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〔內容提要〕建立城鎮基本醫療保險和建立農村合作醫療制度，是完善社會保障體系的重要組成部分。落實這項工作，就要充分發揮城市社區服務組織的功能與作用，提高基本醫療保險管理服務水平。

〔關鍵詞〕城鎮居民;醫療保險;構建體系;健全機制

一、目前城鎮居民醫療存在的主要問題

（一）服務不盡人意

社區衛生服務是改革開放以來出現的一種全新衛生服務模式。從目前情況看，大多數社區衛生服務不能滿足群眾需求。主要原因：一是信譽度低。由于設備簡陋且醫療人員較少，患者普遍對其醫生醫術懷疑和缺乏信心。二是硬件缺乏。本來在社區應該得到治療的小病，由于設備缺乏，患者只好兩頭跑：大醫院看病，回社區點滴。至于要做CT、彩超、X光片等，社區診所更是無能為力，這是大多數患者不來社區看病的重要原因之一。

（二）管理平臺失衡

單位是職工的醫療保險平臺，城鎮居民醫保依賴各個街道、社區建立的保障站；由于社保法規、醫保政策不完善且粗放化，省市一級部門原則操作，社保部門又無法面對面指導，導致社區硬件不硬、軟件太軟，對違法行為的責任追究無法律依據，難以阻止。另外，諸如人員編制、經費保障、監察辦案機構未能完善等實際問題也嚴重影響社保、醫保工作效益。

二、開創城鎮醫保工作新局面的相應對策

建立具有中國國情特色的醫療保險制度，加緊構建城鎮居民醫療保險體系，是中央堅持“以人為本”的戰略決策，是一項復雜的大型系統工程，必須按照“低費率、保大病、保當期”的思路，根據城鎮居民特點和醫療需求以及社區承受能力，合理確定繳費基數與比例，并實施“養老保險和居民醫療保險同步擴面”行動，以減少廣大居民因大病造成的養老和健康風險。

（一）確定基本原則

任何事情都必須從實際出發，遵循客觀規律。建設城鎮醫療保險體系是非同小可的事情，必須依據經濟社會發展水平，從國情和群眾的實際情況出發，充分考慮各方承受能力，合理確定籌資及保障標準。具體要堅持以下四條原則。1.低位起步。中國人口眾多且底子薄，不可能一次性建成全覆蓋的完善醫保體系。因此，要低起點，先把城鎮非從業居民大病醫療需求作為重中之重予以保障，分批分步地逐步做到醫療費用統籌。同時，不斷提高保障水平和擴大受益面，促進醫保事業快速發展。2.尊重自愿。國務院早在2007年決定在有條件的省市啟動試點時就特別強調“自愿性”，充分尊重地方的積極性和主動性，充分尊重群眾的意愿和選擇。宣傳中不可誤導，更不允許公開強制或變相強制參保。必須保證城鎮居民自愿繳費、自愿參保，政府只當“向導”，不當“保姆”，建立財政輔助制度，做好后盾保障。3.屬地管理。管理要有序，職責要清晰。國務院根據我國實際情況，確定城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構應從長遠考慮，深入調研并參照發達國家的做法，積極探索適合中國國情以及城鎮居民特點的醫保辦法，確保“低費率、保大病”政策落到實處，做到真正惠及百姓。要下力氣廣泛宣傳，使廣大群眾明確社保的意義與好處，鼓勵居民積極參加醫保和社保，逐步將城鎮居民完全納入社會保障范圍。要逐級明確責任，一級抓一級，一級督察一級，不落到實處不松手。4.統籌協調。醫保體系是一項巨大的系統工程，不可能一蹴而就。各級政府和相關部門必須以“堅持不懈、以人為本”的理念長期抓下去，統籌安排、加強協調，使相關部門和相關工作基本政策、基本標準和管理措施有效銜接，保證城鎮居民醫保試點順利進行和醫保各類制度的改革與協調推進。

（二）構建網絡體系

1.預警體系。醫保中有兩大信息需要隨時掌握，一是繳費情況；二是欠費情況。繳費不足，直接影響醫保正常運行，而欠費數額大、面積廣則容易形成惡性循環以及群體性欠費的難題。當前諸多單位和個人惡意欠費已給醫保順利運行帶來困難，且不斷“傳染”形成繼續擴展趨勢。這種情況必須引起高度重視，未雨綢繆、充分利用信息化技術優勢，及時建立居民參保繳費監控預警體系，由社會相關部門實行直接監控，每月對繳費、欠費情況進行排查，督促參保居民按時足額繳費。對惡意欠費單位要通過政府行政干預等手段加大征繳力度；對個人欠費甚至有違法違紀行動的，則按照規定予以處罰，逐步形成預警、監管、處理三位一體管理體制，為醫保順利運行提供機制上的保障。2.監管體系。屬于弱勢群體的居民家庭收入比較低、生活困難。各級政府和相關部門要對這些貧困群眾進行細致調查，然后分等級、排隊式進行客觀綜合評價；對經濟收入較高且比較穩定的家庭繳費情況則作為監控重點，欠費要限期補交，否則降低其信用等級。3.監察體系。醫保工作最根本是人的問題、體制問題。工作能否落實，組織落實是第一位。因此，必須建立健全完善市（縣）、鎮、街道、社區社會保險管理服務機構，配齊配強專兼職人員，實現定人、定崗、定責。同時，可以聘請部分社會保險聯絡員、成立街道（社區）調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，隨時掌握轄區內居民參保情況以及處理舉報投訴、爭議情況，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件，有力維護參保居民合法權益。

（三）健全執法機制

1.部門互動。為保證醫保事業發展，國家制定了一系列相關法規并明確執法權力。要改變“一事多頭執法”狀況，建立聯合執法機制，實行齊抓共管，使醫保事業在法制軌道上順利前行。在實踐中，重點對嚴重違反醫保法規的團體、機構以及極少數惡意欠費的居民，在媒體曝光的基礎上加大行政處罰力度，必要時強制執行，決不姑息。2.應急機制。醫保實踐中存在著醫患之間、單位與個人之間諸多矛盾，有時甚至激化。各級政府應組織專門人員精心擬定和編制醫保關系專項應急預案，有效應對因各類矛盾進而引發的突發性群體事件，建立應急組織機構及配備相應人員，建立信息、保障、預警機制，明確職責與分工，全面提升應急反應與處理能力，最大限度降低損失。3.周轉金機制。由于醫保資金來源屬于動態性，缺乏相應的穩定性，經常會出現資金緊張甚至斷流問題。因此，特別需要建立省、市、縣、鎮四級應急周轉金制度，當基層某一級短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金而影響醫保聲譽時，先從專項資金中墊付，當確實因某種原因無力支付時，再啟動上一級應急周轉資金，以確保醫保信譽和社會秩序穩定。

（四）強化服務能力

1.構建良好平臺。醫保功能發揮如何，取決于其軟硬件建設是否達到要求。按照基層勞動和社會保障機構建設要求，硬件要到位達標、軟件要提升層級。同時，應梳理醫療保障各項管理和服務職能，確保能夠順利下延，做到上下對接。2.提升制法水平。醫保執法的職責是保駕護航，各級政府必須把壯大執法隊伍作為醫保工作的重要環節。有條件的應在縣設立監察機構、街道配備兼職檢查員。同時，改善仲裁和監察隊伍結構，以嚴格執法和文明執法來不斷提升醫保執法功能的社會公信度。3.政府轉變職能。政府是醫療保障的強大后盾。政府在醫保上要轉變職能，由“重在管理、大包大攬”向“宏觀管理、重在服務”轉變。在資金方面，要引入市場機制，政府只保證應急資金準備臨時調撥；在管理方面，由“人治”向“法治”轉變，保障機制運轉正常；在政策方面，要有前瞻性，長期穩定、重在導向；在服務方面，將城鎮居民列為重點對象之一，對各類群體一視同仁，絕不能人為分等劃級、歧視弱勢群體。各級政府還應該根據當地居民居住特點，加強和改善公共服務和社會管理，為城鎮居民生活與勞動提供基本保障、創造有利條件。

作者:李淑紅 陸艷杰 路振東 單位:遼寧中醫藥大學附屬第四醫院 遼寧省中醫藥研究院