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1我國公立醫院管理體制改革現狀及問題

2010年2月23日，衛生部等五部委聯合《關于公立醫院改革試點的指導意見》，選定16個城市作為國家聯系指導的公立醫院改革試點地區。各試點城市根據當地實際醫療工作實際，根據指導意見，采用了不同的管理體制改革方案，大體可歸納為以下6類［2］:①管理委員會型式。由政府主管領導擔任醫院管理委員會主任，下設辦事機構負責醫院日常行政事務;②醫院集團化運營型式;③醫院管理局型式。由政府成立醫院管理機構，承擔辦醫職能;④醫院管理/發展中心型式。中心受政府委托，承擔舉辦公立醫院的職能，對醫院實施監督管理;⑤衛生主管部門主管型式。由衛生局承擔具體職責，在內部實行管辦分開;⑥醫療機構自主管理型式。衛生部門的管理職責完全交給公立醫療機構，由公立醫療機構實行法人自主權。總體說來，我國公立醫院管理體制改革取得了較大的成績。但實事求是的講，目前我國公立醫院管理仍未完全走出計劃經濟的框架，產成了很多矛盾和問題。例如:政府主管部門的政事不分、管辦不分;公立醫療機構缺乏獨立的法人自主權;公立醫療機構自身管理水平較低;融資渠道單一，造成醫療費用飛漲等。

1.1權責不清

我國公立醫療機構本身不具備法人自主權，缺乏醫院營運自主權和靈活性。而政府主管部門的“管辦不分、政事不分”，導致醫院管理混亂、缺乏監督機制、醫療服務效率低下、公益性質不突出等矛盾。現有的研究數據表明，各試點城市對“管”和“辦”的理解完全不同，有的試點城市過分強調公立醫院資產的升值，這容易造成公立醫院公益削弱，無法滿足廣大人民的基本醫療的要求。此外，由于我國公立醫院管理體制改革缺乏統一的組織、協調和溝通機制，導致一些改革政策得不到落實和執行，公立醫院改革成效不明顯。

1.2融資渠道單一

到目前為止，我國公立醫療機構一直實行內部融資體制，其來源主要由政府財政補助、醫療服務收費和藥品差價收入組成。隨著我國政府財政補償的份額越來越少，所占比例已從1983年的24%，降到了2012年的5.7%［3］。同期員工工資獎金、管理成本、醫療儀器設備和耗材等價格不斷上漲，多數公立醫院出現了虧損。主管行政部門試圖通過放開醫療服務項目，同意醫院對藥品加價15%銷售來解決這些問題，但這些措施嚴重削弱了公立醫院的公益性，使得公立醫院過度依賴藥品差價和大型設備檢查收入取得補償，助長了誘導消費、過度醫療等不正之風，造成廣大人民對公立醫療機構的不滿情緒日益增加。

1.3行政委托———關系不清，問責機制喪失

目前，我國國家和公立醫療機構的行政管理者之間是一種委托———關系，國家作為委托人(國有資產所有者)對公立醫療機構的所有有形資產和無形資產具有所有權，通過委托人即醫院行政管理者的形式來實際營運公立醫療機構，并監督管理人來完成滿足人民群眾基本醫療服務的工作。但我國現行的公立醫療機構管理體制在很多方面違反了委托理論中激勵約束相容的基本原則，造成人在公立醫院內部沒有充分的人事權和收益分配權，也缺乏相應的問責機制，易造成限制過度而獎勵不足，降低醫院行政管理者的主觀積極性［4］。從我國公立醫療機構管理體制改革的進展看，多數城市已開始采取管辦分離的方法，減少對醫院本身營運的管理，加強對人的問責機制，使人的管理經營績效具有可測量評估性，不僅對人所承擔任務的實際實施效果進行了評價和監管，同時也加大了人的剩余索取權，增強了監督責任心和管理效率。同時，這種委托關系也存在于醫生和患者之間，這種關系也導致許多現實矛盾:第一、患者和醫生之間的治療與被治療關系是一次性的;第二醫患關系以經濟利益為紐帶。醫生可以濫用自己的信息優勢和市場壟斷力來謀取自身利益;第三、患者對醫生沒有很好的問責約束機制，導致醫患關系緊張［4］。

1.4醫院內部管理人員層次較低

目前我國公立醫院管理人員主要由以下人員組成:①業務骨干。這些臨床專家沒有受過管理方面的專業培訓，缺乏管理人員的職業意識，主要憑主觀意愿和個人經驗進行行政管理。②各種途徑轉變成為管理人員。這些同志思想素質過硬，但由于原有的管理模式、工作對象和方式方法不同，需要一段適應和轉變過程。③新入職的管理人員。這些同志多為剛畢業的年輕人，有一定的理論知識和現代醫院管理能力，但缺乏實踐經驗。由上可知，目前我國公立醫院管理人員隊伍素質參差不齊，造成醫院管理工作水平較低［5］。此外，現有的管理體制導致醫院行政管理人員的激勵體制缺乏。現有的績效考核制度沒有和管理業績、質量、效率真正掛鉤，導致其收入明顯低于同級的臨床醫務人員，其職稱評定和晉升更是難于臨床醫務人員，嚴重挫傷了行政管理人員的工作積極性，導致他們工作熱情不高，不愿意主動學習現代管理理論和方法，影響了醫院的管理水平。與此同時，公立醫療機構在管理人員培養上也存在著一些問題。

1.5醫院內部管理制度缺乏市場經濟管理理念

目前我國大多數公立醫院的管理是一種計劃經濟管理模式，管理制度不能體現市場經濟管理理念，這導致公立醫院無法處于高效有序的經營狀態。其矛盾主要表現在以下方面:①現有公立醫院醫療服務種類較少，運營層次較低，無法滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫療保健需求。②人事制度僵化，人才流動受到限制。使得部分大醫院人才閑置浪費，而小醫院則缺乏高級醫學人才。③競爭激勵措施欠缺。大部分公立醫療機構在績效考核過程中只看結果不注重過程，忽略了醫護人員在此過程中所付出的勞動，末位淘汰制度名存實亡，造成工作效率偏低。職稱評聘論資排輩現象嚴重，大量優秀的中青年人才無法施展自己的能力。在財務管理中仍然實行平均主義，未能體現多勞多得;而在獎金分配過程中不能兼顧長期經營收益情況，這種短視行為不僅影響了醫院的長期可持續發展，也造成了醫療資源的浪費［6］。④內部管理缺乏法律體系。公立醫療機構在管理中缺乏相應的法律體系，在醫院的產權性質、設立、經營管理、清產核資、財務審計、資產評估等方面無章可循。內部也沒有建立其一套完善的監管與績效考核制度。這些都阻礙了公立醫院的發展。

1.6主管部門宏觀調控政策不配套，醫療服務市場發育不全

由于歷史原因，我國醫療機構建設缺乏統一規劃，沒有出臺相應的宏觀調控政策。導致絕大部分醫療服務資源配置在大中城市中，而小城市及農村地區醫療衛生服務資源稀缺，導致了醫療衛生服務整體效益偏低和不正常的醫療競爭。雖然我國已經放開社會辦醫限制，但民營醫院和合資醫院在數量、規模和醫療資源上的巨大差距，使得醫療服務市場發育不全的現狀無法改變［7］。我們認為應充分發揮市場經濟調節機制，來促進醫療衛生服務資源的合理優化配置，從而促使公立醫療機構來調整現行的服務方式和管理體制。

2國外公立醫院管理體制改革及對我國的啟示

2.1英國公立醫院管理體制改革及對我國的啟示

英國公立醫療機構的管理體制改革屬于“政府主導型”。公立醫院比例高達95%，通過實行國家衛生服務制度，為英國公民提供醫療體系保障服務。為了改善國家衛生服務制度的服務質量和效率，英國政府一直致力于建立內部市場，強調在計劃管理下的衛生服務體系中引入市場化的運做方式，對公立醫院的管理體制進行了大膽改革。第一，將衛生部和地區衛生轉變成監督者與被監督關系，加強了行政管理部門對醫院的監督執法力度。第二，選擇醫院管理公司，負責管理醫院日常事務，并通過競爭獲得對公民的醫療服務權利。這種醫院管理公司化模式不僅使公立醫院仍然維持公有制形式，還能使其加速轉型為具有商業特性的經營實體［8］。第三，醫院董事會中至少有兩名非執行董事來自社區，并由地區衛生局任命，這保證了醫院管理公司能盡量考慮大眾利益，實現了政府部門在醫院服務理念中的導向作用。

2.2新加坡公立醫院管理體制改革及對我國的啟示

新加坡實行由政府宏觀調控為主的市場經濟體制。目前新加坡醫療衛生服務體系主要由三方面組成:政府出資創辦的公立醫療衛生機構;私營性質的醫療衛生機構和社會慈善福利機構。公立醫療衛生機構包括國立保健服務集團和新加坡保健服務集團，其收費按住院或門診治療分別給與補貼，并通過首診進入社區醫院優惠10%～20%等措施，鼓勵患者首先進入社區醫院治療，從而嚴格控制醫療需求的導向。1985年，新加坡政府實行重組計劃，將將公立醫院轉變為私人有限公司管理體制，股權由國家衛生保健局管理，衛生部駐員公司董事會，但管理方式按私有制公司進行。這種集團化模式進行運作和管理的方式有效地提高了醫療服務質量和服務效率，并能有效地控制醫院服務費用開支［9］。1993年，新加坡開始大力建設兩級醫療服務網，基層包括社區醫院和一般私人診所，上層則是綜合性或專科性大醫院。前者負責基礎性保健服務，后者負責綜合醫療服務。為切實發揮社區醫療機構的基礎性作用，患者原則上先進社區醫院或私人診所治療，并給予優惠，而對于直接到大醫院首診者則額外加價，通過上述雙層雙向轉診制度，使醫療資源的配置得到全面整合和優化，從而有助于提高醫療衛生資源的整體效益。

2.3香港公立醫院管理體制改革及對我國的啟示

隨著香港居民醫療需求的日益增長，香港社會對醫療機構管理不善，效率不高反映強烈。1990年，香港政府正式成立醫院管理局，主管香港所有公立醫院和科研機構，以期統一和強化整個公立醫院體系的管理、提高醫療資源使用效率。同時在衛生福利及食物局下設衛生署，負責管理公共及港口衛生和基層醫療。這一管理模式已成為大陸很多地區醫療衛生管理體制改革的“范本”［10］。醫院管理局的日常性支出由香港政府全額撥款，再根據各公立醫院的預算下撥，該款項占公立醫院的95%的資金來源。而在醫療服務市場上，公立醫療機構占據了95%以上的市場份額。總的說來，這一醫療服務模式為香港居民提供了一個高效、受眾多、效益高和重視患者權益的全民醫療保障體系。這種以政府投入為主體的醫療融資模式，強調以患者為本的醫療服務態度，可為大陸提供極佳的借鑒模板。

2.4德國公立醫院管理體制改革及對我國的啟示

目前德國公立醫院只占全國醫院的37%，病床總數低于55%。歷史上，德國公立醫院實行過度分權的管理體制，導致公立醫院經營不善。德國政府在20世紀90年代后期出臺了一系列醫療改革措施，實行醫院管理自治乃至醫院公司化管理制度。政府雖然不再直接管理醫院的具體事務，但其在醫院董事會中仍然具有決策優勢，可以有意識的控制醫院更好的為居民提供基本醫療服務［11］。此外，隨著原有醫療保險體系導致醫療開支迅速增長，德國從2004年開始實施《法定醫療保險現代化法》，對法定醫療保險制度進行改革。其做法主要包括:①將免費醫療改為收取部分費用;②取消一些不應由醫療保險支付的項目;③成立聯邦藥品質量與經濟性檢驗中心，從療效和價格的角度對藥品進行檢驗;④改革醫療保險體制結構，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫療服務的效率和質量。上世紀70年代以來，英國、香港、德國、新加坡等國家和地區經過長期摸索，逐漸將競爭機制引入公共服務領域，最后通過管辦分離、政事分開的模式，對公立醫院管理體制進行了改革，從而在制定衛生政策、提供醫療服務上取得了較為成功的效果。這也為我國公立醫院管理體制改革提供了大量理論基礎和現實依據。而作為完全的市場主導型國家，美國醫院的管理體制與我國現有的醫院管理體制有著顯著的差異，但由于我國正準備在醫療服務領域引入大市場機制，所以美國這種醫院管理形式多元化，進行市場競爭的體制對我國也具有一定的參考價值。由于社會制度、經濟條件、法律制度和人們對醫療服務體系理解的不同，我國公立醫療機構進行完全市場經濟私有制改革的時機尚不成熟。我國公立醫院管理體制改革不能夠脫離實際，我們認為公立醫院需要進行轉制，逐步縮小和調整其在現行醫療服務體系中的比重，可能是一種相對較為符合實際的發展趨勢。

3建議及對策

國外公立醫院管理體制與我國公立醫療機構管理體制存在較大差異，不能完全生搬硬套。本文通過對上述國家和地區公立醫院管理體制改革得失研究的基礎上，吸收和借鑒它們成功的經驗和措施，結合我國公立醫療機構管理體制現狀，提出了下列管理體制改革建議及對策。

3.1轉變政府職能，實行管辦分離、政事分開

積極轉變政府主管部門職能，并不是讓主管單位完全退出醫療衛生服務領域，而是要把計劃經濟體制下的管辦合一、政事合一的狀態向市場經濟體制下的管辦分離、政事分開轉變。讓政府主管部門政府將自身角色定位于出資者、管理者和監督者，專注于宏觀調控、政策規劃和執行監督，利用市場手段和資本，通過各種形式建立契約式管理模式，參與和提供醫療衛生服務。而公立醫院則定位于醫療衛生服務的執行者，逐步實現與非國有醫療機構等多元社會主體一起提供公共醫療衛生服務和產品［12］。

3.2權責統一，對內部管理體系進行改革

目前，我國公立醫療機構的行政管轄權由衛生廳、財政廳、社保局等多個行政部門共同監管，在這種多頭管理的體制下，容易出現無人承擔責任，無人追究責任的情況。我們認為，公立醫療機構管理體制改革成功的關鍵不在于其管理機構層次的高低，而在于權責是否統一。在管辦分離的前提下，應將設計公立醫院管理職責的人事、財政等權力交予醫院一個機構進行管理，這樣才能保證行政部門的監督管理職能。而公立醫院在獲得自主經營的決策權后，可根據社會需求和市場規律，自發的改善經營并提供更優質的醫療衛生服務。而此時，為了更好地適應市場競爭，醫院內部管理體系也應進行相應的改革。引進最新的管理理念與方法，在堅持公立醫療機構公益性質的基礎上，將一些市場經濟管理方法(如目標管理、績效評估、成本核算、彈性認識制度等)引入醫院，不僅可以提高醫院內部管理水平和效率，還可以對一些內部的腐敗和浪費現象進行抑制。此外，作為決定醫院管理質量水平的醫院管理人員在此過程中將發揮重要作用，我們應有意識的對醫院管理人員進行培訓，培養他們的現代管理理念重視創新管理制度，形成一個具有高學歷、年齡搭配合理，具有職業管理人員素質的管理體系。

3.3加強職業道德建設，完善激勵機制

首先，作為公立醫療機構，一定要堅持其公益性質，為此，加強醫療衛生服務人員職業道德建設則極為重要。醫院管理者也應加強職工職業道德建設，通過建立約束機制，促進職工自覺遵守職業道德。我國醫療衛生服務事業的性質是要實現社會公益性和福利性的統一，這就決定了公立醫療機構不能完全以經濟效益為先，而要堅持社會效益第一的指導原則不變，為廣大人民群眾提供基本的醫療衛生服務。其次，我們在提倡職業道德建設的同時，也要建立完善的激勵機制，調動工作積極性，提高服務效率。醫院在制定激勵機制時仍應將國家利益放在首位，在堅持公益性質的基礎上，平衡國家、集體和個人的利益分配。我們認為，公立醫療機構應該從醫院整體效益出發，積極推進績效管理改革，建立一個系統科學合理的績效考評激勵機制。不僅包括醫院內部考評和激勵機制，還應進行外部績效考評，根據公立醫院完成公共醫療衛生服務的質量和社會滿意度來對醫院管理者進行考評，而醫院管理者再通過下一級的考評和激勵合同進行醫院內部管理。這樣，個人的收入不僅與科室相關，也與醫院的整體效益緊密相關，不僅能提高員工的工作效率，也有利于醫院實現社會效益［13］。

3.4引進社會力量辦醫，推動公立醫院深入改革

目前我國醫療衛生服務市場發育不全，公立醫療機構之間、公立醫療機構與私營醫療機構之間都存在著較為嚴重的無序競爭，這不僅不利于發揮市場機制，合理有效的配置醫療資源，也使得公立醫療機構缺乏深入改革的動力和意愿。我們認為，在堅持醫療機構必須滿足廣大人民群眾基本醫療衛生需求的同時，可以通過政策引導、稅收優惠等方式，積極鼓勵和引導社會資金以非營利組織的方式進入社區醫療衛生服務市場。分散在基層的醫療資源，也可以通過民間資本的進入而更加具有競爭力，使公立醫院產生危機意識，從外部推動公立醫院深入改革。此外，由于城市化水平較低，貧富差距的增大，目前我國尚不能建立城鄉一體化的社會醫療服務體系，社會力量進入基層社區醫療衛生服務市場，有利于發展社會醫療救助，加快完善社會保險體系，將與公立醫療機構一起，構成覆蓋大中城市、鄉鎮社區的比較完整的，具有中國特色的健康保障體系。

作者：胡曉1李欣2工作單位：1．四川省醫學科學院2．成都大學體育學院