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摘要：隨著社會經濟的進步與發展，全球疾病譜也發生相應的變化，疾病模式逐漸由以傳染病為主轉向以慢性非傳染性疾病為主，高血壓、糖尿病等慢性病的患病率明顯增加，危害人群健康的同時也加重了社會經濟的負擔。政府和衛生行政部門開始日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作。2009年高血壓和糖尿病患者管理作為促進基本公共衛生服務均等化的重要措施，納入深化醫療衛生體制改革方案。21世紀最重要的是開展初級衛生服務，社區醫療結構是開展防治高血壓的重要途徑。社區醫療結構作為初級衛生服務的主體，其管理模式對于高血壓等慢性病的防治起著不可替代的重要作用。

關鍵詞：高血壓；社區醫療結構管理模式；防治

1高血壓基本情況概述

高血壓病是指在靜息狀態下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。隨著社會經濟的發展和進步，人們生活水平的提高以及生活方式的改變等因素，高血壓患病率近年來越來越高，據資料顯示，2012-2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%[1]（標化率為23.2%）。

2社區醫療結構及管理模式概述

社區衛生服務是一項融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的經濟、方便、有效、綜合連續的基層衛生服務。近年來隨著我國醫藥衛生體制改革的深入推進，加快建立覆蓋城鄉、布局合理、功能完善的基層醫療衛生服務體系已成為各級政府的共識[2]。慢性病尤其是高血壓防治工作作為社區醫療結構工作的重點，受到政府的大力關注。截至2010年底，各地已經管理3553.8萬例高血壓患者，同時《全國高血壓社區規范化管理》項目管理已經擁有50萬例社區[3]。

3基層社區醫療結構對于高血壓管理的優勢

目前高血壓患者管理模式主要分為患者三級管理。該模式是基于社區高血壓普查結果，將高血壓患者按照血壓值進行分類，分別為一級、二級和三級管理，對不同類別的患者進行不同的高血壓治療和管理措施[4]。管理措施包括藥物使用、健康宣教、必要情況下進行轉診服務等，社區醫療服務具有服務可及性、連續性、綜合性等優點，平穩期高血壓患者常就診于就近的社區醫療結構，社區醫生一般對本機構常就診的患者其個人以及家庭情況有比較詳細的了解，讓患者心理上擁有歸屬感，從而依從性也較強；同時醫護防一體化管理和家庭醫生的逐漸推進也不斷體現其規范化管理的優勢。

4社區基層慢病管理存在的不足

4.1社會背景。社區醫療結構高血壓管理主要是在政府領導，疾病控制中心上級機構的帶領下，以社區全科醫生為業務骨干，預防保健慢病條線人員為主要質控人員綜合協調防治。2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進基本公共衛生服務均等化的重要措施，納入深化醫療衛生體制改革方案。隨著老齡化越來越突出，高血壓患病率越來越高，社區管理的高血壓患者數量也在不斷攀升。社區醫療結構的全科醫師以及從事高血壓防治工作的公衛人員人數相對匱乏，一位醫生除了面對日常的臨床診治工作之外，還要面對成百上千高血壓患者的防治工作，因而常常顯得力不從心，高血壓防治工作也就漸漸變得形式主義，這就大大降低了其防治效果。除此之外目前高血壓患者真正被納入社區管理的人數有限，高血壓社區防治的真正效果也難以達到[5]，數據顯示我國35歲以上納入高血壓社區管理的患者中，高血壓控制率僅為33.13％，城市高于農村[6]。4.2政策因素。社區衛生服務的理念最早來源于英國，相對于國外先進系統的社區醫療政策體制，中國在政策上尚存在諸多不足，以德國為例，德國約95％左右的居民能夠充分享有社會健康保險，這種健康保險制度要求居民就診首先要咨詢社區家庭醫生，患者可以根據自身意愿及喜好自由的選擇家庭醫生進行就診[7]。而我國現在還是自由就診的模式，這就導致高血壓患者處于不固定的隨訪模式中，加大了社區醫療服務人員對于高血壓患者的隨訪難度。同時數據顯示，影響社區慢病管理的主要因素主要在于慢病患者的不配合上，因此在未來的工作中要加強與慢病患者的交流，讓患者對于社區慢病管理有一個正確的認識。這就需要政府加大對基層社區醫療結構宣傳力度的政策導向。4.3藥品制度因素。目前國家對于二、三級醫院與社區醫院的藥品管理制度也存在傾斜。有些高血壓藥物只有二三級醫院可以供應，處于相對的壟斷地位，社區醫院擁有的高血壓藥物種類相對較少，一部分高血壓患者由于社區配制的藥物無法很好控制血壓轉向二三級醫院就診從而導致患者流失，增加了對患者的隨訪管理的失訪率，降低了社區防治高血壓的效果。4.4基層衛生服務能力因素。傳統觀念一致認為大醫院設備齊全，師資人員力量雄厚，技術精湛，對于高血壓高危和極高危患者尤其是合并心腦血管疾病等并發癥患者有著更專業的處理能力，而社區醫生專業技術能力相對比較薄弱，多以處理一般高血壓患者為主，尤其是一些偏遠的鄉村社區基層醫療結構由于環境落后、待遇比較差，資源配置不合理、衛生人才流失嚴重，再加上服務面積廣，很難做到對高血壓患者的規范化管理。4.5信息反饋不及時。目前基層社區醫療結構對高血壓患者的就診記錄會適時記錄在本機構相應管理平臺，但與二三級醫院之間缺少有效銜接的信息平臺。期間如有心腦血管疾病或者其他并發癥，但是并沒有在社區就診的患者，除了其再次到社區就診或者主動反饋，社區醫生很難掌握到其信息，并根據情況對患者的情況在防治上作出適當的調整，也就降低了高血壓社區防治的效果。4.6基層社區結構質量管理。良好健全的質量管理制度是保障機構運行的前提，基層機構應加大對衛生人才的培訓，提高醫務人員的診療水平，同時也要提高醫務人員的服務態度，使得患者相信社區醫療服務，增加對其隨訪管理的依從性。

5總結

目前高血壓患者真正被納入社區管理的人數有限，高血壓社區防治的真正效果難以達到。社區衛生服務機構具有社會保障性、醫療服務專業性、就診便利性等優勢，是承擔初級衛生保健和實施基本公共衛生服務的主要場所[6]。基層社區醫療結構作為人群健康的第一守門人，在以高血壓為代表的慢性病防治工作上起著重要的作用。然而由于諸多因素的干擾，使得社區醫療結構在高血壓防治工作上存在不足和無奈，這就需要政府支持、更全的政策導向以及系統化的基層管理等來完善其缺陷，從而提高高血壓規范化管理的效果，從而更好的保障人群健康。

參考文獻

[1]翁婷雯.上海市中心城區社區人群高血壓流行病學調查分析[D].上海:復旦大學,2013.

[2]陳飛燕,張連云,楊文秀,等.基層醫療衛生服務體系建設現狀分析[J].中國醫院管理,2013,33(3):26-27.

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血雜志,2011,39(7):579-616.

[4]陶劍文,宗麗艷,張怡婷,等.我國高血壓社區干預與管理模式概述[J].中國社會醫學雜志,2014,(5):302-303,304.

[5]王偉,嚴非,薛曹怡,等.高血壓患者社區管理依從性影響因素定性研究的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2010,10(4):429-432.

[6]曾新穎,王麗敏,王臨虹等.中國35歲以上高血壓患者社區管理的現狀研究[J].中華預防醫學雜志,2013,47(11):1014-1019.

[7]田華,李沭,張相林,等.慢病管理模式的國內外現狀分析[J].中國藥房,2016,27(32):4465-4468.

作者:陳曉嬌 王海棠 單位:上海市浦東新區上鋼社區衛生服務中心