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【關鍵詞】針灸Therapeuticeffectofacupuncturecombinedwithrehabilitationexerciseinpatientswithshoulderhandsyndrome【Abstract】AIM:Toinvestigatetheeffectofacupuncturecombinedwithrehabilitationexerciseonpatientswithshoulderhandsyndrome(SHS).METHODS:EightycaseswithSHSwererandomlydividedinto2groups:thecontrolgrouptreatedonlywithrehabilitationexerciseandthetreatmentgroupwithbothrehabilitationexerciseandacupuncture.RESULTS:Comparedwiththosebeforetreatment,theconditionsofthepatientsweresignificantlyimprovedinmanyways,suchasFuglMeyergrade,paininshoulderjoints,activityofshoulderjointsandswellingofthehands(P<0.05).paredwithdataofcontrolgroup,thescoresofshoulderjointpainintreatmentgroupreducedby2~3,paredwiththoseinthecontrolgroup,thetreatmentgroupwassignificantlyimprovedinalltheconditionsmentionedabove(P<0.05).CONCLUSION:Acupunctureassociatedwithrehabilitationexercisecanrelievethepainintheshoulderandtheswellingofthehand,improvetheactivityoftheshoulderjointsandthemovementfunctionoftheupperlimbs,soitisaneffectivemethodoftreatingSHS.【Keywords】acupuncture;reflexsympatheticdystrophy;rehabilitation【摘要】目的：探討針灸配合康復訓練治療肩手綜合征的臨床療效.方法：肩手綜合征患者80例隨機分為兩組：實驗組在康復訓練的同時給予針灸治療,對照組進行康復訓練.結果：兩組治療后FuglMeyer運動功能評分、肩關節疼痛、肩關節活動度、手部腫脹較治療前均明顯改善（P<0.05）；治療后實驗組比對照組FuglMeyer運動功能評分高13分，肩關節疼痛減少2~3分，肩關節活動度中外展改善最顯著，增加54分，手部腫脹減少10mL,實驗組明顯優于對照組(P<0.05).結論：針灸結合康復訓練能進一步緩解肩痛、手腫及增加肩關節活動度，提高上肢運動功能，是治療肩手綜合征的有效方法.【關鍵詞】針灸；反射性交感神經營養障礙；康復0引言肩手綜合征(shoulderhandsyndrome,SHS)，又稱作反射性交感神經營養不良綜合征（reflexsympatheticdystrophy,RSD），是中風后偏癱患者的常見并發癥，發生率為12.5%~61.0%.臨床主要表現為偏癱側肩痛、手腫及被動運動時疼痛加劇，嚴重影響偏癱肢體功能恢復.目前尚無治療SHS的有效方法.們采用針灸與康復訓練相結合治療SHS，并與單純運動康復訓練作對照，取得滿意的療效.1對象和方法1.1對象200201/200405收治的80例中風偏癱后SHS患者均符合全國第四屆腦血管學術會議診斷標準和Kozin標準［1］，并經頭CT確診為腦出血或腦梗死，并有偏癱體征.SHS同時排除丘腦痛、肩關節周圍炎、頸椎病、風濕病等.患者隨機分為2組，實驗組40(男28，女12）例，年齡50～76歲，平均57.6歲，其中腦出血14例，腦梗死26例；對照組40（男26，女14)例，年齡48～75歲，平均56.8歲，其中腦出血15例，腦梗死25例.發病至治療時間2~25d.1.2方法1.2.1對照組僅進行運動康復訓練保持正確的體位，即腕關節背屈，手指伸直并外展，仰臥位，患者肩甲骨下墊枕，使其處于前伸位；健側臥位，患側上肢伸直并支撐，且掌心向健側和肩胛骨前伸位；患側臥位，患者上肢伸直，肩胛骨前伸并掌心向健側.各種體位擺放均應避免腕屈曲［2］.肢體運動的方法：專人對患者進行運動訓練，以Bobath療法為主，包括正確臥位的保持、定時變換體位，Bobath握手訓練、搭橋方法、床上起坐訓練，坐位起立訓練等方法，同時教會家屬或陪護輔助訓練，2次/d，30~40min/次，治療1mo.1.2.2實驗組為康復訓練加針灸取穴：人迎、極泉、尺澤、陽溪、內關、八穴等.操作：人迎穴以避開頸動脈直刺入約4cm，提插尋找針感，以使之向前胸放射為佳；極泉穴用提插瀉法，使患者有手麻脹及抽動感；尺澤、內關均用提插捻轉瀉法；陽浮、八瀉用捻轉瀉法.各穴均留針30min，每天針刺1次，20d為一療程，針刺2個療程，中間休息2d.1.2.3療效評定治療前后由專人對每一患者進行評分記錄，取上肢綜合運動功能、肩關節疼痛、肩關節活動和手部水腫等4個方面進行評價.上肢疼痛評分根據FuglMeyer評定法及VAS結合擬定評分（評分標準：0＝不痛，2＝偶發輕微疼痛，4＝疼痛頻發但較輕微，6＝疼痛較重頻發，但可忍受，8＝持續性疼痛難以忍受，10＝劇痛不能觸之）.肩關節活動度測量：用量角器測量肩關節在屈曲、外展、外旋、內旋等功能活動角度.手部水腫測量，把水灌滿2L量筒，手泡進去至水面沒及腕橫紋處，排掉水的體積即為手的體積，健手和患手的體積差即為患手腫脹值.統計學處理：結果數據用x±s表示，用SPSS11.0軟件統計.軟件處理，采用t檢驗方法分析，P<0.05表示有統計學差異.2結果2.1治療前FuglMeyer運動功能評分治療前兩組間無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性.兩組治療后組內比較，實驗組較對照組評分明顯提高（P<0.01,Tab1）.表1FuglMeyer運動功能評分比較（略）2.2治療前肩關節疼痛測定值治療前兩組間無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性.兩組治療后組內比較，實驗組較對照組疼痛明顯減輕（P<0.05,Tab2）.表2治療前后肩關節疼痛測定（略）2.3治療前肩關節活動度比較治療前兩組間無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性.兩組治療后實驗組較對照組活動度明顯增加（P<0.01,Tab3）.表3肩關節活動度測定比較（略）2.4治療前手部腫脹程度治療前兩組間無顯著性差異（P>0.05），具有可比性.兩組治療后實驗組較對照組手部腫脹明顯減輕(P<0.01,Tab4）.表4手部腫脹程度的比較（略）3討論SHS的發病機制目前尚不明確，較為公認的機制是腦血管病急性發作影響到運動中樞前方的血管運動中樞，血管運動神經麻痹，引發患肢的交感神經興奮性增高及血管痙攣反應，末梢血流增加，產生局部組織營養障礙，從而出現水腫、疼痛.疼痛刺激又進一步經末梢感覺神經傳至脊髓，引發脊髓中間神經的異常興奮性刺激，造成血管運動性異常的惡性循環.有研究指出針灸以后尿中的腎上腺素和正腎上腺素含量下降，證明針刺具有抑制交感神經功能的作用.日本學者通過檢測皮膚交感神經反應（SSR）、血流交感神經反應（SFR）和精神性出汗，證明針刺具有抑制交感神經功能的作用［3］.本組實驗所取穴位之一人迎穴，其最深層為頸交感神經干，內關位于正中神經行走處，極泉位于臂從神經處，尺澤位于撓神經主干附近.針刺時直接刺激這些神經將針刺信息通過突觸間聯系傳入脊髓，再從脊髓傳出纖維將神經沖動傳至癱瘓肌肉的神經肌肉接頭，產生肌肉收縮.神經生理學的觀點認為，所調穴位可能是產生針感的感覺性裝置較密集的部位，通過針刺將刺激傳入脊髓，再傳入腦，興奮大腦的高級運動中樞，調節大腦皮層的興奮抑制過程，恢復和重建正常的反射弧，產生主動收縮，使不完全喪失功能的肌肉盡快發揮作用，并降低肌張力及痙攣，減輕異常協同運動，增加分離運動.由于針刺這種信號的不斷刺激，[1][2]將保持中樞神經和周圍神經的正常興奮和抑制過程［4］.針刺瀉法可降低末梢神經的興奮性，阻滯感覺神經的傳導，提高痛閾，加強血液循環，緩解因缺氧、缺血和致病物質積聚所引起的疼痛，并提高某些治病物質水解酶的活性，分解轉化治病物質而鎮痛.上述是針灸治療SHS的理論基礎.我們研究結果顯示在運動康復治療的基礎上進行針灸治療，能顯著提高患者的上肢運動功能，減輕肩手痛及手部腫脹，增加肩部活動度，取得非常好的療效.疼痛是SHS的主要癥狀，嚴重影響關節的活動度和日常生活能力的恢復，患者治療前肩關節疼痛積分外旋＞外展＞屈曲＞內旋，原因是癱瘓患者在發病3wk后為痙攣期，肌張力增高，以內收肌和屈肌最為明顯，此期肩胛下肌和胸大肌痙攣最為常見，其張力增高限制了外旋、外展及屈曲.康復訓練使大腦接受外周傳入的信息和向外周傳出的沖動增多，整個大腦皮質的功能都增強.康復訓練一方面可以增加對梗死側皮質的輸入刺激而維持和調節皮質對外周的"最高中樞"的功能，另一方面可以通過刺激對側相應皮質而促進其代償功能［5］.目前認為腦卒中患者生命體征穩定即開始早期康復，能明顯提高患肢運動功能，減少后遺癥，改善日常生活能力，而且是安全的［6］.Bobath技術通過利用正常的姿勢反射和平衡反應調節肌張力，抑制肌痙攣和病理性模式，誘發正確動作.這種康復技術在國外已被廣泛應用［7］，但經過50a的臨床應用，其療效尚未肯定［8］.而針灸療法能較好地抑制交感神經的亢進活動，改善微循環，改善腦血流圖和腦電圖，從而改善腦部血液循環，提高肩手泵血功能，提高癱瘓上肢的運動功能及日常生活能力.【參考文獻】［1］KozinF,RyanLM,CarerraGF,etal.Thereflexsympatheticdystrophysyndrome(RSDS)［J］.AmJMed,1991；70：23-30.［2］張建宏.腦卒中后肩部問題［J］.中國臨床康復，2003，7（5）：712-714.ZhangJH.Shoulderproblemassociatedwithbrainstroke［J］.ChinJClinRehabil,2003;7(5):712-714.［3］木村研一.同時檢測SSR和精神性出汗反應探討針刺對皮膚交感神經功能的影響［J］.國外醫學.中醫中藥分冊，1999;21（4）：38-39.木村はすりつぶします.AcupunctureimpactonskinsympatheticnervefunctionundermeasuringSSR,SFRandspiritsweatresponse［J］.ForeignMedSci:TraditChinMed,1999;21(4):38-39.［4］石學敏.中風病與醒腦開竅針刺法［M］.天津：天津科學出版社，2000：219-220.［5］李玲,袁華，牟翔，等.康復訓練對大鼠腦梗死后Fos和Hsp70表達的影響［J］.第四軍醫大學學報，2001;22（10）:901-904.LiL,YuanH,MuX,etal.EffectsofrehabilitationtrainingontheexpressionofFosandHsp70inthecortexofcerebralinfractedrats［J］.JFourthMilMedUniv,2001;22(10):901-904.［6］黃為民，高展，冉春風，等.早期介入運動療法對腦卒中患者功能恢復的療效評估［J］.中國臨床康復，2003，7（25）：3484-3485.HuangWM,GaoZ,R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