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關鍵詞：神經外科監護患者；躁動；護理對策

摘要：躁動在腦外科監護室患者中發生率較高。躁動這一常見而有容易被人忽視的臨床現象對腦外科監護室（尤其是開顱術后）患者病情的觀察和及時處理有著十分重要的意義。而躁動又容易引起一系列的護理安全隱患。我們對我科2005年8月～2007年8月臨床表現有躁動的患者300例進行回顧性分析，針對各類發生原因提出相應的護理對策，取得較好的效果，現介紹如下。

一、資料與方法

1.1一般資料

選取我科監護室2005年8月～2007年8月出現躁動的300例病人。男240例，女60例。年齡7～78歲，平均49歲。其中顱內腫瘤術后162例，顱腦外傷60例，顱內血管病出血58例，腦積水9例，高血壓腦出血21例。

1.2方法

對300例躁動患者的躁動原因、躁動程度和處理結果進行回顧性的統計分析。觀察內容：

護理觀察中列表記錄：有無躁動、躁動持續時間、躁動程度、表現、原因的查明、意識、瞳孔、生命體征、肢體活動、病情處理以及處理后的效果。

1.3結果

1.3.1躁動程度分類

300例躁動患者分為輕度躁動、中度躁動和重度躁動。

1.3.2躁動因素分類

顱內疾病因素61例占20％，物理因素239例占80％。

二、原因分析

2.1顱內因素

常見于腦出血、腦外傷腦組織受損、神經調節紊亂。絕大多數患者行為自控能力喪失，在昏迷期過度到清醒期或發生繼發性顱內出血、腦疝等顱內壓增高，容易出現煩躁，繼之躁動不安，躁動的持續時間及程度因患者的體質不同而有別。

本組顱內疾病因素61例，占20％。

2.2非疾病因素

常見有四肢活動受限、口渴饑餓、冷熱不適、導尿管刺激、床單位不適等物理因素，本組有239例占80％。

2.2.1由于患者開顱手術后或腦外傷等因素造成意識模糊，術后給予約束四肢，患者感覺四肢活動受限，表現不配合。此類患者一般表現為輕度躁動，發生率較高。

2.2.2導尿管的刺激

腦外科監護室的患者都是腦出血、腦水腫、手術后的病人，一般都給予留置導尿，解除尿潴留。但導尿管對膀胱尿道的刺激對于意識模糊的患者較難忍受，本組發生率男性大于女性，這是因為男性尿道生理解剖的特殊性而引起。本組發生1例極度躁動男病人自行拔除導尿管，造成尿道出血。

2.2.3冷熱、口渴饑餓生理需要引起的躁動

本組發生率較高的是口渴，由于開顱手術或需禁食觀察，患者會引起強烈口渴，難以耐受，其他冷、熱、饑餓等生理需求也會引起患者躁動不安。此類患者能語言表達清楚，表現為輕度躁動。

2.3其他因素發生的躁動如麻醉反應、精神癥狀、心理因素也是躁動常見的原因之一。麻醉反應常見于麻醉較深未清醒帶氣管插管患者，患者對氣管插管不耐受。精神癥狀則是因為手術后誘發，表現為恐懼、亂語、有被迫害感。多見于老年患者，一般此類患者多半是對疾病過多的憂慮。本組發生3例均為老年患者。心理因素造成的躁動，多半是由于進入監護室，患者見不到親屬在旁，有一種不安全感。兒童發生率較高，本組有8例為兒童患者。

三、護理對策

3.1查明原因，及時觀察病情，積極處理疾病因素

3.1.1躁動主要表現為喊叫、四肢軀干亂動、掙扎、起床等。躁動的患者需約束，嚴重者需強迫才能鎮靜，常發生于嗜睡、淺昏迷或有精神癥狀的患者。其發生機制尚不十分清楚，可能與腦干上行激活系統的興奮抑制功能障礙有關。當病人突然由安靜轉入躁動，或由躁動轉為安靜嗜睡狀態時，應提高警惕。

對于躁動病人不能捆綁四肢，以免造成病人過度掙扎使顱內壓進一步增高，加重能量消耗。因此在護理觀察中應注意：（1）在查明原因前切勿輕易應用鎮靜藥物，以免延誤病情；（2）首先排除躁動的顱外因素，如全身復合傷的疼痛、休克早期、尿潴留以及生理需要引起的躁動；（3）觀察是否有傷情變化，特別是應該排除呼吸道梗阻和顱內高壓所致的躁動，區別躁動在意識障礙前，還是在昏迷清醒期。前者說明病情加重，而后者則相反，應高度重視；（4）嚴密觀察躁動以外的病情變化，如血壓、脈搏、瞳孔、意識以及肢體活動情況，必要時縮短觀察記錄時間，及時發現病情；（5）對顱內因素的躁動患者，必要時急診行CT檢查，排除顱內血腫。給予適量鎮靜藥，控制躁動癥狀，以免因躁動增高顱內出血的危險。顱內高壓者應用脫水劑，防止腦疝的發生。本組61例中有11例CT檢查提示血腫，及時開顱行血腫清除術。30例CT提示有不同程度的腦水腫，加強脫水治療得到了控制。

3.1.2缺氧、呼吸道梗阻

間斷或小流量的持續給氧，保持呼吸道通暢，尤其是帶氣管插管患者，病情允許盡早拔管，必要時行氣管切開術，改善通氣和缺氧。本組11例通過行氣管切開術，躁動明顯好轉。

3.2躁動患者的護理對策和安全管理措施

3.2.1加強術前宣教，做好心理護理和基礎護理，是減少非顱內因素引起的躁動的重要措施。為減少生理性躁動的因素，護理人員應充分認識躁動的臨床意義，清醒者做好心理溝通，在病情允許下盡可能滿足病人的需求，做好生活的照顧，對手術患者盡可能把術后的不適在術前仔細宣教，如導尿管刺激，約束的不適等。尤其是對兒童和老年患者，術前宣教著重介紹手術成功的病例，減少對手術的恐懼心理，鼓勵患者配合手術，并與家屬取得溝通，使患者安全度過術后反應期。加強基礎護理，保持床單位清潔、干燥、平整、柔軟，及時解除尿潴留和體位不適等引起不安的因素。

3.2.2躁動安全管理措施

躁動患者的安全護理是護理的重點之一，如果因護理措施不當或不及時會加重患者的痛苦和導致意外的發生，因此，對躁動患者實施臨床安全護理已引起醫護人員的高度重視，躁動評估表的運用和安全護理用具的規范使用提高了護理工作的預見性和針對性。本組患者都使用了躁動評估表和安全護理約束用具。有效地防止了意外的發生。

3.2.2.1躁動的護理評估

對所有監護室的躁動患者運用護理評估，評估的內容包括：躁動程度量表；躁動的原因；使用保護性約束的工具、部位等。根據躁動程度來選擇采取護理保護措施。

3.2.2.2安全護理措施

規范使用約束用具，嚴格交接班是預防躁動引起墜床、撞傷抓傷、導管脫落等意外發生的最為有效的措施。根據病情對患者實施約束，如有創通氣、各類插管、引流管等，對有精神、意識障礙，治療不配合者要向家屬說明目的和必要性，共同填寫“約束帶使用告知書”，并在告知單上簽字為證。告知的內容有：使用目的、告知對象、約束范圍、可能出現的不適應癥。取得家屬的理解和配合后實施強制性約束，以保證患者的醫療安全。對清醒患者需實施保護性約束時，應向患者講清保護性約束的必要性，取得患者的配合。使用時注意做到：（1）約束帶的松緊度以安全為目的，確保約束病人的安全。防止病人自行掙脫；（2）加強對約束病人的巡視，建立巡視登記，一般病人2h巡視一次，躁動病人30min～1h巡視一次，巡視時觀察約束帶的安全情況、皮膚和肢體血液循環情況，并詢問病人的需求，在翻身卡上記錄約束帶使用情況；（3）使用約束帶的患者，在床尾掛黃色標記牌，以示醒目；（4）約束帶使用病人翻身時，嚴禁同時松開全部約束帶，先松一側由護士用手固定，應避免患者的手觸及導管，確保翻身時安全，翻身后重新固定約束帶；（5）開始和停止使用約束帶時在護理記錄單上注明；（6）重度躁動者加用胸帶背心約束，并采用防護專用手、腳套，同時根據病情使用鎮靜療法。公務員之家

3.2.2.3加強監護室的管理工作

護理管理人員要充分認識到對躁動患者安全護理的重要性，隨時進行人員的合理安排，根據工作量加強晚夜班的值班人員，確保護理安全。