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［摘要］通過設計與應用三級醫院護理智能電子文書表單錄入系統，優化整合院內各類系統和護理文書信息，實現信息代碼標準化、表單智能數據處理、輸入控制報警提醒、自動輸出生成護理表單功能，保證了電子文書的準確性，提高了護理文書質量，提升了護士工作效率，同時科學的數據分析也指引了管理者科學管理，使病人和醫院都能從護理信息化建設中得到了真正實惠。

［關鍵詞］護理信息化；智能電子表單系統；管理

隨著醫院電子信息化的發展，醫院電子病歷系統的發展成為醫院提升醫療質量與安全的有力工具。國家衛生健康委員會印發的2018版《電子病歷系統應用水平分級評價標準》（試行）明確指出以電子病歷為核心的醫院信息化建設是公立醫院改革的重要內容［1］。因此大力推進護理信息化建設，強化移動醫療設備等護理應用信息體系，提高護理服務效率和質量，減輕護士工作負荷將成為護理信息化改革的方向［2，3］。電子病歷的建設，發展中的護理電子文書的設計與構建就顯得尤為重要［4］。由此，我院護理部按照《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發［2019］4號），在“電子病歷五級評審”的背景下自主研發了護理智能電子文書表單錄入系統（簡稱“表單系統”），并在全院運行使用。

1表單系統設計與構建

表單系統的設計堅持“功能實用，信息共享，智能便捷”十二字原則。表單系統共有6個模塊，即患者列表界面：處理單個患者全部護理文書信息，如體溫單、壓力性損傷評估、導管評估、入院告知書、護理文書書寫、文書一覽等；交班報告：三班生成交班報告，記錄重點患者交班內容，分組交班管理呈現責任護士分管患者交班內容；體征批量錄入；統計界面：個人工作量統計，病區工作量統計，個人異常操作統計，病區異常操作統計，患者生命體征異常統計，病區事件統計（出院、轉出、死亡、入院、入室、轉入、請假、手術、回室等）；待辦界面：壓力性損傷操作時間及執行項目提醒，患者工作待完成清單指引；護理會診單界面：發送和接收、處理全院各種類型護理會診申請。輸出形式為各類評估單、監測單、?？谱o理記錄單、知情同意告知書等25種表單。

2表單系統特點

2.1整合護理文書種類，豐富護理記錄內涵，信息代碼標準化。優化并整合護理文書各類表單，有效縮短護理文書書寫的時間。電子護理病歷并不只是簡單的將紙質病歷向電子媒體的移植，研究以35種紙質?？谱o理記錄單為模板，組織各?？谱o理專家整合并完善?？七m用的量表（自理能力評估量表、疼痛評估量表、營養風險篩查量表、VTE風險初篩、預防跌倒/墜床風險評估表等），提高了護理記錄的完整性。隨著患者護理需求的增多，護理質量的不斷提升，護理記錄內涵要求越來越豐富，一頁16K版面的紙張已經不能以漢字形式完全展示，基于此，作者創作了護理信息編碼，用特定的代碼顯示指定的信息。為了便捷上級護士或管理者對護理文件的檢查與質控，每份護理病歷都打印一張護理記錄單代碼說明。2.2表單智能數據處理，輸入控制操作簡便。入院護理評估單是患者入院后護理人員填寫的第一張表單，其中包含的自理能力評估、跌倒/墜床風險評估、VTE風險初篩、營養風險人群初篩、護理體檢數據等均可以智能計算分值，輸出為風險等級并帶入相應專項表單中，同時還在每項數據錄入界面設置了報警閾值，防止誤操作填寫錯誤。這些措施都大大節約了書寫時間，提高了錄入準確性。所有表單的填寫均采用選項勾選，留有“其他、病情”選擇手工文字錄入功能項，節約錄入時間。2.3表單系統與醫院信息系統（HIS）工作臺的數據關聯。共享HIS系統中生成的患者基本資料（入院診斷、職業、名族、籍貫、電話等）均可以實現數據共享，避免護理人員重復錄入，保證數據的一致性。2.4電子簽章保障護理文書信息的真實性護理人員書寫電子文書時必須要插入個人CA簽名（電子簽章）輸入密碼驗證身份才能簽名，保證了護理文件的完整性和有效性。對電子簽章的身份認定，同時也確保書寫內容不被篡改，以及簽名人的不可否認性。低年資護士（N0能級）書寫的護理記錄、危重/死亡病人的護理記錄均需護士長或N2及以上高年資護士審核，查看修改后并在對應欄電子簽名，雙重保證電子文書的規范、準確和完整。同時也避免了反復修改記錄浪費紙張的現象，節約科室成本。2.5患者列表界面的所有患者護理等級分色呈現，一目了然。楣欄分類統計“護理等級、病危、病種、過敏史、皮試陽性、壓力性損傷風險等級、跌倒風險、約束具、導管風險、體溫異常、血栓風險級別”，點擊鏈接至具體患者，方便護理人員查閱信息，總體把握病人情況。2.6交班報告有3個界面，即交班焦點。自動抓取智能整合數據并分類歸納呈現，交班人員只需要書寫病區小結；交班詳情：護理人員選擇重點交班患者按照SBAR四個欄目詳細交班，R（Recommendation建議）可從各類護理文書表單（如入院護理評估單、監測單、專科護理記錄單等）中選擇導入數據，也可導入?？铺厣淖o理模板進行書寫，快速便捷；分組交班：責任護士根據自己當日所管床位選擇需要交班的患者，分組呈現患者信息，輸出打印查看清晰。護理會診的相關信息均可由護理記錄導入，會診單生成后智能關聯申請者和被申請會診專家的手機，發送短信提醒會診信息，確保會診信息及時準確傳達，避免漏診，保證病人得到有效的指導。

3實施應用

我院自2018年9月開始在4個病區（內外科各2個科室）試點運行，實行?？茖Ｈ巳者\行反饋，工程師實時對電子文書系統作出調整和完善，于2019年1月開始共分五批次應用于119個臨床護理單元，至2019年7月全院所有護理單元均取消手工紙質護理文書。運行至今，隨著醫學指南的不斷修訂，各專項組也及時進行表單的不斷優化改進，大大提高了護理文書質量，節約了護理文書書寫時間，真正做到了把時間還給護士，把護士還給病人。

4應用效果

4.1護理信息標準化。信息標準化是實現護理信息化建設的基礎，只有這樣才能實現護理電子文書改進應有的效益和作用［5］。我院對護理信息進行管理，制定了適應本護理電子文書表單錄入系統的信息分類代碼，標準的護理信息表達、標準的護理文件書寫流程、標準的護理電子文書格式保障了護理電子文件系統的推廣和應用，從而實現了護理信息的共享。4.2以病人為中心實施個性化護理。護理部層面把控公共項目的設計與構建，各?？茀⑴c設計和研發了適合各自?？频膶ｍ椬o理記錄單共31張，從護理電子文書書寫層面把護理做到?？苹?、專業化，把“以病人為中心”的整體護理落實到實際工作中。4.3提高護理效率。系統間的數據共享，簡便的數據錄入方式，各類表單的簡化和整合等等都大大節約了護理人員在護理文書書寫時間，提高了書寫效率。智能數據的糾錯監管和計算分析也對信息的準備性有了保證，為護理人員的決策提供了可靠的依據。4.4護理文書質量的質控。護理電子文書錄入系統的全面推行，便于護理管理者采集系統數據，與護理指標系統對接自動抓取了3項護理文件專項指標，提升護理文件書寫質量。院護理文件專項組可以遠程調閱護理電子病歷，進行月質量查房。系統抓取的數據分析也指引了管理者科學管理，使病人和醫院都能從護理信息化建設中得到了真正實惠。

5討論

5.1護理信息化建設要以信息標準化為基礎。現階段我國護理信息化建設尚沒有統一相應的國家信息標準，沒有進行統一的護理信息分類編碼，這已經大大制約了護理信息化建設的步伐，制約著一個優秀系統的推廣［6］。因此在護理電子文書設計與構建的同時我們更應該考慮信息標準化的表達，制定標準化的工作流程，標準的護理電子文書模板，解決了這些問題才能使我們設計的電子文書更好的推廣與應用，實現系統之間數據的共享。5.2深化護理電子文書內涵。隨著醫學的發展，患者的需求增多，對實施個性化護理要求也越顯迫切［7］。調查顯示大多數護理電子文書設計僅僅是對護理工作的簡單錄入，不能顯示患者個體特點，甚至是病情動態變化過程，護理質量及內涵難以體現［8］。因此，構建?？菩缘碾娮幼o理文書，實現以病人為中心的個性化護理是護理信息建設需要考慮的重要環節。本系統設計時護理部設置了公共部分的內容并由各個專科構建添加本?？频膶？铺厣珒热?，成為了此表單系統能滿足臨床要求，深化護理文書內涵，最終得以良好運行的有效因素。5.3數據的挖掘與利用。護理信息平臺的搭建，系統自動對各類護理電子文書信息進行處理和統計，便于護理管理者利用系統實施管理。護理文件專項組實現線上文件質控、護理查房、護理會診，制定專項組專項指標來指導臨床進行工作。這就需要護理管理者要加強自身業務能力，挖掘出真正能提升護理質量和內涵的數據進行指導工作，不能盲目利用數據增加臨床工作負擔，從而實現科學人性化管理。5.4遠程護理管理。表單系統的上線，不僅能夠使護理管理者利用數據開發新功能減輕護理人員工作負荷，更重要的是在當下疫情防控的新要求下，還能進行遠程查房、遠程會診、遠程護理電子病歷借閱和質量控制，避免了面對面接觸的危險，使病人和醫院都能從護理信息化建設中得到了真正實惠。5.5困難與不足。目前醫院的護理電子文書錄入均需要在電腦端實施，還沒有實現手持移動設備PDA的數據采集錄入和共享。表單系統數據的互聯互通只建立在HIS和系統內部模塊，沒有實現全數據平臺的共享，因此醫院在積極建設醫護一體化系統（IIH）真正實現全數據的閉環管理，為醫護人員的決策提供高級別支持。同時，護理電子文書建設，實現醫院無紙化辦公，除了需要系統數據共享之外更有賴于強大數據庫建設和網絡安全的保障?，F階段我國正處于護理信息化建設的高速發展時期，護理電子文書的建設成為醫院提升護理質量與安全的有力工具。因此大力推進護理信息數據標準化，實現全平臺數據共享、強化移動醫療設備護理應用均能提高護理服務效率和質量，減輕護士工作負荷。電子病歷建設發展中護理電子文書的設計與構建還在探索和不斷改進階段，任何有意義的探索都將為護理信息化建設貢獻寶貴的力量。

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作者:彭紀芳 劉長紅 王榮 單位:南京醫科大學第一附屬醫院胸外科