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保險合同糾紛業內解決，是指對涉及保險合同的爭議，在沒進入仲裁或訴訟程序前，在保險行業內通過非訴訟的替代性方式來解決的一系列制度安排。近年來，伴隨著我國保險業的快速發展，保險合同糾紛也在迅速增加。2005年廣東保監局的信訪統計數據顯示，收到關于保險合同糾紛問題投訴達信訪總量的69.52%，2006年第一季度總體信訪量雖下降了41.72%，但合同類糾紛仍維持69.32%的比例。這與保險合同糾紛業內解決機制的欠缺不無關系。2005年全國保險工作會議提出要探索建立保險合同糾紛處理機制，為被保險人提供簡便的糾紛調解服務。2005年5月，保監會確定在上海、安徽、山東等地開展保險合同糾紛業內解決機制試點工作。這些地方的初步實踐為我國建立業內解決機制提供了可資參考的經驗，同時也存在需要進一步完善的地方。

一、建立保險合同糾紛業內解決機制的必要性

（一）建立保險合同糾紛業內解決機制是保險業發展的需要。

目前，發生保險合同糾紛時，消費者在無法通過協商與保險公司達成一致的情況下，只能向保險行業協會及監管部門投訴、申請仲裁或進行法律訴訟，或者向媒體和消費者協會反映。由于保險行業協會力量薄弱，保監部門不負責裁決合同糾紛，而仲裁或訴訟又較為復雜，在上述途徑無法有效維權的情況下，消費者會采取上訪、投訴、向新聞媒體曝光等手段，也有可能將矛盾激化甚至采取極端的行為。保險業發展的實踐表明，僅僅依靠正式的司法程序難以滿足社會對解決保險糾紛的多元化需求，必須建立法制基礎之上的保險合同糾紛業內解決機制，其意義主要有四個方面：

一是凝聚行業力量，提高服務質量和服務水平。建立合同糾紛業內解決機制，有助于加強業內溝通，規范標準，促使公司加強管理，不斷完善相關政策、制度、產品和服務，從根本上避免糾紛的大量發生。

二是及時解決糾紛，減少雙方當事人的損失。與訴訟的兩審終審制程序相比,保險合同糾紛業內解決機制沒有訴訟中二審程序的拖延,案件從提交申請到結案,期限也比較短,快捷而及時，使當事人雙方及時從保險糾紛中解脫出來,避免造成時間損失。另外,當事人有權選擇自已信任的調解員,便于案件的順利調解結案,減少解決糾紛的成本投入,避免不應有的經濟損失。調解對雙方當事人都是有利的。

三是維護客戶感情，保持公司業務持續健康發展。保險合同糾紛業內解決機制在解決保險糾紛時，遠不象訴訟那樣使雙方當事人處于一種針鋒相對、勢不兩立的位置，為了各自的利益唇槍舌劍、互不相讓，甚至結下冤仇，事后老死不相往來。反之，調解會在輕松的環境中進行，在查明案件事實之后，常常會盡力說服當事人本著團結和睦、互相讓步的原則進行和解，因此，多數案件都會“和平”結案，皆大歡喜。

四是維持行業形象，提高保險行業的社會公信力。保險合同糾紛業內解決機制則與訴訟不同，可以不公開進行。這對于b禵43__v0瑊盡失，維持保險人在投保人和被保險人以及公眾心目中的良好形象，維護保險業的良好信譽,維護社會和諧穩定,都具有重要的意義和作用。通過建立專門的保險合同糾紛業內解決機制，在保險行業內部增加解決合同糾紛的有效途徑,有利于合同糾紛得到合理及時解決，節約社會成本，也有利于樹立保險業自身形象，維護行業公信力，從而成為保險業社會信用體系的重要組成部分。

（二）建立保險合同糾紛業內解決機制有利于保障消費者，節約糾紛解決成本。

在社會糾紛的解決中，社會主體的自主選擇權和處分權應當得到充分的尊重和保護。民事程序選擇權作為一項程序權利，是立法充分尊重當事人的意思自由，對當事人進行程序關懷的體現，它強調當事人的主觀能動性，鼓勵當事人選擇對自己最有利的程序，實現自己利益最大化。選擇民事糾紛解決方式是民事程序選擇權的重要內容。保險合同糾紛業內解決機制正是消費者對訴訟、仲裁等司法服務不滿時，可以選擇的一種替代性糾紛解決方式。

與訴訟和仲裁相比，保險合同糾紛業內解決機制具有以下幾方面特點:一是自主性強。當事人意思自治在保險合同糾紛業內解決程序中占有重要的地位,當事人是否選擇業內方法解決爭議,取決于當事人的合意。二是程序簡單、成本低廉。保險合同糾紛業內解決機制充分尊重當事人在糾紛解決中的自主性,使得解決糾紛的程序通常比較靈活、快捷,費用比較低廉,節約了解決糾紛的成本,提高了解決糾紛的效率。三是非對抗性。保險合同糾紛業內解決機制是以妥協而非對抗的方式來解決糾紛的,和法院訴訟程序中的那種針鋒相對的對抗方式比較起來,這種方式更有利于維護雙方之間長久存在的經貿交往和人際關系。四是保密性強。保險合同糾紛業內解決程序是非公開的,使得大量涉及當事人個人隱私和商業技術秘密的民事糾紛能在不透露給外人的情況下秘密解決。五是非強制性。由于保險合同糾紛業內解決機制在本質上是由當事人合意決定,沒有公共權力的參與或公共權力對爭議解決過程影響程度不深,結果通常不具有強制性。因此,當保險合同糾紛業內解決機制不能有效解決爭議時,最終仍要通過法院訴訟解決。六是適應性較強。保險合同糾紛業內解決機制對專業化、多元化的保險合同糾紛具有較強的適應性,當人們需要處理一些專業性強、新穎的保險合同糾紛時,法律規定相對滯后，法院處理起來往往力不從心，保險合同糾紛業內解決機制能夠迅速提供一種適應保險業發展的解決程序。

（三）建立保險合同糾紛業內解決機制有利于減輕法院解決糾紛的壓力。

司法實踐中，一方面，糾紛解決途徑的單一和復雜使得大量糾紛得不到及時解決，各種形態的糾紛、訴訟和信訪等不斷聚集，構成了對社會秩序和穩定的威脅；另一方面，司法資源的不足使得司法運作機制出現了明顯的阻滯，司法功能并未為法治的實現帶來切實的保障和期望，自身也面臨著多方面的壓力，包括來自訴訟增長的“量”的壓力和裁判效果差的“質”的壓力以及綜合社會評價壓力等；由于司法無法保證其應有的品質，實際上已經嚴重地影響了司法的權威。因此對糾紛的分流，用非訴訟解決方式彌補訴訟的不足，分擔訴訟的壓力就是必然選擇。

隨著世界各國保險業的發展，各類保險糾紛層出不窮。通過訴訟程序解決保險糾紛是現代社會不可或缺的重要手段。但是，由于司法和訴訟成本較高，對于解決弱勢群體的小額糾紛顯得過于奢侈，同時保險糾紛專業化、多元化的特點，導致法院在解決保險糾紛問題上力不從心，運用非訴訟解決保險糾紛成為了一種趨勢，構建保險業內糾紛解決機制勢在必行。

二、我國保險合同糾紛業內解決機制的構建

（一）保險合同糾紛業內解決機制的主要模式。

1、人民調解委員會。

2004年8月，上海成立了保險合同爭議人民調解委員會，該委員會調解受理依據為爭議雙方或各方事先達成的調解意向。保險公司無需事先簽訂公約或承諾書。消費者申請調解時，公司可以拒絕進行調解，也可以在調解后繼續提起訴訟或仲裁。調解委員會調解員全部由公司有一定經驗和資格的業務人員兼任，調解工作是義務性的，沒有報酬。

2、小額理賠糾紛裁決委員會。

2005年6月，安徽設立了人身保險合同小額理賠糾紛裁決委員會。加入裁決機制的壽險公司須簽署《安徽省人身保險合同小額理賠糾紛裁決公約》。委員會作出的裁決，會員公司必須執行，但消費者可以不接受。委員會受理的糾紛案件限于小額人身險理賠糾紛，金額不得超過：門診類1000元，住院類2000元，傷殘類5000元。

3、保險索賠糾紛調解委員會。

2005年8月，山東成立了保險索賠糾紛調解委員會，加入該委員會的公司須事先簽署承諾書，以行業自律的形式自愿接受調解并執行調解結果。該模式在調解效力方面與安徽模式相似，但受理案件范圍和金額比安徽大（50萬元以下）。調解委員會邀請了一些業外人士參與調解工作。所發生的費用，由保險公司分攤，不向投訴人收取任何費用，并建立了案件監督制度。

三種模式各有優缺點，如第一種模式目前存在的問題有：如何建立調解工作的長效機制，如調解員的勞動補償及聘請業外調解員的費用問題；如何解決公司拒絕調解及不受調解結果約束的問題。第二種模式有待改進的問題有：受理案件范圍小，金額偏低；為提高裁決的公信力，擬聘請一些司法或醫療部門離退休人士為裁決員，但費用問題無法解決；如何加強裁決員的定期培訓和交流；如何擴大宣傳，更好地發揮作用等問題。

筆者認為：建立保險合同糾紛業內解決機制不必拘泥于某種模式，必須因地制宜，根據各地區市場的發展、主體、社會環境等實際情況加以構建。安徽、山東模式共同的可取之處在于，能發揮行業自律的作用，最大限度地創造條件，使糾紛順利解決。在機構名稱方面，安徽模式采用“裁決委員會”的名稱，容易令人理解為與現有民間仲裁機構“經濟合同仲裁委員會”相似或從屬，但兩者在設立依據、裁決效力及執行方面有根本區別；上海模式采用“人民調解委員會”的名稱和制度，強調當事人雙方的平等、自愿，但缺乏必要的行業自律，不利于糾紛成功處理和執行。確立保險合同糾紛業內解決機制的名稱可以采用“調解委員會”，同時可以在人民調解制度基礎上，充分體現行業自律，對保險公司的程序選擇權及執行處理結果進行適度約束。

（二）保險合同糾紛業內解決機制的管理體制。

三個試點地區保險合同糾紛業內解決機制所采取的模式雖各不相同，但組織形式和架構是基本相同的。三地合同糾紛業內處理機制均是隸屬省保險行業協會的專業委員會，在行業協會理事會的領導下開展糾紛處理工作。委員會主任由省行業協會副秘書長兼任。委員為各會員公司省級機構分管副總或班子成員等。調解員由各省級公司推薦業內人員兼任，必須具備良好的職業道德和從業經歷，有較豐富的保險理賠、法律或醫學等專業知識。委員會會議負責審議工作計劃、修改工作辦法、決定調解員的聘任、解聘和除名，審核通過重大疑難案件的處理意見等事務。委員會辦公室是委員會常設機構，有常住工作人員1名，具體負責受理申請、制作有關文書、檔案管理等日常性事務。

（三）保險合同糾紛業內解決機制的受案依據。

上海模式依據爭議雙方或各方的共同的調解意向，消費者申請調解時，公司有拒絕調解的情況，2005年消費者申請調解的47個案件中，公司拒絕調解的共22件。安徽、山東模式既依據消費者的申請，又依據會員公司事先簽訂的公約或承諾，即加入機制的公司必須事先簽署公約或承諾書，承諾接受調解或裁決，消費者提出申請的，當事公司不能拒絕進入程序。上海模式存在公司拒絕調解及不受約束的問題，安徽、山東模式相對更易于糾紛的成功處理。

（四）保險合同糾紛業內解決機制的受案范圍。

上海模式的受案范圍包括會員公司與其保險合同當事人或與保險合同利益相關的其他利害關系人之間發生的沖突，沒有具體的金額限制；安徽模式僅受理小額（最高5000元）壽險理賠糾紛；山東模式受理不限于壽險的理賠糾紛，金額上限50萬，比安徽大得多。筆者認為，構建我國保險合同糾紛業內解決機制，應當因地制宜制訂適當的受理案件范圍。山東和安徽在機制試點之初，從謹慎的角度將案件受理范圍限于小額理賠糾紛或壽險小額理賠糾紛，取得經驗后，安徽已準備擴大案件受理范圍，包括糾紛金額擴大到50萬元以下，成立產險理賠糾紛調解委員會等。從保險業的信訪情況看，產、壽險合同糾紛量同樣高居不下，不僅有理賠糾紛，還有大量退保、保險人與公司的合同糾紛等其他合同糾紛，投訴人同樣需要便捷的業內處理渠道。因此案件受理范圍可以包括產、壽險的退保、理賠等保險合同糾紛，糾紛金額限50萬元以下，還可以包括保險人與公司的合同糾紛。把保險業中的大部分合同糾紛納入業內解決機制，既體現保護投訴人的合法權益的原則，提升行業形象，同時有利于切實降低信訪量。

（五）保險合同糾紛業內解決機制的程序設定。

上海制訂了《上海市保險合同爭議人民調解委員會工作辦法（試行）》，安徽制訂了《安徽省保險行業協會人身保險合同小額理賠糾紛裁決委員會裁決規則（試行）》，山東保險索賠糾紛調解委員會也制訂了相應的工作規程，各地的規則從機構的職責范圍、組織形式、調解的申請和立案，調解員的選定和回避、調解的時間、地點、期限，調解協議的達成及執行等方面作出詳盡規定，雖有區別，但大致程序基本相同：申請受理后，由申請人選定或委員會主任指定調解員，或根據案情、金額、社會影響等情況組成調解組。調解員（組）接案后進行了解、熟悉案情，確定調解時間和地點，實施調解及達成有關調解協議。

（六）保險合同糾紛業內解決機制的處理效力。

安徽、山東模式借鑒了英國和香港的保險糾紛解決模式，并結合國內的實際情況，從保護消費者的角度考慮，由公司簽訂公約或承諾書，對于處理結果消費者無異議的，會員公司受約束必須執行，消費者有異議可以提起繼續訴訟或仲裁。上海模式的爭議各方均可在委員會調解后繼續提起訴訟或仲裁，保險公司缺乏業內自律，不便于處理結果的執行。應當建立一定的行業自律和約束機制，提高糾紛處理的成功率。只有保險消費者和保險公司達成依靠自律解決糾紛的共識，業內糾紛處理機制才有可能構建。山東、安徽模式在制度設計上，既體現必要的行業自律，又充分尊重各方意見，體現維護消費者利益的宗旨，便于糾紛的成功處理和執行，體現了保險業為妥善處理業內合同糾紛而向消費者表示的最大誠意，有利于提升行業地位和塑造誠信形象。

（七）保險合同糾紛業內解決機制的經費來源。

目前三地維持機制正常運轉的工作經費由省保險行業協會解決，不要求當事人支付費用。委員會委員、主任、辦公室常駐人員、調解員均不計報酬，雖有一定的辦案費用分攤或補貼制度，但實踐中很少執行。必須建立合同糾紛業內處理的長效激勵機制，保護工作人員長期工作的積極性。目前國內試點機構工作人員辦理案件屬志愿和義務性質，雖然大家均把承擔此項工作當作一種榮譽，不計個人報酬，但工作畢竟要付出艱辛的勞動和大量的時間、精力，隨著該機制的完善和發展，今后案件和工作人員不斷增加，長遠來看，應當建立辦案費用分攤機制、工作補貼制度等，使該項工作既屬于光榮的義務性質，又有一定的勞動和費用補償，有利于保護工作人員長期工作的積極性，提高案件辦理質量。

三、保險合同糾紛業內解決機制的保障

（一）保險合同糾紛業內解決機制的制度保障。建立保險合同糾紛業內解決機制必須因地制宜，做到制度化和規范化。第一，保險合同糾紛業內處理機制的構建和發展取決于特定地區、特定時期保險業發展的特定需求，沒有統一版本，必須結合實際，不能簡單移植或借鑒。必須結合本地區社會歷史、市場發展、文化背景等實際情況，發展適合本地需求、易于被社會公眾所接受的模式。第二，必須在法制化、規范化的基礎上構建保險糾紛調解機制，需要有一整套規范的程序、專業化隊伍、健全的組織機構，制訂明確的制度，從機構、人員、行為、程序等方面進行嚴格規范。

（二）保險合同糾紛業內解決機制的人員保障。目前國內試點機構工作人員均為業內人員兼職，工作屬志愿和義務性質，不利于保護工作人員長期工作的積極性，提高案件辦理質量。一方面應當建立一定的勞動報酬及激勵機制，另一方面，也應當增強專業性，引進專業人士和建立案件監督機制，提高糾紛處理結果的公信力。解決保險合同糾紛一方面專業性很強，一方面也需要法律、醫學等方面知識和經驗，同時涉及社會各方面利益。適當引進司法、醫學界等資深人士參與調解工作，組建一支具有較高政策水平、法律水平、保險知識水平、調解藝術水平的，適應保險業發展形勢需要的高素質調解員隊伍，有利于提高糾紛處理結果的公信力。同時建立案件監督機制，邀請省消費者協會、地方媒體、監管部門等有關方面的負責同志作為特邀監督員，從外部對調解委員會的工作進行監督，保證調解工作的公平公正，也讓社會通過這個平臺進一步認識和了解保險。

（三）保險合同糾紛業內解決機制的宣傳保障。

1、贏得消費者信任。建立保險合同糾紛業內解決機制需要社會主體的理解和支持，需要營造有利于該機制運行的社會環境。從試點地區的情況看，申請案件并不多，這與試點機構因費用和人力所限沒有大力宣傳，社會對該機構認知度不夠不無關系。保險合同糾紛業內解決機制，是一項全新的工作，社會和消費者并不了解，需要加強對該機制作用和受理案件范圍的宣傳，讓消費者了解這一經濟、便捷的維權渠道，使該機制更好地發揮作用。

2、加強業內合作。我國保險業仍處在初級發展階段,隨著市場化進程加快,我國保險公司數量日益增多。由于各保險公司在經營思路、業務管理、產品特色、人才構成等方面呈現出較大差異,保險業缺少統一的行業標準,成為保險糾紛大量發生的重要原因。建立合同糾紛業內解決機制后，有利于協調解決各保險公司在業務操作中的隨意性,發揮社會力量,逐步推動建立行業標準,提供行業規范,為減少合同糾紛的大量發生提供制度保障。同時，該機制為同業提供了溝通交流的平臺，來自各家公司的工作人員可以定期培訓、座談、交流經驗等形式展開溝通，有利于信息交流，取長補短，形成業內合作。

參考文獻

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