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[摘要]RBRVS在公立醫院內部績效管理實踐的重點在于建立“人價高、點值高”與“結余高、績效高”一體化機制。本研究基于RBRVS框架，從操作時間、技術水平、技術風險、工作強度、工作難度、價格成本比六個維度構建了公立醫院內部績效管理指標體系，并實現與醫療物價體系、真實醫療服務項目成本、薪酬制度改革要求、醫保支付制度改革、公立醫院補償機制的對接。

[關鍵詞]RBRVS；公立醫院；內部績效管理；指標體系創新

由于能客觀量化醫務人員技術勞務價值，以資源為基礎的相對價值比率（Resource-BasedRelativeValueScale，RBRVS）在我國公立醫院內部績效管理中得到廣泛應用。但目前國內RBRVS應用的三種模式（工作量績效、醫師績效費率、本土化自主創新）仍未擺脫“自收自支、結余分成”與“人價低、物耗補”兩個框架的約束[1]。隨著按疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroup，DRG）收付費制度的逐步試點與實施，如何實現“人價高、點值高”與“結余高、績效高”一體化機制，成為RBRVS在公立醫院內部績效管理實踐的最大挑戰。

1RBRVS用于醫院內部績效管理存在的問題

1.1RBRVS與中國國情的適用性問題。1.1.1醫療體制差異。RBRVS起源于20世紀80年代末的美國，對控制迅速上漲的醫療衛生費用發揮了重要作用。但我國醫療體系與美國有較大區別。第一，中美兩國衛生總費用規模與結構差異。2016年，美國衛生總費用占GDP的比重為17.92%，我國為6.23%，占比只有美國的1/3。第二，中美兩國醫生薪酬與人力成本差異。美國《Medscape醫生薪酬水平報告2018》數據顯示，2017年美國醫生薪酬是社會平均工資的5.79倍[2]，而我國當前公立醫院醫生平均薪酬是社會平均工資的2倍。第三，中美兩國醫生人力技術價值對醫院收入貢獻差異。以美國RBRVS數據為例，醫生工作量點數、執業成本點數、醫療責任險點數占比依次為52%、44%、5%，即醫生人力技術價值對醫院收入的貢獻率為52%；而我國2017年公立醫院人力技術性收入占醫療收入的比例為22.54%[3]。第四，中美兩國衛生經濟研究2019年12月第36卷第12期總第392期醫療體系開放程度差異。美國為開放式醫療體系：醫生對執業地點擁有充分的自主選擇權；醫保支付對象為醫生，醫生具有同醫保支付機構議價的能力；醫師費和醫院費分開支付。我國則為封閉式醫療體系：醫生對執業地點自主選擇權較低；醫保支付對象為醫院，醫院同物價、醫保機構議價的能力極低；醫師費和醫院費打包支付給醫院，醫院再進行二次分配，支付醫生薪水。第五，中美兩國醫療服務價格形成機制差異。美國醫療服務價格形成機制可概述為“真實成本、市場定價、合理價格”，我國則為“合理成本、政府定價、合理價格”[4]。1.1.2評價對象差異。一是醫療服務項目內涵與技術規范存在差異，美國評價基礎是CPT-4和HCPCSLevelⅡ，我國是《全國醫療服務價格項目規范（2012版）》（以下簡稱“CCHI”），兩者在分類結構、項目內涵、項目數量方面存在巨大差別，導致在建立對照關系過程中存在多種對應關系。二是相對于美國，我國內科和外科操作項目非對稱性問題仍較嚴重。三是美國醫療服務項目成本顯性化程度顯著高于我國，如在HCPCSLevelⅡ中記錄救護車、輪椅使用等非診療類服務信息[5]。1.2RBRVS與績效分配的整合性問題。一是存在“人價高、點值高”與“結余高、績效高”的非對稱性。若按照RBRVS“人價高、點值高”的支付邏輯，手術、護理、治療等體現醫務人員高技術價值的項目會得到高點值，而檢查、檢驗等體現醫務人員低技術價值的項目會得到低點值。按照績效分配“結余高、績效高”的支付邏輯，檢查、檢驗等結余高的項目會得到高點值，手術、護理、治療等項目會得到低點值。RBRVS支付邏輯與績效分配邏輯的非對稱性歸根結底涉及一個深層次問題———醫院績效從哪兒來。二是RBRVS宏觀性與績效分配微觀性的非對稱性。主要表現為點值法能否直接套用為醫院內部績效分配的參考工具，這一問題還需深入討論和研究。1.3RBRVS難以滿足績效分配整體要求。1.3.1RBRVS難以綜合衡量醫務人員工作量、工作質量和工作難度。RBRVS評價基礎和對象為可收費的醫療服務項目。現實中，醫生除了執行可收費的醫療服務項目外，還會執行大量非收費醫療工作，如日常查房、病例討論、教學、病案書寫等必需診療工作；護士除了執行可收費的直接護理項目外，還會執行大量非收費的間接醫療服務項目，如辦理入院手續、提供優質護理項目、健康教育等，以可收費醫療服務項目設計點值難以整體衡量醫務人員工作量，也難以區分一線醫生和二線醫生、一線護士和二線護士工作量。另外，內科和外科醫生工作量不對稱，勞動付出方式存在差異（內科以藥物治療為主，而外科以手術治療為主），外科可收費醫療服務項目遠多于內科，導致內科醫生工作量點數明顯偏低[6]。1.3.2RBRVS難以處理醫護績效分配邏輯。臨床科室醫護關系存在三種形態：一是醫生和護士獨立執行醫療項目；二是緊密型醫護合作，醫生和護士緊密合作完成醫療服務項目，工作量和績效分配比例較容易量化；三是松散型醫護合作，醫生護士工作有一定關聯，但不緊密，工作量和績效分配比例較難量化。對此，RBRVS應用于醫院首要面臨的問題是醫生和護士績效分配邏輯關系的擬定，具體體現為科室內部績效分配醫護分開核算系列機制的設計。第一，如何建立醫生和護士點值體系，是建立不同的點值體系，還是建立相同的點值體系？當然，不管建立何種點值體系，首要面臨的問題是醫護三種關系的界定和處理。第二，如何擬定醫生和護士績效總額。醫生和護士績效總額體現了醫生群體和護士群體對科室的貢獻，如何讓醫護績效工資差距變得可控是面臨的又一難題。第三，醫技科室收入如何逆向補償醫生和護士績效。臨床科室績效部分來自醫技科室開單項目的逆向補償。表面上看，醫技科室開展項目由醫生開單和判讀產生，逆向補償應全部作為醫生績效。但護理項目存在大量虧損，如果僅補償醫生項目，如何保證護理團隊績效來源是面臨的第三難題。1.3.3RBRVS計算到個人與院科逐級核算有一定沖突。目前，我國公立醫院績效分配為院科兩級逐級核算，科主任對科室內部績效的二次分配具有較大自主權，會根據學科建設、醫療服務質量、新技術新項目開展、科研教學活動、組織重點疑難手術討論、急危重癥救治能力培養等綜合情況，將科室獎金分配到個人。而RBRVS根據工作量將績效精確分配到個人，削弱了科主任的二次分配權，可能導致科室內部管理失衡。

2公立醫院內部績效管理體系創新研究

2.1指標體系的構建。基于以上問題，采用專家咨詢法構建公立醫院內部績效管理指標體系。咨詢專家包括臨床和醫技科室主任、護士長及骨干，醫務部和護理部主任及骨干，醫院成本管理核算專家，醫療保險、人力資源管理專家教授，集中對指標體系合理性、指標權重系數、評分辦法科學性，以及醫生執行項目內部診療類、手術類、其他類比價關系和護士執行項目內部治療類、護理類、其他類比價關系進行確定。從操作時間、技術水平、技術風險、工作強度、工作難度、價格成本比6個維度構建公立醫院內部績效管理指標體系，并定義各指標內涵和支撐內容。操作時間指醫務人員完成該項目所需花費的時間，包括處置前、處置中、處置后所需時間。技術水平指醫務人員完成該項目所需的技術要求，包括操作者學歷、技術職稱、技術投入程度、專業操作培訓四類。技術風險是指醫務人員操作過程可能發生的職業暴露、有害物質、醫療糾紛等風險，以及醫務人員在診療、判讀過程中可能出現失誤的風險，包括有害物、患者接觸、診療操作、判讀四類。工作強度指完成該項目付出的腦力及體力勞動，體力及腦力消耗在不同醫療服務項目中有所不同，需區別表達醫務人員腦力勞動強度和體力勞動強度的不同內涵。工作難度指依據綜合評估操作中患者發生并發癥的概率及產生不良后果的嚴重程度，確定該醫療服務價格項目的技術操作難度，包括患者年齡、合并癥、病情危急重程度三類。價格成本比指醫療服務項目價格與成本的比值，作為點值績效分配時對沖醫療物價的影響。2.2指標體系評分方法。2.2.1評分方法選擇。在比較國內外評分方法優缺點的基礎上，結合我國CCHI評分規則，創新性結合了基數法和序數法的優點，采用基數和序數相結合的綜合評分法。其中，序數法借用李克特五級量表評分法，用于定級；基數法采用百分制，在定級基礎上對各要素評分（見表1）。為防止相同人員操作不同項目（診查費和手術費）點值倍數可能超過100的情況，采用細分項目類別后再擬定點值倍數，比如醫生執行項目細分為治療類、手術類、其他類等，護士執行項目分為治療類、護理類、其他類。2.2.2各評價指標標準化評分定義說明。通過兩次專家咨詢，明晰了各指標評價標準化評分等級及其定義說明。其中，操作時間以各科室項目實際操作時間（單位為分鐘）為標準進行評分，比如操作時間為10分鐘，則評價等級為一級，評分為10分；若操作時間大于100分鐘，則統一評為五級，評分為100分。手術項目和非手術項目在技術要求維度的評分規則存在差異。2.2.3項目點值形成。項目點值基本計算思路為：二級指標評分相加形成一級指標得分，一級指標得分加權求和得出各項目的基本點值；醫技項目將價格成本比作為調節系數，臨床項目將價格成本比作為評價要素（見表2）。

3公立醫院內部績效管理指標體系創新研究的價值目標：建立“五對接”機制

建立“五對接”機制的理論框架源于公立醫院改革“成本核算、定價機制、支付方式、補償機制、薪酬制度”五聯動的內在要求。3.1與醫療物價體系對接。與醫療物價體系對接包括要素體系對接和評分辦法對接兩類。要素體系對接指創新指標體系支撐要素與CHII評價要素的銜接，包括操作時間對接CCHI的基本人力和時間消耗；技術要求及技術風險對接CCHI的技術難度；工作難度對接CCHI的風險程度（患者發生并發癥概率及產生不良后果嚴重程度）；工作強度為CCHI基礎上的擴展，包括腦力強度和體力強度。評分辦法對接堅持了CCHI采取的專家評價法及百分制基數評分法。同時，創新指標體系的人力技術價值評估體系和醫療服務項目成本核算體系，為動態調整醫療服務價格提供了切入機制。3.2與真實醫療服務項目成本對接。與真實醫療服務項目成本對接旨在解決RBRVS體系與醫院內部績效分配體系的非對稱性問題。本研究設計了兩條對接機制。一是采用作業成本法核算了2000項真實醫療服務項目成本，并計算價格成本比。核算結果顯示，73%醫療服務項目虧損、27%盈利，即73%項目價格成本比小于1，27%價格成本比大于1。二是將價格成本比作為“人價高、點值高”與“結余高、績效高”的非對稱性調節因子。基本思路是：點值用于評價某一項目人力價值含量的高低，而價格成本比是衡量某一項目對科室結余的貢獻度，具體設計了兩條路徑。一是價格成本比作為點值的調節系數。點值作為人力價值含量高低的反映，越大代表人力價值含量越高；但人力價值含量越高，該項目對科室收支結余的貢獻度可能越低。因此，可利用價格成本比作為人力價值和收支結余之間非對稱關系的調節器。二是價格成本比作為人力價值評估的一個要素，對人力價值和收支結余之間非對稱關系進行調節。3.3與薪酬制度改革要求對接。體現行業特點、體現知識價值、落實公立醫院分配自主權是我國公立醫院薪酬制度改革的三個內在要求，需摸清醫務人員技術勞務付出與收入水平的匹配量化規則，首要問題是醫生價值回歸，建立醫務人員技術價值評估體系是促進價值回歸的有效工具。本研究構建的創新指標體系，實質是建立了一套科學、合理、符合我國國情的醫務人員人力價值評估體系，并在此基礎上構建醫院科室內部醫療服務項目醫師勞務價值相對值表，作為評價醫師提供勞務價值的量化依據。人員經費支出占公立醫院業務支出的比例達到合理水平成為薪酬制度改革的硬性要求，廣東、四川、安徽、陜西等地提出40%的剛性目標。而現實困境是：人力成本支出遠遠高于醫務人員技術性勞務收入，且在朝著40%的剛性目標推進過程中兩者的差距會越來越大。因此，公立醫院應思考如何同時實現引導醫師診療行為向高價值服務轉變與優化收支結構的雙元目標。本研究構建的指標體系重要創新在于建立了人力成本與人力技術價值差距的調節機制。人力技術價值評估形成的點值保障了醫療服務項目之間人力技術價值比價關系的固定，隨著人力成本的不斷上升，只需對應調整點單價。3.4與醫保支付制度改革對接。醫保支付制度從按項目付費逐步轉向以DRG付費為主體的多元復合式付費，徹底顛覆公立醫院內部績效分配制度，但可以預計在階段時間內公立醫院內部績效分配仍離不開“自收自支、收支結余”預算框架的約束。同時，以歷史費用為基礎形成的DRG收付費標準也將考驗公立醫院內部績效分配邏輯，即如何實現“人價高、點值高”與“結余高、績效高”的一體化機制。對此，本研究設計了兩個機制。第一，做大結余機制。以價值醫療為導向，優先選擇高價值成本比的醫療服務項目入組；同時提升科室內部DRG組數和CMI指數。第二，建立微觀薪酬和宏觀支付一體化機制。醫院內部人為將醫保支付標準分解為醫師費點值和執業成本點值，建立基于“平衡計分卡+RBRVS+工具”的面向DRG的個人績效分配模式。第三，DRG形成的CMI指數反過來作為各科室RBRVS技術難度評價的依據。3.5與公立醫院補償機制對接。公立醫院財政補償缺乏量化機制，財政投入水平依同級政府財政能力和對衛生領域的重視程度而定[7]。缺乏財政補償量化機制的結果是：公立醫院固定資產折舊、無形資產攤銷、人員經費成本分攤來源不盡相同。由于以上成本占公立醫院業務支出的比重較大，政府財政分攤成本的差異將造成區域內部醫院之間、醫院內部科室之間薪酬分配的不公，加劇了“人價高、點值高”與“結余高、績效高”的非對稱性問題。本研究在點值形成機制中融入“成本三分類”原則，切割人力成本、運行成本、基建設備成本對應收入來源，以成本來源屬性差異分別核算各項成本權重占比，用于修正價格成本比。

作者:張培林 顏維華 高小玲 程偉 劉憲 江才明 陳維 袁小英 陳玉英 宋建寧 李紅櫻 馮裕星 張云 皮星 譚華偉 單位:重慶市第九人民醫院