導語：醫保政策在醫院管理中的作用一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:通過對醫保政策的解讀、分析、測算及在實施過程中醫務人員的心態分析、評估，以“面對面”互動交流等方式，進行“集中式”答疑解惑，根據現有醫保政策來精心指導，促進科室科學發展、提升服務患者水平。發揮醫保政策在醫院管理中的作用，指導臨床科室合理收治、合理檢查、合理用藥、合理收費，真正做到因病施治，最終達到醫保基金取之于民，用之于民，社保管理好基金，醫院使用好基金的目的。

關鍵詞：醫保政策;醫院管理;醫保基金會;促進

臨床科室發展黨的十八屆三中全會提出建立更加公平可持續的社會保障制度，要求整合城鄉居民基本醫療保險，建立健全合理兼顧各類人員的社會保障待遇機制和正常調整機制。全面實施深化改革，經濟發展步入新常態，對全民醫保制度健全完善既是機遇又是挑戰。而醫保的全覆蓋、老齡化的到來和城鎮化的提速等無疑都要提高其保障水平，增加醫保基金支出。醫院醫保辦作為一個平衡樞紐，不僅要與醫院臨床科室、醫院職能部門相互協調工作，同時要加強與醫保經辦機構的交流，積極推行政府的醫保政策，為參保人謀求更多的利益。

一、醫保政策在醫保管理中的作用

政策是制度建設的魂和根，決策則是決定性的環節。醫保管理從表面上看主要關注的是醫保基金額度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但實際上積極為臨床一線提供政策信息，站在服務對象的角度思考問題、制定管理措施，以患者和醫務人員的利益為出發點，有姿態、講誠信、有方法，才能取得臨床科室和信任和支持。具體說來，一是為進一步加強醫保管理，完善醫保考核制度，結合我院醫保實際運行情況，制訂了《關于加強醫保管理的規定》，目的是加大規范診療行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費的管理力度。二是為進一步完善我市醫保政策體系建設，夯實信息管理基礎，引導合理醫療消費，根據市政府、人社局及社保中心等部門的文件要求對全院醫師信息進行基礎數據采集，完善“陽光醫保”工作。

二、合理運用醫保政策，完善醫保管理制度

管理的宗旨是服務。醫保辦通過開展醫保政策和管理知識的學習和討論，加大對專業理論及實踐的培訓，以此來增強服務意識、提升服務能力。

（一）加強管理

年初根據社保中心下發的定點醫療機構服務協議下達相關的考核要素。根據醫保考核要素實行月考核、季平衡、年總結的考核辦法，確保基金正常運行。對職工醫保超支按8％扣績效，居民醫保超支按10％扣績效，職工醫保均次（藥品+材料）費用超支按10％扣績效，醫保辦利用信息系統統計、分析、測算、下發、追蹤考核工作。

（二）強化考核

強化“三合理”，規范醫療行為。目前我院的三合理檢查分為院內查、院外查兩種。院內查根據每月考核超支排位來隨機抽查病歷；院外查分別有社保中心、社保監控平臺及大病保險公司對出院病歷不定期的抽查。對違規和不合理的費用由原來的按1～3倍比例放大后給予扣除調整至按3-5倍的比例放大后給予扣除。

（三）務實高效

圍繞社保中心對各家醫院的專項檢查，結合醫院“三合理”檢查情況及時匯總、通報，聯合藥劑科加強對臨床合理規范使用輔助用藥的監管，同時聯合醫工處嚴格控制臨床對高值耗材的合理使用，指導科室圍繞相關要素做好各項醫保工作，合理調整收入結構，提高收入含金量。

（四）了解需求

醫務人員是醫療服務的主體，醫療服務的過程伴隨著醫保基金的使用。因此，依靠醫務人員，調動積極性，逐步樹立自我控費意識的重要性。醫保辦通過及時了解醫務人員的需求，利用信息化系統，指導他們正確執行醫保政策。同時，針對醫保政策的出臺，醫保辦對相關醫保政策進行了深入解讀、分析、測算后及時在OA網上公布，指導各臨床科室及時調整工作思路。

（五）注重溝通

加大對大處方量的提醒、實施自我監控系統等等，將日常工作中發現的問題及時歸檔，深入臨床展開“面對面”交流，進行“集中式”答疑解惑，如：在“職能處室與臨床懇談沙龍”活動中，針對血管外科提出的“主動脈弓上手術技術要求高、難度風險大，是我科重點攻關技術之一。但其治療費用相對較貴，客觀上制約了這類手術的開展”這個問題，醫保辦主任詳細解讀了院部關于攻關技術和院控技術的扶持舉措，徹底消除了臨床科室的顧慮；針對各臨床科室提出的“居民醫保核算”、“醫保規定用藥目錄”、“外埠來錫肺移植病人參保”、“臨床科室月度核算”等問題，給予耐心解答、精心指導，同時，對臨床提出的部分非醫保類問題以及需要多部門、上級主管部門協調解決的問題，認真記錄在案，擬與相關部門聯系后再作答復。臨床科室的醫保工作疑問得到了較好的答復，對下一階段根據現有醫保政策促進科室科學發展、提升服務患者水平有了進一步的思考和認識。

（六）精心指導

醫保辦在院部對血液科及肝膽外科超支情況展開的主題行政查房中，對二個科室的醫保費用、收入構成進行說明，并分析了科室超支存在的原因，指出了二個科室的共性及個性問題，提出了改進措施。要求兩個科室要加強管理，做好調控，關注藥品、材料的使用問題，嚴格與市醫保政策保持一致；針對胸外科經濟運行中存在的問題，指出胸外科是一個品牌響、風險高、技術好的省級重點專科，往發展的角度來看，科室有成就感。對存在問題的分析中提出要根據科室實際情況，加強溝通反饋，調整收入結構，控制藥品與材料的使用，降低患者支出成本，用高質量的技術吸引周圍的病人。

（七）合理引導

結合醫保費用管理，在政策及費用上加大對各臨床科室開展新技術、新項目的支持與投入。自2012年起，對外科根據手術量、手術等次及腔鏡技術，內科根據危重病人占比，在平時考核及年底的總平衡中都給予補助。2015年，為順應醫院由“臨床型”向“臨床研究型發展”，進一步提高我院醫學科技創新能力和醫療技術水平，結合醫務處給各臨床科室下達的目標任務書中院控技術、攻關技術的要求，醫保辦進一步在政策上加大對各臨床科室的傾斜。

三、加大政策宣傳與培訓

（一）加大宣傳力度

定期組織醫保政策培訓，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領導反映醫保的相關問題等。

（二）制定培訓計劃

對工作人員進行政策和操作培訓，配合醫療保險經辦機構對參保人員進行醫療保險政策宣傳和教育，認真做好醫療保險政策咨詢、問題解答等工作。

（三）多形式的宣教

利用醫院內網、外網、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫療保險政策，費用支付規定、報銷工作流程等。

四、加強醫保對外溝通，注重與患者交流

良好的溝通是成功的關鍵，醫保管理是醫院管理的一部分，更是一個窗口部門。在工作中，面對上級部門我們要積極為醫院爭取政策。如：（1）雖然上級部門對新技術、新項目的補助還沒有落實，但醫保辦結合醫保費用管理，在政策及費用上加大對各臨床科室開展新技術、新項目的支持與投入。（2）為進一步控制醫療費用的不合理增長，降低參保人員的個人負擔，提高醫療服務質量、床位周轉率和醫療服務效能實行的按“病種付費（含日間病房）”的實施過程中，醫保辦一方面及時與上級部門溝通協商，一方面與相關職能部門協調，制定具體的管理規定和操作流程，獲得了科室的認同，加強了管理的有效性。（3）醫患關系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫保政策的患者，我們通過與患者進行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫保政策的同時能享受到更多的關懷。如：醫保患者非常關注的住院費用的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也加強對醫保患者的醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低對基本醫療保險過高的期望值。

五、加強醫保對內管理，推進與臨床聯動

醫院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫院的整體利益，因此通過相互協調、相互交流，進行有效溝通，達到相互補充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團結合作。醫院各科室之間的關系是否和諧，不僅會關系到同事間的和諧團結，而且關系到醫院工作的順利開展、各項工作指標的順利完成，甚至會影響到整個醫患關系。如：對臨床科室，在加強管理的同時對各項考核有根有據，以理服人，而不是敷衍了事。我們在年初下發定點醫療機構服務協議并制定總額核定相關工作，組織各科室認真學習，使科室明確目標；每月上網公布醫保總額執行情況，對超支科室及時提醒，讓科室及時了解政策，掌握并及時動態調整醫保考核方法；針對居民醫保基金緊張，同時對各科室下達了居民醫保均次費用控制標準；聽取一線醫護人員的意見，對臨床科室提出的相關問題及時給予解決，做到上情下達、下情上傳。根據現有醫保政策精心指導、促進科室科學發展，提升服務患者水平；發揮醫保政策在醫院管理中的作用，規范醫療服務行為，指導臨床科室合理收治、合理檢查、合理用藥、合理收費，真正做到因病施治，切實減輕患者負擔，確保醫保基金平穩運行，最終達到醫保基金“取之于民，用之于民”，“百姓滿意，醫院獲利”的雙贏局面。

作者:陸新娟 朱蓉娟 馬玉婷 單位:無錫市人民醫院

參考文獻：

[1]白劍鋒.理解,鋪就醫患和諧路---尊重醫生就是尊重生命[J].健康管理,2013,(7)：87-88

[2]國務院辦公廳.關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知(國辦發[2015]34號)[Z].2015.