī)療下沉到基層，實現(xiàn)社區(qū)首診。2015年，為進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，國務(wù)院了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確分級診療的制度內(nèi)涵、基本原則和發(fā)展目標(biāo)，提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”基本方略，宣告了分級診療制度體系在中國正式建立并開始運作［3］。新中國成立至今，我國突發(fā)過幾起危害人民生命健康并影響經(jīng)濟社會發(fā)展的疫情，如“非典”、“甲型H1N1流感”、“H7N9型禽流感”、“病毒肺炎”等，這些突發(fā)疫情多表現(xiàn)為未知的烈性傳染病，并具有突然性、復(fù)雜性、破壞性和不可預(yù)測性的共同特點。疫情防控關(guān)系到人民生命安全和社會穩(wěn)定，需要及時甄別、科學(xué)處理，實現(xiàn)有效管控［4］。我國于2015年正式建立分級診療制度體系，雖然制度正式建立之前在應(yīng)對突發(fā)疫情防控案例中多多少少體現(xiàn)過分級診療的思想，但將分級診療制度較為成熟地應(yīng)用于突發(fā)疫情防控的案例當(dāng)2019年末突發(fā)的“病毒肺炎”疫情防控莫屬。2019年12月，我國湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)2019病毒（2019－nCoV）感染的肺炎患者。隨著疫情的蔓延和感染例數(shù)的增加，國家衛(wèi)生健康委員會將其納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施［5］。疫情防控中，基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮了極為重要的作用，全國范圍內(nèi)400多萬的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員全出動、齊上陣，通過社區(qū)初篩，確診再轉(zhuǎn)診，極大地緩解了大型醫(yī)院所面臨的壓力，提升了整體的工作效率。同時，疫情防控期間各級醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)預(yù)約掛號以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等，既可以將有限的醫(yī)療資源傾斜于疫情防控，又可以減少患者在醫(yī)院的等待時間和交叉感染的風(fēng)險。分級診療制度在突發(fā)疫情防控中的應(yīng)用雖然頗有成效，但由于突發(fā)疫情的未知性，應(yīng)用中也暴露出一些問題，探討突發(fā)疫情防控下分級診療制度暴露的問題以及相應(yīng)的解決對策，不僅可以為突發(fā)疫情防控提供經(jīng)驗借鑒，也為分級診療制度的發(fā)展完善帶來新的思路。

二、突發(fā)疫情防控下分級診療制度暴露的問題

我國分級診療制度的框架體系主要分為四個層次：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動。這四個層次貫穿于我國分級診療所有推進方式之中，在實踐過程中緊緊圍繞以上四個層次的總體思路和基本原則，可最大程度的改善醫(yī)療服務(wù)供給的可及性。突發(fā)疫情出現(xiàn)后會導(dǎo)致患者對醫(yī)療資源的需求呈爆發(fā)式增長，此時醫(yī)療服務(wù)供給可及顯得尤為關(guān)鍵，然而分級診療制度應(yīng)用于突發(fā)疫情防控后，并沒有最大限度地改善醫(yī)療服務(wù)供給可及，由此暴露出了分級診療制度的部分問題。（一）基層首診難堪重任。基層首診作為分級診療制度的基礎(chǔ)，秉承群眾自愿、政府引導(dǎo)的原則，鼓勵并逐步規(guī)范患者首先到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)診療，如果疾病超出了基層醫(yī)療機構(gòu)的就診能力，基層醫(yī)療機構(gòu)需為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。突發(fā)疫情后，患者人數(shù)呈爆發(fā)式增長，在社會依舊按部就班的就醫(yī)環(huán)境下，由于基層醫(yī)療機構(gòu)人才存量不足、質(zhì)量不高，對突發(fā)疫情的防治并沒有相關(guān)經(jīng)驗以及研究，難以確保首診的準(zhǔn)確性，同時由于眾多患者的就近就醫(yī)，基層醫(yī)療機構(gòu)人員工作強度變大、體力和精力的嚴(yán)重耗損導(dǎo)致工作積極性差。基層醫(yī)療機構(gòu)人才和人員的不足共同造成了基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力低下的局面，基層首診難堪重任。（二）雙向轉(zhuǎn)診亟待通暢。分級診療制度的關(guān)鍵是雙向轉(zhuǎn)診，在分級診療制度設(shè)計中，既有基層醫(yī)療機構(gòu)的向上也有上級醫(yī)療機構(gòu)的向下，但重點是暢通恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。但在突發(fā)疫情防控中，雙向轉(zhuǎn)診并不通暢，主要存在兩個問題：一是系統(tǒng)化的雙向轉(zhuǎn)診并未實現(xiàn)。患者在在社區(qū)就診不能得到有效診治后，由于轉(zhuǎn)診渠道并不通暢，導(dǎo)致患者進行自我轉(zhuǎn)診，但轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)是否是支持突發(fā)疫情防控的醫(yī)療機構(gòu)，是否能有效防治突發(fā)疫情，患者并不清楚；二是上轉(zhuǎn)多下轉(zhuǎn)少。雙向轉(zhuǎn)診呈現(xiàn)嚴(yán)重非對稱性現(xiàn)象，上轉(zhuǎn)人數(shù)和下轉(zhuǎn)人數(shù)之比至少在3：1［6］，然而在疫情防控中這一現(xiàn)象更加明顯，甚至有更高的比例。（三）急慢分治難以落實。急慢分治原則重點是在加強基層醫(yī)療機構(gòu)水平的提升。明確和落實各級各類醫(yī)療機構(gòu)疾病診療功能，完善治療－康復(fù)－護理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)合理的連續(xù)性診療服務(wù)。然而在當(dāng)前分級診療實施中，急慢分治的“急”和“慢”沒有嚴(yán)格和明確的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有強制實施的措施，造成了當(dāng)前急重癥患者和慢性患者都扎堆前往二、三級醫(yī)院接受治療。而在突發(fā)疫情防控中，急慢分治沒有落實所帶來的后果非常突出：為了救“急”、為了減少人員流動，降低院內(nèi)交叉感染，很多醫(yī)院關(guān)閉部分，甚至關(guān)閉全部的門診科室，減少收治住院患者，并將手術(shù)推遲延后，許多慢性病患者都到了缺藥乃至無藥可用的地步，難以避免地導(dǎo)致或輕或重的不良后果［7］。（四）上下聯(lián)動缺乏保障。引導(dǎo)各級各類醫(yī)療機構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的協(xié)同工作機制，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推動醫(yī)療資源的縱向流動。突發(fā)疫情防控下分級診療制度暴露出的明顯問題是法律的缺失，使得各級醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動得不到保障。分級診療制度僅僅依靠政策性的引導(dǎo)，實施的強制力就明顯減弱，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，很難對醫(yī)患雙方甚至醫(yī)保工作人員進行約束。在缺乏法律強制性規(guī)定的情況下，分級診療制度缺失監(jiān)督機制，就醫(yī)秩序混亂，并沒有使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到有效利用，從而分級診療制度實施起來多有阻礙。

三、突發(fā)疫情防控是分級診療制度完善的契機

實施分級診療是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略要求，是關(guān)乎一概工作成敗的關(guān)鍵。而2019年末突發(fā)的肺炎疫情就像是放大鏡，充分暴露出了當(dāng)前我國分級診療制度的問題和隱患。當(dāng)然，危中孕育著機遇，突發(fā)疫情防控也是分級診療制度完善的契機，為分級診療制度打開了難得改革的窗口期。（一）加大基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)。基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)是我國分級診療制度中最為基礎(chǔ)又較為薄弱的環(huán)節(jié)，尤其是在突發(fā)疫情期間，暴增的患者依舊會選擇就近就醫(yī)，因此既要確保基層醫(yī)療機構(gòu)硬件設(shè)施完備，又要保證基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量和數(shù)量，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。自建立分級診療制度以來，國家一直重視基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，但目前來看許多基層醫(yī)療機構(gòu)依舊存在用房面積未達標(biāo)，條件差，設(shè)備陳舊，藥品數(shù)量少、種類缺等現(xiàn)象，改善基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件建設(shè)是完善分級診療制度的重要工作。對此，可以參考香港地區(qū)的經(jīng)驗，即醫(yī)院一般不接受非社區(qū)醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診來的非急診病人，病人必須接受政府定制的各種轉(zhuǎn)診程序。此外，還需要在基層醫(yī)療機構(gòu)中引入競爭機制，打破患者就醫(yī)的地域界限，豐富患者的就醫(yī)選擇，以此來激勵提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量；通過將家庭醫(yī)生簽約制與醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)改革配套推進，形成基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員、患者三者相互制約的格局，來提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平。（二）落實雙向轉(zhuǎn)診的制度安排。首先，必須建立雙向轉(zhuǎn)診信息化共享平臺，如香港的醫(yī)院與門診按照其所在區(qū)域被劃分成了7個醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，由醫(yī)院管理局統(tǒng)一負(fù)責(zé)以此實現(xiàn)信息化管理，用同樣的條件聘用醫(yī)生并制定統(tǒng)一的員工薪酬等［8］。由于有了雙向轉(zhuǎn)診的信息化共享平臺，就能實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診上下暢通，尤其是在應(yīng)對突發(fā)疫情防控過程中，可大大節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者就醫(yī)效率。其次，還要解決“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”這一問題。目前我國現(xiàn)在雙向轉(zhuǎn)診的模式主要有三種：“托管模式”“院辦院管模式”“協(xié)議合作模式”，但這三種模式都各有一些缺陷，只有綜合并優(yōu)化這些模式，發(fā)展為一種新的多元化協(xié)同合作模式，才是發(fā)展“雙向轉(zhuǎn)診”就醫(yī)制度的最佳選擇。此外還要加大政府投入，以確保制度安排能夠按部就班地進行。（三）發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和在線診療。發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和在線診療是落實分級診療制度的技術(shù)保障，同時也是確保在突發(fā)疫情防控期間其他患者急慢分治的重要途徑［9］。通過建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺、遠(yuǎn)程會診和輔助診斷平臺、醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺等多種信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，可以推進遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、網(wǎng)上預(yù)約診療、健康管理等服務(wù)功能，探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式，這樣既能避免疫情防控期間其他患者就醫(yī)時容易造成交叉感染，又能保證慢性病患者有藥可用有病可醫(yī)。同時，將公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)與基層醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)相結(jié)合，這樣既可避免互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為醫(yī)院與社區(qū)競爭的利器，又能實現(xiàn)首診在基層醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)診會診在互聯(lián)網(wǎng)。（四）及時配套相關(guān)法律。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，我國已經(jīng)有了良好的法律基礎(chǔ)，但是在醫(yī)療領(lǐng)域，卻幾乎沒有全國性的立法加以保障，而分級診療制度的遵循更是沒有充分的法律依據(jù)—政策性的約束并不能達到理想的效果［10］。為確保分級診療制度中上下聯(lián)動得到保障，我們既需要在基層醫(yī)療機構(gòu)制定周密詳盡的剛性法律規(guī)定，又需要通過法律精密的制度設(shè)計來保證雙向轉(zhuǎn)診的有效運行。此外，從新加坡和我國臺灣地區(qū)的醫(yī)改經(jīng)驗來看，醫(yī)保政策是推進分級診療的有效杠桿。將政策上升為法律而發(fā)揮其強制性的醫(yī)保作用，為分級診療制度的落實在法律層面提供強有力的后盾支持。最后，分級診療制度的完善還需要民眾法治意識的不斷提升，響應(yīng)號召，積極主動配合，逐步轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念。只有各方共同努力，才能發(fā)揮分級診療最大的制度優(yōu)勢，解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題。

作者:劉政 嚴(yán)運樓 單位:上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院