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【摘要】目的討論橈骨頭骨折的治療方法及效果。方法2001年1月至2006年1月治療橈骨頭骨折35例，按Manson分型，Ⅰ型9例；Ⅱ型11例，合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例；Ⅲ型13例，合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例，EssexLopresti損傷1例；Ⅳ型2例，均合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，其中尺骨冠狀突骨折1例。Ⅰ型骨折肘關(guān)節(jié)制動(dòng)2周后開(kāi)始功能鍛煉；Ⅱ型骨折橈骨頭切開(kāi)復(fù)位固定后，檢查肘關(guān)節(jié)伸直位外翻穩(wěn)定性，早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；Ⅲ型骨折切開(kāi)復(fù)位或橈骨頭切除，石膏固定3周；Ⅳ型骨折先復(fù)位肘關(guān)節(jié)，肘外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位固定橈骨頭，合并冠狀突骨折者肘前入路切開(kāi)復(fù)位固定，石膏固定3周。結(jié)果30例患者得到平均2.1年隨訪，按照Anderson肘關(guān)節(jié)屈曲及前臂旋轉(zhuǎn)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。Ⅰ型7例：優(yōu)5例，良2例；Ⅱ型9例：優(yōu)4例，良4例，差1例；Ⅲ型12例：優(yōu)5例，良2例，可1例，差4例；Ⅳ型2例：可1例，差1例。結(jié)論按橈骨頭骨折Manson分型，隨著損傷級(jí)別增加，治療效果逐漸變差。合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，術(shù)畢檢查肘關(guān)節(jié)伸直位外翻穩(wěn)定性，不穩(wěn)定者石膏固定3周，不必切開(kāi)修復(fù)。橈骨頭切除適用于Manson型切開(kāi)復(fù)位固定困難者，效果好。【關(guān)鍵詞】橈骨頭骨折；外科治療；手術(shù)治療橈骨頭骨折是肘部常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，盡管治療技術(shù)有顯著進(jìn)步，但對(duì)骨科醫(yī)生來(lái)講，仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。2001年1月至2006年1月我科共收治橈骨頭骨折35例，采用Manson分型［1］對(duì)骨折進(jìn)行分類治療，并強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組35例，男21例，女14例；平均年齡31.5歲。左側(cè)14例，右側(cè)21例。按Manson橈骨頭骨折分型，Ⅰ型9例；Ⅱ型11例，肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例；Ⅲ型13例，合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例，EssexLopresti損傷［1］1例；Ⅳ型2例，均合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，其中尺骨冠狀突骨折ReaganMorreyⅡ型1例。1.2治療方法MansonⅠ型橈骨頭骨折保守治療，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)2周后開(kāi)始功能鍛煉；MansonⅡ型橈骨頭骨折手術(shù)治療，取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，可吸收棒固定3例，微型鋼板螺釘6例，克氏針2例。橈骨頭固定后，檢查肘關(guān)節(jié)伸直位外翻穩(wěn)定性，合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例均無(wú)肘外翻不穩(wěn)定，自疼痛消失后即開(kāi)始主動(dòng)伸屈肘功能鍛煉；MansonⅢ型橈骨頭骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定10例，其中微型螺釘加克氏針5例，微型鋼板2例，克氏針3例；橈骨頭切除3例。術(shù)畢檢查肘關(guān)節(jié)伸直位外翻穩(wěn)定性，5例術(shù)前合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者均有肘外翻不穩(wěn)定，其中包括橈骨頭切除3例，屈肘90°內(nèi)翻石膏固定3周，其余均自疼痛消失后即開(kāi)始主動(dòng)伸屈肘功能鍛煉；MansonⅣ型骨折番肘外側(cè)入路，切開(kāi)復(fù)位固定橈骨頭，微型鋼板固定2例。合并尺骨冠狀突骨折1例采用肘前入路切開(kāi)復(fù)位固定，石膏固定3周后開(kāi)始伸屈功能鍛煉。2結(jié)果所有傷口均一期愈合。本組中1例MansonⅢ型橈骨頭骨折，術(shù)前查體雖腕部未受外力但下尺橈關(guān)節(jié)有疼痛，腕部X線片亦未見(jiàn)異常，橈骨頭骨折塊游離進(jìn)入肘內(nèi)側(cè)，診斷EssexLopresti損傷，切開(kāi)復(fù)位微型螺釘加克氏針固定橈骨頭。術(shù)后半年復(fù)查下尺橈關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，骨折雖愈合但肘關(guān)節(jié)功能差，主要是前臂旋轉(zhuǎn)功能(旋前30°，旋后10°)，后切除橈骨頭，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，前臂旋前50°，旋后4°，改善明顯。35例患者中5例失訪，30例患者得到隨訪1.8～3.2年，平均2.1年。功能評(píng)價(jià)按照Anderson肘關(guān)節(jié)屈曲及前臂旋轉(zhuǎn)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：肘關(guān)節(jié)屈曲受限10°，前臂旋轉(zhuǎn)受限30°以內(nèi)；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ型骨折7例：優(yōu)5例，良2例；Ⅱ型骨折9例，優(yōu)4例，良4例，差1例；Ⅲ型骨折12例：優(yōu)5例(包括3例橈骨頭切除者)，良2例，可1例，差4例；Ⅳ型骨折2例：可1例，差1例。3討論Manson將橈骨頭骨折分成四種類型［1］。Ⅰ型：骨塊無(wú)移位的(邊緣)骨折；Ⅱ型：骨塊有移位的骨折；Ⅲ型：粉碎性骨折；Ⅳ型：骨折(粉碎性)伴有肘關(guān)節(jié)脫位。分析本組治療結(jié)果，MansonⅠ型橈骨頭骨折，骨折塊移位可能小，僅需制動(dòng)2周，早期開(kāi)始功能鍛煉，效果滿意；MansonⅡ型骨折，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)橈骨頭形態(tài)。術(shù)前合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，橈骨頭固定后常規(guī)檢查肘關(guān)節(jié)伸直位外翻穩(wěn)定性，本組合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例均無(wú)肘外翻不穩(wěn)定，自疼痛消失后即開(kāi)始主動(dòng)伸屈肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，獲得滿意效果；MansonⅢ型骨折橈骨頭粉碎，多合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，對(duì)于橈骨頭尚能作內(nèi)固定者，采用切開(kāi)復(fù)位固定，無(wú)法固定者則切除，可獲得滿意療效；MansonⅣ型骨折通常效果較差。本組病例隨著損傷級(jí)別增加骨折粉碎程度加重，即使有微型鋼板這樣的固定器材，恢復(fù)橈骨頭外形和牢固固定亦很困難，加上合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，不能早期開(kāi)始功能鍛煉，所以效果逐漸變差。本組中合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者較多，肘內(nèi)側(cè)腫脹，皮下淤血，觸診有漂浮空虛感，伸肘外翻活動(dòng)大于健側(cè)，即可能為肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。但肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是否需要早期修補(bǔ)，我們的經(jīng)驗(yàn)是橈骨頭固定后常規(guī)檢查肘關(guān)節(jié)伸直位外翻穩(wěn)定性。MansonⅡ型骨折中3例術(shù)前合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，術(shù)中骨折解剖復(fù)位均無(wú)肘外翻不穩(wěn)定；MansonⅢ型橈骨頭骨折中5例術(shù)前合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，術(shù)畢檢查均有肘外翻不穩(wěn)定，其中包括橈骨頭切除3例，屈肘90°內(nèi)翻位石膏固定3周，使其自然愈合，日后復(fù)查并未出現(xiàn)肘外翻不穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)副韌帶在肘外翻穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用，肘關(guān)節(jié)最大伸直時(shí)，前關(guān)節(jié)囊及骨關(guān)節(jié)起相等的外翻穩(wěn)定作用。屈肘90°時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶對(duì)外翻力提供55％的穩(wěn)定作用，其中前斜部是內(nèi)側(cè)副韌帶最需要的部分。Jobe尺側(cè)副韌帶重建的兩個(gè)適應(yīng)證［1］為：a)當(dāng)渴望保持肘關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的投擲運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)副韌帶急性完全破裂時(shí)；b)當(dāng)至少保守治療3個(gè)月后慢性疼痛或不穩(wěn)定仍沒(méi)有改善者。但是最近一些文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)一期修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的重要性。Beingessner［3］提出，在橈骨頭切除合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的尸體模型中，僅采用橈骨頭置換而不修復(fù)肘內(nèi)側(cè)副韌帶，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不能恢復(fù)；若采用橈骨頭置換且修復(fù)肘內(nèi)側(cè)副韌帶，肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡與穩(wěn)定性得到恢復(fù)。橈骨頭切除與固定對(duì)肘關(guān)節(jié)切除功能的影響，本組MansonⅢ型橈骨頭骨折中3例橈骨頭切除的病例與內(nèi)固定病例比較，在早期獲得了良好的旋轉(zhuǎn)、伸屈功能，肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性與內(nèi)固定病例比較并無(wú)明顯差別。最近國(guó)內(nèi)一些文獻(xiàn)稱，內(nèi)固定組較切除組有更好的療效，主要表現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肌力等方面。我們的意見(jiàn)是上肢不負(fù)重?zé)o須過(guò)分強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定與肌力，要考慮關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，只要功能良好，并非不可切除，尤其是一些粉碎性骨折，難以達(dá)到堅(jiān)固固定不能早期鍛煉者。在我們隨訪的病例中，多數(shù)患者肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)能達(dá)到正常或稍差，但前臂旋轉(zhuǎn)功能通常較差，這不能不說(shuō)與較多的內(nèi)固定物有關(guān)，甚至有時(shí)難以恢復(fù)正常的上尺橈關(guān)系。對(duì)于合并EssexLopresti損傷及MansonⅣ型合并冠狀突骨折脫位的病例，早期切除橈骨頭是不適當(dāng)?shù)模蚱浜喜V泛的骨間膜操作，切除后易引起橈骨上移及下尺橈關(guān)節(jié)脫位。【參考文獻(xiàn)】［1］盧世壁.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998：2272；2274；1368.［2］AndersonLD，SickTD，ToomsRE，pressplatefixationinactuediaphyscalfracturesoftheradiusandulna［J］.JBoneJointSurg(Am)，1975，57(3)：287.［3］BeingessnerDM，DunningCE，GoreonKD，etal.Theeffectofradialheadexcisionandarthroplastyonelbowkinematicsandsatability［J］.JBoneJointSurg(Am)，2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