導語：醫(yī)保支付方式改革實踐探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:新醫(yī)改以來，醫(yī)保支付方式改革是改革的難點，也是痛點。多地積極響應國家號召，探索合適有效的醫(yī)保支付方式，但目前采用的醫(yī)保支付方式都在一定程度上存在局限。深圳市羅湖醫(yī)院集團作為中國醫(yī)改的“排頭兵”，無論是在醫(yī)聯(lián)體的建設還是醫(yī)保支付方式上都有獨特的見解，其構想的以“健康”為導向的醫(yī)保支付方式是將醫(yī)療衛(wèi)生服務從“以治病為中心”轉向“以健康為中心”的體現(xiàn)，也符合“健康中國”戰(zhàn)略的發(fā)展方向。

關鍵詞:健康;醫(yī)保支付方式改革;按人頭付費

自推行新醫(yī)改以來，國家多次出臺醫(yī)療保險支付方式改革的相關文件，旨在完善分級診療機制、重構醫(yī)療服務利益格局、推動公立醫(yī)院改革從而達到有效控費[1-2]。深圳市羅湖醫(yī)院集團作為城市醫(yī)院集團模式的典型代表，致力于讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”，通過實踐“總額管理、結余留用”的醫(yī)療保險支付改革，將醫(yī)院、醫(yī)生、患者和政府四方的利益捆綁在一起，使得居民的健康收益最大化。

1羅湖醫(yī)院集團醫(yī)保支付方式改革初步探索

1.1總額管理，結余留用。2016年深圳市人力資源和社會保障局、深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會和羅湖區(qū)人民政府聯(lián)合印發(fā)《深圳市試點建立與分級診療相結合的醫(yī)療保險總額管理制度實施方案》（深人社發(fā)〔2016〕52號），以羅湖區(qū)為試點，在不改變市社保局與醫(yī)保定點醫(yī)療機構之間的現(xiàn)行醫(yī)療保險費用結算模式基礎上，以集團的簽約參保人（簽約時間滿1年以上且簽約狀態(tài)正常）為對象，將上一年度基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付總額（含市外醫(yī)療費用及現(xiàn)金報銷費），加上約定年度全市醫(yī)保支出平均增長比率值，打包給羅湖醫(yī)院集團，年終清算時如有結余，醫(yī)院集團可以用于進一步做好居民的疾病預防、業(yè)務工作的開展及醫(yī)務人員的激勵，稱為“總額管理、結余留用”，與傳統(tǒng)意義上的總額預付方式不同（表1）。1.2取得的成效。1.2.1符合條件的簽約參保人數(shù)量增長顯著。凡在羅湖區(qū)居住或者工作、參保1年及以上的深圳市社會醫(yī)療保險參保人，可以通過與羅湖醫(yī)療集團內社康中心簽約的形式參與，稱為簽約參保人，簽約采取自愿的原則，羅湖醫(yī)院集團不得以任何理由拒絕符合條件的參保人申請參與。自改革以來，羅湖區(qū)符合條件的參保人數(shù)量逐年增加，由2016年的22萬人增加到2018年的38萬人，年平均增長速度為19.98%，居民簽約積極性較高。1.2.2簽約參保人集團內住院人數(shù)占比逐年上升。自改革以來，羅湖區(qū)簽約參保人對于集團內醫(yī)院的信任度逐年增長，越來越多的簽約參保人選擇在集團內就醫(yī)。2015年僅有19.85%的簽約參保人選擇在集團內就診，經(jīng)過羅湖醫(yī)改大力發(fā)展社康中心、提升醫(yī)院診療水平等一系列措施，使得患者的信任度與滿意度上升，2018年有29.25%的簽約參保人在集團內住院，集團外住院的人數(shù)占比下降到70.75%。1.2.3簽約參保人住院均次費用增長緩慢。羅湖醫(yī)院集團通過做大、做實、做強社康中心，加強居民疾病預防等措施，有效地控制了患者的醫(yī)療費用。2015—2018年，羅湖醫(yī)院集團內部住院均次費用分別為8072元、8815.91元.8652.73元和10827.27元，均低于集團外住院均次費用，差值為2000~4000元不等，并且增幅較為平緩，在集團內部實現(xiàn)了有效控費，切實保證了患者的權益。

2羅湖醫(yī)院集團醫(yī)保支付方式改革存在的問題

2.1醫(yī)保打包付費未含門診費用。羅湖區(qū)醫(yī)保“總額管理、給余留用”支付方式實施范圍僅限在簽約參保人住院費用的費用結算。對門診費用，雖然基本醫(yī)保二檔、三檔簽約參保人按在綁定的社康中心的人數(shù)定額包干，但此包干額未與住院包干額相關聯(lián)。此外，一檔參保人的門診費用按服務項目結算，其費用也不在現(xiàn)行的包干總額內，所以此種支付方式具有一定的局限性。2.2財政補貼方式與以健康為中心的改革目標不協(xié)調。政府對羅湖醫(yī)院集團采取“以事定費”的財政補助方式?！耙允露ㄙM”是按照醫(yī)療機構診療人次及住院床日數(shù)為基準補貼[3]，這種補貼方式實質上還是在鼓勵醫(yī)院及社康中心多看病、多收患者，以期可得到更多的財政補貼，與以健康為中心的改革目標不相協(xié)調，是深化羅湖醫(yī)改亟待解決的問題。

3深化醫(yī)保支付方式改革的建議

在國家大力推動醫(yī)聯(lián)體建設的背景下，醫(yī)保支付方式改革也應符合分級診療工作的總體要求與發(fā)展方向，因此以羅湖醫(yī)院集團為例，在深化醫(yī)改的過程中，應建立更加科學合理的醫(yī)保付費制度，并且要推動相關配套措施的完善。3.1實行以健康為導向的按人頭付費。深圳市醫(yī)保部門可對羅湖醫(yī)院集團的人頭付費總額實施“總額包干、結余留用、超支自負、合理分擔”的管理方式，按現(xiàn)行醫(yī)療保險費用結算模式與羅湖醫(yī)院集團進行結算與年終清算。以與羅湖醫(yī)院集團簽約的參保人數(shù)為準，按上一年度參保人的平均醫(yī)療費用（含所有門急診及住院費用）標準，結合人均醫(yī)療費用年度增長情況，確定本年度人頭付費標準。羅湖醫(yī)院集團將“健康”融入醫(yī)保支付方式改革中，著重強調預防和治療效果的重要影響，也符合“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略的總體目標[4]。上一年度人均醫(yī)療費用、人均醫(yī)療費用年度增長率2項指標，可分別計算羅湖醫(yī)院集團本身簽約人群的數(shù)據(jù)及全市醫(yī)保參保人的數(shù)據(jù)，按就高不就低的原則選用。3.2健全分級診療機制。3.2.1建立合理的門診就醫(yī)秩序。簽約參保人在羅湖醫(yī)院集團內門診就醫(yī)時，應到簽約家庭醫(yī)生處首診，需轉診到集團內上一級醫(yī)療機構或集團外就醫(yī)的，應按規(guī)定辦理逐級轉診手續(xù)。對于符合轉診程序的簽約人，其符合基本醫(yī)保規(guī)定范圍的門診總費用由集團承擔90%，個人自付10%；對于自行到集團內上一級醫(yī)院門診就醫(yī)的簽約人，個人自付比例提高至30%；未經(jīng)轉診自行到集團外門診就醫(yī)的，其費用集團不予承擔。我們要充分發(fā)揮醫(yī)?！敖?jīng)濟杠桿”的作用，規(guī)范簽約參保人的門診就醫(yī)。3.2.2優(yōu)化簽約參保人住院管理。簽約參保人按深圳市醫(yī)保部門現(xiàn)行住院管理規(guī)定選擇定點醫(yī)院住院治療。在羅湖醫(yī)院集團內住院治療的，所有檔次的簽約人均按現(xiàn)行一檔參保人的住院待遇標準執(zhí)行，即簽約參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用起付線以上部分按規(guī)定支付95%或90%；而集團外住院治療的，各檔次簽約人按深圳市醫(yī)保部門規(guī)定的現(xiàn)行檔次對應的住院待遇標準執(zhí)行，并且其集團外住院治療的費用由深圳市醫(yī)保部門在年度支付總額中扣減。由于無權干涉集團外治療費用金額，故集團內部應提供優(yōu)質醫(yī)療服務，降低患者集團外就診率，有效控制醫(yī)保基金的增長。3.3優(yōu)化一檔參保人待遇。由于為了防止患者流失而采取集團內部就醫(yī)簽約參保人待遇同質化后，一檔參保人的待遇優(yōu)勢喪失，因此對于與羅湖醫(yī)院集團簽約的一檔參保人，其個人賬戶資金由深圳市醫(yī)保部門統(tǒng)一管理。該部分資金首先安排一定比例用于撥付人頭費用，解決一檔參保人與羅湖醫(yī)院集團簽約后的門診費用支出問題。其次劃出一部分由羅湖醫(yī)院集團為一檔簽約人團購補充商業(yè)健康險，用于解決簽約人原個人賬戶對應的醫(yī)療待遇保障不足問題，保障項目可包括就醫(yī)綠通、全程陪診、特需病房、生活照料、健康咨詢等。二檔、三檔簽約人購買上述商業(yè)健康險產品，其費用可由個人自付，也可按規(guī)定使用其家庭成員中一檔參保人個人賬戶資金支付。3.4完善簽約機制。3.4.1制定按人頭付費服務包。為了更多地吸引患者在集團內部就醫(yī)，羅湖醫(yī)院集團可與深圳市醫(yī)保部門及衛(wèi)健部門協(xié)商制定適合按人頭付費的服務項目包（以下簡稱服務包）。服務包的范圍在滿足基本公共衛(wèi)生及醫(yī)療保險規(guī)定的基礎上，可擴大相關服務范圍，包括健康管理服務、門急診服務、住院服務、轉診服務等，為患者提供全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務，保障居民的身心健康。3.4.2完善簽約辦法。羅湖醫(yī)院集團要根據(jù)實際情況制定和完善符合醫(yī)改及醫(yī)保按人頭付費方式改革要求、內容及形式相協(xié)調統(tǒng)一的簽約制度，完善簽約服務書內容，明確簽約可獲得的服務項目、權利和義務。可采用多種形式公示家庭醫(yī)生團隊的信息，供參保人了解；利用手機App、微信、網(wǎng)絡、上門及院內專窗等方式提供多渠道便捷簽約服務，不斷推出便民利民舉措，靠高水平、高質量的保障項目吸引參保單位及居民簽約。簽約應遵循參保人自愿參與的原則，不可出現(xiàn)強制簽約或騙簽的現(xiàn)象。同時，對因工作調動及住址變動提出變更簽約點的參保人，應及時為其辦理變更手續(xù)。3.4.3出臺鼓勵簽約舉措。深圳市醫(yī)保部門和區(qū)政府可出臺鼓勵參保人簽約的相關辦法，包括提高門診就醫(yī)待遇、取消封頂線、免費體檢、免費預防接種、社康小病減免個人負擔等，用切實符合老百姓需求的措施來吸引居民簽約。3.5健全監(jiān)管辦法。3.5.1合理設置監(jiān)管評價指標。監(jiān)督管理評價指標應主要圍繞費用、醫(yī)療、健康管理、外部評價這4個方面構建。根據(jù)各項評價涉及到的內容，初步遴選指標，建立初選指標庫，并通過Delphi法對指標庫進行打分，通過一系列計算、賦值，確定各指標權重，建立合理的評價指標體系。3.5.2健全監(jiān)管評價辦法。深圳市醫(yī)保部門及羅湖區(qū)財政部門要開展日常監(jiān)督管理，做好年度考核評價工作。建立健全現(xiàn)場監(jiān)督與非現(xiàn)場監(jiān)督相結合的監(jiān)管辦法，開發(fā)信息系統(tǒng)，建立非現(xiàn)場監(jiān)督平臺，設置預警指標。并且實行信息公布制度，對醫(yī)療費用、服務人群滿意度等指標定期進行公開[5]。建立簽約人參與管理的機制，開展電話隨訪，制定投訴指南、進行滿意度調查等，切實做好監(jiān)管評價工作。3.6完善配套措施。3.6.1加快推進試點單位內部改革。羅湖醫(yī)院集團要及時推進充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值和適當激勵機制的薪酬制度改革。醫(yī)務人員平均收入不應低于其他未建立以健康為導向的醫(yī)療機構同職別醫(yī)務人員的收入，工資總額要控制在合理的范圍內。加快推進事業(yè)單位人事制度改革。建立以為參保人提供全生命周期健康管理為目標、一切以病人為中心的理念，調整和完善集團內的健康醫(yī)療服務項目、流程、標準和制度等，逐步建立中國式PCMH服務模式。3.6.2積極發(fā)展與健康管理相關的技術和服務。羅湖醫(yī)院集團要建立和發(fā)展不同于傳統(tǒng)HIS，并且服務于醫(yī)聯(lián)體、以健康管理為中心的信息系統(tǒng)，用大數(shù)據(jù)和人工智能為健康管理服務。同時還要加快引進和實施先進的糖尿病和高血壓等慢病管理、癌癥早查早治的技術和方法，鼓勵和支持發(fā)展健康體檢、健康評估、智能家居和可穿戴設備、健康呼叫中心等健康管理支持服務業(yè)。探索為簽約人設計和引入與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康險，以滿足簽約人多層次的健康醫(yī)療需要，為醫(yī)聯(lián)體的進一步發(fā)展創(chuàng)造條件。3.6.3財政經(jīng)費納入總額管理。羅湖區(qū)財政支付的公衛(wèi)經(jīng)費、人頭簽約費、以事定費等各項補助經(jīng)費可參照醫(yī)保按人頭付費方式，以簽約人數(shù)為準，按上年度人均財政補助標準，結合該標準的年度調整情況，確定本年度人均財政補助標準及補助總額，統(tǒng)一納入“總額包干、結余留用、超支自負、合理分擔”的按人頭付費管理體系，與醫(yī)保資金形成合力，從而提高管理效率及資金使用效益。

參考文獻

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作者:宮芳芳 孫喜琢 李亞男 李文海 單位:深圳市羅湖醫(yī)院集團