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【摘要】目的探討撬撥復位后，橫行釘固定結合我院自行研制的反牽復位器治療關節內跟骨骨折的臨床療效。方法對波及距下關節面的跟骨骨折，采用撬撥復位后小切口暴露螺釘內固定及反牽復位器治療32例37足。結果32例37足均得到隨訪，隨訪時間6～22個月。切口均一期愈合，無感染和皮緣壞死及不愈合發生，優15足，良18足，可3足，差1足。結論撬撥復位橫行釘固定與反牽復位器治療關節內跟骨骨折有較好療效，值得臨床應用。【關鍵詞】關節內跟骨骨折；微創；橫行釘固定；反牽復位器跟骨骨折是足部最常見的骨折，占全身骨折的2％，占跗骨骨折的60％，而跟骨關節內骨折占跟骨骨折的75％［1］。其治療難度大，尚未有較滿意的治療方法。我們從2003年4月至2007年6月對波及距下關節面的跟骨骨折，采用撬撥復位后小切口暴露螺釘內固定與反牽復位器治療方法，應用于臨床治療32例37足，初步獲得較滿意療效。1臨床資料32例患者中，男31例，女1例；年齡20～58歲，平均34歲。單側足27例，雙側足5例。其中墜落傷28例，車禍傷1例，壓砸傷3例。所有患者術前均拍攝雙足側位和軸位X線片及患足的水平位CT片。術前測量Bhler角為－8°～16°，平均6°；跟骨增寬幅度3～20mm，平均15mm。合并有脊柱骨折4例，骨盆骨折2例，肢體其他部位骨折6例。按EssexLopresti［2］分類，舌形骨折5足，關節壓縮骨折20足，粉碎骨折12足。2手術方法與步驟手術在硬膜外麻醉或骶管麻醉下進行。先行手法整復，患者俯臥位，將小腿抬起與床面呈約30°角，足跖屈，使跟腱松弛，術者雙手環抱足跟，掌跟部夾緊足跟兩側，向后下方反復地牽引、晃動、擠壓及拔伸，恢復跟骨的外形。常規的跟骨外側弧形切口，長度2cm左右，避開腓腸神經終末支及肌腱鞘管，皮下不做分離，直達骨膜，顯露跟骨外側壁及距下關節外側面，若顯露不徹底影響復位，也可輔助內側小切口，顯露跟骨內側骨壁、骨折線和載距突邊緣。將窄骨膜剝離器插入外側骨折線內撬撥，將膨隆的跟骨外側壁復位，使距下關節復位，恢復跟骨高度和Bhler角。然后安裝我院自行設計的“U”型半軌道導向器［3］，套管頭端抵住跟骨外側壁螺釘進釘點，另一端抵住載距突處，從跟骨外側套筒打入導針。斜橫向固定1～2枚空心拉力螺釘，第1枚螺釘一般應先固定在載距突，選擇骨皮質好的另一部位完成第2枚螺釘的固定，螺釘均達對側骨皮質并適當加壓，螺釘固定也可選擇由內而外。緊貼跟腱外緣從距骨后突處向距骨體內鉆入1枚3.0mm骨圓針，繼而在跟骨后緣結節處橫行骨折線上方經皮鉆入另一枚鋼針，兩針之間安裝反牽復位器，調節可伸縮螺桿旋鈕改變螺桿長度，將兩個鋼針盡量撐開并保持適當張力。完成固定后C型臂X線機透視跟骨側位及軸位，檢查Bhler角、跟骨寬度、高度及距下關節面的恢復滿意后，縫合切口。3結果32例37足均得到隨訪，隨訪時間6～22個月。切口均按期愈合，無感染和皮緣壞死及不愈合發生。2例跟骰關節輕微疼痛，2例出現足背外側感覺減退，4例發生距下關節炎，無腓骨肌腱炎及足內側肌腱刺激征象發生。后期按國內張鐵良跟骨關節內骨折評分系統［4］進行評定，優15足，良18足，可3足，差1足。4討論近年來跟骨骨折治療的預后有了較大改觀，但仍然有許多問題未解決，關節外骨折可行閉合復位簡單撬撥鋼針固定，但是各種關節內骨折，缺乏適用于各種類型骨折的可靠內固定物和安全入路等。對于關節內骨折，非手術治療很難達到解剖整復，且不能維持復位，以至于遺留足跟增寬、高度丟失、關節錯位，最終使足部生物力學改變［5］，引起疼痛和跛行。鋼板內固定能較好地恢復跟骨形態，但由于術中需較大范圍剝離，術后易發生皮膚壞死及感染，造成局部皮膚攣縮與瘢痕，進一步加重關節病損，臨床上有時只能采用亞急性期的切開復位術［6］，從而增加了骨折復位的難度。因此，在有效復位的基礎上減少暴露，簡化內固定是臨床努力的方向。波及距下關節的骨折，原則上應力爭解剖復位。湯榮光等［7］通過實驗研究證實，距下關節后關節面不在承重上起重要作用，壓力主要集中于后關節面的前外側部分，應力爭恢復距下關節面的結構。首先選擇外側切口，有利于該處關節面的整復，同時修復爆裂增寬的跟骨壁。螺釘加壓固定后可防止復位的外側骨塊反彈移位，并保持跟骨的外形。跟骨周圍軟組織覆蓋少，開放復位鋼板內固定易出現皮膚壞死、愈合不良的并發癥。小切口螺釘內固定可避免廣泛剝離，創傷小，簡單有效。跟骨骨折中載距突最穩定，因其上方有跟距間韌帶附著，很少發生移位，因此橫向螺釘貫穿至載距突，以其作為螺釘固定時的力學支點，使固定更加牢固。螺釘的橫行擠壓固定，能有效地限制跟骨寬度的增加，防止后期突出的外側壁和新生骨痂擠壓腓骨肌腱、腓腸神經，或撞擊外踝引起的疼痛。若固定后跟骨結節仍有上移趨勢，Bhler角恢復不滿意，結合我院自行設計的跟距反牽復位器持續固定，在撬撥復位基礎上施以持續牽引，以對抗跟腱的收縮，防止復位后再移位。經多年臨床驗證，該方法對于跟骨結節舌行骨折塊的復位、Bhler角的糾正及跟骨高度的恢復效果滿意［8］。采用撬撥復位后小切口的有限螺釘內固定與反牽復位器治療方法，較單純撬撥復位更能保證足弓的恢復、Bhler角矯正、跟骨寬度和高度的恢復，復位效果好。與各種鋼板內固定相比，能盡快地處理骨折，操作簡單，避免了切口感染、皮膚壞死的風險，能早期功能鍛煉，有利于距下關節功能早期恢復。【參考文獻】［1］榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛生出版社，2004：12201233.［2］EssexLoprestiP.Themechanism，reductiontechnique，andresultinfracturesoftheoscalcis［J］.BrJSurg，1952，39(157)：395419.［3］馮云華，王景彥，譚光顏，等.導向器導引下的跟骨螺釘固定術［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(8)：698699.［4］張鐵良，于建華.跟骨關節內骨折［J］.中華骨科雜志，2000，2(20)：117120.［5］唐三元，徐永年，鄭玉明.跟骨骨折(二)［J］.中國矯形外科雜志，1998，5(2)：169170.［6］顧湘杰，章永德，任頌揚，等.累及距跟關節的粉碎性骨折的亞急診手術治療［J］.中華骨科雜志，1992，3(12)：190193.［7］湯榮光，盛為，戴鮨戎.距下關節接觸特征及其臨床意義［J］.中華骨科雜志，1999，19(8)：484487.［8］王京彥，徐懷安，單素鴻.可調式跟距反牽復位固定器治療跟骨骨折［J］.中國骨傷，1994，7(1)：2829.