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［關鍵詞］關節炎,類風濕;肩關節;粘連;肌肉骨胳手法

Clinicalobservationontreatmentofrheumatoidshoulderconglutinationwithmanipulationtherapy

KEYWORDSarthritis,rheumatoid;shoulderjoint;adhesions;musculoskeletalmanipulations

肩關節是類風濕性關節炎患者經常受累的部位，關節的腫脹、疼痛，以及肩關節囊、周圍滑囊、肌腱等組織炎癥反應均可引起肩關節粘連及活動受限，嚴重影響患者的生活質量。我們在臨床工作中對于此類患者應用中醫手法進行了治療。

1資料與方法

1.1一般資料2002年1月～2005年3月，我們對130例162肩肩關節粘連進行了手法治療。其中女125例157肩，男5例5肩；左側90肩，右側72肩；年齡28～75歲，平均48.6歲。所有入選患者符合1987年美國風濕病學會所制定的的類風濕性關節炎診斷標準，平均類風濕性關節炎病程11.2年，肩關節活動受限病史1.3年。肩關節治療前活動范圍：外展30～70°，上舉60～150°，前屈40～60°，后伸20～45°。所有患者治療前行肩關節正側位X線攝片，排除嚴重骨質疏松和關節間隙明顯狹窄、消失等不宜行手法治療的情況。上述病例按隨機化原則分為A、B兩組，A組68例85肩，其中男3例3肩，左側47肩，右側38肩；B組62例77肩，其中男2例2肩，左側43肩，右側34肩。

1.2治療方法A組行關節腔注射透明質酸鈉，每周1次，連續5次，每次20mg，完成首次注射后即開始常規主、被動功能鍛煉。被動訓練由康復醫師輔助進行關節活動；主動訓練與被動訓練同時開始，包括手指爬墻訓練、梳頭訓練、輪盤旋轉訓練、懸吊滑輪牽拉訓練等。B組在進行上述治療前加用麻醉下的手法治療。為避免手法治療時的疼痛及對抗，常規行靜脈麻醉，由麻醉師負責對患者生命體征進行監測，待意識喪失、肌張力消失后開始手法治療。患者取臥位，術者站于患側，首先進行準備手法治療。患者側臥，患肩在上，術者對肱二頭肌長短頭肌腱、肩峰下滑囊、三角肌止點、岡上肌、岡下肌、喙突等處實行分筋、理筋、捏拿彈撥等手法，以放松肩周組織。隨后右手持患肢腕部，左手托患肢肘部，將患肩關節進行順時針方向搖動，幅度逐漸加大，待患肩較為松弛后，邊搖肩關節邊對肩關節進行上舉。在上舉過程中遇阻擋感時，逐漸增加推力，直至阻力消失。此時常可觸及彈跳感，并可聞及關節內崩裂聲，切忌過快施加暴力，以免造成骨折及肌腱斷裂。一般在阻力感消失后，隨后的操作便可暢通無阻，上舉可超過150°。進一步外展、內收肩關節，手法緩慢、輕柔，以免造成臂叢神經損傷。最后，運用旋轉搖晃手法，恢復關節內外旋功能：置肩關節于中立位，屈肘90°，一手握前臂中部，一手握上臂中部，緩慢內外旋肩關節，注意外旋超過60°即可，不能強行扳至90°，以免造成關節囊撕裂。在完成上述手法治療后，常規予關節腔內注射利多卡因50mg、確炎舒松40mg及透明質酸鈉20mg。手法治療后每周注射透明質酸鈉1次，共5次。

1.3療效評價所有病例分別于治療前，治療后1周、1個月和3個月時進行關節功能評分。評分采用美國肩、肘關節外科學會的標準評分系統（SocietyofAmericanshoulderandelbowsurgeonsratingscale,ASES）［1］。

1.4統計學方法用SPSS10.0軟件對兩組的ASES評分進行方差分析。

2結果

A、B兩組全部進行了為期3個月的隨訪。無一例發生骨折、關節脫位、臂叢神經損傷等并發癥。A組治療前ASES評分平均為30.2分，治療后ASES評分逐漸提高，至隨訪結束時ASES評分平均為45.2分；B組治療前及治療后1周時ASES評分與A組相仿，但隨著隨訪時間延長，兩者之間的差異逐漸顯現，至治療后3個月時，B組ASES評分平均為70.6分。兩組術后3個月的ASES評分差異有統計學意義（P<0.05）。見圖1。A、B兩組治療后3個月疼痛評分分別為3.6和3.8分，功能評分分別為20.9和44.4分，力量評分分別為9.8和14.1分，穩定性評分分別為10.9和8.3分。B組功能及力量評分明顯優于A組，兩者差異有統計學意義（P<0.05）；穩定性評分A組優于B組，但兩者差異無統計學意義。

B組中有6例由于關節活動范圍不滿意，于首次治療后3周內重復進行了麻醉下的手法扳正。6肩3個月后（仍自第1次手法治療起計算）ASES評分平均為68.7分，與同組其余關節相比差異無統計學意義。

圖1兩組治療前后ASES評分比較（略）

3體會

類風濕性關節炎除雙手小關節外，四肢大關節亦可受累，據統計肩關節受累居腕、肘、膝、踝后的第5位。與其他部位一樣，其最基本的病變為類風濕性關節炎滑膜炎，但不同的是肩關節炎癥可以超出關節范圍，累及周圍滑囊及肱二頭肌腱等關節外組織，周圍肌肉受炎性刺激而攣縮，導致肩關節發生內收、內旋畸形，活動受限。炎癥的進一步發展，可以導致肩關節囊攣縮，此時行肩關節囊造影可以發現關節囊的容積顯著縮小，肩袖組織則因為長期的炎癥刺激而發生粘連和肌肉萎縮［2］。發展至此階段，單純依靠患者的功能鍛煉已無法改善關節活動范圍。A組在不進行手法治療的情況下，單純行局部藥物治療及主被動訓練，至隨訪結束時，ASES評分僅由30.2分增加至45.2分。

推拿、理筋手法在治療肩周類風濕性關節炎粘連中被廣泛應用。類風濕性關節炎肩關節粘連雖主要表現與肩周炎相同，但其病理基礎與肩周炎不同，且其中、晚期關節面、周圍組織的破壞程度也遠較肩周炎更為嚴重。因此，我們在臨床工作中參照肩周炎手法治療的同時逐步摸索其治療的特點，并進行了總結。

首先，類風濕性關節炎中、晚期，骨質疏松嚴重，關節面破壞，關節嚴重不穩，周圍軟組織薄弱，手法操作易引起骨折、關節脫位、肩袖撕裂等并發癥，而且肌力嚴重減退者后期康復鍛煉艱難，即使被動活動范圍恢復，患者功能改善亦不明顯。因此，我們對所有擬行手法治療的患者，參照類風濕性關節炎肩關節X線分期方法［1］，將其分為早、中、晚及末期，選擇早、中期患者進行治療。入選本次研究的130例患者均符合早、中期標準，由于病例選擇合適，手法治療獲得了良好的療效，無一例發生骨折、關節囊撕裂等并發癥。

其次，在手法治療恢復關節被動活動范圍之后，主被動結合的功能鍛煉對患者而言尤為重要。不同于肩周炎，類風濕性關節炎患者由于病程漫長，關節破壞嚴重，往往功能康復更為困難。特別在進行手法治療后的早期，由于肌力尚未恢復，關節主動活動范圍往往較小，為了防止肩關節再次粘連，每天的肩關節被動輔助訓練是不可缺少的，我們主要通過康復醫師及患者家屬協助患肩關節活動來進行，此過程一般持續2周。主動訓練的目的是增強肌力，因為歸根結底關節活動還要靠關節周圍肌群來帶動。從我們的隨訪結果來看，手法治療組主動訓練3個月時，隨著肌力的恢復，肩關節主動活動范圍已基本接近被動活動范圍，其ASES評分亦由治療前的31.9分增加至70.6分。

需要強調的是，為了保證功能鍛煉的順利進行，有效的鎮痛治療是必須的，在口服消炎鎮痛藥物效果不佳時可以考慮重復進行局部封閉治療，每周1次，但總數不宜超過3次。對于手法松解后肩關節被動活動范圍仍不滿意者，應及時進行第2次靜脈麻醉下的手法松解術。當然，在此之前必須排除患者在被動訓練中無意識對抗的可能。在我們的手法治療組中有6例進行了第2次手法松解，單獨統計結果顯示，其ASES評分最終仍達到了68.7分，與同組其他病例比較無統計學意義。

在本次研究中，為了排除關節腔內注射藥物及常規主、被動訓練對手法治療結果造成的干擾，我們設置了對照組。結果顯示關節腔注射透明質酸鈉及常規主被動訓練可一定程度上緩解疼痛，防止粘連并改善關節功能，但由于關節粘連的因素并未去除，至隨訪結束時，ASES評分僅增加至45.2分，與手法治療組相比，差異有統計學意義。從對ASES評分的分類統計來看，盡管手法治療造成關節囊及周圍韌帶的損傷，一定程度上影響了肩關節的穩定性，但由于其有效松解了粘連，增加了關節活動度，使進一步的功能鍛煉成為可能，最終其功能及力量評分超過對照組。

［參考文獻］

1WilliamsGN,GangelTJ,ArcieroRA,parisonoftheSingleAssessmentNumericEvaluationmethodandtwoshoulderratingscales.Outcomesmeasuresaftershouldersurgery［J］.AmJSportsMed,1999,27(2):214221.

2馮傳漢，郭世紱，黃公怡.肩關節外科學［M］.天津：天津科學技術出版社，1996.358364