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在公立醫院常規化運行過程中，醫療保險的付費方式不僅是醫院衛生費用的分擔和控制流程，也是醫院提升自身約束機制和管理實效性的有效措施，能進一步實現醫院管理體制改革的方針和政策，建立更加有效且契合于管理目標的統籌分析機制。本研究從某公立醫院保險付費方式的案例著手，對醫療保險付費方式和公立醫院管理體制改革之間的關系進行了簡要分析，并對創新運行框架展開了討論，旨在為醫院管理人員提供有價值的參考建議。

1某公立醫院醫療保險付費結構案例分析

某省公立醫院在積極落實政府關于社會保險市級統籌管理意見的過程中，不僅明確了社會保險市級統籌的基本管理原則，也對目標任務和主要控制原則進行了落實，強化了繳費標準、繳費年限以及待遇標準等具體參數的管理內容。在判定保險付費結構的過程中，將基金收繳計劃和基金支出結構進行了有效的量化管理，并制定了醫院住院醫療費用的支出預算，結合支出總額確定了整體統籌費用。特別要注意的是，利用定額結算能有效提升管控結構的時效性。第一，進行定額結算。統籌今年度支付數額是住院人均費用定額、年度住院總人數以及統籌金支付率的乘積。而在具體參數判定的過程中，年度住院人次需要對上年度出院人數以及本年度實際出院人數進行綜合分析，具體公式為：年度住院人次=[上年度出院人數×（1+本年度參保人數增長率）+本年度實際出院人數]÷2[1]。第二，按照單元進行付費。該醫院在實際付費結構建立過程中，利用單元付費標準、年度住院人次、人均住院時間以及精神病患者統籌金支付率對統籌金年度支付金額進行計算，且年度住院人次計算方式同上。第三，醫院要利用月度結算配合年度清算的彈性管理機制。針對具體問題劃定了基本的計算標準，對于在總量控制指標以下的數據，在10%以內的要按照70%比例對醫院進行獎勵，超出控制指標的10%以內，按照70%和30%比例分擔，但是10%以上的部分需要醫院自行全部負擔。95%是定額標準內統籌支付的基本金額數量，5%是預留保證金[2]。

2醫療保險付費方式和公立醫院管理體制改革的關系

若是政府在運行管理體制改革的過程中，利用的是完全行政管制措施，就會導致混合醫療體制出現缺陷型管控結構，主要表現在行政管制結構和市場機制的錯配上，公立醫院在運行管理體制改革的過程中要借助收費進行市場化補償，也要接受政府對其進行的行政管制，兩者之間的不平衡會導致醫院行政管制控制費用的功能消退，甚至會推動不合理化醫療費費用結構的出現。另外，一部分地區采取藥品加成管制，但整體收效不大，會導致醫療費用無故抬高。與此同時，醫療保險也不能從傳統的使用后付費轉化為預付費方式，制度結構和醫療體制之間也很難建立共生的有效關系。特別要注意的是，在醫療服務的混合型供給體制運行過程中，醫院采取的醫療保險后付費方式一直在探索有效的轉型結構和轉型方式，只有保證其轉型框架更加符合醫療結構，才能提升醫院管理體制的根本化轉變[3]。但是，向預付費方式轉變遭遇了很多困難，若是想達成基本目標，甚至需要將醫療服務結構中的混合供給體制，從根本上轉化為政府購買服務體制，才能實現本質化的升級。也就是說，在醫療服務混合供給體制結構中，盲目地將醫院付費結構和行政管理措施進行融合，只會導致醫療費用進入惡性增長的怪圈。基于此，建構政府購買型醫療體制是順應時展的必然趨勢，從根本上解決醫療服務混合型供給體制中運行的劣勢，提升整體醫院管理體制操作流程的完整度，并且實現多元化監管和控制機制，從根本上滿足結構體制優化的項目發展訴求和公立醫院服務本質。

3醫療保險付費方式和公立醫院管理體制的創新運行框架

3.1優化成本管理結構創新發展機制

在優化成本管理結構的過程中，醫院要從自身實際發展情況出發，建構完整的發展規劃，確保發展模型能順應時代的市場化標準。要想優化轉型為預付費方式，醫院在實際經營過程中，就要集中調整成本也就是降低藥物成本[4]。但是，成本可以通過正規渠道降低，但不能借助降低質量換取的成本縮水。醫院主要是以公立醫療機構的自主采購模式為主要發展路徑，醫療保險預付費方式在得到實質化解凍的條件下，就能有效提升藥物價格管理的有序改良。

3.2提升醫療服務質量創新發展目標

第一，各個地區要結合自身發展情況，建構更加有效的醫療保險管控標準，強化醫療保險經辦機構的辦事能力。在醫療保險付費方式進行革命性改良的過程中，需要將改革和經辦管理融合在一起，確保兩者能建構有機統一的整體處理模型。另外，在醫療費用支付的過程中，要針對實際問題建立細化管理流程，即在整個項目發展進程中，經辦管理環節是支付制度改革運行優良的決定性因素[5]。不僅要強化定點醫療機構協議管理的實際水平，提升服務協議管理的時效性，而且要不斷培養具有較高專業素養能力的經辦人員，保證整個辦事流程有序進行，從根本上轉變管理理念，實現項目專業化和職業化的發展目標。另外，要集中強化信息管理能力，在機構內部設置自律機制，配以定期日常考核和不定期抽查考核，真正滿足自我規范、自我約束以及自我完善的需求。第二，在醫院整體管控結構逐步升級的過程中，醫院要結合自身發展結構和發展框架，進一步落實相關醫療監督管理標準，提升管理效果的同時，促進公立醫院的良性發展水平。基本的醫療管理監督標準主要包括以下幾個方面。（1）人數管理層面。分別為公立醫院住院人次和實際住院率、公立醫院住院門診人次和實際門診率、醫院患者次均住院時間、醫院內部人頭人次比值以及醫院內慢性大病患病率等。（2）費用管理層面。分別為住院統籌金支付費用、病種費用支付率、藥品占總費用比率、門診費用和門診統籌金支付費用等。盡管這些指標有指導性質的，也有約束性質的，但都是為了醫院建構完整醫療管理模型提供的有效參數，也是醫院提升保險付費方式合理性的重要依據[6]。只有保證整體醫療保險付費結構和醫院管理結構相適應，才能一定程度上提高服務效率和服務質量。

總之，醫院在建立保險付費方式時，要從醫院的管理體制出發，選擇最適配的控制模型，并且要從根本上提高服務效率和服務質量，保證管理結構和管理參數之間能形成平衡態發展趨勢。醫院要依據醫療保險付費方式的實施結構對醫院管理體系的建構提出有效的輔助要求，確保治理型醫療管理體系的健全完整，也為醫院提升醫療服務奠定堅實的基礎。

作者:張翔 單位:天津市泰達醫院

［參考文獻］

［1］趙云，張引.公立醫院體制機制與醫療保險付費方式的錯配困境和適配理論[J].衛生經濟研究，2016，32（4）：25-27.

［2］黃亞新，王長青.醫療保險機構在公立醫院外部監管中的作用、困境及對策研究[J].中國衛生質量管理，2016，23（2）：82-84.

［3］趙云，林艷明.公立醫院放任型市場化機制與醫療保險項目制后付費方式的錯配分析[J].中國衛生事業管理，2015，32（4）：250-252，312.

［4］王維.公立醫院改革三年試點報告探索全民醫保的付費格局[A].第6屆中國醫院院長年會論文集[C].出版者不詳，2013：38-44.

［5］王艷玲.公立醫院醫療改革的實踐與思考[A].第7屆中國醫師協會眼科醫師大會暨湖北省2013年眼科學術年會論文集[C].出版者不詳，2013：230.

［6］趙云.公立醫院管制型市場化體制與醫療保險付費方式的錯配分析[J].中國醫院，2016，20（7）：67-68.