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存根＿＿＿＿＿＿市（縣）工商局：

＿＿＿市（縣）＿＿＿＿與我你市（縣）＿＿＿＿與我市（縣）市（縣）＿＿＿＿簽訂第＿＿＿＿于年月日簽訂＿＿＿合同＿＿＿＿份，金＿＿＿＿＿＿合同＿＿＿份，金額＿＿＿＿元。我局已于＿＿＿＿元。我局已于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日予號＿＿日予以鑒證，特函告。現附上該合同以鑒證，特函告＿＿＿＿市副本一份，請協助督促履行合同。此致，（縣）工商局，并附合同副本敬禮！一份備案。

＿＿＿＿＿＿工商行政管理局

19年月日19年月日

頒布單位：國家工商管理局經濟合同司

頒布日期：1985