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一、政府在醫療保險籌資中應承擔的責任

我國的醫療保險行業是一個兼具公共產品和私人產品性質以及信息嚴重不對稱的行業，需要政府從公共利益出發進行干預，承擔起糾正市場失靈、維護社會公平的責任。政府在醫療保險籌資中的責任主要表現在以下幾方面：一是制度設計責任。由于需求無限和供給有限，醫療保險制度必須解決如何籌集更多的資金及如何有效配置醫療資源的問題。對此，市場機制通過將醫療保障與繳費掛鉤可以解決籌資激勵問題，但容易將缺乏收入來源的弱勢群體排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府統一提供，不僅受政府籌資能力限制，還難以解決效率低下、過度消費等問題。所以，需要政府設計合理的醫療保險制度框架，根據社會經濟發展水平確定保障范圍和保障水平，選擇多元化的醫療保險籌資模式，建立包括籌資制度、基金管理制度、監管制度、弱勢群體救助制度等完善的醫療保險制度體系。為籌集充足和穩定的醫療基金，提高社會對各種疾病的控制能力，西方發達國家還通過國家立法的形式增強醫療保險籌資的強制性。二是資金投入責任。由于醫療保險具有準公共產品屬性，容易導致需求和供給不足，以政府財政投入彌補市場失靈是政府不可推卸的責任。即使是美國這樣強調個人責任的國家，三個資金來源(消費者或病人、私人醫療保險和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府舉辦全部醫療機構，使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的國民健康產出是政府選擇干預目標、干預重點和干預方式的唯一標準。三是獨立監管責任。由于醫患間存在嚴重的信息不對稱，消費者無法擺脫對醫生的依賴，存在供方主導需求的問題。為保證醫療服務的質量，抑制醫療費用的上漲趨勢，減少醫療資源的浪費，必須對醫療活動進行監管，這種監管一般通過獨立的監管機構進行。監管機構的另一重要任務是提高醫療保險基金的治理水平和管理效率，增強人們對醫療保險制度的信心，提高市場主體繳費的積極性。

二、我國醫療保險籌資過程中政府責任缺失的表現

1．籌資目標不清，責任不明確。受資金投入限制，現行的基本醫療保險制度以“低水平”為起點，只能保證城鎮職工最基本的醫療保障需求，保障層次低。同時，盡管制定了“廣覆蓋”原則，城鎮中的失業人口、外來農民工等人群仍被排斥在基本醫療保險制度之外。這些弱勢群體抵御疾病風險的能力最弱，但在遭遇疾病時卻得不到醫療保險的保障。與之形成鮮明對比的是，過度市場化的改革使醫療資源向大中城市集中，醫療服務越來越向富裕階層傾斜，難以實現社會公平。隨著經濟體制改革和中國經濟的快速增長，醫療保險的保障范圍和保障水平、相關的籌資模式和具體制度也應隨之做出調整。但如何調整，如何變革，以“市場主導”還是以“政府主導”，到目前仍然沒有形成一致的意見，以至于出現了“一年深入調研、二年出臺政策、三年宣傳成績、四年暴露問題、五年推倒重來”的現象。由于缺乏明確的籌資目標和完善的籌資制度，相關主體籌資責任不明確，作為籌資主體的政府過分重視經濟增長，忽視對醫療衛生事業的投入，并在醫療機構推行市場化改革，醫療保險缺乏穩定可靠的資金來源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城鄉結構不合理。由于政府在醫療保險籌資中的責任不明確，沒有建立有效的財政轉移支付制度，地方財政承擔了醫療衛生事業發展的主要責任，卻缺乏相應的財力，導致政府投入嚴重不足。從衛生總費用結構看，政府預算衛生支出所占比例從1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民個人衛生支出所占比例卻從1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超過20個百分點。可以看出，隨著國民經濟的發展，政府對醫療保險的投入明顯落后于國民經濟的發展速度和國家財政支出增長幅度。在政府投入中，不僅總量偏低，而且城鄉投入結構也不合理，用于農村的投入不足總額的20％，城市人均占有的衛生費用為農村的3倍多。這種資金分配的城市偏向嚴重影響了農村醫療衛生事業發展的績效。即使在農村地區內部，由于主要是以地方財政投入為主，經濟發展水平不同也決定了各地的經費投入存在較大差異。

3．制度設計不合理，繳費主體積極性不高。現行醫療保險制度是在原有的公費醫療和勞保醫療的基礎上確定覆蓋范圍的，多數地區的醫療保險機構在計費年限、繳費辦法和待遇享受等方面，都依據正規就業水平設計，不適應非正規就業的情況。由于非正規就業者只有收入，沒有工資，要將其納入到保障體系中存在較大困難。因此，從事非正規就業的人員普遍沒有參加醫療保險。醫療保險的覆蓋面過于狹小，一方面影響了醫療保險風險分擔的功能，另一方面也影響了人們對財務穩定性的信心，對籌資非常不利。現行醫療保險制度以名義工資作為繳費基數，名義工資水平的高低直接影響醫療保險基金籌集的總量。自上世紀90年代以來，名義工資外收入逐漸增加，甚至遠遠超過名義工資，名義工資并不能準確反映個人的真實繳費能力，以名義工資作為繳費基數的籌資公平性受到質疑。同時，由于不同地區、不同性質；不同體制單位繳費額度不一，體現不出公平原則，相當多的企業對醫療保險經辦機構隱瞞企業工資總額，效益好的行業和企業不愿意加入，直接造成保費的流失，影響籌資規模和醫療保險基金的互助共濟能力。

4．基金管理不規范，老齡化儲備不足。在現行的統賬結合模式下，個人帳戶的資金所有者是繳費職工，統籌基金所有者是國家，但具體管理機關卻是分散的各地政府的醫療保險機構，相關利益者缺乏對醫療保險基金管理的參與和監督，醫療保險基金成了一個黑箱，部分地區基金的收支未納入財政專戶管理，基金的收支情況成了一本糊涂賬，貪污、擠占、挪用情況屢禁不止，直接威脅到所籌集資金的安全，也為未來的支付埋下隱患。與此同時，目前醫療保險基金的省級統籌很難實現，統籌層次低，縣市級統籌的醫療保險基金風險集中程度高，風險分散化程度低，穩定性差。現行醫療保險個人賬戶設計的目的是激勵個人積累，形成對有限資源的最優利用，還可以作為老齡化的儲備。但支付制度的設計使職工傾向于盡快花完個人賬戶的錢。由于存在歷史欠賬問題，在職人員既要承擔自己的繳費，也要承擔離、退休人員的繳費，現在在職人員未來醫療費用的來源又要依賴下一代，這也給醫療保險制度的連續性埋下隱患。因此，目前醫療保險形式上是統賬結合，實際上仍實行的是現收現付制。隨著老齡化社會的到來，現有的基金結余將很快被消化掉，基金也會形成比較大的缺口，資金籌集面臨的壓力會越來越大。

5．宏觀管理未理順，微觀監管缺位。從宏觀層面看，雖然在醫療保險改革中引入了市場化因素，但并來建立與之相適應的市場化監管體系，醫療保險宏觀管理涉及國家食品藥品監督管理局、勞動和社會保障部、民政部、衛生部、國家發改委、財政部等部門，條塊分割問題仍然存在。多頭管理不僅使醫療保險改革方向和目標不協調、不統一，還使醫療資金的籌集和管理受到影響。在微觀層面上，由于已下放了藥品經營權和定價權，醫院、醫生收入與藥品銷售收入間的聯系不斷加強，醫院、醫生與藥商以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品，藥品價格失控、偽劣藥品泛濫及濫用藥品等問題愈演愈烈。由于主要管理部門與醫療服務提供者間有密切的利益關系，對藥品生產許可、質量標準、適用范圍及價格的管制日益放松，很難站在第三方的公平角度對違規行為進行監管，從而使看病難、看病貴、看不起病的問題日益突出，醫患關系緊張。

三、完善醫療保險籌資過程中政府制度供給責任的對策

1．明確籌資目標與責任，提供制度框架。首先，應確定醫療保險制度應提供的保障水平和人群范圍，以明確醫療保險的籌資和籌資強度。其次，應合理界定政府、企業、個人在醫療保險制度中的責任與義務，特別是在籌資中的責任。政府供給的邊界應限于公共衛生和對弱勢群體提供醫療救助。即使在這個范圍內，政府也可通過公共采購的方式，從營利或非營利的私營醫療機構獲取公共衛生服務和普遍服務。其他醫療保險的提供和購買應主要依靠市場來完成，政府可根據公共需要提供政策扶持、財政補貼、業務指導。在此基礎上，應對各方責任予以明確，并提供一個制度框架，以保證醫療保險資金籌集的穩定性，建立良好的籌資秩序，克服目前政策主導型架構下的各級政府在制度設計和政策制定上的前后多變性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方籌集資金。缺乏合理的財政投入體制是政府投入不足的主要原因。為建立穩定的政府投入制度，應明確中央政府與地方政府在醫療保險資金籌集中的責任，調整財政支出結構，調整中央財政與地方財政的分配比例，完善財政轉移支付制度，盡可能做到各級財政的財權與事權相統一，解決各地財力差異和醫療衛生機構的補償機制問題。在政府資金投入有限的情況下，政府應在稅收、信貸、投融資、土地等方面制訂相應政策，鼓勵和引導民營資本和其它社會資本特別是非政府的投資，包括一部分慈善組織的資金投向醫療衛生行業：一是參與公立醫院的產權改革和經營方式的改革，對原有的存量資產進行重組。二是直接參與醫療衛生事業的投資、建設和運營。伴隨政府職能轉變和企業社會職能分離，大量“單位人”將變為“社區人”。在新增投資中，應充分重視對社區醫療衛生事業的投資。

3．加強費用控制，引入醫保一體化改革。為減少對社會醫療保險資金的浪費，實現以收定支的財務穩定性，還應對醫療保險的費用支付進行控制。對于需方，可采用傳統的起付線與費用共付的方法，但由于存在供方主導需求的問題，單方面的需方控制顯然不能抑制醫療費用的上漲，還應對供方進行控制。供方控制的策略包括控制醫用材料與供應品價格、總量控制或總額預算、促進醫療技術合理利用及引入更有效的醫療模式，如門診服務和初級保健替代昂貴的住院服務等。為有效遏制醫療費用的不合理支出，可試行醫保一體化的改革。一是通過市場競爭來改善醫療服務機構的行為，建立一種鼓勵醫生在保證醫療服務質量的前提下積極控制醫療費用的機制。二是借鑒商業保險公司的做法，對住院病人建立醫療費用償付標準體系。

4．強化獨立監管，保證服務質量。政府對醫療保險干預的重要內容之一是對各類不同性質的服務提供者進行基于統一規則的監管。為實現這一目標，應建立一個獨立的專業化監管機構，并嚴格保證監管機構的獨立性。對醫療保險基金運營的監管是監管機構的重要任務之一。首先是監督醫療保險基金治理結構建設，以保證參保人的利益不受損害。其次是監督醫療保險基金的內控制度建設，督促其建立內部稽查與審計監管相結合的互查核實制度和信息網絡系統。監管機構的另一重要任務是對醫療服務活動的監管，包括建立健全醫療行業的法規和標準，建立醫療質量監測、評估和控制體系等。

摘要：因政府責任缺失，我國醫療保險出現了籌資目標不清、政府投入不足、制度設計不合理、監管缺位等問題。改進的建議是明確籌資責任、完善政府投入制度、嚴格支付控制、加強獨立監管等。

關鍵詞：醫療保險；籌資；政府責任