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申請人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、住址等，如法人寫明名稱、所在地址、法定代表人的姓名和職務）

被申請人：（同上）

據了解，被申請人ΧΧ與本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，聯系密切。為避免本案的不公正處理，現根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第二十八條的規定，要求ΧΧΧ回避。

此致

人民法院

申請人：

（法定代表人：）

年月日