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摘要：本文首先對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的主要內(nèi)容進(jìn)行了基本闡述，隨后圍繞監(jiān)管主體、監(jiān)管客體以及監(jiān)管模式三個(gè)方面，分析了現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作中存在的主要問題。最后，結(jié)合各類現(xiàn)存問題，提出了加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳、提高法律約束力度等醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的優(yōu)化思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金;定點(diǎn)機(jī)構(gòu);監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)公共保險(xiǎn)制度體系的重要組成部分，其主要通過個(gè)人繳費(fèi)、企業(yè)繳費(fèi)與國(guó)家補(bǔ)助相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集積累，為廣大人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)中的經(jīng)濟(jì)性補(bǔ)償。在一些情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金甚至可以與老百姓的“救命錢”劃上等號(hào)。由此，為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、有效利用，有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的相關(guān)問題展開探究討論。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的內(nèi)容概述

所謂“醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管”，指政府機(jī)構(gòu)為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全而實(shí)施的公共監(jiān)督管理活動(dòng)，其在醫(yī)保監(jiān)管體系中占據(jù)著核心地位。從目前來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管貫穿于醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行流轉(zhuǎn)的全過程之中，且可分為運(yùn)行環(huán)節(jié)監(jiān)管與運(yùn)行機(jī)制監(jiān)管兩大部分。其中，運(yùn)行環(huán)節(jié)監(jiān)管包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的監(jiān)管、使用的監(jiān)管以及結(jié)余的監(jiān)管，關(guān)注重點(diǎn)如“相關(guān)機(jī)構(gòu)是否依法督促和引導(dǎo)企業(yè)和居民按時(shí)按量繳費(fèi)”“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否存在非法挪用醫(yī)保基金的情況”“參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付使用中有無(wú)受到誘導(dǎo)或欺詐”等；運(yùn)行機(jī)制監(jiān)管則以規(guī)章制度監(jiān)管為主，關(guān)注重點(diǎn)如“醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)政策制度是否合理合法”等。從整體來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的覆蓋程度、執(zhí)行力度與廣大人民群眾的參保權(quán)益密切相關(guān)，對(duì)我國(guó)社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展具有重要的維護(hù)與推動(dòng)作用。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的現(xiàn)存問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管主體方面的問題。現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管基本表現(xiàn)出以政府部門為核心，機(jī)關(guān)單位、社會(huì)組織、人民群眾共同參與的主體特點(diǎn)。但從目前來(lái)看，各主體在協(xié)調(diào)合作、信息共享等方面存在諸多有待完善的風(fēng)險(xiǎn)問題。例如，根據(jù)相關(guān)法律政策規(guī)定，參保人去世后，其個(gè)人賬戶應(yīng)及時(shí)予以注銷，賬戶內(nèi)的基金余額則應(yīng)在清算后轉(zhuǎn)移到繼承人賬戶當(dāng)中。但在2016年浙江省溫州市的一起社會(huì)事件中，參保人雖已去世火化，但其個(gè)人醫(yī)保賬戶仍在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)存在刷卡使用的情況。究其原因，主要是當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏有效的信息共享，進(jìn)而導(dǎo)致參保人的養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶注銷后，養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并未將相關(guān)信息傳遞給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，進(jìn)而為違規(guī)刷卡行為提供了可乘之機(jī)。再如，有單位以醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管為主題，對(duì)山東省某地城鎮(zhèn)職工群體進(jìn)行了基層性的訪問調(diào)查。在全部受訪職工中，僅有30％的職工在生活中主動(dòng)了解過醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的相關(guān)事宜，或主動(dòng)進(jìn)行過醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)違法違規(guī)事件的關(guān)注或舉報(bào)；有60％的職工雖然對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管有過了解，但均為被動(dòng)，了解渠道以電視新聞、網(wǎng)絡(luò)資訊為主；還有10％的職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管完全不了解。由此可見，人民群眾這一主體在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中的參與度明顯不足，社會(huì)監(jiān)督幾近虛設(shè)。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管客體方面的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管客體包括參保人、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等，這些客體一旦存在違法違規(guī)的思想動(dòng)機(jī)或?qū)嵺`行為，也會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性與價(jià)值性。例如，某市居民崔某為了謀取私利，長(zhǎng)期、頻繁地使用其父親（糖尿病患者）的醫(yī)保卡，輾轉(zhuǎn)市內(nèi)多家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買阿卡波糖、胰島素等藥物進(jìn)行私售轉(zhuǎn)賣。最嚴(yán)重時(shí)期，崔某曾在同一天出入該市12家醫(yī)院，共消費(fèi)兩千余元用于購(gòu)買藥物。在發(fā)現(xiàn)這一情況后，當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門將崔某列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，并在掌握大量確鑿證據(jù)后依法對(duì)其進(jìn)行約談控制。截至案發(fā)時(shí)，崔某已通過違規(guī)使用醫(yī)保基金非法獲利11萬(wàn)余元。最終，當(dāng)?shù)胤ㄔ阂云墼p罪對(duì)崔某進(jìn)行依法懲處，判其有期徒刑3年，退還所有非法所得并罰款5萬(wàn)元。結(jié)合國(guó)內(nèi)的社會(huì)實(shí)際情況來(lái)看，“崔某”在各地參保人中均有存在，其想方設(shè)法對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行違規(guī)套現(xiàn)，將醫(yī)保卡作為牟利工具，嚴(yán)重制約了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用。再如，社會(huì)中一些私立醫(yī)院、零售藥店在獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格后，會(huì)通過誘導(dǎo)、欺瞞等方式，哄騙參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付高價(jià)保健品或自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，以達(dá)到藥品串換、獲取回扣等違法違規(guī)目的。這樣一來(lái)，參保人與國(guó)家政府的利益都會(huì)受到嚴(yán)重侵害，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立初衷相違背。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式方面的問題。從目前來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管活動(dòng)在社會(huì)實(shí)踐中還普遍存在監(jiān)管模式上的缺陷問題。例如，一些部門機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作時(shí)，會(huì)采取周期性、回顧性的監(jiān)管模式，即基于較長(zhǎng)的時(shí)間間隔，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用行為及數(shù)據(jù)信息進(jìn)行監(jiān)督檢查，并實(shí)施相應(yīng)的整改、追責(zé)等舉措。此種工作模式雖然也能達(dá)到一定的監(jiān)管目的，但會(huì)表現(xiàn)出明顯的滯后性，既不利于違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效制止，也會(huì)增大整改、追責(zé)的難度，嚴(yán)重降低監(jiān)管工作效率、增大監(jiān)管人員壓力。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的優(yōu)化思路

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管主體問題的優(yōu)化。首先，地方醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)與當(dāng)?shù)劂y行、稅務(wù)等單位建立信息溝通與協(xié)調(diào)合作，共同構(gòu)建三方參與的醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)賬制度，嚴(yán)格檢查各方資金數(shù)據(jù)的一致性。在此過程中，若存在醫(yī)保支付賬目與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)財(cái)稅數(shù)據(jù)不相符的情況，則很有可能發(fā)生了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的濫用問題，需要基于相關(guān)票據(jù)資料，及時(shí)開展追責(zé)檢查活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)違法違規(guī)行為的早發(fā)現(xiàn)、早治理。其次，地方醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門要與公安、民政、養(yǎng)老保險(xiǎn)等單位加強(qiáng)聯(lián)系，以實(shí)現(xiàn)參保人死亡情況、注銷信息的及時(shí)掌握。這樣一來(lái)，可充分避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金冒領(lǐng)冒用的情況發(fā)生，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用合規(guī)性。最后，地方醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門還應(yīng)全面做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策制度、權(quán)利責(zé)任的基層宣傳工作，積極引導(dǎo)廣大人民群眾參與到正確使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金、日常監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行列中來(lái)，鼓勵(lì)民眾通過合理渠道對(duì)醫(yī)院、藥店或個(gè)人的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，以充分彌補(bǔ)監(jiān)管部門的工作短板，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系的覆蓋廣、全天候運(yùn)行。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管客體問題的優(yōu)化。從根本上講，絕大部分參保人員、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等監(jiān)管客體的違法違規(guī)行為，都是在僥幸、投機(jī)等負(fù)面心理的驅(qū)使下產(chǎn)生的。所以，在優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管客體的現(xiàn)存問題時(shí)，首先要從法律制度的層面出發(fā)，進(jìn)一步提高詐保騙保、濫用基金等行為的代價(jià)成本，對(duì)別有用心者形成強(qiáng)有力的威懾作用。例如，可加快編制醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的專項(xiàng)法律法規(guī)，對(duì)利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買非醫(yī)保用藥、使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付自費(fèi)類項(xiàng)目、非法轉(zhuǎn)賣醫(yī)保基金所購(gòu)藥物等違法違規(guī)行為明確行政性、刑事性的處罰標(biāo)準(zhǔn)。這樣一來(lái)，可顯著提高公共法律在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管領(lǐng)域的可操作性，達(dá)到約束違法違規(guī)行為的目的。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式問題的優(yōu)化。要想切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的有效性，就應(yīng)加快摒棄回顧性、周期性的工作模式，構(gòu)建動(dòng)態(tài)化、實(shí)時(shí)化的先進(jìn)工作模式。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的時(shí)代背景下，可將大數(shù)據(jù)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等運(yùn)用到實(shí)踐當(dāng)中，構(gòu)建出大范圍覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息管理平臺(tái)，并將各類監(jiān)管單位、經(jīng)辦單位、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的工作系統(tǒng)接入到平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)中，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)采集、整合管理、精細(xì)監(jiān)控。這樣一來(lái)，一旦出現(xiàn)多方數(shù)據(jù)不對(duì)稱、基金支出過頻繁等情況，平臺(tái)系統(tǒng)便會(huì)根據(jù)特定規(guī)則發(fā)出告警，提示相關(guān)單位及人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注、實(shí)地排查，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用風(fēng)險(xiǎn)控制在最小范圍。

四、結(jié)論

總而言之，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的依法監(jiān)管工作，無(wú)論是出于維護(hù)參保人合法權(quán)益的目的，還是出于促進(jìn)我國(guó)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展的目的，都是極具重要性與必要性的。在實(shí)踐中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管單位要積極與其他監(jiān)管主體建立聯(lián)動(dòng)關(guān)系，共同在社會(huì)中部署覆蓋廣、精細(xì)化、動(dòng)態(tài)化的醫(yī)保監(jiān)督管控網(wǎng)絡(luò)。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等的充分運(yùn)用，對(duì)參保人員、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等監(jiān)管客體的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況實(shí)施全過程管理，最大限度降低基金濫用、騙保盜刷等現(xiàn)象的發(fā)生概率，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處在合理合法的流轉(zhuǎn)狀態(tài)中。

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作者:汪東霞 單位:泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處