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摘要:探討社區嚴重精神障礙患者在專職團隊的管理下，以居家康復服務模式，調動社區康復資源的充分利用，讓精神障礙患者得到積極有效的治療、管理和康復，讓患者家庭不因精神障礙患者的存在而喪失對生活的期望。本研究通過1年半的探索和實踐，總結出一些可行性的經驗：回到社區的嚴重精神障礙患者在專職團隊的管理和服務下，在規范管理率、面訪率、社區康復參與率等方面逐步提升，發現病情不穩定患者及時調藥及轉診100%，有效控制了肇事、肇禍的發生。個案管理成效明顯，精神障礙患者軀體慢性疾病也得到了有效的照顧。

關鍵詞:嚴重精神障礙患者；專職團隊服務+家庭管理；新模式

一、研究背景和意義

嚴重精神障礙是指精神癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事物的精神障礙，主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙6種疾病[1]。重性精神疾病由于其疾病的長期性以及不穩定性給家庭、社會以及患者本身都帶來了嚴重的影響，相關數據顯示，目前我國精神疾病負擔占疾病總負擔的首位，大約18%[2]。目前社區嚴重精神障礙患者由五位一體小組共同管理，但也存在很多弊病，多部門頻繁介入監管，方式相對粗暴，患者和家屬極為反感，他們覺得長期被人監視并受到社會歧視，這些部門又無法真正幫他們解決問題和困難。社康精防醫生身兼數職，公衛工作繁重，對精神障礙患者的管理處于應付式管理。因此，探索社區嚴重精神障礙患者的居家康復服務模式，調動社區康復資源的充分利用，讓精神障礙患者得到積極有效的治療和康復，讓患者家庭不因精神障礙患者的存在而喪失對生活的期望，已成為值得高度關注的問題。

二、目的

綜合借鑒國內外的管理模式，探索社區嚴重精神障礙患者的居家康復服務模式，調動社區康復資源的充分利用，讓精神障礙患者得到積極有效的治療和康復，探索出具有實踐意義的社區精神障礙患者康復新模式。

三、國內外概況

加拿大的精神衛生社區服務方式多樣、項目眾多，它們的共同點是將目標建立在以患者和家庭為中心、以康復為目的、以循證為基礎之上，強調“每位患者都可以恢復健康”的理念，最大程度減少精神殘疾，提高患者生活質量[3]。澳洲精神衛生服務管理模式的寶貴經驗，為21世紀的中國精神衛生事業發展提供反思與借鑒，主動式社區個案管理方式，社區服務中心個案管理者(護士、社會工作者、心理治療師)負責患者全面、廣泛的精神科評估和心理社會康復，形成和執行個體化服務計劃，進行適當的隨訪，協調各部門服務，促使病人與社區整合[4]。我國自2004年“中央補助地方重性精神疾病管理治療”的實施推動了精神科三級防治網絡的建設，啟動了社區精神疾病患者康復站、工娛治療站、家庭病床等多種形式的社區精神康復服務。

四、發展趨勢

根據目前的形勢分析，社區防治管理和康復在重性精神病人的防治過程中起到了重要作用，也是基層精神衛生發展的必然趨勢。我們根據大鵬新區地廣人稀的特點，通過多學科專職團隊，對在新區居住的嚴重精神障礙患者提供主動式社區治療服務，包括對患者診療、社區隨訪、社會功能康復訓練、鏈接社會康復資源、申請救助幫扶等的全程跟蹤和服務，幫助患者在個人生活料理、學習能力、家務勞動、生產勞動和工作、就業等社會功能各方面恢復。

五、主要實施方案

三級聯動，上下貫通：充分發揮市康寧醫院專科醫院的優勢，形成“市級醫院——集團精衛中心——社區精衛小組”上下貫通、三級聯動的體系。①上轉：發現疑似患者或病情不穩定患者，精衛中心組織精神科醫生進行現場評估，必要時聯合五位一體小組轉診至康寧醫院治療；②下轉：康寧醫院下轉到新區內的患者，由精衛中心安排轉至社區進行居家管理，由專職團隊開展追蹤隨訪服務，及時掌握患者信息，進行持續跟蹤管理。實現對全轄區經確診的重性精神障礙患者無縫對接的“閉環式”的管理。多學科團隊，協同共管：以精神科和全科醫生為主導，社工為主體，通過專業規范化的培訓，形成一支穩定的多學科專業服務團隊。團隊進入患者的家庭，以關愛為核心，提供力所能及的幫助，協助監管患者規律服藥，發現病情不穩定患者，及時調藥、穩定病情，督促體檢，及時發現軀體上的疾病，并協助聯系專科醫生及時診治，從軀體疾病到精神疾病都能使患者得到真正有效的照護。以家庭為單位的照護：團隊充分利用家庭支持，幫助患者盡早康復，為患者和家屬提供心理疏導等服務，盡力協助解決家庭中出現的困難，并對家庭成員的軀體慢性病進行管理。聯系家庭醫生，建立慢性病專案，提供持續性的跟蹤服務。社區康復，減負利民：利用有限的家庭資源和社會資源，開展服藥訓練、生活技能訓練、人際溝通訓練等，對于恢復社會功能的患者為他們提供工作資源鏈接，協助他們找到合適的工作。社區康復既減輕了患者的經濟負擔，又可以讓患者不脫離家庭，不脫離社會，不脫離社區，能得到方便、經濟、有效的綜合治療，讓患者早日回歸社會，同時也能減輕政府和社會的負擔，利于構建和諧社區。個案管理提供持續性的照顧：個案管理提倡以社區和家庭為基礎的長期照顧，是一個有多重服務項目的、能夠進行持續照顧的服務體系，目的在于通過整合、協調社會服務資源，確保有一個整體性的服務方案，對高危人群提供專業化、持續化和個別化的照顧：⑴全面評估，分級管理：根據《深圳市社區精神疾病患者分級管理標準》對精神疾病患者進行一級、二級、三級劃分，全面評估，并嚴格按照流程執行。①一級管理要求：每2周1次面訪+必要時電話訪的隨訪，服務對象情況符合以下任意一條者：a.病情不穩定者，危險性評估一級及以上，社會功能受損者；b.病情基本穩定，危險性評估0級，但無自知力，服藥治療不規律者；c.出院3個月以內的患者；d.服務對象或其家屬有較嚴重的慢性軀體疾病的。②二級管理要求：每月1次面訪+必要時電話訪的隨訪。服務對象病情穩定，且康復需求較大者。③三級管理要求：至少每季度1次面訪(居住在大鵬新區)+必要時電話隨訪，服務對象情況符合以下任意一條：a.病情穩定，基本能正常工作、學習者；b.服務對象暫時離深或住院的，時間在3個月以內。以上分級標準可根據服務對象的情況做出適當的調整。主要服務內容：為患者提供治療(定期藥物發放、根據病情及時調整藥物劑量)、管理患者服藥、聯系專科醫生診治、定期訪視了解病情、軀體健康監測、制定康復計劃、鏈接工作資源、提供必要的心理輔導等。協助患者和家屬申請監護補貼和服藥補貼，對患者合并慢性疾病或者家屬患有慢性疾病，協助簽約家庭醫生，建立慢病專案管理等。⑵全周期隨訪，階段性總結：采用隨訪觀察法，團隊工作人員對患者病情及社會功能恢復情況進行全周期跟蹤，每季度進行工作總結，包括患者軀體慢性疾病管理情況、調藥效果、康復方案的成效等。⑶效果評估(采用比較分析法)：①工作人員定期針對所有患者以《簡明精神病評估量表》、《日常生活能力量表》病情控制率、服藥率、規范管理率等評定其各方面恢復情況進行數據收集。與患者接受服務之前進行比較分析。②對累計軀體疾病發病率、多發病種，能否及時得到治療等方面進行總結。社區精神衛生服務管理工作開展以來，轄區內精衛工作呈現出新局面，不僅有效防止肇事肇禍的發生，而且進一步促進精神障礙患者穩定病情、恢復社會功能和提高生活質量。新區精神障礙患者自從專職團隊管理后，與管理前同期比各指標均明顯上升，面訪率上升了23.07%，體檢率提高了26.58%，社區康復參與率提高了33%，其中不穩定患者轉診率上升了71.43%，高風險規范管理率上升了27.5%，這兩項指標均達到了100%，早期發現問題提前進行干預，這也是新區近兩年肇事肇禍為零的主要原因。同時多方努力查找，將失訪率下降了2.06%。有了專職專業團隊的管理，五位一體聯合管理精防工作的繁瑣程序也更加簡潔有效。

六、總結

目前社區在重性精神障礙患者的防治和管理上，存在諸多弊端。五位一體小組多部門頻繁介入監管，“重監管，輕服務”，患者和家屬也極為反感。部分患者仍存在因服藥不規律，監管不到位，導致病情反復，康復治療更是無人關注。因認知功能受損，慢性軀體疾病也常常被忽略。基于以上因素，大鵬新區醫療健康集團精衛中心經過1年半的探索與實踐，創新出一種新的模式——“專職團隊服務+家庭管理”。實踐證明了這種服務管理模式的必要性和可行性，也為嚴重精神障礙患者在社區的管理和康復提供了參考。

參考文獻

[1]嚴峻,唐宏宇,謝斌.《中華人民共和國精神衛生法》醫務人員培訓教材[M].北京:中國法制出版社,2013:9-10.

[2]高華,李振,劉小利,等.精神疾病防治模式概況[J].精神醫學雜志,2012,25(1):78-80.

[3]徐秀瑛,姜小鷹,張錦輝,等.加拿大精神衛生社區服務模式介紹[J].中華護理雜志,2017,52(8)

[4]曾廣基,澳大利亞精神衛生服務體系[J].現代醫院,2009,9(10).

作者:趙林麗羅元淑劉蓉段雅之朱志鳳 單位:深圳市第二人民醫院大鵬新區醫療健康集團精衛中心