導(dǎo)語(yǔ)：我國(guó)重疾險(xiǎn)分析論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、重疾險(xiǎn)的起源

重疾險(xiǎn)是重大疾病險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱,1983年在南非問(wèn)世,其根本宗旨是為了給疾情嚴(yán)重,花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持，最先由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯·巴納德提出,起因是當(dāng)他看到許多病人在實(shí)施了心臟移植手術(shù)或其他重大手術(shù)被救活后,卻因承擔(dān)大量債務(wù)使生活陷入困境,因而無(wú)力維持后續(xù)康復(fù)治療而再度面臨生命危險(xiǎn),隨后他與南非一家保險(xiǎn)公司合伙開發(fā)了重疾保險(xiǎn)，此后重大疾病保險(xiǎn)被陸續(xù)引入英國(guó)、加拿大、澳大利亞、東南亞等國(guó)家和地區(qū),并得到迅速發(fā)展。

重大疾病險(xiǎn)對(duì)于那些社會(huì)保障體系還不完善的國(guó)家顯得尤為重要,它不僅能夠幫助被保險(xiǎn)人支付高昂的重疾治療費(fèi)用,即使是在社會(huì)治療體系比較成熟完善的國(guó)家,重大疾病保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障也可起到很好的補(bǔ)充作用,因而逐步得到廣泛認(rèn)可和肯定,市場(chǎng)潛力巨大。

二、我國(guó)重疾險(xiǎn)定義的出臺(tái)

1995年,我國(guó)內(nèi)地引入重大疾病保險(xiǎn)，隨著其保障范圍逐漸擴(kuò)大,保障功能日趨完美,已發(fā)展成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品，但隨后實(shí)施過(guò)程中問(wèn)題也逐漸顯露出來(lái),其原因是大多國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司對(duì)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)都是“各自為政”,而對(duì)于賠付標(biāo)準(zhǔn)和原則大部分移植的是國(guó)外數(shù)據(jù),造成重疾險(xiǎn)產(chǎn)品定義混亂,訂立賠付標(biāo)準(zhǔn)不符合我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并由此引發(fā)一系列爭(zhēng)議，如2006年2月,深圳6名重疾險(xiǎn)投保人以“沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)”為由告狀某知名保險(xiǎn)公司,要求撤銷合同,全額退保,引起消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信用危機(jī),不久之后又有25名投保人再次狀告該保險(xiǎn)公司,集體要求退保，由此,制定統(tǒng)一的重疾險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已勢(shì)在必行。

為了保證重大疾病保險(xiǎn)中的疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密銜接.減少各保險(xiǎn)公司獨(dú)自操作帶來(lái)的爭(zhēng)議,也為了便于消費(fèi)者比較和選擇該險(xiǎn)種,2006年4月,中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)專門成立了重大疾病定義辦公室，經(jīng)過(guò)了一年的努力,2007年4月3日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正式對(duì)外公布了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）。《規(guī)范》要求，各保險(xiǎn)公司啟用行業(yè)統(tǒng)一的重大疾病定義，按行業(yè)相關(guān)規(guī)定開發(fā)和管理重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，并要求8月1日后市場(chǎng)銷售的所有重疾險(xiǎn)產(chǎn)品必須遵照新定義使用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。一方面，有利于消費(fèi)者深入了解重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益；另一方面，有利于我國(guó)自行積累重大疾病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，著手解決長(zhǎng)期困擾我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的數(shù)據(jù)難題，促進(jìn)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品健康發(fā)展。

三、制定重疾險(xiǎn)定義必須考慮的因素

保險(xiǎn)合同關(guān)于重疾險(xiǎn)的定義與定價(jià)基礎(chǔ)是相對(duì)等的,保險(xiǎn)公司必須對(duì)重大疾病作出明確規(guī)定,才可能在發(fā)生保險(xiǎn)理賠時(shí),保持保險(xiǎn)公司與客戶之間具有公平一致的判定標(biāo)準(zhǔn),從而才能真正保障被保險(xiǎn)人利益,最大程度維護(hù)保險(xiǎn)人的誠(chéng)信。因此，規(guī)定重疾險(xiǎn)定義必須考慮的因素有:

1﹑重大疾病定義必須依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)定義。重大疾病保險(xiǎn)所定義的“重疾”指的是嚴(yán)重的、可能造成死亡的、顯著加速生存者提前死亡的,直接影響生存工作能力和生活能力的疾病,這些疾病可能導(dǎo)致死亡,或在死亡之前的某個(gè)生理過(guò)程中體現(xiàn)，因此,重大疾病保險(xiǎn)和健康險(xiǎn)有本質(zhì)區(qū)別,這是重疾險(xiǎn)設(shè)計(jì)初衷。

2﹑重疾險(xiǎn)是以經(jīng)濟(jì)救助為宗旨。重疾險(xiǎn)的目的是幫助那些因罹患重大疾病而使經(jīng)濟(jì)陷入困境或無(wú)力支付后續(xù)治療費(fèi)用的病人支付高昂的重疾治療費(fèi)用,使他們得到充分的治療,獲得生存下去的希望。

3﹑重大疾病的定價(jià)基礎(chǔ)。重大疾病的定價(jià)基礎(chǔ)是重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率,而該風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的確定必須與合同中規(guī)定的重大疾病的定義及其限定條件相對(duì)應(yīng),必須客觀、明確，避免主觀性的模糊概念并具有明確的可操作性。重疾險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的確定是對(duì)符合重疾定義及其限定條件的重大病疾的實(shí)際賠付的長(zhǎng)期數(shù)理統(tǒng)計(jì)和科學(xué)計(jì)算而得到。

4﹑便于消費(fèi)者準(zhǔn)確了解產(chǎn)品。我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)是在起步階段,但其產(chǎn)品形態(tài)和保障功能與國(guó)外重疾險(xiǎn)發(fā)展成熟國(guó)家非常相似,它包括重疾險(xiǎn)所涵蓋的重疾定義，重疾種類和限定范圍,使重疾險(xiǎn)中疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密銜接,減少了保險(xiǎn)公司獨(dú)自操作帶來(lái)的差異,便于消費(fèi)者準(zhǔn)確深入了解該產(chǎn)品,使得重大疾病保險(xiǎn)在我國(guó)逐步得到人們的認(rèn)可和肯定。

四、重疾險(xiǎn)定義及保險(xiǎn)功能

1、重疾險(xiǎn)定義。重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病,并達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí),給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，其目的是為病情嚴(yán)重、藥費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品是健康保險(xiǎn)中疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的一種,該保險(xiǎn)產(chǎn)品只有在被保險(xiǎn)人發(fā)生符合重疾險(xiǎn)定義的風(fēng)險(xiǎn)事故時(shí),保險(xiǎn)人才履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。重疾險(xiǎn)所承保的必須是真正“重大的”、能夠明顯地影響壽命和生活方式的疾病。這也是為什么在“重大”疾病定義中加入了一些限定條件，甚至除外責(zé)任。例如在臨床醫(yī)學(xué)中，一系列的癥狀和檢查結(jié)果如果符合某種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)就可做出臨床診斷，但是，某種疾病處于不同的階段，其對(duì)整個(gè)身體的影響可能截然不同。如部分原位癌，雖然也稱為“癌”，但它的治療和預(yù)后與其他階段的惡性腫瘤大為不同，大部分均可臨床治愈，必須能真正體現(xiàn)重大疾病保險(xiǎn)的宗旨與意圖，合同中的重大疾病必然不同于臨床的診斷，必須能真正體現(xiàn)重大疾病保險(xiǎn)的“重大”，被保險(xiǎn)人因此而得到的補(bǔ)償才是合理的、公平的、有依據(jù)的。

2、重疾險(xiǎn)保障條件。重疾險(xiǎn)保障的“重大疾病”要滿足兩個(gè)條件:一是治療藥費(fèi)巨大,此疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療,需要患者支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用;二是病情嚴(yán)重,會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)影響到患者及其家庭正常的工作與生活。

3﹑重疾險(xiǎn)保障功能。重疾險(xiǎn)保障功能有兩個(gè)方面,一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病,疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用;二是為被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)保障,盡可能減少或避免被保險(xiǎn)人家庭經(jīng)濟(jì)困難,以維持其正常生活和后續(xù)治療。

4﹑重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付判定標(biāo)準(zhǔn)。從重疾險(xiǎn)的起源、目的和它所承擔(dān)的主要保險(xiǎn)責(zé)任來(lái)看,重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付的判斷標(biāo)準(zhǔn)為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)是否發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù),與被保險(xiǎn)人發(fā)生的其他醫(yī)療費(fèi)用無(wú)直接關(guān)系。

5﹑重疾險(xiǎn)對(duì)“重疾”種類明確規(guī)定。此次由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)合作,根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn),對(duì)我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的25種疾病作了明確表述和統(tǒng)一規(guī)定。這25種產(chǎn)品所包括的都是一些對(duì)我國(guó)人群威脅較大的疾病，如癌癥、心臟病、中風(fēng)等。

6、重疾險(xiǎn)確定六種必保疾病。為何6種疾病必保？因?yàn)樵谥丶搽U(xiǎn)所保障的多種疾病中,發(fā)生率和理賠率較高的疾病主要集中在6種,這些疾病對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格影響最大。因此為了保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益,充分發(fā)揮重疾險(xiǎn)的保障功能，本次特別規(guī)定重疾險(xiǎn)保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病——惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植手術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；《規(guī)范》范圍內(nèi)的其他疾病，保險(xiǎn)公司也可以選擇使用，但必須符合此次統(tǒng)一的定義要求。

五﹑規(guī)劃重疾險(xiǎn)的理由

1、重疾險(xiǎn)是一張保活的保單。重大疾病保險(xiǎn),是一張保活的保單,它的生效并不在于生命的終止,相反地,它與被保險(xiǎn)人站在同一個(gè)陣線，共同對(duì)抗病魔，當(dāng)被保險(xiǎn)人不幸罹患重大疾病時(shí),只要憑籍醫(yī)師診斷書及相關(guān)文件就可以申請(qǐng)理賠,被保險(xiǎn)人可以利用這筆理賠金,得到最有利的治療,從而延續(xù)寶貴的生命，徹底消除了以往許多消費(fèi)者認(rèn)為重疾險(xiǎn)“保死不保病”的質(zhì)疑。

2、保障內(nèi)容包括了25種對(duì)人們威脅較大的疾病，其中6種高危疾病為必保疾病。根據(jù)醫(yī)學(xué)資料顯示,惡性腫瘤(癌癥)﹑腦血管疾病(腦中風(fēng)﹑癱瘓)、心臟疾病(導(dǎo)致心機(jī)梗塞﹑冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù))﹑糖尿病(引發(fā)腎衰竭)﹑腎炎﹑慢性腎衰竭是現(xiàn)代人群中的高發(fā)病和多發(fā)病，也是導(dǎo)致死亡的主要原因,據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界死亡人數(shù)中,66%的人死于疾病,30-45歲患重大疾病的機(jī)率超過(guò)50%.而重大疾病保險(xiǎn)正是承保這類發(fā)病率高的疾病的。因此,重大疾病保險(xiǎn)幾乎可以說(shuō)是一張人人用得到的保單。

3、彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)的不足。在目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下,除一部分可以享受基本的醫(yī)療保障外，仍有許多部分必須自費(fèi)，例如指定用藥、檢查費(fèi)差額,還有病房費(fèi)用差額等,這些都是不給付的部分；尤其在醫(yī)療科技日新月異的今天許多新的醫(yī)療技術(shù)或是藥品都不在社會(huì)保險(xiǎn)的給付范圍內(nèi),當(dāng)一個(gè)人一旦不幸罹患了重大疾病，就意味著必須承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，由此而使家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境，如果再加上失去工作能力,病人的基本生活將立刻面臨危機(jī),更不用說(shuō)是維持后續(xù)治療了，在此種情況下，重大疾病保險(xiǎn)的理賠正好可以彌補(bǔ)其不足之處，使被保險(xiǎn)人不僅可以獲得新生的機(jī)會(huì)，而且更可以避免家庭經(jīng)濟(jì)崩潰，這是目前的社會(huì)保險(xiǎn)、終身保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)所無(wú)法做到的。

雖然重大疾病保險(xiǎn)出現(xiàn)不過(guò)短短20年，但在很多國(guó)家發(fā)展迅速，也深受居民歡迎。從其起源看，重疾險(xiǎn)從誕生的第一天起就是為了借助商業(yè)保險(xiǎn)的力量來(lái)實(shí)現(xiàn)人道保障和關(guān)懷，在后來(lái)各國(guó)的實(shí)踐中，這一目的也從來(lái)沒(méi)有喪失過(guò)，這一險(xiǎn)種在作為社會(huì)醫(yī)療保障體系補(bǔ)充以及在重病患者的經(jīng)濟(jì)救助方面發(fā)揮了突出的作用。

重疾險(xiǎn)定義的標(biāo)準(zhǔn)化有助于實(shí)現(xiàn)其初衷。但是，依然還有許多問(wèn)題等著我們。重疾險(xiǎn)說(shuō)到底是個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)，市場(chǎng)會(huì)有什么反應(yīng)，市場(chǎng)會(huì)用什么方式來(lái)接受這一規(guī)范，最終將決定投保人能否得到真正的保障以及保險(xiǎn)人能否真正履行自己的保險(xiǎn)義務(wù)。

【摘要】重疾險(xiǎn)定義的出臺(tái)是我國(guó)第一個(gè)行業(yè)規(guī)范性操作指南，它不僅有利于消費(fèi)者深入了解重大疾病險(xiǎn)產(chǎn)品，也有利于我國(guó)積累重疾保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，更能使罹患重大疾病的被保險(xiǎn)人得到保險(xiǎn)保障和人道關(guān)懷，對(duì)發(fā)展我國(guó)保險(xiǎn)事業(yè)具有積極的意義。

【關(guān)鍵詞】重疾險(xiǎn)重疾險(xiǎn)定義重疾險(xiǎn)保障功能