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編者按：本文主要從我國商業醫療保險的道德風險控制能力不足；道德風險控制能力不足的原因；提高商業醫療保險道德風險控制能力的思路進行論述。其中，主要包括：商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充，其潛在的市場規模巨大、醫療保險市場中三方的復雜關系、信息不對稱、信息不對稱現象是普遍存在的，主要表現為兩種形式、現行醫療保險運行模式的弊端、加強保險公司內部的規范業務管理，提高道德風險控制能力、加強承保環節的管理、建立與營銷機制相配套的風險核保機制、加強理賠環節的風險控制機制，杜絕道德風險的產生、對投保人（被保險人）道德風險的控制、加強對醫療機構的道德風險控制能力、將買單式醫療保險改為管理型醫療保險等，具體請詳見。

一、我國商業醫療保險的道德風險控制能力不足

商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充，其潛在的市場規模巨大，在今后很長一段時間內將是各大保險公司爭奪的焦點。但從現狀來看，較高的道德風險，導致保險公司對于商業醫療保險產品的開發持觀望態度。商業醫療保險的道德風險是指投保人（被保險人）、醫療機構或其他有關人員不誠實、不正直、不負責任的行為或企圖，故意使風險事故發生，以致造成損失結果；或者風險事故發生后故意擴大損失程度，從而給保險人帶來損失。醫療保險市場中三方的復雜關系，使得保險公司不但要控制投保人（被保險人）的道德風險，還要監督醫療機構提供不必要的醫療服務的道德風險。

二道德風險控制能力不足的原因

（一）信息不對稱

在商業醫療保險市場中，信息不對稱現象是普遍存在的，主要表現為兩種形式：事前的信息不對稱表現為逆向選擇問題；事后的信息不對稱表現為道德風險問題。事實上，由于逆向選擇問題的存在使得保險公司無法全面了解被保險人的真實情況，投保人（被保險人）可能存在的隱瞞病史、帶病投保，不履行如實告知義務等情況會給保險公司帶來的道德風險。事后的信息不對稱可能會出現被保險人故意捏造保險事故、偽造證據，騙取保險賠償；醫患雙方互相勾結，“小病大治”和“大處方”等現象，由此產生道德風險。

（二）現行醫療保險運行模式的弊端

買單式醫療保險模式是我國商業醫療保險目前采用的經營模式。所謂買單式醫療保險就是投保人（被保險人）向保險公司繳納保險費后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務提供者按照提供的醫療服務收費，被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。買單式醫療保險模式導致醫療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫療服務，導致道德風險的控制無法得到醫療機構的配合。因此，現有的買單式醫療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。

三、提高商業醫療保險道德風險控制能力的思路

（一）加強保險公司內部的規范業務管理，提高道德風險控制能力

1、加強承保環節的管理

承保是保險經營環節中的重要一環，承保質量的高低直接影響保險公司的經營穩定性。首先，保險展業人員必須具備相當的專業知識，通過一定的資格考試，才可上崗；其次，要建立完善業務質量的考核制度，人的收益要與保單持續率、退保率、短期內死亡、傷殘、重大疾病賠付率等相掛鉤；最后，對違背人管理規定的人應嚴格處罰，如辭退、在行業內部網上公告、終身取消其保險人資格等。從而杜絕投保逆選擇、防范道德風險的發生。

2、建立與營銷機制相配套的風險核保機制

核保旨在對保險標的進行評估和分類，把好承保關，拒絕不可保風險，并確定承?？杀ｏL險的合理費率和條件，維護保險經營的財務穩定性?？陀^上要求核保部門成立專門的資料搜集中心，運用現代電腦通訊等加強同各方的信息交流；核保人員還應對投保人的投保歷史、保險經歷、財務狀況、損失記錄、職業環境、信用程度等加以關注，做出準確的核保結論；設計科學規范的核保標準和核保流程，減小核保人員在工作過程中的行為不確定因素；建立核保人員考核考評體系，建立責任人責任追究制度，根據核保人員的情況，進行不同層次的培訓，提高核保人員的從業素質和專業技術水平，實行動態核保權限的授權。

3、加強理賠環節的風險控制機制，杜絕道德風險的產生

道德風險的潛在性使理賠環節也應具備風險防范的功能。理賠工作應當確立風險控制目標，不斷追求高品質的理賠服務。

（二）對投保人（被保險人）道德風險的控制

投保人（被保險人）的道德風險，會產生額外的醫療服務需求，造成醫療資源的浪費。為有效控制因過度需求造成的醫療費用過快增長，可讓被保險人負擔一部分醫療費用，增加被保險人的費用意識和需求彈性，減少道德風險。

（三）加強對醫療機構的道德風險控制能力

在所有導致醫療費用上漲的因素中，醫療機構的道德風險是最重要的因素。醫療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制兩種。雖然預付制可以降低醫療機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫療機構提供給病人的醫療服務的審查，可以減少保險公司與醫療機構二者之間的信息不對稱程度，增加對醫療機構提供醫療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫療機構道德風險的產生。

（四）將買單式醫療保險改為管理型醫療保險

管理型醫療是把醫療服務的提供與提供醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，通過保險公司參股醫院或投資醫院及醫療費用包干模式將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫療保險是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫院，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。